955 lines
35 KiB
Plaintext
955 lines
35 KiB
Plaintext
CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
|
||
N° Finess
|
||
*[FINESS]*
|
||
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [ADRESSE_2] CEDEX
|
||
[FINESS]
|
||
[PATIENT_2]
|
||
[MEDECIN_3] de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
|
||
[MEDECIN_3] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
|
||
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
|
||
Nationalité: [PERSONNE_3] Code Postal: 64100
|
||
Adresse: [PATIENT_1]
|
||
[PATIENT_2] épisode
|
||
Episode No: [EPISODE_1]
|
||
Localisation: [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC Médecin courant: [MEDECIN_8] [MEDECIN_1]
|
||
Date d'admission: 17/08/2023 Heure d'admission: 11:13
|
||
Date de sortie: 21/08/2023 Heure de sortie: 13:04
|
||
Médecin traitant
|
||
[MEDECIN_3] Adresse Téléphone
|
||
DR. [MEDECIN_10] rue des Augustins [ADRESSE_2]
|
||
Liste des contacts
|
||
Tél.
|
||
Type de contact Relation [MEDECIN_3] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
|
||
professionel
|
||
Personne à prévenir 06 07 44 02
|
||
Autre [PERSONNE_3]
|
||
(Clinicom) 63
|
||
Personne à prévenir
|
||
Fille [MEDECIN_9] [TEL_1]
|
||
(Trakcare)
|
||
Alertes
|
||
Date
|
||
Catégorie Alerte Date début Message
|
||
expiration
|
||
Enterobacter
|
||
Mettre en place les précautuions complémentaires
|
||
BMR cloacae producteur 06/09/2021
|
||
contact "C" ECBU prélevé le 02/09/2021
|
||
de BLSE
|
||
Antécédents (texte libre)
|
||
Type de note [MEDECIN_3] Date Heure Note
|
||
Aucune donnée
|
||
renseignée
|
||
Antécédents habitus (texte libre)
|
||
Type de note [MEDECIN_3] Date Heure Note
|
||
Aucune donnée
|
||
renseignée
|
||
Signes vitaux
|
||
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||
surveillance 08:08 19:57 16:29 08:17 06:23 00:19 18:45 15:31 08:12 01:03 18:08 15:35 11:47
|
||
Température 36,90 37,10 37,30 36,90 36,70 37,60 37,40 36,90 37,40 37 36,90 38,30 37,90
|
||
Pouls 61 61 58 60 71 61 98
|
||
PA
|
||
131 112 132 131 113 138
|
||
Systolique
|
||
PA
|
||
66 74 62 71 60 85
|
||
Diastolique
|
||
Saturation
|
||
97 94 94 94 95 94 95
|
||
Ventilation Ventilation VentilationVentilation Ventilation
|
||
Ventilation
|
||
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
||
Ventilation spontanée
|
||
Air Air Air Air Air
|
||
Oxygène
|
||
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
||
Echelle
|
||
EN EN EN EN EN EN EN EN EN
|
||
douleur
|
||
Score au
|
||
0 0 0 0 0 0 0 0 0
|
||
repos
|
||
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Absence Absence Absence
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 1 de 14
|
||
|
||
Poids/Taille
|
||
Item de 17/08/2023
|
||
surveillance 12:00
|
||
Poids [kg] 86,30
|
||
Taille [cm] 174
|
||
Indice
|
||
de masse 28,50
|
||
corporelle
|
||
Surface
|
||
2,01
|
||
corporelle
|
||
Surv. Isolement et Contention
|
||
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||
surveillance 08:08 19:57 16:29 08:17 06:23 00:19 18:45 15:31 08:12 01:03 18:08 15:35 11:47
|
||
Température 36,90 37,10 37,30 36,90 36,70 37,60 37,40 36,90 37,40 37 36,90 38,30 37,90
|
||
Pouls 61 61 58 60 71 61 98
|
||
PA
|
||
131 112 132 131 113 138
|
||
Systolique
|
||
PA
|
||
66 74 62 71 60 85
|
||
Diastolique
|
||
Saturation
|
||
97 94 94 94 95 94 95
|
||
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Absence Absence
|
||
Surv. Contention
|
||
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||
surveillance 08:08 19:57 16:29 08:17 06:23 00:19 18:45 15:31 08:12 01:03 18:08 15:35 11:47
|
||
Température 36,90 37,10 37,30 36,90 36,70 37,60 37,40 36,90 37,40 37 36,90 38,30 37,90
|
||
Pouls 61 61 58 60 71 61 98
|
||
PA
|
||
131 112 132 131 113 138
|
||
Systolique
|
||
PA
|
||
66 74 62 71 60 85
|
||
Diastolique
|
||
Saturation
|
||
97 94 94 94 95 94 95
|
||
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Absence Absence
|
||
Observations médicales
|
||
Type d'observation [MEDECIN_3] Date Commentaires
|
||
[PATIENT_2] hospitalisé du 17 au 21/08 dans le cadre d'une ponction sous scanner pour exploration
|
||
d'une masse pulmonaire lobaire supérieure gauche.
|
||
Ponction sous scanner avec 3 prélevmeents biopsiques réalisés.
