2602 lines
126 KiB
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|
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|
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|
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|
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"Le contexte clinique mentionne un 'syndrome anxio depressif ancien'",
|
||
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs débutants dans ce contexte"
|
||
],
|
||
"reason": "Le syndrome dépressif majeur est le motif principal de prise en charge psychiatrique, malgré la présence d'autres diagnostics possibles.",
|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 1,
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|
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|
||
}
|
||
},
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
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|
||
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|
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|
||
}
|
||
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"dp_trackare": {
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"Le contexte clinique mentionne un 'syndrome anxio depressif ancien'",
|
||
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs débutants dans ce contexte"
|
||
],
|
||
"reason": "Le syndrome dépressif majeur est le motif principal de prise en charge psychiatrique, malgré la présence d'autres diagnostics possibles.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Hallucinations",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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||
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|
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|
||
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||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Incurie",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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|
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"term": "Troubles anxieux généralisés",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
||
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Syndrome dépressif majeur",
|
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"code": "F32.9",
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|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 1.0,
|
||
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Et cardiaque",
|
||
"code": "I11.0",
|
||
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|
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"source": "edsnlp",
|
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|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 0.0,
|
||
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 2.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 5,
|
||
"chosen_term": "Troubles anxieux généralisés",
|
||
"chosen_code": "F41.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique mentionne un 'syndrome anxio depressif ancien'",
|
||
"Le bilan est en cours pour des troubles cognitifs débutants dans ce contexte"
|
||
],
|
||
"reason": "Le syndrome dépressif majeur est le motif principal de prise en charge psychiatrique, malgré la présence d'autres diagnostics possibles.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Goutte",
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Hallucinations",
|
||
"code": "F06.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Incurie",
|
||
"code": "X99",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Troubles anxieux généralisés",
|
||
"code": "F41.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Syndrome dépressif majeur",
|
||
"code": "F32.9",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 1.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Et cardiaque",
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 0.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 2.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Et cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, reflétant une pathologie cardiaque significative et potentiellement mobilisant des ressources, en l'absence d'informations plus précises sur la nature de l'ét cardiaque.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et cardiaque\" indique une anomalie du fonctionnement du cœur. Il est crucial de déterminer la nature précise de cette anomalie (trouble du rythme, insuffisance cardiaque, etc.) pour un codage correct.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.2 (Palpitations), I11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)), I97.1 (Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque), Q24.6 (Bloc congénital du cœur), R93.1 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (antécédents, DP principal d'hallucinations, et présence d'autres DAS), et du fait que le diagnostic est un DAS, il faut privilégier un code qui reflète une pathologie cardiaque significative ayant mobilisé des ressources. R00 et R00.2 sont trop vagues et ne justifient pas un DAS. Q24.6 est un bloc congénital, sans indication dans le dossier. R93.1 est un résultat d'imagerie, pas un diagnostic en soi. I97.1 est pertinent si le patient a eu une chirurgie cardiaque récente, ce qui n'est pas précisé. I11.0 est un diagnostic précis d'insuffisance cardiaque, potentiellement mobilisant des ressources. Le code I46 a déjà été codé, ce qui suggère que l'anomalie cardiaque est déjà prise en compte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être une affection co-morbide ou une complication qui a influencé la durée du séjour ou la consommation de ressources. Le code doit être le plus spécifique possible. Il ne faut pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.5",
|
||
"extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S26",
|
||
"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S26.0",
|
||
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.6",
|
||
"extrait": "Q24.6 Bloc congénital du cœur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Et cardiaque\"",
|
||
"interpretation": "Indication d'une pathologie cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents du patient",
|
||
"interpretation": "Peuvent suggérer une prédisposition à des pathologies cardiaques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Apyrétique, FC 100 TA 145/68 sar 95%\nAbdomen souple depressible indolore\nAuscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie\nECG: tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout\nde Paris\nPraticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)\nN° RPPS 10100817005 Donc hypo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome dépressif majeur",
