t2a_v2/output/structured/181_23127286/181_23127286_fusionne_cim10.json

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    "source_excerpt": "...destination MALADIES INFECTIEUSES\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K62.8 Autres maladies précisées de l'anus et du rectum 01/07/2023 23:28\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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      "justification": "Le scanner met en évidence une collection péri-rectale de 3cm avec infiltration, confirmant un abcès péri-rectal. Ce diagnostic explique la fièvre élevée (39°C), l'élévation marquée de la CRP et des GB, et a nécessité des ressources supplémentaires (imagerie, surveillance, traitement antibiotique).",
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    {
      "texte": "Infection urinaire",
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      "source_excerpt": "...ons aux urgences où un traitement par lévofloxacine est initié devant une dysurie et la\nsuspicion d'infection urinaire\nDR. Mathilde 02/07/2023\nNote d'évolution\nBOUBE 13:28 Douleurs partiellement soulagés par la lévoflo..."
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
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      "source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 53 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
    },
    {
      "texte": "Hyperkaliémie",
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      "justification": "Le patient présente une hyperkaliémie (Potassium à 6 mmol/L, seuil normal <5) nécessitant une surveillance et une prise en charge médicale spécifique pendant le séjour, mobilisant des ressources supplémentaires.",
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      "justification": "L'hémoglobine est à 11.3 g/L (seuil normal 12-17), indiquant une anémie qui justifie une surveillance biologique et clinique supplémentaire.",
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      "justification": "Les plaquettes sont à 120-147 G/L (seuil normal 150-400), indiquant une thrombopénie nécessitant une surveillance et une gestion des risques hémorragiques.",
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      "source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
    },
    {
      "texte": "Hypertransaminasémie",
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      "justification": "Les ASAT (53) et ALAT (59) sont augmentés par rapport aux normes, indiquant une atteinte hépatique ou musculaire nécessitant une surveillance biologique.",
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  "actes_ccam": [
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      "source_excerpt": "...( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 179 cm - Poids: 68 kg - IMC: 21.223\nLe 04/07/2023 15:11 Page 1 de 21\n\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes..."
    }
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  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
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      "source_excerpt": "...en complémentaires :\nDr A.GUILNGAR Biologie :\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux Majoration SIB, GB 15G/L, CRP 168\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Bilan hépatique subnormal\nOncologue Digestif..."
    },
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      "source_excerpt": "...en complémentaires :\nDr A.GUILNGAR Biologie :\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux Majoration SIB, GB 15G/L, CRP 168\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Bilan hépatique subnormal\nOncologue Digestif..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 53 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...cytes (%) 8,7 %\nMonocytes (#) 0,74 10.9/l\nFormule vérifiée par le\nOui\ntechnicien\nGlucose 5,6 mmol/l\nALAT 59 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nFormule annulée le\ndimanc..."
    },
    {
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    },
    {
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    {
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      "source_excerpt": "...e de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,8 mmol/l 4,0 mmol/l\nAssez nombreuses\ncolonies de flore\nCulture PUSP TK\nanaérobie polymorphe\nassoc..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...e de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,8 mmol/l 4,0 mmol/l\nAssez nombreuses\ncolonies de flore\nCulture PUSP TK\nanaérobie polymorphe\nassoc..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "valeur_num": 3.8,
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      "source_excerpt": "...e de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,8 mmol/l 4,0 mmol/l\nAssez nombreuses\ncolonies de flore\nCulture PUSP TK\nanaérobie polymorphe\nassoc..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
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      "source_excerpt": "...casienne\nGamma GT 95 U/l\nPhosphatase alcaline 69 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n121 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 98 mmol/l\nCréatinine 76 µmol/l\nCRP 174 mg/l 291 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact2307..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...ure\npériphérique\nLeucocytes 8,50 10.9/l 13,45 10.9/l\nHématies 3,96 10.12/l (t/l) 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 14,0 g/dl\nVGM 82,6 fl 80,0 fl\nTCMH 28,5 pg 29,5 pg\nCCMH 34,6 g/dl 36,8 g/dl\nSodium 141 mm..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...10.9/l 13,45 10.9/l\nHématies 3,96 10.12/l (t/l) 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 14,0 g/dl\nVGM 82,6 fl 80,0 fl\nTCMH 28,5 pg 29,5 pg\nCCMH 34,6 g/dl 36,8 g/dl\nSodium 141 mmol/l 135 mmol/l\nPatient:..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "valeur_num": 147.0,
      "anomalie": true,
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      "source_excerpt": "...1umol/L\nAsat 62 alat 68\nLeucocytes 14.3G/l\nHb14.6g/dl\nHémoc du 01/07 en cours\nEcbu stérile du 30/06\nPlaquettes 147G/l TAP 64% Fv normal fibrinogène 7.2\nDR. Clémence 02/07/2023 Scanner AP du 01/07 :\nNote d'évolu..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "source_excerpt": "...1umol/L\nAsat 62 alat 68\nLeucocytes 14.3G/l\nHb14.6g/dl\nHémoc du 01/07 en cours\nEcbu stérile du 30/06\nPlaquettes 147G/l TAP 64% Fv normal fibrinogène 7.2\nDR. Clémence 02/07/2023 Scanner AP du 01/07 :\nNote d'évolu..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "14.3",
      "valeur_num": 14.3,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...mie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nPA\nLatéralité\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 01/07/2023\nsurveillance..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.50",
      "valeur_num": 8.5,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...mie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nPA\nLatéralité\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 01/07/2023\nsurveillance..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "76",
      "valeur_num": 76.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...sphatase alcaline 69 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n121 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 98 mmol/l\nCréatinine 76 µmol/l\nCRP 174 mg/l 291 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230704115208-1.pdf Bact230702150015-..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "1.01",
      "valeur_num": 1.01,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Air Air Air Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n[L/mn]\nGlycémie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeu..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.6",
      "valeur_num": 5.6,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Air Air Air Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n[L/mn]\nGlycémie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeu..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
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      "source_excerpt": "...errand\nSortie le 04/07 du service avec les consignes devant amener à faire reconsulter en urgence : fièvre, douleurs abdominales\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue intenses, écouleme..."
