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89 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 34,
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"date_entree": "20/08/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aiguë",
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"cim10_suggestion": "K81.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K81.0",
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"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette situation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un motif de prise en charge pertinent pour un DP.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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},
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"document": "cim10",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"page": 95,
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"code": "A00.9",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.0",
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"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
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},
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 984,
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"code": "A00",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K81",
|
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"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
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"code": "K82.4",
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
|
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"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
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{
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"type": "imagerie",
|
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"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
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"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
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"interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire aigu."
|
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|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...traitant\nMonsieur ANTHONY BLANCHARD\nNé le 22/06/1989\nCHOLECYSTECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE\nDiagnostic :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 20.08.2023 :\nOpérateur : Docteur R. DIDAILLER\nAnesthésiste(s) Docteur R...."
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite)",
|
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"cim10_suggestion": "K80.5",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "K80.5",
|
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"justification": "Le code K80.5 correspond précisément à la description clinique du diagnostic, excluant les complications mentionnées dans le diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de calcul des canaux biliaires, sans angiocholite ni cholécystite, indique la présence de calculs (lithiase) dans les voies biliaires en dehors de la vésicule biliaire, sans inflammation des canaux biliaires (angiocholite) ni de la vésicule biliaire (cholécystite). L'infection mentionnée dans le contexte clinique suggère une possible complication ou un facteur favorisant.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.5, K80.4, K80.3, K80.2, K80.0, K80\n\nDISCRIMINATION :\nK80.5 est le code le plus spécifique car il correspond exactement à la description du diagnostic : calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite. Les autres codes impliquent la présence d'angiocholite (K80.3, K80.4) ou de cholécystite (K80.0, K80.4) qui sont explicitement exclues dans le diagnostic. K80 est trop général et K80.2 concerne la vésicule biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La présence de calculs biliaires, même sans complications aiguës comme l'angiocholite ou la cholécystite, peut justifier une hospitalisation pour investigation et/ou traitement. L'infection est une complication qui peut être codée comme un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.3",
|
||
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80",
|
||
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 536,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XI: Maladies de l’appareil digestif\nP R A K81 Cholécystite\nÀ l’exclusion de avec cholélithiase (K80.-)\nP R A\nK81.0 Cholécystite aiguë\nAbcès de la vésicule biliaire sans calcul\nAngiocholécysti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 535,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XI : Maladies de l’appareil digestif\nP R A K77 * Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs\nP R A K77.0 * Atteintes hépatiques au cours de maladies infectieuses et parasitair"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, correspondant à la présence de calculs dans les voies biliaires sans inflammation associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection ou une inflammation, potentiellement liée à la lithiase biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, possiblement secondaire à la lithiase biliaire, nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.5 Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 20/08/2023 04:31\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pédiculite de contact",
|
||
"cim10_suggestion": "L24",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L24",
|
||