|
||
"cim10_suggestion": "F32.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F32.9",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Syndrome dépressif majeur' est codé avec F32.9 car il s'agit du code le plus approprié en l'absence de précision sur la sévérité ou la présence de syndrome somatique. Il est déjà codé et ne nécessite pas d'être redoublé avec un code plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome dépressif majeur est un trouble de l'humeur caractérisé par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, ainsi que d'autres symptômes tels que des troubles du sommeil, de l'appétit, de la concentration et de l'énergie. Il s'agit d'un DAS dans ce contexte car il contribue à la complexité de la prise en charge et peut influencer la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.00, F32.01, F32.10, F32.11, F32.9, F33.10, F33.11, F33.2, F33.3, F31.5\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. F32.9 est trop général. F33.x implique un trouble dépressif récurrent, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F31.5 implique un trouble bipolaire, non mentionné. F33.3 et F31.5 impliquent des symptômes psychotiques, alors que le DP principal est 'Hallucinations', ce qui suggère que les symptômes psychotiques sont liés au DP principal et ne doivent pas être redoublonnés comme DAS. F32.10 et F32.11 sont plus spécifiques que F32.9. Le dossier ne précise pas la présence ou l'absence de syndrome somatique, donc F32.9 est le plus approprié, car il est déjà codé (F32.9) et il n'est pas pertinent d'ajouter un code plus spécifique sans information supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome dépressif majeur peut justifier une prise en charge spécifique (psychothérapie, antidépresseurs) et donc être codé comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme du DP principal (hallucinations).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.3",
|
||
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.01",
|
||
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 281,
|
||
"code": "F31.5",
|
||
"extrait": "F31.5 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec symptômes\npsychotiques\nLe sujet est actuellement déprimé, comme au cours d'un épisode dépressif d'intensité sévère avec sympt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.10",
|
||
"extrait": "F33.10 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.9",
|
||
"extrait": "F32.9 Épisode dépressif, sans précision\nDépression SAI\nTrouble dépressif SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 281,
|
||
"code": "F32.00",
|
||
"extrait": "F32.00 Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.2",
|
||
"extrait": "F33.2 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, sans symptômes\nps"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif suivi",
|
||
"interpretation": "Indique une vulnérabilité et une prédisposition au trouble dépressif."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Syndrome dépressif majeur'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Incurie",
|
||
"cim10_suggestion": "X99",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "X99",
|
||
"justification": "L'incurie est un symptôme secondaire déjà couvert par les autres diagnostics codés (DP et DAS). Le codage de Z60.0 serait redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'incurie, dans ce contexte, se réfère à un état de négligence de soi, de désintérêt pour sa propre santé et son bien-être, souvent associé à des troubles psychiatriques ou neurologiques. Elle peut se manifester par un manque d'hygiène, une alimentation inadéquate, un non-respect des traitements médicaux, etc.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ60.0 (Incurie) est le code direct correspondant au diagnostic. Cependant, il est déjà codé comme DAS. Q03.0 (Malformations de l'aqueduc de Sylvius) n'est pas pertinent car il s'agit d'une malformation congénitale et n'explique pas l'incurie du patient.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z60.0 est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc inutile et incorrect de le coder à nouveau. L'incurie est un symptôme secondaire des troubles psychiatriques et neurologiques du patient (hallucinations, syndrome anxio-dépressif, tremblements). Le DP (hallucinations) et les autres DAS (I46, M10, F32.9, F41.1) expliquent déjà la situation clinique. Coder Z60.0 serait une violation de la règle d'exclusion des symptômes si un diagnostic précis est présent.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'incurie est une conséquence des pathologies déjà codées et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS. La règle d'exclusion des symptômes s'applique ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.0",
|
||
"extrait": "Q03.0 Malformations de l'aqueduc de Sylvius\nAnomalie\nObstruction congénitale de l'aqueduc de Sylvius\nSténose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hallucinations (DP)",
|
||
"interpretation": "Les hallucinations peuvent entraîner un désintérêt pour les soins et une négligence de soi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Syndrome anxio-dépressif (DAS)",
|
||
"interpretation": "La dépression peut se manifester par un manque d'énergie et un désintérêt pour sa propre santé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tremblements et bilan neurologique",
|
||
"interpretation": "Les troubles neurologiques peuvent affecter l'autonomie et la capacité à prendre soin de soi."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nel\n- Avis neurologique : tableau de MADD chez une patiente anxieuse et probablement depressive, en incurie, sans support\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nfamilial, avec bilan de tremblement en cours mais sans a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut provoquer douleur, gonflement et rougeur. Elle représente un risque d'embolie pulmonaire potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, sans précision sur la localisation exacte. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas de localisation autre que 'profonde', donc I80.2 est le plus approprié. Le patient n'est pas enceinte ni en post-partum.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa qualification de DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Inflammation, potentiellement liée à la thrombose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être une complication ou une comorbidité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hallucinations",
|
||
"cim10_suggestion": "R44.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R44.3",
|
||