|
||
Survenue au décours d'un pneumothorax apical gauche minime asymptomatique sans indication
|
||
de drainage, stable sur 48h.
|
||
Par ailleurs apparition d'un sd febrile et d'un sd inflammatoire sans point d'appel infectrieux
|
||
retrouvé :
|
||
- pas de SFR
|
||
DR. [MEDECIN_1] 21/08/2023 - ECBU stérile
|
||
Conclusion Clinique
|
||
[MEDECIN_1] 11:41 - hemoc qui ne poussent pas
|
||
Amélioration spontané du sd inflammatoire avec disparition du sd fébrile.
|
||
Pas de renouvellement des ordonnances de son traitement usuel ce jour : a déjà une ordonnance
|
||
valable
|
||
Sortie le 21/08 avec RDV de TEP scanner sur Mont de Marsan le même jour.
|
||
RDV de consultation programmé le 29/08 à 10h20 avec le Dr [MEDECIN_3] pour résultats de la
|
||
ponction sous scanner.
|
||
20/08
|
||
RP : PNO apical persistant
|
||
apyretique cette nuit
|
||
DR. [MEDECIN_1] 20/08/2023
|
||
Note d'évolution
|
||
[MEDECIN_1] 14:13
|
||
Bio de contrôle demain
|
||
RDV de TEPscan demain
|
||
si bio OK et apyrexie : sortie
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 2 de 14
|
||
|
||
19/08
|
||
vu tardivement
|
||
passé à 2 reprises il n'était pas en chambre
|
||
pas de fièvre depuis hier
|
||
pas de SFR
|
||
pas de SFU
|
||
pas de trouble digestif
|
||
ausuclt pulmonaire normale
|
||
DR. [MEDECIN_1] 19/08/2023
|
||
Note d'évolution
|
||
[MEDECIN_1] 16:28
|
||
pas de recidive de tremblement
|
||
bio : ascension Sd inflam CRP>200
|
||
hemoc en cours
|
||
EBCU (neo vessie) leucocyturie mais polymicrobien
|
||
CAT
|
||
poursuite surveillance
|
||
TEP 13h Mt de Marsan lundi
|
||
18/08/23[MEDECIN_4]
|
||
Fébrile sans point d'appel particulier.
|
||
Auscultation libre.
|
||
RP : Pneumothorax apical début ligne axillaire, pas de foyer.
|
||
18/08/2023
|
||
Note d'évolution DR. [MEDECIN_4] microbiologique en cours.
|
||
12:46
|
||
1) Surveillance T°, biologie de contrôle demain et récupérer bilan bactériologique, pas
|
||
d'antibiothérapie
|
||
2) RP de contrôle pour le PNO
|
||
3) [PATIENT_2] ok pour reprendre son traitement habituel (arrêté car il préférait mourir d'un arrêt
|
||
cardiaque plutôt que de son cancer, mais explications données comme quoi il risquait de faire
|
||
d'autre complication pouvant impacter sa qualité de vie)
|
||
appelé pour douleur latéro-thoracique gauche en pointe à 2/10 EN, flucutante, présente
|
||
uniquement à l'inspiration profonde, reproduite à la palpation.
|
||
TA 146/78 mmHg, FC 101 bpm, SaO2 96 %. 39°C.
|
||
18/08/2023 Examen clinique sans particularité. Pas de signe de décompensation cardiaque.
|
||
Note d'évolution [SOIGNANT_6]
|
||
01:54 ECG : régulier, sinusal, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.
|
||
Surveillance simple. Douleur pariétale. ECG normal.
|
||
Demande nouvelle paire d'hémoculture devant fièvre 39°C.
|
||
MH : ponction thoracique sous scanner
|
||
ATCD :
|
||
IDM en 2000
|
||
Discectomie C4C5 et C5C6 en 03/2023
|
||
ATCD de néovessie Bricker post
|
||
cystoprostatectomie sur carcinome urothéliale
|
||
pT1a récidivant, réalisé à St Augustin à
|
||
bordeaux
|
||
Syndrome occlusif sur bride en juin 2020
|
||
Névralgie cervico brachial C8 sous lyrica mais ne le prend plus depuis des mois
|
||
Notion "d'un rein plus gros que l'autre" à droite ,hydronéphrose? Kyste?
|
||
Histoire de la [PERSONNE_2] 17/08/2023
|
||
Tabac : > 40 PA sevré en l’an 2000
|
||
maladie [SOIGNANT_7] 18:34
|
||
Allergie : 0
|
||
TTT :
|
||
- celectol 200mg 1/j
|
||
- coversyl 5 1/j
|
||
- ATOSVASTATINE 40mg 20 1/j
|
||
- allopurinol 100 1/j
|
||
- resitune 100mg 1/j
|
||
= > ARRET DE TOUS SES TRAITEMENTS DEPUIS JUIN 2023 car « trop nombreux »
|
||
MDV : Vit seul en appartement, une fille de 33 ans dans la région, ancien négociateur en vin
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 3 de 14
|
||
|
||
HDM : Devant une douleur du flan droit, le patient a consulté aux urgences, il a bénéficié d’un
|
||
premier scanner au mois de juin sur océan imagerie (3aN/HC2r) qui montre une lésion sous
|
||
cutanée abdominale à droite, il a alors bénéficié d’une biopsie qui retrouve un adénocarcinome
|
||
avec une forte expression de CK7, CK20 et de GATA3, pas d'expression de TTF1, CD X2, et
|
||
PSA. dont le profil immun histochimique oriente sur une origine soit digestive haute ou bien
|
||
vésicale.