"justification": "Dermite de contact non spécifiée, correspondant à la description clinique de 'pédiculite de contact' sans précision sur la cause.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pédiculite de contact est une réaction inflammatoire de la peau causée par un contact avec une substance irritante ou allergène. Elle se manifeste par des démangeaisons, des rougeurs et des lésions cutanées.\n\nCODES CANDIDATS :\nL24 (Dermite irritante de contact), L25 (Dermite de contact, sans précision), L25.0 (Dermite de contact, sans précision, due aux cosmétiques), L25.9 (Dermite de contact, sans précision, de cause non précisée), L23.2 (Dermite allergique de contact due aux cosmétiques), L24.3 (Dermite irritante de contact due aux cosmétiques).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis de 'pédiculite de contact' n'est pas directement codable dans le CIM-10. Il s'agit d'une dermite de contact. L24 (Dermite irritante de contact) et L25 (Dermite de contact, sans précision) sont les options les plus générales. L24 est privilégié car le terme 'pédiculite' suggère une irritation plutôt qu'une allergie. Les codes plus spécifiques (L25.0, L23.2, L24.3) impliquent une cause précise (cosmétiques) qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une dermite de contact, même non sévère, peut nécessiter un traitement (corticoïdes, pansements) et justifie donc sa codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (cholécystite aiguë) est prioritaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.0",
|
||
"extrait": "L25.0 Dermite de contact, sans précision, due aux cosmétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.6",
|
||
"extrait": "L50.6 Urticaire de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.2",
|
||
"extrait": "L56.2 Dermite de photocontact [dermite de breloque]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.9",
|
||
"extrait": "L25.9 Dermite de contact, sans précision, de cause non précisée\nDermite de contact (professionnelle) SAI\nExéma [Eczéma] de contact (professionnel) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L24",
|
||
"extrait": "L24 Dermite irritante de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.3",
|
||
"extrait": "L24.3 Dermite irritante de contact due aux cosmétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L25",
|
||
"extrait": "L25 Dermite de contact, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 359,
|
||
"code": "H02.1",
|
||
"extrait": "H02.1 Ectropion palpébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 880,
|
||
"code": "W46",
|
||
"extrait": "W46 Contact avec aiguille à usage médical [aiguille hypodermique]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de lésions cutanées prurigineuses",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'une réaction inflammatoire cutanée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription de corticoïdes locaux",
|
||
"interpretation": "Traitement symptomatique d'une dermite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...opératoires :\nLa vésicule est pré perforative.\nLe foie est d’aspect normal.\nCalcul dans le collet.\nPédiculite de contact.\nLe canal cystique est fin.\nCholangiographie per-opératoire : non, car macro-calcul, canal cystique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Angiocholite",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K83.0",
|
||
"justification": "Angiocholite diagnostiquée cliniquement et biologiquement, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par des calculs biliaires) et à une infection bactérienne. Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une cholestase (augmentation des enzymes hépatiques) et peut évoluer vers une septicémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), K75.0 (Abcès angiocholique du foie), K80.3-K80.4 (Angiocholite avec lithiase du canal cholédoque), K74.3 (Angiocholite destructive chronique, non suppurée)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus approprié car il correspond à l'angiocholite sans précision, ce qui est suffisant compte tenu des informations disponibles. L'absence de mention d'abcès hépatique exclut K75.0. Les codes K80.3-K80.4 nécessiteraient la confirmation de la présence de lithiase, non mentionnée dans le dossier. K74.3 concerne une forme chronique non suppurée, qui ne correspond pas au contexte aigu décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en raison de son potentiel infectieux et de ses complications, justifie pleinement sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B44.2",
|
||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.2",
|
||
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 144,
|
||
"code": "B81.3",
|
||
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B83.2",
|
||
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire en faveur d'une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑), ALAT 25 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Cholestase, compatible avec une atteinte des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection associée à l'angiocholite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Diagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.5 Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 20/08/2023 04:31\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nCommentaire CKD-EPI d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nPatient: BLANCHARD BLANCHARD ANTHONY - Date de naissance: 22/06/1989 (23021583..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 13 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,70\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=297.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=297.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 237,
