t2a_v2/output/structured/124_23074376/trackare-05000272-23074376_05000272_23074376_cim10.json

{
  "source_file": "trackare-05000272-23074376_05000272_23074376.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 19,
    "date_entree": "15/04/2023",
    "mode_entree": "Autres admissions urgentes",
    "imc": 22.145,
    "poids": 64.0,
    "taille": 170.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés",
    "cim10_suggestion": "G45.8",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "G45.8",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "est_cma": true,
    "niveau_severite": "non_evalue",
    "niveau_cma": 2,
    "source": "trackare",
    "source_page": 2,
    "source_excerpt": "...Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145\nLe 18/04/2023 14:35 Page 1 de 14\n\nPrincipal actif G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés [CMA2] 15/04/2023 20:46\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\nCommentaire CKD-EPI - patients..."
    },
    {
      "texte": "Hypoglycémie",
      "cim10_suggestion": "E16.2",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E16.2",
      "justification": "Glycémie capillaire à 0.76 mmol/L [N: 3.9-5.5], valeur significativement inférieure à la normale, ayant nécessité une prise en charge et une surveillance pendant le séjour",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "sources_rag": [],
      "date": "15/04/2023",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "30",
      "valeur_num": 30.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 30 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "17",
      "valeur_num": 17.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...34,7 %\nLymphocytes (#) 3,40 10.9/l\nMonocytes (%) 7,3 %\nMonocytes (#) 0,72 10.9/l\nGlucose 6,1 mmol/l\nALAT 17 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 46,7 %\nIndice de distribu..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "138",
      "valeur_num": 138.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 259 10.9/l\nR..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "3.6",
      "valeur_num": 3.6,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...ce de distribution des\n11,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nMéthadone urinaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "103",
      "valeur_num": 103.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...um 2,46 mmol/l\nCannabis urinaire (recherche) Positif\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCocaïne urinaire (recherche) Négatif\nCréatinine 76 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo2..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
      "valeur": "2.46",
      "valeur_num": 2.46,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 14 U/l\nPhosphatase alcaline 65 U/l\nCalcium 2,46 mmol/l\nCannabis urinaire (recherche) Positif\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nCh..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "16.6",
      "valeur_num": 16.6,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...,6 mmol/l\nMéthadone urinaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) P..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "80.8",
      "valeur_num": 80.8,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...inaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolar..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "259",
      "valeur_num": 259.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...g\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 259 10.9/l\nRéserve alcaline 22 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien\nrespons..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "9.80",
      "valeur_num": 9.8,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...E - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145\nLe 18/04/2023 14:35 Page 3 de 14\n\nLeucocytes 9.80\nNa 138\nK 3.6\nCl 103\nScanner cérébral:\nCONCLUSION :\nScanner et angioscanner cérébral sans parti..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "76",
      "valeur_num": 76.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...timation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCocaïne urinaire (recherche) Négatif\nCréatinine 76 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230416092851-1.pdfLabo230415204809-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "0.76",
      "valeur_num": 0.76,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...r Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,76\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 15/04/2023 15/04/2023\nsurveillance 21:02 12:44\nPoids [kg] 64 6..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "6.1",
      "valeur_num": 6.1,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...r Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,76\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 15/04/2023 15/04/2023\nsurveillance 21:02 12:44\nPoids [kg] 64 6..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 15/04/2023 Laure\nENVIRONNEMENT Signé\nsoir Normal 21:13 LACAZEDIEU\nPATIENT\n- 2X..."
    },
    {
      "texte": "Hémorragie",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...CONCLUSION :\nScanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou\nd'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des artères du\npolygone Willis\nAvis ne..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'insuffisance rénale. Créatinine 76 µmol/L = NORMALE [50-120]. Pas de protéinurie, pas de symptôme rénal. Code non justifié. À supprimer.",
    "QC: ⚠️ CODAGE GRAVEMENT DÉFAILLANT : 2 codes sur 3 sans justification clinique",
    "QC: ⚠️ G45.8 : Diagnostic neurologique inventé, aucune preuve",
    "QC: ⚠️ N19 : Créatinine normale, insuffisance rénale inexistante",
    "QC: ⚠️ E16.2 : Glycémie 0.76 mmol/L = URGENCE MÉDICALE non documentée dans le dossier clinique",
    "QC: ⚠️ CONTRADICTION : Deux glycémies rapportées (0.76 vs 6.1) sans explication",
    "QC: ⚠️ Complications listées (Infection, Hémorragie) ne sont codées nulle part",
    "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Audit qualité immédiat - Risque de codage frauduleux ou erreur majeure de saisie",
    "QC: ⚠️ Demander au clinicien : clarification du diagnostic principal réel et justification de chaque code",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=35)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP G45.8 basé sur du conditionnel",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=76.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "01",
    "cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "01K??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 35,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP G45.8 basé sur du conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=76.0)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "G45.8",
        "libelle": "Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Scanner/IRM cérébral",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Imagerie cérébrale indispensable pour confirmer un AVC/AIT"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "ECG recommandé pour rechercher une cause cardioembolique"
          }
        ],
        "score": 0,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "76",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 8,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 21.36,
  "metrics": {
    "das_total": 2,
    "das_active": 2,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}