|
||
Il a bénéficié d’un scanner thoraco abdomino cérébral qui retrouve une lésion pulmonaire lobaire
|
||
supérieure droite, lobaire supérieure gauche et la lésion du psoas à droite.
|
||
il avait bénéficié en 2020 d’un scanner thoraco abdomino pelvien sur océan imagerie le
|
||
14.04.20(8smCD+-t) qui retrouve l’opacité lobaire supérieure droite, l’opacité lobaire supérieure
|
||
gauche de taille plus petite. Perte de 2Kg en quelques mois, pas de perte d'appétit, pas d'asthénie
|
||
La question est de savoir s’il s’agit d’une localisation de la vessie en sous cutanée et d’un primitif
|
||
pulmonaire ou de 2 localisations liées à la vessie
|
||
[PATIENT_2] discuté en RCP pour déterminer s’il y a lieu de réaliser une ponction sous scanner lobaire
|
||
supérieure gauche, et de discuter au décours 2 traitements localisés ?
|
||
Derniers EFR : VEMS à 3.20l soit 113% de la théorique, CPT 98%, VR 105%.
|
||
Cliniquement le 17/08:
|
||
38.8°C, TA 17/10
|
||
Pneumo : eupnéique en AA, toux sèche, pas de crachat, MV symétrique et bilat, pas de signe de
|
||
DRA, pas de cyanose
|
||
Dig : constipation depuis 4-5 jours (habituelle et non résolutive après la prise de Macrogol )
|
||
abdomen souple et dépressible, masse au niveau du flanc droit, indurée, non douloureuse à la
|
||
palpation
|
||
CV : pas de douleur thoracique, BDC régulier, pas de souffle, pas d’OMI, pas de TJ, mollets
|
||
souples et indolores, pas de marbrure, pas de purpura, extrémités chaudes, TRC < 3s
|
||
Neuro : pas de céphalée, patient conscient et orienté sans déficit sensitivo moteur, douleur
|
||
cervical et lombaire post op (soulagé par Lyrica)
|
||
Pas de SFU
|
||
Bio : K+ 4.7, Na 137, Cl 107, créat 211, leuco 10.95, PNN 8.64, mono 0.89, lympcyte 1.36, pas
|
||
de trouble de la coagulation, Hb 15g/dl
|
||
Ponction sous TDM : 3 prélèvements sont réalisés, conditionnés dans du formol et envoyés
|
||
au laboratoire d'anatomopathologie. Pas de décollement pleural ou d'hémorragie alvéolaire
|
||
significative sur le scanner post-biopsique. Bonne tolérance clinique.
|
||
Conclusion : Ponction sous TDM d’une lésion pulmonaire afin de décider ou non de 2
|
||
traitements localisés.
|
||
Au décours de la ponction, fièvre à 39°C explorée.
|
||
CAT :
|
||
Hémoc/ PCR COVID / ECBU/ BioRxT de contrôle post ponction demain matinPonction lésion
|
||
pulmonaireTEP TDM prévu le 21/08 à 13h30 à Mont de Marsan
|
||
Biopsie pulmonaire nodule lobe supérieur gauche par voie intercostale postérieure sous
|
||
anesthésie locale.
|
||
Pas de complication immédiate.
|
||
Bonne tolérance clinique.
|
||
DR. [MEDECIN_5]
|
||
17/08/2023
|
||
Note d'évolution [MEDECIN_5]-
|
||
15:55
|
||
SEGOT Surveillance constantes, saturation Oxygène, fréquence respiratoire, douleurs.
|
||
Repos strict pendant 4 heures.
|
||
RP demain avant sortie.
|
||
Reprise de résitune à J1.
|
||
Surveillance Psychiatrie
|
||
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
|
||
surveillance 08:08 19:57 16:29 08:17 06:23 00:19 18:45 15:31 08:12 01:03 18:08 15:35 11:47
|
||
Température 36,90 37,10 37,30 36,90 36,70 37,60 37,40 36,90 37,40 37 36,90 38,30 37,90
|
||
Pouls 61 61 58 60 71 61 98
|
||
PA
|
||
131 112 132 131 113 138
|
||
Systolique
|
||
PA
|
||
66 74 62 71 60 85
|
||
Diastolique
|
||
Saturation
|
||
97 94 94 94 95 94 95
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 4 de 14
|
||
|
||
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Absence Absence Absence
|
||
Notes paramédicales
|
||
Type de note [MEDECIN_3] Date Note
|
||
21/08/2023
|
||
Note IDE [SOIGNANT_5] /
|
||
01:13
|
||
infectieux : apyrétique.
|
||
20/08/2023 respi : eupneique au repos.
|
||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
||
21:08 RP réalisée ce matin =)'' PNO apical persistant.''
|
||
devenir : RAD demain en fonction du BS.