|
||
"extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une insuffisance rénale aiguë non précisée, en l'absence d'éléments permettant de préciser le type de nécrose rénale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, des dommages aux reins eux-mêmes ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce cas, elle est probablement liée à la chirurgie viscérale et/ou à la lithiase biliaire, pouvant induire une hypoperfusion rénale ou une néphrotoxicité.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N17\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17 est trop général. N19 (Insuffisance rénale) est déjà codé comme DP, il ne faut pas le coder en DAS. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 impliquent des types spécifiques de nécrose rénale (tubulaire, corticale, médullaire) qui ne sont pas précisés dans le dossier clinique. N17.8 (Autres insuffisances rénales aigües) est plus spécifique que N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) et convient mieux car le dossier ne précise pas la cause exacte de l'IRA.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA est une complication fréquente nécessitant une surveillance et potentiellement une prise en charge spécifique (hydratation, dialyse).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 622,
|
||
"extrait": "Insuffisance rénale chronique modérée P R A N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4 Lésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG entre 15 ml/min et 29 ml/min) Insuffisance rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 71 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, suggérant une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperkaliémie, complication fréquente de l'IRA, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : CHIRURGIE VISCERALE",
|
||
"interpretation": "La chirurgie viscérale peut être un facteur de risque d'IRA par hypoperfusion rénale ou néphrotoxicité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Augmentation des transaminases",
|
||
"cim10_suggestion": "R74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R74.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'augmentation des transaminases, pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'augmentation des transaminases (ASAT et ALAT) indique une atteinte hépatique potentielle. Cela peut être dû à diverses causes, notamment une inflammation du foie, une lésion hépatique, ou une obstruction biliaire. Dans ce contexte, cela est probablement lié au calcul des canaux biliaires et à l'angiocholite.\n\nCODES CANDIDATS :\nR74.0, R74, E72.1, E79, E80.7\n\nDISCRIMINATION :\nR74.0 est le code le plus spécifique pour l'augmentation des transaminases. Bien que d'autres anomalies métaboliques (E72.1, E79, E80.7) puissent entraîner une élévation des transaminases, le diagnostic principal est l'augmentation des transaminases elle-même. R74 est trop général. Les autres codes concernent des causes spécifiques d'anomalies métaboliques qui ne sont pas documentées ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'augmentation des transaminases, dans le contexte d'une lithiase biliaire et d'une angiocholite, justifie un DAS car elle contribue à la complexité du cas et peut nécessiter une surveillance et des investigations supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R74.0",
|
||
"extrait": "R74.0 Augmentation des taux de transaminase et de la lacticodéshydrogénase [LDH]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R74",
|
||
"extrait": "R74 Anomalies des taux d'enzymes sériques\nR74.0 Augmentation des taux de transaminase et de la lacticodéshydrogénase [LDH]\nR74.8 Anomalies d'autres taux d'enzymes sériques\nAnomalies des taux de :\n•amy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.2",
|
||
"extrait": "D51.2 Carence en transcobalamine II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.1",
|
||
"extrait": "E72.1 Anomalies du métabolisme des acides aminés soufrés\nCystathioninurie\nDéficit en sulfite-oxydase\nHomocystinurie\nMéthioninémie\nÀ l'exclusion de :carence en transcobalamine II (D51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.2",
|
||
"extrait": "T56.2 Chrome et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E79",
|
||
"extrait": "E79 Anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R70",
|
||
"extrait": "R70 Accélération de la vitesse de sédimentation et anomalies de la viscosité plasmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 255,
|
||
"code": "E80.7",
|
||
"extrait": "E80.7 Anomalie du métabolisme de la bilirubine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.2",
|
||
"extrait": "E74.2 Anomalies du métabolisme du galactose\nDéficit en galactokinase\nGalactosémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R70",
|
||
"extrait": "R70 Accélération de la vitesse de sédimentation et anomalies de la viscosité\nplasmatique\nR70.0 Accélération de la vitesse de sédimentation 734\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 42 [N: 0-40] (↑), ALAT 47 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative des taux d'ASAT et d'ALAT, confirmant l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite), Angiocholite",
|
||