"justification": "Hallucinations non précisées, constituant un DAS pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hallucinations sont des perceptions sensorielles en l'absence de stimulus externe réel. Elles peuvent être visuelles, auditives, olfactives, gustatives ou tactiles. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS, suggérant qu'elles ont contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR44.0, R44.1, R44.2, R44.3, F06.0, F06, R78.3, F16, Y49.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R44.3 (Hallucinations, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne spécifie pas le type d'hallucinations. Les codes R44.0 et R44.1 sont trop spécifiques. F06.0 est à exclure car il nécessite une indication d'origine organique non présente dans le dossier. F06 est trop général. R78.3, F16 et Y49.6 concernent la présence d'hallucinogènes ou les troubles liés à leur utilisation, ce qui n'est pas indiqué ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'hallucinations nécessite une surveillance et potentiellement un traitement spécifique, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R44.3",
|
||
"extrait": "R44.3 Hallucinations, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R44.1",
|
||
"extrait": "R44.1 Hallucinations visuelles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R44.2",
|
||
"extrait": "R44.2 Autres hallucinations"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.0",
|
||
"extrait": "F06.0 État hallucinatoire organique\nTrouble caractérisé par des hallucinations persistantes ou récurrentes, habituellement visuelles ou auditives,\nsurvenant en l'absence d'une obnubilation de la consc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R44.0",
|
||
"extrait": "R44.0 Hallucinations auditives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R78.3",
|
||
"extrait": "R78.3 Présence d'hallucinogène dans le sang"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F16",
|
||
"extrait": "F16 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06",
|
||
"extrait": "F06 Autres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un dysfonctionnement cérébral, et à une affection somatique Comprend diverses affections causées par un trouble cérébral dû à une affection cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R44",
|
||
"extrait": "R44 Autres symptômes et signes relatifs aux sensations et aux perceptions\ngénérales\nÀ l'exclusion de :troubles de la sensibilité cutanée (R20.-)\nR44.0 Hallucinations auditives\nR44.1 Hallucinations vis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.6",
|
||
"extrait": "Y49.6 Psychodysleptiques [hallucinogènes]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hallucinations mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence de perceptions sensorielles anormales nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...drome anxio depressif suivi Dr Barataud\nhospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et\nidées de persécution (Caradoc)\n- Bilan neurologique Dr Larriq pour tremblemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de parkinson",
|
||
"cim10_suggestion": "G20",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G20",
|
||
"justification": "Diagnostic de maladie de Parkinson sans précision d'étiologie secondaire, correspondant au code G20.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Parkinson est un trouble neurodégénératif progressif affectant principalement le système moteur. Elle se caractérise par des tremblements, une rigidité, une bradykinésie (lenteur des mouvements) et une instabilité posturale. Le diagnostic implique une évaluation neurologique et peut être confirmé par des examens d'imagerie cérébrale.\n\nCODES CANDIDATS :\nG20, G21, G21.3, G21.4, G21.8, G21.9, G22, G23.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Maladie de Parkinson\" sans précision d'étiologie secondaire (post-encéphalitique, vasculaire, médicamenteuse, etc.). Par conséquent, le code le plus approprié est G20, qui correspond à la maladie de Parkinson idiopathique (sans cause connue). Les codes G21 et suivants concernent les syndromes parkinsoniens secondaires et ne sont pas applicables ici. G22 est à exclure car il s'agit d'un parkinsonisme survenant dans le cadre d'une autre maladie déjà codée (DP).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La maladie de Parkinson, même sans être le DP, peut nécessiter une prise en charge spécifique (ajustement des traitements, gestion des complications, etc.) justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G20",
|
||
"extrait": "G20 Maladie de Parkinson\nComprend : Hémiparkinsonisme\nParalysie agitante\nSyndrome parkinsonien ou maladie de Parkinson :\n•SAI\n•idiopathique\n•primitif(ve)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G21.3",
|
||
"extrait": "G21.3 Syndrome parkinsonien postencéphalitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G21.4",
|
||
"extrait": "G21.4 Syndrome parkinsonien vasculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G23.2",
|
||
"extrait": "G23.2 Atrophie multisystématisée de type parkinsonien [AMS-P] [MSA-P]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G21",
|
||
"extrait": "G21 Syndrome parkinsonien secondaire\nG22 Syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G21.8",
|
||
"extrait": "G21.8 Autres syndromes parkinsoniens secondaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "G20",
|
||
"extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G21.9",
|
||
"extrait": "G21.9 Syndrome parkinsonien secondaire, sans précision\nG22* Syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs\nComprend : Parkinsonisme syphilitique (A52.1†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G21",
|
||
"extrait": "G21 Syndrome parkinsonien secondaire\nG21.0 Syndrome malin des neuroleptiques\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nG21.1 Autres synd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y46.7",
|
||
"extrait": "Y46.7 Antiparkinsoniens\nAmantadine"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Maladie de Parkinson'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription potentielle d'antiparkinsoniens (Y46.7)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement spécifique pour la maladie de Parkinson, justifiant sa codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "..., en incurie, sans support familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans\nargument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie (DATscan neg).\nDécision d'hospitalisation en MGH devant opposition de la fami..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tremblement",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.8",