|
||
Examen: Radio eu ->Stabilité du pneumothorax apical gauche de faible volume comparativement
|
||
20/08/2023
|
||
Note IDE [SOIGNANT_4] au cliché précédent du 18/08. Pas d'hémothorax gauche. Stabilité par ailleurs de l'imagerie
|
||
11:26
|
||
Rendez vous: ambu commandé pour tep scan de mont de Marsan
|
||
20/08/2023
|
||
Note IDE [SOIGNANT_5] /
|
||
01:49
|
||
infectieux : apyrétique.
|
||
19/08/2023 majoration de la CRP 267.
|
||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
||
21:48 ecbu polymicrobien.
|
||
Allo RP demain svp.
|
||
infectieux: apyrétique ce jour, pas de céphalées
|
||
douleur: non algique
|
||
[MEDECIN_9] 19/08/2023
|
||
Note IDE
|
||
[MEDECIN_9] 13:49
|
||
examens: tep scan mont de Marsan 21/08 13h30 / echo cardiaque le 22/08 / rdv onco le 23/08
|
||
==> tenir au courant si patient toujours hospitalisé
|
||
--> bialn sanguin à faire 24 à 48h avant le rdv onco !
|
||
19/08/2023
|
||
Note IDE [SOIGNANT_5] INFECTIEUX : apyrétique
|
||
01:33
|
||
Infectieux: 38.3° à 15h30 -> HC faite + ATg1 administré -> apyrétique ce soir
|
||
Cardio: accepte TTT cardio -> administré cette am
|
||
18/08/2023 RDV: me verbalise avoir rdv la semaine pro: lundi Tep scan à 13h30 à mont de (a voir si rdv
|
||
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
||
17:03 a maintenir ou décaler), RDV écho cœur le 22/08 à 9h15 ( a prévenir si toujours hospit), RDV
|
||
oncologue le 23/08 à 16h20 (a prévenir si patient toujours hospit) + faire BS sanguin 24 à 48h
|
||
avant rdv avec son oncologue -> médecin prévenu
|
||
infectieux : fébrile, BS demain.
|
||
respi : eupneique au repos.
|
||
18/08/2023 RP ce matin '' pneumothorax apical début ligne axillaire, pas de foyer)''.
|
||
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
||
13:02
|
||
cardio : patient refuse de prendre son ttt.
|
||
RDV donné pour son ETT de contrôle en externe.
|
||
infectieux=)
|
||
hyperthermie à 39 début de nuit =) ATP donnés per os
|
||
respi=)
|
||
18/08/2023 patient eupnéique
|
||
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
||
00:59 douleur=)
|
||
localisée au niveau du cœur mais douleur fugace chiffrée à 2 lors des mobilisations et zéro au
|
||
repos, pas d'autres signes associés =) prise des constantes et ECG fait allo interne de garde , ECG
|
||
faxé
|
||
Descendu ponction sous scan 15h
|
||
remonte vers 17h30 avec 40° bras gauche et 38.7 bras droit donc HC x2 + bio + PCR + EBCU
|
||
fait et envoyé + ATP donné
|
||
17/08/2023
|
||
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
||
19:41 re contrôle a 19h00 38.5, 38.5 a 20h, a surveiller
|
||
radio de contrôle demain +/- RAD
|
||
refuse ses traitements sauf lyrica et Lexomil
|
||
[MEDECIN_9] 17/08/2023 Examen: eu appel du CH de Mont de Marsan : TEP scan de prévu le 21/08 à 13h30
|
||
Note IDE
|
||
[MEDECIN_9] 13:17 --> doit avoir une ponction sous scan ce jour
|
||
Traitements médicamenteux
|
||
Date de dernière
|
||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
||
administration
|
||
Voie d`administration: ORALE
|
||
Statut des prescriptions: Signé
|
||
ATORVASTATINE ACC - Prise unique à 19h [PERSONNE_2]
|
||
1 CPR 17/08/2023 17:27 20/08/2023 18:46
|
||
20MG CPR [30] CPR(s) Normal [SOIGNANT_7]
|
||
BROMAZEPAM CRT 6MG [PERSONNE_2]
|
||
0,25 CPR - à 22h Normal 17/08/2023 17:37 20/08/2023 19:21
|
||
CPR [30] COMPRIME(S) [SOIGNANT_7]
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 5 de 14
|
||
|
||
CELIPROLOL ALM 200MG [PERSONNE_2]
|
||
1 CPR - à 08h Normal 17/08/2023 17:27 21/08/2023 08:20
|
||
CPR [28] COMPRIME(S) [SOIGNANT_7]
|
||
COVERSYL 5MG CPR [30] [PERSONNE_2]
|
||
1 CPR - Matin [8h] Normal 17/08/2023 17:27 21/08/2023 08:20
|
||
COMPRIME(S) [SOIGNANT_7]
|
||
LYRICA 100MG GELULE - Matin soir (8h -[PERSONNE_2]
|
||
1 GEL 17/08/2023 17:27 21/08/2023 08:20
|
||
[100] Gelule(s) 20h) Normal [SOIGNANT_7]
|
||
PARACETAMOL ARW
|
||
- Matin midi soir [PERSONNE_2]
|
||
500MG GELULE [12] 2 GEL 17/08/2023 18:11 21/08/2023 02:35
|
||
Normal [SOIGNANT_7]
|
||
Gelule(s)
|
||
ZYLORIC 100MG CPR [PERSONNE_2]
|
||
1 CPR - à 20h Normal 17/08/2023 17:27 20/08/2023 18:46
|
||
[100] COMPRIME(S) [SOIGNANT_7]
|
||
Statut des prescriptions: En cours
|
||
RESITUNE 75 MG CPR [30] - Prise unique à 19h [PERSONNE_2]
|
||
1 CPR 17/08/2023 17:27 20/08/2023 18:46
|
||
CPR(s) Normal [SOIGNANT_7]
|
||
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
|
||
Statut des prescriptions: Signé
|
||
LOVENOX 4000UI
|
||
1
|
||
AXa/0,4ML INJ SER DR. [MEDECIN_4]
|
||
SERINGUE(S) - Soir [19h] Normal 18/08/2023 10:36 20/08/2023 19:55
|
||
+S [2] SERINGUE(S) [MEDECIN_4]
|
||
PREREMPLIE(S)
|
||
PREREMPLIE(S)
|
||
Prescriptions de radiologie
|
||
Heure Date Heure
|
||
Date début Prescription Statut Docteur Note
|
||
début exécution exécution
|
||
17/08/2023 18:15 Thorax RDV pris [SOIGNANT_7]
|
||
18/08/2023 09:18 Thorax 18/08/2023 09:24 Réalisé [PERSONNE_2]ODE
|
||
20/08/2023 11:23 Thorax 20/08/2023 11:46 Réalisé DR. [MEDECIN_4]
|
||
Prescriptions de laboratoire
|
||
Date de
|
||
Date Heure Prescription Docteur Note
|
||
collection
|
||
17/08/2023
|
||
17/08/2023 11:37 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_1]
|
||
11:40
|
||
17/08/2023
|
||
17/08/2023 11:37 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_1]
|
||
11:40
|
||
Biopsie ordinaire ( Atlantic- 17/08/2023