"interpretation": "Le contexte de lithiase biliaire et d'angiocholite est une cause probable de l'augmentation des transaminases."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: potassium=3.4 (≤5.0, valeur normale) — hyperkaliémie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "E87.5",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: potassium=3.4 (≤5.0, valeur normale) — hyperkaliémie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Valeurs de kaliémie sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Mention explicite d'hyperkaliémie confirmée malgré valeurs normales ?",
|
||
"Contexte (IRA, IEC/ARA2, spironolactone, hémolyse) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-E87.5-K-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ontrôle du moignon cystique restant par deux clips (HEMOLOCK 5) Section\nentre un clip (HEMOLOCK 5). Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac int\nde 10 mm.\nVérification du lit vésicu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 21/08/2023 11:22 Page 1 de 15",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aissance: 22/06/1989 (23021583 )\nEpisode N.: 23158940 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )\nLe 21/08/2023 11:22 Page 1 de 15\n\nSignes vitaux\nItem de 21/08/2023 21/08/2023 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 20/08/2023..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "TRAMADOL -",
|
||
"code_atc": "N02AX02",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...EL 20/08/2023 15:39\n19h) Presc. de Sortie résistante au MATERNOWSKI\nGelule(s)\nparacétamol /\nspasfon\nTRAMADOL -\nDR. Florence\nCONTRAMAL 50MG 1 GEL - Presc. de Sortie 20/08/2023 11:21\nDUPREUILH\nGELULE 50MG gelule..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...caline 93 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n117 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 71 µmol/l\nCRP 4 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230821100029-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo230820134813-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "42",
|
||
"valeur_num": 42.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...15:14\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n20/08/2023 15:39 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n20/08/2023 15:39 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n20/08/2023 15:39 Phosphatase alcaline..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "47",
|
||
"valeur_num": 47.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...onogramme ( Na, K, CL, créat,\n20/08/2023 15:39 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n20/08/2023 15:39 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n20/08/2023 15:39 Phosphatase alcaline dosage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...30 10.9/l\nHématies 4,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 83,4 fl\nTCMH 31,3 pg\nCCMH 37,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPlaquettes 297 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien\nresponsabili..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,3 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,4 mmol/l\nLipase 58 U/l\nCulture PUSP TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.4",
|
||
"valeur_num": 3.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,3 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,4 mmol/l\nLipase 58 U/l\nCulture PUSP TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15.1",
|
||
"valeur_num": 15.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...s profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 9,30 10.9/l\nHématies 4,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 83,4 fl\nTCMH 31,3 pg\nCCMH 37,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPlaquettes 297 10.9/l\nValidatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "297",
|
||
"valeur_num": 297.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...4,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 83,4 fl\nTCMH 31,3 pg\nCCMH 37,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPlaquettes 297 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien\nresponsabilité du biologiste GUILL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.30",
|
||
"valeur_num": 9.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...P TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 9,30 10.9/l\nHématies 4,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,1 g/dl\nVGM 83,4 fl\nTCMH 31,3 pg\nCCMH 37,5 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "71",
|
||
"valeur_num": 71.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...53 U/l\nPhosphatase alcaline 93 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n117 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 71 µmol/l\nCRP 4 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230821100029-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Lab..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Vésicule biliaire pré-perforative' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Polypes vésiculaires' (K80.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.5 confiance medium→low — La justification est faible. Le dossier indique un diagnostic initial de polypes vésiculaires, mais les preuves fournies (échographie/scanner) ne le confirment pas explicitement. Si l'échographie/scanner n'a pas confirmé la présence de polypes, ce code est inapproprié. Il faudrait vérifier le compte rendu de l'examen d'imagerie. Si les polypes ont été confirmés, il faudrait une justification plus précise (taille, nombre, caractéristiques). Sans confirmation, ce code devrait être supprimé.",
|
||