|
||
"justification": "Le tremblement est déjà codé en tant que DAS (R251). Il ne doit pas être recodé. Le code Z01.8 (Examen complémentaire pour d'autres affections précisées) est utilisé pour indiquer la recherche d'une cause au tremblement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tremblement est une manifestation neurologique pouvant être d'origine diverse (essentiel, parkinsonien, médicamenteux, etc.). Dans ce contexte, il est important de le coder précisément pour refléter la contribution à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nG25.0, G25.2, R25.1, X34.0, X34, X34.9, X34.8\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes X34.0, X34, X34.9 et X34.8 concernent les victimes de tremblements de terre et sont donc exclus. G25.0 (Tremblement essentiel) et G25.2 (Autres formes précisées de tremblement) sont des options, mais le patient a déjà un diagnostic de maladie de Parkinson (G20) codé, ce qui suggère que le tremblement est probablement lié à cette condition. R25.1 (Tremblement, sans précision) est trop vague et doit être évité au profit d'un code plus spécifique. Le tremblement étant déjà codé comme R251, il ne doit pas être recodé en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Le tremblement, en lien avec la maladie de Parkinson déjà codée, justifie sa présence en tant que DAS. Cependant, le tremblement est déjà codé comme DAS (R251). La règle d'exclusion de symptôme s'applique ici : le tremblement est un symptôme de la maladie de Parkinson, et la maladie de Parkinson est déjà codée comme DP. Il ne faut donc pas recoder le tremblement en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G25.2",
|
||
"extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34.0",
|
||
"extrait": "X34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage dû à un tremblement de\nterre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G25.0",
|
||
"extrait": "G25.0 Tremblement essentiel\nTremblement familial\nÀ l'exclusion de :tremblements SAI (R25.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X34",
|
||
"extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34.9",
|
||
"extrait": "X34.9 Victime de tremblement de terre, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R25.1",
|
||
"extrait": "R25.1 Tremblement, sans précision\nÀ l'exclusion de :chorée SAI (G25.5)\ntremblement :\n•essentiel (G25.0)\n•hystérique (F44.4)\n•intentionnel (G25.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34",
|
||
"extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre\nX34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X34.8",
|
||
"extrait": "X34.8 Victime d'autres effets précisés de tremblement de terre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X36",
|
||
"extrait": "X36 Victime d’avalanche, glissement de terrain et autres mouvements telluriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.0",
|
||
"extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tremblement rapporté dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique nécessitant une investigation complémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "TSH 3 [N: 0.4-4]",
|
||
"interpretation": "Recherche d'une cause thyroïdienne au tremblement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "G20 (Maladie de parkinson)",
|
||
"interpretation": "Le tremblement est probablement lié à la maladie de Parkinson."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ucinations acoustico verbales et\nidées de persécution (Caradoc)\n- Bilan neurologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan\nRAS, mise en place d’un traitement d’épreuve par MODOPAR d'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen complémentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.880",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z04.880",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen complémentaire non précisé, justifié par les nombreux examens biologiques réalisés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Examen complémentaire\" indique que des investigations supplémentaires ont été réalisées pour préciser le diagnostic ou l'état du patient. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources (examens biologiques, etc.) et contribue à la compréhension globale de l'état du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z02.6, Z02.9, Z04, Z04.3, Z04.8, Z04.880, Z00.6, Z71.2, Z75.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ04.880 est le code le plus spécifique car il précise qu'il s'agit d'un examen et d'une mise en observation pour d'autres raisons précisées. Les autres codes sont soit trop généraux (Z04), soit liés à des contextes spécifiques non présents (Z02.6, Z02.9, Z00.6, Z04.3, Z71.2, Z75.2). Z01.8 est moins précis que Z04.880.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen complémentaire a conduit à des examens biologiques et a contribué à la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.880",
|
||
"extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75.2",
|
||
"extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.9",
|
||
"extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.3",
|
||
"extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.2",
|
||
"extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.6",
|
||
"extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.6",
|
||
"extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 2 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Inflammation modérée nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 166 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 15.9 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 32 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère nécessitant investigation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...male\nMarche : a petit pas, obsédée par l'idée de ne pas rentrer, l'analyse de la marche est limitée\nExamen complémentaire :\nbio ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM\nAu total : tableau de MADD chez une patiente anxieuse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anorexie",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.0",
|
||
