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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
638 lines
33 KiB
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638 lines
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"source_file": "trackare-18007562-23054899_18007562_23054899.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "15/03/2023",
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"duree_sejour": 6,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Mastoïdite aiguë",
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...de destination PEDIATRIE GENERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif H70.0 Mastoïdite aiguë [CMA2] 15/03/2023 21:56\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAM..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
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"cim10_suggestion": "L27.0",
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"est_cma": true,
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"source": "regex"
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"texte": "Anémie non précisée",
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"cim10_suggestion": "D64.9",
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"justification": "L'hémoglobine est abaissée à 11.4 et 11.5 g/dL [N: 12-17] chez un enfant de 6 ans, confirmant une anémie. Cette anomalie biologique a persisté pendant le séjour et a mobilisé une surveillance.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
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],
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"actes_ccam": [
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"texte": "TDM abdominal",
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"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
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"date": "15/03/2023",
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"validite": "valide",
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"alertes": []
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"antecedents": [
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"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
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},
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{
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"texte": "Le 21/03/2023 13:57 Page 1 de 20",
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3054899 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 135.5 cm - Poids: 39 kg - IMC: 21.242\nLe 21/03/2023 13:57 Page 1 de 20\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes Vitaux\nItem de 21/03/2023 21/03/2..."
|
||
}
|
||
],
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"traitements_sortie": [
|
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"medicament": "Augmentin 1g [MEDECIN_10] et",
|
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"posologie": "soir"
|
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},
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{
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"medicament": "Amoxicilline 1 g le",
|
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"posologie": "midi",
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"source_page": 3,
|
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"source_excerpt": "...omicile.\nPoids de sortie : 39 Kgs.\nTraitement de sortie :\nAugmentin 1g matin et soir jusqu'au 27/03\nAmoxicilline 1 g le midi jusqu'au 27/03\nPrévoir :\n- Réévaluation par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Prévoir :",
|
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"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ement de sortie :\nAugmentin 1g matin et soir jusqu'au 27/03\nAmoxicilline 1 g le midi jusqu'au 27/03\nPrévoir :\n- Réévaluation par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de la démarche diagnostique et thé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réévaluation par le Dr [MEDECIN_2] vendredi 24/03"
|
||
},
|
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{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3\nAmoxicilline 1 g le midi jusqu'au 27/03\nPrévoir :\n- Réévaluation par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ion par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif.",
|
||
"source_page": 3,
|
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"source_excerpt": "...e document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Trans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...or. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evènements indésirables :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...a être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR /..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusions : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...itif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Produits dérivés du sang :non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/..."
|
||
},
|
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{
|
||
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ents indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan du 20/03 :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolutio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Leuco: 11.49 G/L CRP:",
|
||
"posologie": "48mg/L ( VS 134 mg/L )",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "20/03/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pe de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes Vitaux\nItem de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_12]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:32",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...q: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Relais per os d'ATB : Augmentin 1.5g",
|
||