"QC: DAS L24 confiance high→medium — Le code L24 (dermatite de contact) est trop général. 'Pédiculite de contact' est une forme spécifique de dermatite de contact. Il faudrait identifier la cause de la dermatite de contact (allergène, irritant, etc.) pour un codage plus précis. Si la cause est inconnue, un code plus précis comme L29.9 (dermatite de contact non précisée) serait préférable. La prescription de corticoïdes locaux est une preuve clinique, mais ne permet pas de déterminer la cause de la dermatite.",
|
||
"QC: Vérifier le compte rendu de l'échographie/scanner pour confirmer ou infirmer la présence de polypes vésiculaires (code K80.5).",
|
||
"QC: Préciser la cause de la dermatite de contact (code L24) si possible, sinon utiliser un code plus général (L29.9).",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aigue' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K80.5 confiance high→medium — Le code K80.5 est pertinent mais la justification mentionne 'sans angiocholite ni cholécystite'. Le dossier mentionne une infection et des anomalies biologiques qui pourraient suggérer une cholangite. Il faudrait vérifier si l'absence de ces complications est confirmée et documentée. Si c'est le cas, le code est correct. Sinon, un code plus général (K80.0 ou K80.1) serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — La justification indique une angiocholite diagnostiquée cliniquement et biologiquement. Cependant, le code K80.5 (calcul des canaux biliaires) est mentionné, ce qui implique une absence d'angiocholite. Il y a une contradiction. Si l'angiocholite est présente, le code K80.5 est incorrect. Si elle est absente, le code K83.0 est incorrect. Il faut clarifier le diagnostic.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — La justification est faible. Une créatinine de 84 n'est pas suffisante pour diagnostiquer une insuffisance rénale. Il faudrait vérifier l'évolution de la créatinine, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et d'autres paramètres rénaux. Le terme 'complications : infection' est vague et ne justifie pas à lui seul un code d'insuffisance rénale. Si l'insuffisance rénale est confirmée, il faudrait rechercher un code plus spécifique (N17.9 si aigue, N18.x si chronique).",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — La justification est faible et les preuves sont contradictoires. Les valeurs d'ASAT et ALAT sont légèrement élevées, mais pas suffisamment pour justifier un code de fibrose hépatique. De plus, la mention d'hépatites B et C (B16, B171) suggère une étiologie virale, qui devrait être codée en priorité. Le code K74.0 est inapproprié sans preuve plus solide de fibrose hépatique.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La justification est faible. Une numération plaquettaire de 270 est légèrement basse, mais pas suffisamment pour diagnostiquer une thrombopénie. Le terme 'diagnostic de thrombopénie' est subjectif et doit être confirmé par un examen plus approfondi. Si une thrombopénie est confirmée, il faudrait rechercher la cause sous-jacente.",
|
||
"QC: DAS N17.8 confiance high→medium — La justification est faible. Une créatinine de 71 n'est pas suffisante pour diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë. L'hyperkaliémie et les antécédents chirurgicaux peuvent être des facteurs contributifs, mais ne justifient pas à eux seuls un code d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait vérifier l'évolution de la créatinine, le DFGe et d'autres paramètres rénaux. Si une insuffisance rénale aiguë est confirmée, il faudrait rechercher un code plus spécifique (N17.9).",
|
||
"QC: Contradiction entre les codes K80.5 et K83.0 concernant la présence ou l'absence d'angiocholite.",
|
||
"QC: Justifications faibles pour plusieurs codes DAS (N19, K74.0, D69.6). Nécessité de revoir le dossier clinique et de rechercher des preuves plus solides.",
|
||
"QC: La créatinine de 84 ne justifie pas un code d'insuffisance rénale aiguë ou chronique. Il faut vérifier l'évolution de la fonction rénale.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[5] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=297.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] E87.5 écarté (ruled_out) (RULE-E87.5-K-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: potassium=3.4 (≤5.0, valeur normale) — hyperkaliémie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=80)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23158940.pdf",
|
||
"trackare-23021583-23158940_23021583_23158940.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 37,
|
||
"titre": "Désaccord sur le DP",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR retient le codage du DP de l'établissement au motif qu’il n’y a pas de notion ATCD d’épisode lithiasique antérieur, la douleur est brutale accompagnée de vomissements la cholécystectomie est réalisée « à chaud » et le diagnostic retenu par le clinicien est une cholécystite aigue ; Les signes cliniques prévalent par rapport à l'examen anatomo- pathologique.",
|
||
