t2a_v2/output/structured/134_23050890/trackare-09009875-23050890_09009875_23050890_cim10.json

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  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
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    "date_entree": "25/04/2023",
    "imc": 36.731,
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    "texte": "Obésité (IMC 36.731)",
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    "cim10_decision": {
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      "final_code": "E66.0",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
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    "reason": "Aucun DP disponible",
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    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
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  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D64.9",
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      "cim10_final": "D64.9",
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      "source": "regex",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ue, vessie de glace renouvelée\nExamen :\n- Bilan sanguin prélevé ce jour, résultats à surveiller svp\nAnémie :\n- BS du 28/04 à prélevé à 6h si possible\nOrtho:\n27/04/2023 - redon en aspi : 220cc\nNote IDE Zoé B..."
    },
    {
      "texte": "Infection (site non précisé)",
      "cim10_suggestion": "R50.9",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "R50.9",
      "justification": "Le texte mentionne explicitement 'Complications : Infection' dans le contexte clinique. Les signes vitaux montrent une température élevée (37,7°C le 28/04) et une tachycardie persistante (pouls 94-114), compatibles avec une infection. Cette complication a mobilisé des ressources (surveillance, traitement) pendant le séjour en chirurgie orthopédique.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "8.3",
      "valeur_num": 8.3,
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      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "9.2",
      "valeur_num": 9.2,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "87.1",
      "valeur_num": 87.1,
      "quality": "ok",
      "source_page": 20,
      "source_excerpt": "...62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178 10.9/l 222 10.9/l\nPati..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "178",
      "valeur_num": 178.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 20,
      "source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/dl\nVGM 87,1 fl 88,8 fl\nTCMH 31,6 pg 31,2 pg\nCCMH 36,2 g/dl 35,1 g/dl\nPlaquettes 178 10.9/l 222 10.9/l\nPatient: ELEJALDE ELEJALDE JACINTA - Date de naissance: 25/03/1971 (09009875..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "9.62",
      "valeur_num": 9.62,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 20,
      "source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 22,9 % 26,2 %\nIndice de distribution des\n12,5 % 12,3 %\nhématies\nLeucocytes 9,62 10.9/l 14,85 10.9/l\nHématies 2,63 10.12/l (t/l) 2,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,3 g/dl 9,2 g/..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...Normal\nCOUCHAGE : AIDE - 2xJ [14h 22h] 25/04/2023 Laétitia\nSigné\nPARTIELLE Normal 23:47 HOSTAINS\nDESINFECTION\n1 Mois (30j) - Matin 26/04/2023 Manon\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:00 FORDIN\nPATIENT\nLIT : RE..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Codage de l'infection insuffisamment documenté. R50.9 ne justifie pas une 'complication infectieuse' sans preuve étiologique.",
    "QC: ⚠️ Anémie : bilan étiologique incomplet. Manquent ferritine, B12, folates pour affiner le diagnostic au-delà de D64.9.",
    "QC: ⚠️ Incohérence : deux valeurs d'hémoglobine différentes (8.3 vs 9.2) sans explication temporelle. Clarifier si mesures successives ou erreur de saisie.",
    "QC: ⚠️ Leucocytes 9.62 (légèrement élevés) et plaquettes 178 (basses-normales) : cohérents avec anémie mais absence d'interprétation clinique.",
    "QC: ✓ Obésité : codage approprié et bien justifié.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 36.731)) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R50.9 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "10",
    "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "10M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 70,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS R50.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "E66.0",
        "libelle": "Obésité (IMC 36.731)",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "36.731",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
            "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "Poids",
            "statut": "present",
            "valeur": "100.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "D64.9",
        "libelle": "Anémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémoglobine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "8.3",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "VGM",
            "statut": "present",
            "valeur": "87.1",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 92,
    "verdict_global": "defendable",
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      "trackare"
    ],
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      "vetos_core"
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