"posologie": "3X/jour",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Leuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cuta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAd demain après deuxieme prise ?",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille\nenco..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Apyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille\nencore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible\naujou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "encore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...se ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille\nencore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible\naujourd'hui => pas d'OMA.\nDR. Aurélie 20/03/2023\nNote d'évolution Discussion avec le Dr Vergnolles..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "aujourd'hui => pas d'OMA.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...eille\nencore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible\naujourd'hui => pas d'OMA.\nDR. Aurélie 20/03/2023\nNote d'évolution Discussion avec le Dr Vergnolles => il s'agit d'une dermohy..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_3] 20/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution Discussion avec le Dr [MEDECIN_4] => il s'agit d'une dermohypodermite secondaire à une chondrite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_15] 12:40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "sur Otite externe.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...9G/L , Pq: 720 G/L , CRP:\n248 mg/L\nSynthèse du séjour : Dermohypodermite secondaire à une chondrite sur Otite externe.\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : 39 Kgs.\nTraitement de sortie :\nAugmentin 1g mati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT bilan infectieux de contrôle et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lles => il s'agit d'une dermohypodermite secondaire à une chondrite\nVALADE 12:40\nsur Otite externe.\nCAT bilan infectieux de contrôle et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "favorable des paramètres infectieux.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rne.\nCAT bilan infectieux de contrôle et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "dernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi réc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "mais encore œdématié",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "19/03/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023\nsurveillance 08:09 04:42 23:25 19:11 15:32 12:31 10:50 05:45 02:30 00:10 19:3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_5] poursuite antibio IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente am..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "si récidive de fièvre, refaire l'imagerie",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "H48 ATB IV pour mastoïdite débutante",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance\ndouleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "apyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance\ndouleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non\ninfla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "douleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...utante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance\ndouleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non\ninflammatoire mais douloureuses.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "inflammatoire mais douloureuses.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tance\ndouleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non\ninflammatoire mais douloureuses.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 18/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_14] 14:57 Apyrétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CRP en baisse,",
|
||
"posologie": "130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...inflammatoire mais douloureuses.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "culture écoulement oreille + staph epi",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.\nAPyrétique sur l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.\nAPyrétique sur la nuit\nDR. Mathilde LE 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "APyrétique sur la nuit",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.\nAPyrétique sur la nuit\nDR. Mathilde LE 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très craintif ++ lors de l'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très craintif ++ lors de l'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_14] 11:46 Douleurs persistante au toucher, décollement auriculaire droit persistant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "AMygdales mal vues sur trismus tjrs mais parvient à ouvrir un peu mieux la bouche",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e d'évolution\nGALL 11:46 Douleurs persistante au toucher, décollement auriculaire droit persistant.\nAMygdales mal vues sur trismus tjrs mais parvient à ouvrir un peu mieux la bouche\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAMADOU FALLILOU - Date de naissance: 03/06/2016 (18007562 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "226",
|
||
"valeur_num": 226.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocytes : 15.77 G/L dont PNN : 9.90G/L , Pq: 581 G/L , CRP:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocytes : 15.77 G/L dont PNN : 9.90G/L , Pq: 581 G/L , CRP:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "248",
|
||
"valeur_num": 248.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocytes : 15.77 G/L dont PNN : 9.90G/L , Pq: 581 G/L , CRP:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...R / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 720 10.9/l 581 10.9/l\nLe patient est-il profession..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 33,5 % 33,9 %\nIndice de distribution des\n13,4 % 13,4 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ids: 39 kg - IMC: 21.242\nLe 21/03/2023 13:57 Page 18 de 20\n\nApparition des symptômes Asymptomatique\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 28 µmol/l\nCRP 48 mg/l 134 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230318111207-1...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.1",
|
||
"valeur_num": 12.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tif\npédiatrique\nLeucocytes 11,49 10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.4",
|
||
"valeur_num": 11.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tif\npédiatrique\nLeucocytes 11,49 10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tif\npédiatrique\nLeucocytes 11,49 10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "71.6",
|
||
"valeur_num": 71.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "720",
|
||
"valeur_num": 720.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 720 10.9/l 581 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17.69",
|
||
"valeur_num": 17.69,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de collection drainable. Pas d'anomalie\nvasculaire\nBilan biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "15.77",