|
||
17/08/2023 15:55 DR. [MEDECIN_5]
|
||
Pathologie ) 15:56
|
||
17/08/2023
|
||
17/08/2023 17:43 Hémoculture Flacons 3 et 4[SOIGNANT_7]
|
||
17:51
|
||
17/08/2023
|
||
17/08/2023 17:47 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_7]
|
||
17:51
|
||
17/08/2023
|
||
17/08/2023 17:47 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_7]
|
||
17:51
|
||
20/08/2023
|
||
19/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_4]
|
||
09:17
|
||
20/08/2023
|
||
19/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_4]
|
||
09:17
|
||
18/08/2023
|
||
18/08/2023 12:47 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [MEDECIN_4]
|
||
15:55
|
||
21/08/2023
|
||
21/08/2023 07:00 Clairance à la creatinine MDRD DR. [MEDECIN_1]
|
||
06:56
|
||
Prescriptions de soins
|
||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
||
DESINFECTION
|
||
17/08/2023 [SOIGNANT_8]
|
||
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal
|
||
14:02 [PATIENT_2]
|
||
LIT : REFECTION 17/08/2023 [SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé - à 12h Normal
|
||
COMPLETE 14:02 [SOIGNANT_8]
|
||
- Matin midi goûter 17/08/2023 [SOIGNANT_8]
|
||
REPAS : INSTALLATION Réalisé
|
||
soir Normal 14:02 [SOIGNANT_8]
|
||
17/08/2023 [SOIGNANT_8]
|
||
SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal
|
||
14:02 [SOIGNANT_8]
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 6 de 14
|
||
|
||
Plan de soins Jour J du 21/08/2023 07h00 au 22/08/2023 07h00
|
||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2]
|
||
Signé — ATORVASTATINE ACC 20MG CPR - Début le 17/08/2023 à
|
||
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Prise 17:27 19:00 * 1
|
||
unique à 19h - 1ère dose: 17/08/2023 @ 19:00 Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
19:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
18:46
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — BROMAZEPAM CRT 6MG CPR - [PERSONNE_2]
|
||
6MG comprime - Dose 0,25 CPR - ORALE - à Début le 17/08/2023 à
|
||
22h Si besoin - Début presc.: 17/08/2023 @ 17:37 17:37 19:21 * 0.25
|
||
Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
si anxiété, 1/4 de comprimé
|
||
19:21
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
19:21
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2]igné — CELIPROLOL ALM 200MG CPR - Début le 17/08/2023 à
|
||
200MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - à 17:27 08:20 * 1
|
||
08h - 1ère dose: 18/08/2023 @ 08:00 Fin le 16/09/2023 à CPR
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2] — COVERSYL 5MG CPR - 5MG Début le 17/08/2023 à
|
||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17:27 08:20 * 1
|
||
1ère dose: 18/08/2023 @ 08:00 Fin le 16/09/2023 à CPR
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2] — LYRICA 100 MG GELULE - 100MG Début le 17/08/2023 à
|
||
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:27 20:00 * 1
|
||
20h) - 1ère dose: 17/08/2023 @ 20:00 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2] — LYRICA 100 MG GELULE - 100MG Début le 17/08/2023 à
|
||
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:27 08:20 * 1
|
||
20h) - 1ère dose: 17/08/2023 @ 20:00 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [PERSONNE_2]
|
||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/08/2023 à
|
||
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 18:11 15:35 * 2
|
||
presc.: 17/08/2023 @ 18:11 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
si douleur ou fièvre 19:35
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
02:35
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [PERSONNE_2]
|
||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/08/2023 à
|
||
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 18:11 19:35 * 2
|
||
presc.: 17/08/2023 @ 18:11 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
si douleur ou fièvre 19:35
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
02:35
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [PERSONNE_2]
|
||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/08/2023 à
|
||
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 18:11 02:35 * 2
|
||
presc.: 17/08/2023 @ 18:11 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
si douleur ou fièvre 19:35
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
02:35
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 7 de 14
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
En cours — RESITUNE 75 MG CPR - 75MG Début le 17/08/2023 à
|
||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Prise unique 17:27 19:00 * 1
|
||
à 19h - 1ère dose: 17/08/2023 @ 19:00 Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
19:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
18:46
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2]
|
||
Signé — ZYLORIC 100 MG CPR - 100MG Début le 17/08/2023 à
|
||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - à 20h - 1ère 17:27 20:00 * 1
|
||
dose: 17/08/2023 @ 20:00 Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
20:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
18:46
|
||
[MEDECIN_4]
|
||
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML
|
||
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 18/08/2023 à
|
||
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 10:36 19:00 * 1