"justification": "Anorexie symptomatique secondaire à la cholécystite et à l'infection, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, se manifeste par une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer l'anorexie comme symptôme d'une autre pathologie (ici, la cholécystite et l'infection) de l'anorexie mentale, qui est un trouble psychiatrique spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.0 (Anorexie), F50.0 (Anorexie mentale), F50.2 (Boulimie), F50.3 (Boulimie atypique), F50 (Troubles de l'alimentation).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R63.0 est le plus approprié car il correspond à une perte d'appétit en tant que symptôme, excluant l'anorexie mentale (F50.0) et les troubles de l'alimentation plus spécifiques (F50.2, F50.3, F50). Le contexte clinique ne suggère pas de trouble psychiatrique sous-jacent. La présence d'une cholécystite et d'une infection justifie l'anorexie comme symptôme secondaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, en contribuant à l'état général affaibli du patient et potentiellement à la prolongation du séjour, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y57.0",
|
||
"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.0",
|
||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.1",
|
||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer la perte d'appétit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de cholécystite et infection",
|
||
"interpretation": "La cholécystite et l'infection sont des causes possibles de perte d'appétit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour de 3 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière et justifiant le codage d'un DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...icile, perplexité anxieuse.\nDR. Nicolas 20/03/2023\nNote ACOR Insomnie (sans rumination anxieuse) et anorexie.\nMIGEON 13:17\nHumeur difficile à évaluer car anxiété importante.\nPas de velléité suicidaire exprimé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du sommeil",
|
||
"cim10_suggestion": "F51.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F51.8",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible compte tenu des informations limitées sur la nature exacte des troubles du sommeil. Il complète le code G47 déjà présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du sommeil' indique une perturbation de la qualité, de la quantité ou du timing du sommeil, pouvant se manifester par des difficultés d'endormissement, des réveils nocturnes fréquents, une somnolence diurne excessive ou une perturbation du cycle veille-sommeil. Dans ce contexte, il est important de déterminer la nature précise du trouble pour un codage optimal.\n\nCODES CANDIDATS :\nG47.0, G47.1, G47.2, F51, F51.0, F51.3, F51.8, R40.0, G47.8, Z91.3\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. F51 est à exclure car il s'agit de troubles du sommeil *non organiques* et le patient présente de multiples comorbidités (I80.2, N19, I46, etc.). G47.0, G47.1 et G47.2 sont plus spécifiques mais ne sont pas suffisamment étayés par les informations cliniques disponibles. G47.8 est trop général. Z91.3 est un antécédent et ne correspond pas à un DAS actuel. Le code F51.8 (Autres troubles du sommeil non organiques) est le plus approprié car il englobe un large éventail de troubles du sommeil non spécifiés, et le dossier ne permet pas de préciser davantage la nature du trouble. Il est important de noter que le patient a déjà un code G47 (Troubles du sommeil) codé, ce qui suggère que ce nouveau code doit apporter une information complémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de multiples comorbidités et d'anomalies biologiques suggère que les troubles du sommeil ont contribué à la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.8",
|
||
"extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F51.0",
|
||
"extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.8",
|
||
"extrait": "G47.8 Autres troubles du sommeil\nSyndrome de Kleine–Levin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z91.3",
|
||
"extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles du sommeil mentionnés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Indique une perturbation du sommeil nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 0.81 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 8.7 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Les troubles de la glycémie peuvent perturber le sommeil."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Anorexie (R630)",
|
||
"interpretation": "L'anorexie peut être à la fois une cause et une conséquence des troubles du sommeil."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...Rapporte un sentiment de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dern..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de l'alimentation",
|
||
"cim10_suggestion": "F50.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "F50.9",
|
||
"justification": "Trouble de l'alimentation non spécifié, compatible avec la description clinique et les anomalies biologiques observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de l'alimentation' indique une perturbation de l'apport nutritionnel, pouvant se manifester par une restriction, une ingestion excessive, ou des comportements alimentaires anormaux. Dans ce contexte, avec un IMC bas (16.437) et des anomalies biologiques (glycémie basse, potassium légèrement élevé, hémoglobine basse, créatinine élevée), cela suggère une malnutrition ou une anorexie non spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\nF50.9, F98.2, F50.8, R63, R63.0, R63.3, F50\n\nDISCRIMINATION :\nF50.9 (Trouble de l'alimentation, sans précision) est le code le plus approprié car il englobe les troubles de l'alimentation non spécifiés. F98.2 est exclu car il concerne spécifiquement les nourrissons et les enfants. F50.8 (Autres troubles de l'alimentation) est moins spécifique. R63 (Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides) est un code symptomatique et ne doit pas être utilisé en tant que DAS si un diagnostic plus précis est disponible. R63.0 (Anorexie) est exclu car l'anorexie mentale est codée en F50.0 et la perte d'appétit d'origine non organique en F50.8. F50 (Troubles de l'alimentation) est trop général. Le code R63.3 (Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée) est un symptôme et est donc exclu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles de l'alimentation peuvent entraîner des complications nécessitant une prise en charge médicale, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.9",
|
||
"extrait": "F50.9 Trouble de l'alimentation, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.8",
|
||
"extrait": "F50.8 Autres troubles de l'alimentation\nPerte d'appétit psychogène\nPica de l'adulte\nÀ l'exclusion de :pica du nourrisson et de l'enfant (F98.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.3",
|
||
"extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.2",
|
||
"extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.0",
|