|
||
"valeur_num": 15.77,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de collection drainable. Pas d'anomalie\nvasculaire\nBilan biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.49",
|
||
"valeur_num": 11.49,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de collection drainable. Pas d'anomalie\nvasculaire\nBilan biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...21.242\nLe 21/03/2023 13:57 Page 18 de 20\n\nApparition des symptômes Asymptomatique\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 28 µmol/l\nCRP 48 mg/l 134 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230318111207-1.pdf Bact230321090411-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.2",
|
||
"valeur_num": 5.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "..., paires crâniennes normales, pas de trouble occulomoteur,\npupilles réactives et symétriques.\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nHypothèse diagnostique : mastoidite sur OMA droite +- compliquée (torticolis?)\nA je..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on 18:48\nIAO VIDAL Marlène\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode Pédiatrie\nMotif de prise en charge Fièvre\nAdressé par Dr Guegen Marine pour suspicion de mastoïdite avec œdème et douleur retro auriculaire...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 DR. Céline\nTA, FR, T°, Glyc, Miction, Arrêté 4h ... 16h 20h]\n20:09 BELLEAU\nTransit) Normal\nDESINFECTION\n16/03/2023 Emilie\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAMY\nPATIENT\nLIT : REFECTION 16/0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Equivalent, actuellement en marché)\nPharmaciens LAGNAOUI 13:57\nrelecture du TDM par Dr PUGET: pas d'abcès retro ni parapharyngée, amygdales volumeuses\nDR. Marie-Elise 16/03/2023 non abcedée, petite zone ab..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie non précisée' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL INSUFFISAMMENT JUSTIFIÉ : H70.0 (mastoïdite) n'a aucune preuve clinique. Revoir le diagnostic principal en fonction de la présentation clinique réelle (infection, fièvre, syndrome inflammatoire majeur).",
|
||
"QC: ⚠️ SYNDROME INFLAMMATOIRE MAJEUR NON CODÉ : CRP 226-248 mg/L indique une infection/inflammation sévère. Chercher le diagnostic étiopathogénique (otite, sinusite, infection ORL, infection systémique) plutôt que de coder des complications isolées.",
|
||
"QC: ⚠️ INFECTION DOCUMENTÉE MAIS NON CODIFIÉE : La complication 'Infection' est mentionnée mais aucun code d'infection n'est présent (sauf hypothèse mastoïdite). Préciser le site et la nature de l'infection.",
|
||
"QC: ⚠️ ABCÈS NON CODÉ : Complication documentée mais absente du codage. Si confirmé, ajouter le code correspondant au site (ex: L02.x pour abcès cutané).",
|
||
"QC: ⚠️ ANÉMIE MICROCYTAIRE PROBABLE : VGM 71.6 (bas) + Hb basse suggère anémie ferriprive (D50.9) plutôt que D64.9 non précisée.",
|
||
"QC: ⚠️ CRÉATININE BASSE (28 [N: 50-120]) : Valeur anormalement basse chez enfant, peut indiquer erreur de mesure ou malnutrition. À vérifier.",
|
||
"QC: ⚠️ THROMBOCYTOSE (720 [N: 150-400]) : Plaquettes élevées, compatible avec inflammation/infection chronique. Cohérent avec CRP élevée.",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS INCOMPLÈTES : Tous les codes manquent de justification détaillée et de preuves documentées. Améliorer la traçabilité.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=40)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS L27.0 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "03",
|
||
"cmd_libelle": "Affections ORL",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "03K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 40,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS L27.0 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "actes_ccam[0]",
|
||
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
||
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"completude": {
|
||
"checks": [
|
||
{
|
||
"code": "D64.9",
|
||
"libelle": "Anémie non précisée",
|
||
"type_diag": "DAS",
|
||
"items": [
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine",
|
||
"statut": "present_confirme",
|
||
"valeur": "12.1",
|
||
"importance": "obligatoire",
|
||
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
|
||
"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
|
||
"element": "Ferritine",
|
||
"statut": "absent",
|
||
"importance": "recommande",
|
||
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"categorie": "biologie",
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"element": "VGM",
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"statut": "present",
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"valeur": "71.6",
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"importance": "recommande",
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"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
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}
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],
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"score": 85,
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"verdict": "defendable",
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"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
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}
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],
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"score_global": 85,
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"verdict_global": "defendable",
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"documents_presents": [
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"trackare"
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],
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"documents_manquants": []
|
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},
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"processing_time_s": 29.11,
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"metrics": {
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"das_total": 2,
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"das_active": 2,
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"das_excluded": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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],
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} |