|
||
CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose: Fin le 16/09/2023 à SERINGUE(S)
|
||
18/08/2023 @ 19:00 19:00 PREREMPLIE(S)
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
19:55
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 17/08/2023 à
|
||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - à 12h - pendant 14:02
|
||
7 Jour(s)- Date Début: 17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 12:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 17/08/2023 à
|
||
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17/08/2023 14:02
|
||
@ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 12:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 16:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 19:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 08:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 12:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Début le 17/08/2023 à
|
||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 14:02
|
||
7 Jour(s)- Date Début: 17/08/2023 @ 14:02 Fin le 23/08/2023 à 23:00 * 1
|
||
23:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
23:00
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 8 de 14
|
||
|
||
Plan de soins Jour J + 1 du 22/08/2023 07h00 au 23/08/2023 07h00
|
||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2] — ATORVASTATINE ACC 20MG CPR - Début le 17/08/2023 à
|
||
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Prise 17:27 19:00 * 1
|
||
unique à 19h - 1ère dose: 17/08/2023 @ 19:00 Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
19:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
18:46
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — BROMAZEPAM CRT 6MG CPR - [PERSONNE_2]
|
||
6MG comprime - Dose 0,25 CPR - ORALE - à Début le 17/08/2023 à
|
||
22h Si besoin - Début presc.: 17/08/2023 @ 17:37 17:37 19:21 * 0.25
|
||
Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
si anxiété, 1/4 de comprimé
|
||
19:21
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
19:21
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2]
|
||
Signé — CELIPROLOL ALM 200MG CPR - Début le 17/08/2023 à
|
||
200MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - à 17:27 08:00 * 1
|
||
08h - 1ère dose: 18/08/2023 @ 08:00 Fin le 16/09/2023 à CPR
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2] — COVERSYL 5MG CPR - 5MG Début le 17/08/2023 à
|
||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17:27 08:00 * 1
|
||
1ère dose: 18/08/2023 @ 08:00 Fin le 16/09/2023 à CPR
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2] — LYRICA 100 MG GELULE - 100MG Début le 17/08/2023 à
|
||
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:27 08:00 * 1
|
||
20h) - 1ère dose: 17/08/2023 @ 20:00 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2]igné — LYRICA 100 MG GELULE - 100MG Début le 17/08/2023 à
|
||
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:27 20:00 * 1
|
||
20h) - 1ère dose: 17/08/2023 @ 20:00 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
08:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
08:20
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [PERSONNE_2]
|
||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/08/2023 à
|
||
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 18:11 15:35 * 2
|
||
presc.: 17/08/2023 @ 18:11 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
si douleur ou fièvre 19:35
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
02:35
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [PERSONNE_2]
|
||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/08/2023 à
|
||
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 18:11 19:35 * 2
|
||
presc.: 17/08/2023 @ 18:11 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
si douleur ou fièvre 19:35
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
02:35
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [PERSONNE_2]
|
||
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/08/2023 à
|
||
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 18:11 02:35 * 2
|
||
presc.: 17/08/2023 @ 18:11 Fin le 16/09/2023 à GEL
|
||
si douleur ou fièvre 19:35
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
02:35
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 9 de 14
|
||
|
||
[SOIGNANT_7]
|
||
[PERSONNE_2]
|
||
En cours — RESITUNE 75 MG CPR - 75MG Début le 17/08/2023 à
|
||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Prise unique 17:27 19:00 * 1
|
||
à 19h - 1ère dose: 17/08/2023 @ 19:00 Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
19:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
18:46
|
||
[SOIGNANT_7] [PERSONNE_2]igné — ZYLORIC 100 MG CPR - 100MG Début le 17/08/2023 à
|
||
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - à 20h - 1ère 17:27 20:00 * 1
|
||
dose: 17/08/2023 @ 20:00 Fin le 15/09/2023 à CPR
|
||
20:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
18:46
|
||
[MEDECIN_4]
|
||
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML
|
||
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 18/08/2023 à
|
||
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 10:36 19:00 * 1
|
||
CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose: Fin le 16/09/2023 à SERINGUE(S)
|
||