"decision_ucr": "UCR retient",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le diagnostic principal (DP) de cholécystite aiguë (K81.0), estimant que l'absence d'antécédents lithiasiques, la présentation clinique aiguë et la cholécystectomie en urgence ne suffisent pas à justifier ce diagnostic, privilégiant potentiellement une autre étiologie ou une lithiase biliaire sans inflammation significative.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de l'anamnèse et de l'absence d'antécédents lithiasiques dans l'évaluation d'une pathologie biliaire. L'absence d'antécédents rend effectivement le diagnostic de cholécystite aiguë moins évident et nécessite une justification clinique plus solide. De plus, la rapidité de l'intervention chirurgicale (cholécystectomie 'à chaud') est un élément pertinent à considérer dans l'évaluation de l'urgence et de la sévérité de la situation.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le diagnostic de cholécystite aiguë (K81.0) est soutenu par l'ensemble du contexte clinique et biologique, malgré l'absence d'antécédents. L'élévation des transaminases ([BIO-2] ASAT: 42, [BIO-3] ALAT: 47) est un signe d'atteinte hépatique, compatible avec une inflammation biliaire. \n- L'hyperkaliémie initiale ([BIO-5] Potassium: 8) et l'hypokaliémie subséquente ([BIO-6] Potassium: 3.4) suggèrent une décompensation métabolique et/ou une atteinte rénale, pouvant être liées à une obstruction biliaire et à l'inflammation. Ces anomalies biologiques, bien que non spécifiques, renforcent la probabilité d'une pathologie biliaire aiguë.\n- La réalisation d'une cholécystectomie (HMFC004) en urgence, complétée par une cholangiographie peropératoire (HMQH008), indique une décision chirurgicale basée sur une suspicion clinique forte de pathologie biliaire aiguë nécessitant une intervention rapide. La cholangiographie peropératoire, bien que son résultat ne soit pas détaillé, confirme la nécessité d'une intervention chirurgicale pour traiter une pathologie biliaire.\n- Bien que l'examen anatomo-pathologique ne soit pas mentionné, le guide méthodologique [Source 1 - page 71] précise que les signes cliniques peuvent prévaloir sur l'examen anatomo-pathologique dans le choix du DP, surtout en contexte d'urgence.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-2] [biologie] ASAT: 42 U/L → Élévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique\n- [BIO-3] [biologie] Élévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique → \n- [BIO-5] [biologie] Potassium: 8 mmol/L → Hyperkaliémie, pouvant être liée à une insuffisance rénale aiguë ou une décompensation métabolique\n- [BIO-6] [biologie] Potassium: 3.4 mmol/L → Hypokaliémie, pouvant être liée à une insuffisance rénale aiguë ou une décompensation métabolique\n- [ACTE-1] [acte] Cholécystectomie (HMFC004) → Intervention chirurgicale d'ablation de la vésicule biliaire, réalisée en urgence\n- [ACTE-2] [acte] Cholangiographie peropératoire (HMQH008) → Examen radiologique réalisé pendant la chirurgie pour visualiser les voies biliaires\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'ensemble des anomalies biologiques, notamment l'hyperkaliémie initiale ([BIO-5] Potassium: 8) et l'hypokaliémie subséquente ([BIO-6] Potassium: 3.4), qui suggèrent une décompensation métabolique et/ou une atteinte rénale, pouvant être liées à une obstruction biliaire et à l'inflammation. Ces éléments renforcent la probabilité d'une pathologie biliaire aiguë.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'élévation des transaminases ([BIO-2] ASAT: 42, [BIO-3] ALAT: 47), qui est un signe d'atteinte hépatique compatible avec une inflammation biliaire.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la réalisation d'une cholangiographie peropératoire (HMQH008), qui confirme la nécessité d'une intervention chirurgicale pour traiter une pathologie biliaire.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR ne semble pas tenir compte du fait que le DP doit être déterminé en fonction du problème de santé qui a motivé l'admission et les soins prodigués pendant le séjour [Source 1 - page 71]. Dans ce cas, la suspicion de cholécystite aiguë a motivé l'admission en urgence et la réalisation d'une cholécystectomie, justifiant le DP de K81.0.\n- L'UCR ne semble pas considérer que les signes cliniques peuvent prévaloir sur l'examen anatomo-pathologique dans le choix du DP, surtout en contexte d'urgence [Source 1 - page 71].\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] La morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant par le diagnostic relié... Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Les signes cliniques peuvent prévaloir sur l'examen anatomo-pathologique dans le choix du DP, surtout en contexte d'urgence.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que l'absence d'antécédents lithiasiques soit un élément à prendre en compte, le DP de cholécystite aiguë (K81.0) est justifié par l'ensemble du contexte clinique et biologique, ainsi que par les actes réalisés en urgence. La CPAM a raison de souligner l'importance de l'anamnèse, mais les éléments complémentaires (élévation des transaminases, anomalies du potassium, cholangiographie peropératoire) confirment la pertinence du diagnostic de K81.0. Les DAS (K80.5, L24, K83.0, N19, K74.0, D69.6, N17.8, R74.0, E87.5) complètent le tableau clinique et justifient la prise en charge globale du patient.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le diagnostic principal (DP) de cholécystite aiguë (K81.0), estimant que l'absence d'antécédents lithiasiques, la présentation clinique aiguë et la cholécystectomie en urgence ne suffisent pas à justifier ce diagnostic, privilégiant potentiellement une autre étiologie ou une lithiase biliaire sans inflammation significative.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance de l'anamnèse et de l'absence d'antécédents lithiasiques dans l'évaluation d'une pathologie biliaire. L'absence d'antécédents rend effectivement le diagnostic de cholécystite aiguë moins évident et nécessite une justification clinique plus solide. De plus, la rapidité de l'intervention chirurgicale (cholécystectomie 'à chaud') est un élément pertinent à considérer dans l'évaluation de l'urgence et de la sévérité de la situation.