||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indique une malnutrition ou un état de restriction calorique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 0.81 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Hypoglycémie pouvant être liée à un apport nutritionnel insuffisant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Anémie, potentiellement liée à une carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, pouvant être exacerbée par la malnutrition."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dernière, ne fait pas ses course..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite b",
|
||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B16.9",
|
||
"justification": "Hépatite B aiguë non précisée, sans agent delta ni coma hépatique. Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur l'acuité de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique). Cependant, la présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'autres comorbidités suggère une complexité clinique qui pourrait justifier le codage d'une hépatite chronique. Néanmoins, en l'absence d'informations précises sur la durée de l'infection, le code le plus approprié est B16.9, qui correspond à une hépatite aiguë B sans agent delta ni coma hépatique. B18.1 serait pertinent si l'hépatite était clairement chronique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même aiguë, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.9",
|
||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.1",
|
||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 31 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Élévation modérée des transaminases, compatible avec une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite B",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite B par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 9 de 16\n\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B anticorps anti HBs DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B Anticorps anti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 6 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,52\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=270.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=270.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite c",
|
||
"cim10_suggestion": "B18.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B18.2",
|
||
"justification": "Hépatite C chronique, confirmée par la présence de fibrose hépatique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite C est une infection virale qui affecte le foie. Elle peut être aiguë ou chronique. Une hépatite C chronique peut entraîner une cirrhose, un cancer du foie et une insuffisance hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nB17.1 (Hépatite aigüe C), B18.2 (Hépatite virale chronique C), B18.9 (Hépatite virale chronique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hépatite C est aiguë ou chronique. Cependant, la présence d'une fibrose hépatique (K74.0) suggère fortement une infection chronique. B18.2 est donc le code le plus approprié. B18.9 est moins spécifique et doit être évité si un code plus précis est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite C chronique, surtout en présence de fibrose hépatique, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.9",
|
||
"extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Présence de l'hépatite C (B17.1 déjà codé)",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'infection par le virus de l'hépatite C."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Fibrose hépatique (K74.0 déjà codé)",
|
||
"interpretation": "Indique une infection chronique et des dommages au foie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...gative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur abdominale",
|
||
"cim10_suggestion": "R10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R10",
|
||
"justification": "Douleur abdominale non précisée, correspondant au diagnostic initial et ne nécessitant pas de code plus spécifique en l'absence d'informations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur abdominale est un symptôme non spécifique pouvant indiquer une multitude d'affections, allant de troubles fonctionnels à des pathologies organiques graves. L'évaluation clinique et les examens complémentaires sont essentiels pour en déterminer la cause.\n\nCODES CANDIDATS :\nR10, R10.0, R10.3, R10.4\n\nDISCRIMINATION :\nR10.0 (Syndrome abdominal aigu) est exclu car il implique une douleur intense avec contracture abdominale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. R10.3 (Douleur localisée) est trop spécifique sans indication de localisation précise. R10.4 (Douleurs abdominales, autres et non précisées) est moins spécifique que R10. Le code R10 (Douleur abdominale et pelvienne) est le plus approprié car il correspond à la description clinique générale sans présupposer de localisation ou d'intensité particulière.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'admission. La douleur abdominale est le motif de consultation initial et guide la démarche diagnostique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.0",
|
||
"extrait": "R10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec contracture abdominale) (généralisée) (localisée)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.3",
|
||
"extrait": "R19.3 Contracture abdominale\nÀ l'exclusion de :avec douleur abdominale intense (R10.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.1",
|
||
"extrait": "R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen\nDouleur épigastrique\nDyspepsie SAI\nÀ l'exclusion de :dyspepsie fonctionnelle (K30)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "267 Douleur abdominale et pelvienne → R10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.4",
|
||
"extrait": "R10.4 Douleurs abdominales, autres et non précisées\nAbdomen sensible SAI\nColique :\n•SAI\n•infantile\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...signes de TVP , pas d’OMI ,\nauscultation pulmonaire libre et symétrique\nAu niveau digestif : pas de douleur abdominale , pas de nausée ni vomissements , abdomen\nsouple dépressible indolore BHA+\nPatient: FUENMAYOR MAYOR..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_6]",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...micile difficile\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Antécédents :\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr Barataud\nN° RPPS 10102272209 hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acousti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_8] pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution\nDr Thomas CLAVERIE (Caradoc)\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (élémen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ologique Dr Larriq pour tremblements: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parki..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