18/08/2023 @ 19:00 19:00 PREREMPLIE(S)
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
19:55
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — [MEDECIN_6] le 17/08/2023 à
|
||
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - à 12h - pendant 14:02
|
||
7 Jour(s)- Date Début: 17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 12:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 17/08/2023 à
|
||
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 17/08/2023 14:02
|
||
@ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 12:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 08:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 12:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 16:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/08/2023 à
|
||
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14:02
|
||
17/08/2023 @ 14:02 Fin le 24/08/2023 à 19:00 * 1
|
||
12:00
|
||
Admin le 21/08/2023 à
|
||
12:00
|
||
[SOIGNANT_8]
|
||
Début le 17/08/2023 à
|
||
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 14:02
|
||
7 Jour(s)- Date Début: 17/08/2023 @ 14:02 Fin le 23/08/2023 à 23:00 * 1
|
||
23:00
|
||
Admin le 20/08/2023 à
|
||
23:00
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 10 de 14
|
||
|
||
Résultats de radiologie
|
||
Prescription Date Résultat
|
||
Compte rendu au format texte
|
||
[ADRESSE_2], le 17/08/2023
|
||
Docteur [MEDECIN_3]
|
||
[MEDECIN_3] de naissance : [PATIENT_1]
|
||
[MEDECIN_3] utilisé : [PATIENT_1]
|
||
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
|
||
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
|
||
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
||
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
|
||
Sexe : M
|
||
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
||
Examen du : 17/08/2023
|
||
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_5] [MEDECIN_5] le 17/08/2023
|
||
Biopsie pulmonaire sous guidage imagerie
|
||
Indication :
|
||
Nodule pulmonaire apical gauche. Antécédent de carcinome urothélial avec récidive pariétale. Tabagisme sevré. Coronaropathie.
|
||
Résidu une arrêté il y a 5 jours
|
||
RESULTATS :
|
||
Décubitus ventral. Désinfection cutanée selon protocole. Repérage de la lésion apicale gauche par acquisitions scanner type C B
|
||
CT. À l'aide du système de guidage biopsique, ponction par voie intercostale postérieure gauche avec aiguille semi-automatique
|
||
CR 20 gauge. Trois prélèvements sont réalisés, conditionnés dans du formol et envoyés au laboratoire d'anatomopathologie. Pas de
|
||
17/08/2023
|
||
Vasculaire ou décollement pleural ou d'hémorragie alvéolaire significative sur le scanner post-biopsique. Bonne tolérance
|
||
15:01
|
||
Interventionnelle clinique.
|
||
Dr [MEDECIN_5] [MEDECIN_5]
|
||
Technique :
|
||
Appareil IGS ALLIA 740 - GE
|
||
PDS : 368.59799 dGy.cm²
|
||
A l'entrée : 2 dGy
|
||
Temps de scopie: 184 s
|
||
Protocole d'acquisition : BBIOPPULM
|
||
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
||
« accès examens d'imagerie »
|
||
N° d'examen : A102773468
|
||
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
|
||
Compte rendu au format texte
|
||
[ADRESSE_2], le 18/08/2023
|
||
Docteur
|
||
[MEDECIN_3] de naissance : [PATIENT_1]
|
||
[MEDECIN_3] utilisé : [PATIENT_1]
|
||
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
|
||
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
|
||
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
||
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
|
||
18/08/2023 Sexe : M
|
||
CR RX-Echo
|
||
09:18 Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
||
Examen du : 18/08/2023
|
||
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_7] le 18/08/2023
|
||
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE
|
||
Indication :
|
||
Contrôle après biopsie pulmonaire sous scanner.
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 11 de 14
|
||
|
||
RESULTATS :
|
||
Pneumothorax apical gauche post-biopsie. Surcroît d'opacité lobaire supérieur gauche cible de la biopsie. Respect de la silhouette
|
||
cardiomédiastinale et hilaire.
|
||
Dr [MEDECIN_7]
|
||
Technique :
|
||
GE Jedi 80 RD 1T n°129996WG5
|
||
PDS : 0.67509 dGy.cm²
|
||
A l'entrée : 0.058 mGy
|
||
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
||
« accès examens d'imagerie »
|
||
N° d'examen : RAD001190914
|
||
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
|
||
Compte rendu au format texte
|
||
[ADRESSE_2], le 20/08/2023
|
||
Docteur
|
||
[MEDECIN_3] de naissance : [PATIENT_1]
|
||
[MEDECIN_3] utilisé : [PATIENT_1]
|
||
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
|
||
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
|
||
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
||
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
|
||
Sexe : M
|
||
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
||
Examen du : 20/08/2023
|
||
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_8] le 20/08/2023
|
||
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
|
||
Indication :
|
||
Contrôle pneumothorax apical gauche post-biopsie.
|
||
20/08/2023
|
||
CR RX-Echo
|
||
11:23
|
||
RESULTATS :
|
||
Stabilité du pneumothorax apical gauche de faible volume comparativement au cliché précédent du 18/08.