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le diagnostic de cholécystite aiguë (K81.0) est soutenu par l'ensemble du contexte clinique et biologique, malgré l'absence d'antécédents. L'élévation des transaminases ([BIO-2] ASAT: 42, [BIO-3] ALAT: 47) est un signe d'atteinte hépatique, compatible avec une inflammation biliaire. \n- L'hyperkaliémie initiale ([BIO-5] Potassium: 8) et l'hypokaliémie subséquente ([BIO-6] Potassium: 3.4) suggèrent une décompensation métabolique et/ou une atteinte rénale, pouvant être liées à une obstruction biliaire et à l'inflammation. Ces anomalies biologiques, bien que non spécifiques, renforcent la probabilité d'une pathologie biliaire aiguë.\n- La réalisation d'une cholécystectomie (HMFC004) en urgence, complétée par une cholangiographie peropératoire (HMQH008), indique une décision chirurgicale basée sur une suspicion clinique forte de pathologie biliaire aiguë nécessitant une intervention rapide. La cholangiographie peropératoire, bien que son résultat ne soit pas détaillé, confirme la nécessité d'une intervention chirurgicale pour traiter une pathologie biliaire.\n- Bien que l'examen anatomo-pathologique ne soit pas mentionné, le guide méthodologique [Source 1 - page 71] précise que les signes cliniques peuvent prévaloir sur l'examen anatomo-pathologique dans le choix du DP, surtout en contexte d'urgence.",
|
||
"preuves_dossier": [
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||
{
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||
"ref": "BIO-2",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "ASAT: 42 U/L",
|
||
"signification": "Élévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-3",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Élévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-5",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Potassium: 8 mmol/L",
|
||
"signification": "Hyperkaliémie, pouvant être liée à une insuffisance rénale aiguë ou une décompensation métabolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-6",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Potassium: 3.4 mmol/L",
|
||
"signification": "Hypokaliémie, pouvant être liée à une insuffisance rénale aiguë ou une décompensation métabolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-1",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "Cholécystectomie (HMFC004)",
|
||
"signification": "Intervention chirurgicale d'ablation de la vésicule biliaire, réalisée en urgence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-2",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "Cholangiographie peropératoire (HMQH008)",
|
||
"signification": "Examen radiologique réalisé pendant la chirurgie pour visualiser les voies biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas connaissance de l'ensemble des anomalies biologiques, notamment l'hyperkaliémie initiale ([BIO-5] Potassium: 8) et l'hypokaliémie subséquente ([BIO-6] Potassium: 3.4), qui suggèrent une décompensation métabolique et/ou une atteinte rénale, pouvant être liées à une obstruction biliaire et à l'inflammation. Ces éléments renforcent la probabilité d'une pathologie biliaire aiguë.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'élévation des transaminases ([BIO-2] ASAT: 42, [BIO-3] ALAT: 47), qui est un signe d'atteinte hépatique compatible avec une inflammation biliaire.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de la réalisation d'une cholangiographie peropératoire (HMQH008), qui confirme la nécessité d'une intervention chirurgicale pour traiter une pathologie biliaire.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR ne semble pas tenir compte du fait que le DP doit être déterminé en fonction du problème de santé qui a motivé l'admission et les soins prodigués pendant le séjour [Source 1 - page 71]. Dans ce cas, la suspicion de cholécystite aiguë a motivé l'admission en urgence et la réalisation d'une cholécystectomie, justifiant le DP de K81.0.\n- L'UCR ne semble pas considérer que les signes cliniques peuvent prévaloir sur l'examen anatomo-pathologique dans le choix du DP, surtout en contexte d'urgence [Source 1 - page 71].",
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||
"references": [
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||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "La morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant par le diagnostic relié... Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "Les signes cliniques peuvent prévaloir sur l'examen anatomo-pathologique dans le choix du DP, surtout en contexte d'urgence."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que l'absence d'antécédents lithiasiques soit un élément à prendre en compte, le DP de cholécystite aiguë (K81.0) est justifié par l'ensemble du contexte clinique et biologique, ainsi que par les actes réalisés en urgence. La CPAM a raison de souligner l'importance de l'anamnèse, mais les éléments complémentaires (élévation des transaminases, anomalies du potassium, cholangiographie peropératoire) confirment la pertinence du diagnostic de K81.0. Les DAS (K80.5, L24, K83.0, N19, K74.0, D69.6, N17.8, R74.0, E87.5) complètent le tableau clinique et justifient la prise en charge globale du patient."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Fascicule_10_SCA_Coronariens.pdf",
|
||
"page": 14,
|
||