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"valeur": "1",
|
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"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ortir de chez elle.\nAux urgences :\n- Examen clinique normal\n- Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM\n- Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel\n- Avi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
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"valeur": "27",
|
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"valeur_num": 27.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...t Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 14 de 16\n\nASAT 27 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "20",
|
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"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...3 Page 15 de 16\n\nMonocytes (%) 6,8 % 7,1 %\nMonocytes (#) 0,49 10.9/l 0,60 10.9/l\nGlucose 8,7 mmol/l\nALAT 20 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nréalisée sur automate réa..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Sodium",
|
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"valeur": "142",
|
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"valeur_num": 142.0,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.4",
|
||
"valeur_num": 3.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...e de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": ".../L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 103 mmol/l\nCortisol 8H 415 nmol/l\nCréatinine 34 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 1 mg/l 3 mg/l\nCompt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.25",
|
||
"valeur_num": 2.25,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...augmentation de la\nCBG.\nGamma GT 17 U/l\nPhosphatase alcaline 73 U/l\nTSH 3ème génération 0,69 mUI/L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.3",
|
||
"valeur_num": 11.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.3",
|
||
"valeur_num": 92.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...9 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "270",
|
||
"valeur_num": 270.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...H 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.19",
|
||
"valeur_num": 7.19,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ion VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "34",
|
||
"valeur_num": 34.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...23\n20/03/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\nPatient: FUENMAYOR MAYORCA SEGUIN CARMEN - Date de naiss..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.81",
|
||
"valeur_num": 0.81,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...eur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nDébit O²\n95,00 95,00 97,00 98,00\n[L/mn]\nTransit Absence\nGlycémie\n0,81 1,94\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 18/03/2023\nsurveillance 19:38\nPoids..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "8.7",
|
||
"valeur_num": 8.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...eur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nDébit O²\n95,00 95,00 97,00 98,00\n[L/mn]\nTransit Absence\nGlycémie\n0,81 1,94\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 18/03/2023\nsurveillance 19:38\nPoids..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...rs\nplus élevées de cortisol\npar augmentation de la\nCBG.\nGamma GT 17 U/l\nPhosphatase alcaline 73 U/l\nTSH 3ème génération 0,69 mUI/L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP F41.1 confiance high→low — Justification insuffisante. Le dossier mentionne un 'syndrome anxio-dépressif', mais ne précise pas si le trouble anxieux est généralisé. Un codage plus précis (F40.x pour troubles anxieux spécifiques) pourrait être nécessaire si le dossier fournit plus d'informations. L'absence de preuve clinique est un point critique.",
|
||
"QC: DAS F32.9 confiance high→medium — Le code F32.9 (syndrome dépressif majeur non précisé) est acceptable en l'absence de détails sur la sévérité. Cependant, le dossier mentionne un 'syndrome anxio-dépressif'. Il faudrait déterminer si la dépression est prédominante ou si les deux troubles sont équilibrés. Un codage plus précis (F31.x pour trouble anxio-dépressif) pourrait être plus approprié si le dossier fournit plus d'informations. La justification est faible.",
|
||
"QC: DAS X99 (Incurie) à reconsidérer — Le codage de l'incurie (X99) est inapproprié et redondant. Les symptômes d'incurie sont probablement liés aux troubles anxieux, dépressifs et/ou aux tremblements/bilan neurologique. Il n'est pas nécessaire de le coder séparément. La justification est correcte : c'est un symptôme secondaire.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails cliniques pour justifier certains codages (F41.1, I11.0, F32.9). Une revue approfondie du dossier est nécessaire.",
|
||
"QC: Le diagnostic principal d'hallucinations est incohérent avec le code I11.0 et nécessite une clarification.",
|
||
"QC: La présence d'un syndrome anxio-dépressif suggère un codage combiné (F31.x) pourrait être plus précis que les codes F41.1 et F32.9 séparés.",
|
||
"QC: Vérifier la pertinence du codage de l'hypertension. Est-elle confirmée dans le dossier ?",
|
||
"QC: Le codage doit être basé sur les preuves cliniques et non sur des suppositions.",
|
||
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hallucinations' (R44.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Maladie de parkinson' (G20) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Aucune preuve clinique de TVP dans le dossier. CRP normale (1 mg/L) ne justifie pas une TVP. Hémoglobine basse n'est pas un marqueur de TVP. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Créatinine 34 μmol/L (BASSE, pas élevée) et créatinine 97 μmol/L (NORMALE). Les justifications citent des valeurs contradictoires. Pas d'insuffisance rénale aiguë documentée. À supprimer ou reclasser en N18.9 si maladie rénale chronique.",
|
||