|
||
Pas d'hémothorax gauche. Stabilité par ailleurs de l'imagerie
|
||
Dr [MEDECIN_8]
|
||
Technique :
|
||
PDS : 0.736 dGy.cm²
|
||
A l'entrée : 0.063 mGy
|
||
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
||
« accès examens d'imagerie »
|
||
N° d'examen : RAD001191194
|
||
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
|
||
Résultats de laboratoire
|
||
21/08/2023 06:56 20/08/2023 09:17 18/08/2023 15:55 18/08/2023 15:55 17/08/2023 19:20
|
||
Résultat de labo
|
||
(6031596) (6030310) (6030312) (6030311) (6029694)
|
||
NT-proBNP 250 ng/l
|
||
Négatif : Insuffisance
|
||
Interprétation NT-proBNP
|
||
cardiaque peu probable
|
||
Estimation du DFG (CKD-
|
||
23 ml/mn/1.73 m2
|
||
EPI)
|
||
Chlore 105 mmol/l 105 mmol/l
|
||
Créatinine 228 µmol/l 250 µmol/l
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 12 de 14
|
||
|
||
CRP 97 mg/l 141 mg/l
|
||
Compte rendu Bactériologie Bact230818164430-1.pdf Bact230818164413-1.pdf Bact230819134014-1.pdf
|
||
Compte-rendu laboratoire Labo230821100558-1.pdfLabo230820112011-1.pdf
|
||
Polynucléaires neutrophiles
|
||
65,1 %
|
||
(%)
|
||
Polynucléaires neutrophiles
|
||
4,86 10.9/l
|
||
(#)
|
||
Polynucléaires éosinophiles
|
||
1,6 %
|
||
(%)
|
||
Polynucléaires éosinophiles
|
||
0,12 10.9/l
|
||
(#)
|
||
Polynucléaires basophiles (%) 0,4 %
|
||
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l
|
||
Lymphocytes (%) 24,5 %
|
||
Lymphocytes (#) 1,83 10.9/l
|
||
Monocytes (%) 8,4 %
|
||
Monocytes (#) 0,63 10.9/l
|
||
Glucose 5,5 mmol/l
|
||
Formule annulée le
|
||
dimanche (ou jour
|
||
férié) : en cas de
|
||
réalisée sur automate nécessité médicale,
|
||
Formule sanguine
|
||
XN (Sysmex) contacter le laboratoire
|
||
pour que la formule
|
||
soit tout de même
|
||
réalisée.
|
||
Hématocrite (%) 44,3 % 41,7 %
|
||
Indice de distribution des
|
||
14,4 % 14,3 %
|
||
hématies
|
||
Potassium 4,9 mmol/l 4,4 mmol/l
|
||
Résultat Automate flacon
|
||
En cours En cours
|
||
aérobie
|
||
Le volume de sang Le volume de sang
|
||
présent dans le flacon présent dans le flacon
|
||
est insuffisant : risque est insuffisant : risque
|
||
de résultat faussement de résultat faussement
|
||
négatif Pour mémoire, négatif Pour mémoire,
|
||
Volume sang flacon aérobie il est nécessaire de il est nécessaire de
|
||
prélever 8 à 10 mL prélever 8 à 10 mL
|
||
de sang par flacon de sang par flacon
|
||
afin d'avoir une afin d'avoir une
|
||
sensibilité optimale de sensibilité optimale de
|
||
l'hémoculture l'hémoculture
|
||
Résultat automate flacon
|
||
En cours En cours
|
||
anaérobie
|
||
Le volume de sang Le volume de sang
|
||
présent dans le flacon présent dans le flacon
|
||
est insuffisant : risque est insuffisant : risque
|
||
de résultat faussement de résultat faussement
|
||
négatif Pour mémoire, négatif Pour mémoire,
|
||
Volume sang flacon anaérobie il est nécessaire de il est nécessaire de
|
||
prélever 8 à 10 mL prélever 8 à 10 mL
|
||
de sang par flacon de sang par flacon
|
||
afin d'avoir une afin d'avoir une
|
||
sensibilité optimale de sensibilité optimale de
|
||
l'hémoculture l'hémoculture
|
||
Sur voie veineuse Sur voie veineuse
|
||
Localisation hémoculture
|
||
périphérique périphérique
|
||
Présence de plus de
|
||
Culture ECBU TK 2 germes (culture
|
||
polymicrobienne)
|
||
Leucocytes 7,46 10.9/l 8,39 10.9/l 533 /µL
|
||
Nature du prélèvement Urine Milieu de jet
|
||
Hématies 4,56 10.12/l (t/l) 4,35 10.12/l (t/l)
|
||
Hémoglobine 14,7 g/dl 14,1 g/dl
|
||
VGM 97,1 fl 95,9 fl
|
||
TCMH 32,2 pg 32,4 pg
|
||
CCMH 33,2 g/dl 33,8 g/dl
|
||
Sodium 140 mmol/l 137 mmol/l
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 13 de 14
|
||
|
||
Osmolarité sang 286 mOSM/l
|
||
Plaquettes 296 10.9/l 293 10.9/l
|
||
Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_8] Dr. [MEDECIN_8] Dr. [MEDECIN_8]
|
||
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
|
||
Urée 24,1 mmol/l 24,7 mmol/l
|
||
Volume plaquettaire moyen 9,8 fl 9,7 fl
|
||
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504
|
||
Le 21/08/2023 14:50 Page 14 de 14 |