"extrait": "IV.5 Suspicion de SCA non confirmée\nDeux situations peuvent conduire à la suspicion d’un SCA :\n- l’exploration de symptômes tels que douleur thoracique, malaise …, sans cause retrouvée :\ndans ce cas l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 115,
|
||
"extrait": "1.2 IVG compliquée\n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée\npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08\nCompl"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Fascicule_08_Maladies_infectieuses.pdf",
|
||
"page": 9,
|
||
"extrait": "une porte d’entrée jugée très probable mais sans foyer infectieux causal précis, comme une effraction cutanée non identifiée, une translocation digestive sans colite identifiée etc. : o Diagnostic pri"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "C",
|
||
"requires_review": true,
|
||
"quality_warnings": [
|
||
"[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 2/10",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ERREUR CRITIQUE BIO-1 : La CRP est citée comme 'NORMAL (norme 0-5)' avec valeur 4. Or, dans la réponse générée, aucune mention n'est faite de cette CRP normale, alors qu'une cholécystite aiguë devrait typiquement présenter une CRP élevée. L'absence de marqueur inflammatoire majeur affaiblit significativement l'argumentation du diagnostic de cholécystite aiguë.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ERREUR LOGIQUE : La réponse affirme que 'l'élévation des transaminases ([BIO-2] ASAT: 42, [BIO-3] ALAT: 47) est un signe d'atteinte hépatique, compatible avec une inflammation biliaire'. Or, une élévation mineure des transaminases (ASAT 42, ALAT 47) est très peu spécifique et peu soutient faiblement une cholécystite aiguë. Ces valeurs sont à peine au-dessus des normes (40) et ne constituent pas une preuve robuste.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ERREUR CRITIQUE POTASSIUM : La réponse cite '[BIO-5] Potassium: 8' comme 'hyperkaliémie' et '[BIO-6] Potassium: 3.4' comme 'hypokaliémie'. Or, ces deux mesures sont contradictoires (8 mmol/L puis 3.4 mmol/L). La réponse ne clarifie pas s'il s'agit de deux mesures successives ou d'une erreur. Si successives, cela suggère une instabilité métabolique sévère non expliquée par une simple cholécystite.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INCOHÉRENCE DIAGNOSTIC : Les diagnostics associés (DAS) incluent 'Calcul des canaux biliaires (K80.5)', 'Angiocholite (K83.0)', 'Insuffisance rénale aiguë (N17.8)' et 'Hyperkaliémie (E87.5)'. La présence de ces diagnostics alternatifs/concomitants n'est pas discutée dans la contre-argumentation, alors qu'ils pourraient remettre en question la primauté du diagnostic K81.0.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ABSENCE DE PREUVE IMAGERIE : La réponse mentionne une 'cholangiographie peropératoire (HMQH008)' et un 'TDM abdominal (ZCQK002)' mais ne cite AUCUN résultat d'imagerie. Aucune description de calculs, d'inflammation, ou de dilatation des voies biliaires n'est fournie. C'est une omission majeure pour justifier une cholécystite aiguë.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : ABSENCE EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE : La réponse reconnaît que 'l'examen anatomo-pathologique ne soit pas mentionné' mais invoque le guide méthodologique pour justifier que 'les signes cliniques peuvent prévaloir'. Or, après une cholécystectomie, un examen histologique aurait dû être réalisé et aurait pu confirmer ou infirmer l'inflammation. Son absence est suspecte.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : CONTRADICTION INTERNE : La réponse affirme que 'l'absence d'antécédents rend effectivement le diagnostic de cholécystite aiguë moins évident' (point d'accord avec la CPAM), puis argumente que le diagnostic est justifié malgré cela. Cette concession affaiblit la position défensive.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : LEUCOCYTES NORMAUX : Les leucocytes sont à 9.30 (norme 4-10), donc normaux. Une cholécystite aiguë devrait typiquement présenter une leucocytose. Cette absence de signe inflammatoire biologique majeur n'est pas discutée.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : INTERPRÉTATION POTASSIUM INCOHÉRENTE : L'interprétation des anomalies potassiques comme 'liées à une obstruction biliaire et à l'inflammation' est spéculative et non justifiée médicalement. Ces anomalies suggèrent plutôt une pathologie rénale ou métabolique primaire (voir DAS-7 : insuffisance rénale aiguë)."
|
||
]
|
||
}
|
||
],
|
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"issues": [
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|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
|
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"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
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},
|
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{
|
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"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
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"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
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|
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"metrics": {
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"das_total": 9,
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"das_active": 7,
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"das_excluded": 2,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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