t2a_v2/output/structured/14_23089947/trackare-15001617-23089947_15001617_23089947_cim10.json

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  "source_file": "trackare-15001617-23089947_15001617_23089947.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 61,
    "date_entree": "09/05/2023",
    "imc": 31.074,
    "poids": 93.0,
    "taille": 173.0
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Pancreatite aigue",
    "cim10_suggestion": "K85.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "K85.9",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
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    "niveau_cma": 2,
    "source": "regex"
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  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
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  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Obésité (IMC 31.074)",
      "cim10_suggestion": "E66.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E66.0",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Fièvre d'origine non précisée",
      "cim10_suggestion": "R50.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "R50.9",
      "justification": "Fièvre mentionnée dans le contexte clinique et présente aux signes vitaux (37,20-37,50°C). Bien que le patient soit apyrétique à J1, la fièvre initiale a justifié une surveillance infectieuse et a mobilisé des ressources pendant le séjour.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "Cholécystectomie",
      "code_ccam_suggestion": "HMFC004",
      "sources_rag": [],
      "validite": "valide",
      "alertes": [],
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...ration\n95 96 95 96 96\nTransit Gaz Absence Absence\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nJ1 Cholécystectomie\nSurv Post Op:\n-Douleur: EVS 2/4 à 00h -> ATS administré à 00h non prescrit puis ATG1 à 4h30 non pre..."
    },
    {
      "texte": "Cholangiographie peropératoire",
      "code_ccam_suggestion": "HHHE002",
      "sources_rag": [],
      "validite": "non_verifie",
      "alertes": [],
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...oire la présence de calculs\nintra-vésiculaires, en faveur d'une origine lithiasique de cette PA. La cholangiographie peropératoire ne\nretrouvait pas de calcul dans la VBP.\nSortie Postop\nLes suites ont été simples : le patient a re..."
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Fièvre",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ELULE [12] 1000 mg 09/05/2023 19:44 TAGHVA\nPresc. de Sortie santé: si douleurs\nGelule(s) PASSAND\nou fièvre\nNotes du\nTRAMADOL ARW LP professionel Goudarz\n- Matin soir (8h -\n100MG GELULE [30] 1 GEL 09/05/2023..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 09/05/2023 Amaïa\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 18:33 DALIA\nPATIENT\n- 2X /jour (..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
    "QC: 🔴 ALERTE MAJEURE : Le diagnostic principal (K85.9 - Pancréatite aiguë) manque totalement de justification. Aucune preuve clinique, biologique ou radiologique fournie. Cela invalide potentiellement tout le codage.",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE CLINIQUE : Les températures citées (37,20-37,50°C) sont normales. La fièvre n'est pas documentée objectivement. La justification du code R50.9 est contradictoire (« apyrétique à J1 »).",
    "QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune preuve fournie pour les 3 codes. Demander au clinicien : dossier clinique complet, résultats biologiques (amylase, lipase), imagerie (scanner), cultures si infection.",
    "QC: ❓ CLARIFICATION NÉCESSAIRE : Lien entre pancréatite aiguë et infection mentionnée ? Infection documentée ailleurs ? Coder la cause de l'infection si identifiée (DAS spécifique).",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP K85.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP K85.9 en high sans preuve",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "C",
    "severite": 1,
    "ghm_approx": "07C??1",
    "cma_count": 0,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 10,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP K85.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP K85.9 en high sans preuve"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "K85.9",
        "libelle": "Pancreatite aigue",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Lipasémie",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Lipase > 3N est le critère diagnostique de référence"
          },
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Scanner abdominal",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Scanner recommandé pour évaluer la sévérité (Balthazar)"
          }
        ],
        "score": 0,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
      },
      {
        "code": "E66.0",
        "libelle": "Obésité (IMC 31.074)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "31.074",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
            "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "Poids",
            "statut": "present",
            "valeur": "93.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "HMFC004, HHHE002",
        "libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
        "type_diag": "Acte",
        "items": [
          {
            "categorie": "document",
            "element": "CRO",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
    ],
    "score_global": 43,
    "verdict_global": "indefendable",
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      "trackare"
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      "CRO"
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