"QC: DAS R44.3 (Hallucinations) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'hallucinations dans le dossier. Mention vague sans documentation. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance medium→high — INCOHÉRENCE : Justification incomplète ('Et cardiaque'). Aucune preuve d'insuffisance cardiaque hypertensive. Pas de données tensionnelles, pas de symptômes cardiologiques documentés. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Et cardiaque) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Justification incomplète ('Et cardiaque'). Aucune preuve d'insuffisance cardiaque hypertensive. Pas de données tensionnelles, pas de symptômes cardiologiques documentés. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : CRP citée à 170 mg/L dans les preuves, mais le dossier initial montre CRP 1 mg/L (normale). Aucune mention de goutte dans le diagnostic initial. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS G20 (Maladie de parkinson) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de maladie de Parkinson dans le dossier. Référence à 'prescription potentielle d'antiparkinsoniens' est spéculative. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z01.8 (Tremblement) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFUSION : Z01.8 est un code de contact pour examen, pas un diagnostic. Le tremblement devrait être codé R25.1 s'il existe. Z01.8 ne doit pas être utilisé comme DAS symptomatique. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z04.880 (Examen complémentaire) à reconsidérer — MAUVAIS USAGE : Z04.880 est un code de contact pour examen, pas un diagnostic. Les examens biologiques ne justifient pas un code Z04. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS R63.0 (Anorexie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Mention de 'cholécystite' et 'infection' non présentes dans le diagnostic initial. Aucune preuve d'anorexie documentée. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F51.8 confiance medium→high — Aucune preuve clinique de troubles du sommeil. Glycémies anormales ne justifient pas ce diagnostic. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F51.8 (Troubles du sommeil) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de troubles du sommeil. Glycémies anormales ne justifient pas ce diagnostic. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F50.9 confiance high→low — IMC 16.437 suggère une maigreur (IMC < 18.5), mais pas de diagnostic de trouble de l'alimentation documenté. Glycémie basse peut être secondaire à autre pathologie. À supprimer ou justifier cliniquement.",
|
||
"QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : ASAT 27 et ALAT 20 sont NORMALES. Aucune preuve d'hépatite B. Les transaminases normales contredisent le diagnostic. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Basé sur des transaminases normales et une CRP normale. Aucune preuve d'imagerie ou de biopsie hépatique. Diagnostic non justifié. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes 270 [N: 150-400] = NORMALES. Plaquettes citées à 216 dans les preuves = aussi normales. Pas de thrombopénie. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS B18.2 (Hépatite c) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Aucune preuve d'hépatite C dans le dossier initial. Référence circulaire à B17.1 non présent. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Glycémie 0.81 mmol/L est effectivement très basse (hypoglycémie sévère). Mais glycémie 8.7 mmol/L est ÉLEVÉE. Données contradictoires. Si hypoglycémie confirmée, maintenir E16.2 avec clarification.",
|
||
"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Potassium 3.4 [N: 3.5-5] = HYPOKALIÉMIE (bas), pas hyperkaliémie. Potassium 8 cité dans les preuves n'existe pas dans le dossier. À supprimer.",
|
||
"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : Ce codage contient au minimum 12 codes NON JUSTIFIÉS ou CONTRADICTOIRES avec les données biologiques réelles.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Utilisation systématique de valeurs biologiques DIFFÉRENTES de celles du dossier initial (ex: CRP 1 vs 170, Potassium 3.4 vs 8, Plaquettes 270 vs 20-216).",
|
||
"QC: 🚨 CODES DE CONTACT UTILISÉS COMME DAS : Z01.8 et Z04.880 sont des codes de contact pour examens, pas des diagnostics. Utilisation incorrecte.",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : TVP, Parkinson, Goutte, Hépatite B/C, Cholécystite mentionnés sans preuve clinique dans le dossier initial.",
|
||
"QC: 🚨 REDONDANCES : Codes multiples pour anémie, troubles alimentaires, hépatite sans justification claire.",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Revalider complètement ce codage. Seuls R10 (douleur abdominale) et potentiellement E16.2 (hypoglycémie) et D64.9 (anémie) semblent justifi",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[15] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=270.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
||
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP F41.1 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS X99 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS I80.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R44.3 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS G20 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS Z01.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z04.880 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS R63.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS F51.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS B18.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[18]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[20]: DAS R10 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[14]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"103_23056749_CRH 23056749.pdf",
|
||
"103_23056749_trackare-21008244-23056749_21008244_23056749.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "19",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies mentales",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "19M??3",
|
||
"cma_count": 9,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 0,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP F41.1 sans preuve exploitable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I11.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS X99 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS I80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R44.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS G20 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS Z01.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS Z04.880 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS R63.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS F51.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[16]",
|
||
"message": "DAS B18.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[18]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[20]",
|
||
"message": "DAS R10 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 21,
|
||
"das_active": 20,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |