t2a_v2/output/structured/119_23062819/trackare-06003082-23062819_06003082_23062819_cim10.json

{
  "source_file": "trackare-06003082-23062819_06003082_23062819.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 77,
    "date_entree": "05/04/2023",
    "date_sortie": "08/04/2023",
    "duree_sejour": 3,
    "imc": 23.875,
    "poids": 69.0,
    "taille": 170.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Hypertension artérielle",
    "cim10_suggestion": "I10",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "I10",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "I10",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
      "cim10_suggestion": "N39.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N39.0",
      "justification": "Alerte BMR documentée avec ECBU positif à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE (28/03/2023). Patient hospitalisé en chirurgie urologie avec antécédent de récidives d'ECBU positifs. Cette infection a mobilisé des ressources (isolement de contact, surveillance, traitement antibiotique adapté) pendant le séjour de 3 jours.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE' (N39.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Aucune mention d'HTA dans le dossier clinique fourni, aucun traitement antihypertenseur documenté, aucune mesure tensionnelle rapportée. Le codage d'une HTA sans justification constitue une fraude PMSI. À supprimer immédiatement.",
    "QC: ⚠️ RISQUE FRAUDE PMSI : Code I10 sans preuve = codage abusif. Audit recommandé.",
    "QC: ⚠️ DOCUMENTATION INCOMPLÈTE : Justification du code N39.0 tronquée ('antéc...'). Demander dossier complet.",
    "QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : N39.0 ne capture pas la BMR (Klebsiella BLSE). Vérifier si caractères additionnels ou codes supplémentaires requis par votre nomenclature.",
    "QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE FLOU : Raison principale d'hospitalisation non explicite. Patient hospitalisé en urologie pour infection urinaire ou pour autre motif chirurgical ?",
    "QC: ⚠️ DURÉE COURTE (3j) : Cohérente avec infection urinaire traitée, mais vérifier absence de complication non codée.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "05M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 70,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N39.0",
        "libelle": "Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae productrice de BLSE",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECBU",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
    ],
    "score_global": 30,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 15.82,
  "metrics": {
    "das_total": 1,
    "das_active": 1,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}