t2a_v2/output/structured/188_23092887/trackare-22032570-23092887_22032570_23092887_cim10.json

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  "document_type": "trackare",
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    "date_entree": "13/07/2023",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Insuffisance rénale",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
      "needs_info": [],
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        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
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    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex",
    "source_page": 17,
    "source_excerpt": "...08:00\nRésultats de laboratoire\n14/07/2023 08:23\nRésultat de labo\n(6002157)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nCommentaire CKD-EPI les situations suivantes:\n- patients..."
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  "dp_final": {
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    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
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    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
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  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hyperglycémie post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "E16.2",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E16.2",
      "justification": "La glycémie est à 6.4 mmol/L (norme <5.5), indiquant une hyperglycémie non diabétique, fréquente en période post-opératoire et nécessitant une surveillance ou un traitement spécifique mobilisant des ressources.",
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      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Leucocytose réactionnelle",
      "cim10_suggestion": "D72.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D72.8",
      "justification": "Les leucocytes sont à 12.27 G/L (norme 4-10), indiquant une leucocytose. Bien que liée à l'infection et au stress chirurgical, la persistance de cette anomalie biologique justifie une surveillance accrue et des ressources supplémentaires.",
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      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "135",
      "valeur_num": 135.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.0",
      "valeur_num": 4.0,
      "anomalie": false,
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      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTC..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "105",
      "valeur_num": 105.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "13.7",
      "valeur_num": 13.7,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...bution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaq..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "89.7",
      "valeur_num": 89.7,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l\nPlaquettes 221 10...."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "221",
      "valeur_num": 221.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...escriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n17/07/2023 09:48 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "12.27",
      "valeur_num": 12.27,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n14,6 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 12,27 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 89,7 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,2 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "99",
      "valeur_num": 99.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n70 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 99 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230714134855-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n88,0 %\n(%)\nPo..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "6.4",
      "valeur_num": 6.4,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...reprise d'une alimentation orale bien tolérée et un transit\nsans particularité. Pas de survenue de fièvre en post-opératoire. A la sortie, l'abdomen est souple et\nindolore sous antalgiques simples ; les ci..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...Ttes les 8H [4h 12h 15/07/2023\nPOSITION / PREV Réalisé Helene\n20h] Normal 09:08\nESCARRE DUHALDE\nDESINFECTION Marie\n15/07/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal Helene\n09:08\nPATIENT DUHALDE\nMarie\n- 2X /jour..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie post-opératoire' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale. La créatinine est dans les limites de la normale (99). Le code est donc injustifié.",
    "QC: Le dossier clinique est limité en informations. Une documentation plus détaillée des complications (nature de la fièvre, type d'infection) et de l'historique du patient (diabète préexistant) serait nécessaire pour un codage plus précis.",
    "QC: L'absence de preuves cliniques pour les codes N19 et E16.2 soulève des questions sur la pertinence du codage global.  Il est crucial de s'assurer que chaque code reflète une observation clinique documentée.",
    "QC: La justification des codes est trop succincte. Il est important de fournir des preuves cliniques spécifiques pour chaque code assigné.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D72.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=99.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "11M??2",
    "cma_count": 1,
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    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
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    "issues": [
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        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS D72.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=99.0)"
      }
    ]
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  "completude": {
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      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DP",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "99",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      }
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    "verdict_global": "fragile",
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      "trackare"
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