    },
    {
      "texte": "Abcès",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...SU ?\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nmboube@ch-cotebasque.fr AU TOTAL: Abcès peri rectal\nDr M. BRUGEL ATB C3G Flagyl\nA. Interne Hôpitaux Reims Suite de la prise en charge en in..."
    },
    {
      "texte": "Fistule",
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      "source_excerpt": "...Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Volumineux abcès en fer à cheval péri-anal, développé au dépens d'une fistule avec le canal anal située à 6h\nHépato-gastro-entérologue Prélèvement bactério réalisé\nProctologue\nE..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...anesthésie générale, décubitus dorsal, position gynécologique.\nVérification des points d'appuis.\nDésinfection cutanée et champage stérile selon protocole.\nCheck-list.\nGestes effectués :\nZone indurée inflammato..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Abcès périrectal' (K61.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DP K60.2 confiance medium→low — Le dossier ne fournit aucune preuve de la présence d'une fistule anale. Le code est donc inapproprié. Il faudrait investiguer plus avant pour confirmer ou infirmer cette suspicion.  Un code X99.9 (état non précisé) pourrait être utilisé temporairement en attendant des informations complémentaires.",
    "QC: L'absence de détails sur la localisation et la nature précise de la fistule (si elle existe) est préoccupante. Une investigation plus approfondie est nécessaire.",
    "QC: La présence de complications (fièvre, abcès, fistule) et un syndrome inflammatoire majeur (CRP élevée) suggèrent une sévérité importante. Il est important de vérifier si des codes supplémentaires liés à la sévérité ou à des complications spécifiques sont appropriés (ex: sepsis si la fièvre est importante et persistante).",
    "QC: Il est crucial de documenter précisément les éléments du dossier clinique qui justifient chaque code. L'absence de preuves cliniques mentionnées dans la justification initiale est un point faible.",
    "CMA niveau 2 : 'Abcès péri-anal en fer à cheval' (K61.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: Le dossier clinique mentionne une 'infection' sans plus de détails.  Il serait important de déterminer la nature de cette infection pour un codage plus précis.  Si elle est liée à l'abcès ou à la fistule, elle pourrait être codée en tant que complication.",
    "QC: L'absence de 'preuves' documentées pour le code K61.2 est préoccupante.  Il est essentiel de vérifier le dossier clinique pour confirmer la présence d'un abcès péri-anal en fer à cheval.  Si cette information n'est pas disponible, le code doit être reclassé.",
    "QC: La mention de 'marqueurs de sévérité : 3 complication(s)' est vague.  Il serait utile de comprendre quels sont ces marqueurs et comment ils contribuent à la sévérité du cas pour une évaluation plus précise du PMSI.",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N39.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne justifie ce code. Le dossier ne mentionne aucune infection urinaire.",
    "QC: Le dossier clinique est limité en informations justifiant certains codes. Une revue plus approfondie du dossier est nécessaire pour confirmer ou infirmer ces codages.",
    "QC: La présence de multiples anomalies biologiques (hyperkaliémie, anémie, thrombopénie, hypertransaminasémie) suggère une pathologie sous-jacente grave. Il est important d'identifier la cause de ces anomalies.",
    "QC: Les justifications fournies sont très succinctes et ne permettent pas de comprendre le raisonnement clinique derrière le codage. Des justifications plus détaillées sont nécessaires pour assurer la qualité du codage.",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS K61.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS K60.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS R74.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable"
  ],
  "source_files": [
    "CRH 23127286.pdf",
    "CRO 23127286.pdf",
    "trackare-21020800-23127286_21020800_23127286.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "06",
    "cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "06K??2",
    "cma_count": 4,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
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    "issues": [
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        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS K61.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS K60.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[7]",
        "message": "DAS R74.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N39.0",
        "libelle": "Infection urinaire",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECBU",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
          }
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        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
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            "categorie": "biologie",
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            "valeur": "76",
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            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E87.5",
        "libelle": "Hyperkaliémie",
        "type_diag": "DAS",
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            "confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
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            "valeur": "6",
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            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
          }
        ],
        "score": 73,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "D64.9",
        "libelle": "Anémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémoglobine",
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            "valeur": "11.3",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "VGM",
            "statut": "present",
            "valeur": "82.6",
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            "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 51,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
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      "TRG-ELECTROLYTES"
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}