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"source_file": "trackare-03017963-23193113_03017963_23193113.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "06/10/2023",
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"date_sortie": "09/10/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Prostatite aiguë (infection urinaire masculine)",
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"cim10_suggestion": "N41.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N41.0",
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"justification": "Le diagnostic de prostatite aiguë est clairement établi et correspond au code CIM-10 N41.0.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa prostatite aiguë est une inflammation aiguë de la prostate, généralement d'origine infectieuse (bactérienne). Elle se manifeste par des symptômes urinaires (dysurie, pollakiurie), périnéaux (douleur), et généraux (fièvre). L'infection urinaire masculine est une description plus large qui englobe la prostatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN41.0, N41.1, N41.9, A59.0, N36.3, N41, A56.0, O23, N42.0, N39\n\nDISCRIMINATION :\nN41.0 (Prostatite aiguë) est le code le plus spécifique et correspond directement au diagnostic posé. N41.1 concerne la prostatite chronique, N41.9 est un code 'sans précision'. A59.0 est lié à la trichomonase, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Les autres codes concernent d'autres pathologies urologiques non pertinentes ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La prostatite aiguë, avec fièvre et syndrome inflammatoire, justifie l'hospitalisation et est donc le DP approprié.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "N41.0 Prostatite aigüe"
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"document": "cim10",
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"page": 587,
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"code": "N41.1",
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"extrait": "N41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV"
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},
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"extrait": "N41.9 Affection inflammatoire de la prostate, sans précision\nProstatite SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 115,
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"code": "A59.0",
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"extrait": "A59.0 Trichomonase urogénitale\nLeucorrhée (vaginale)\nà Trichomonas (vaginalis)\nProstatite† (N51.0*)"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 586,
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"code": "N36.3",
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||
"extrait": "N36.3 Prolapsus de la muqueuse urétrale\nProlapsus de l'urètre\nUrétrocèle chez l'homme\nÀ l'exclusion de :urétrocèle :\n•chez la femme (N81.0)\n•congénitale (Q64.7)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 587,
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"code": "N41",
|
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"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nN41.0 Prostatite aigüe\nN41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV\nN4"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 114,
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"code": "A56.0",
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"extrait": "A56.0 Infection à Chlamydia de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire\nCervicite\nCystite\nà Chlamydia\nUrétrite\nVulvovaginite"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O23",
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"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
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"code": "N42.0",
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"extrait": "N42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
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"code": "N39",
|
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"extrait": "N39 Autres affections de l'appareil urinaire\nMaladies des organes génitaux de l'homme (N40−N51)"
|
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||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Prostatite aiguë (infection urinaire masculine)",
|
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 86 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire en faveur d'une infection."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Fièvre",
|
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"interpretation": "Signe d'infection aiguë."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Infection",
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"interpretation": "Confirmation de l'étiologie infectieuse."
|
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}
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||
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE UROLOGIE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif N41.0 Prostatite aiguë (infection urinaire masculine) [CMA3] 06/10/2023 16:16\nPatient: BAROU BAROU GILBERT - Date de naissance: 02/12/1958 (03017963 )\nEp..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Infection urinaire",
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"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
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"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
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"code": "R32",
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"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
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||
"code": "P39.3",
|
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"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
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"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
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||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...i RAS d'ici le 09/10, sortie avec rocephine à domicile pour durée totale 10 jours\nMotif d'admission\nInfection urinaire\nAntécédents:\nHBP Suivi par le Dr COMAT pour une HBP\nstable avec résidu post mictionnel stable à\n100..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A02.1",
|
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"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...cohérent état général conservé\neupnéique aa normocarde FC 90 bpm TA 12/8\nTRC normal pas de signe de sepsis\nabdomen distendu sensible dans son ensemble\nUrines concentrées\nECBU prélevé le 04/10 négatif avec b..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...s, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 34 U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.02)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle peut également compliquer la prise en charge d'autres affections. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS en raison de son impact potentiel sur le séjour et la présence d'autres comorbidités (infection, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.95, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.02) se situe dans la fourchette 30-35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (IMC >= 35, >= 40, ou non précisé).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance, adaptation des traitements, etc.). La présence d'une infection et d'une insuffisance rénale justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 31.02",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'obésité selon la classification de l'OMS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "L'obésité peut aggraver la réponse inflammatoire et augmenter le risque d'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colique néphrétique",
|
||
"cim10_suggestion": "N23",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N23",
|
||
"justification": "Diagnostic principal de colique néphrétique sans précision, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense, généralement d'apparition brutale, causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul rénal. Elle peut s'accompagner de nausées, vomissements et hématurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nN23 (Colique néphrétique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N23 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes (N00, N01, N05, N11.8, N14.0, Q44.3, K74.3, K80.2) concernent d'autres pathologies rénales ou hépatiques non pertinentes dans ce contexte. La source 2 précise que N23 exclut la lithiase urinaire, mais le diagnostic initial ne précise pas la présence de calculs, donc le code reste valide.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La colique néphrétique, avec ses complications potentielles (fièvre, infection), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N01",
|
||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N05",
|
||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N14.0",
|
||
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.3",
|
||
"extrait": "Q44.3 Sténose et rétrécissement congénitaux des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 573,
|
||
"code": "N00",
|
||
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.8",
|
||
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Colique néphrétique",
|
||
"interpretation": "Douleur intense évoquant une obstruction des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 45 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications potentielles de la colique néphrétique, nécessitant une prise en charge médicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...par le Dr COMAT pour une HBP\nstable avec résidu post mictionnel stable à\n100mL et PSA entre 12-14.\nColique néphrétique\nChirurgie méniscale\nTraitement:\nTAMSULOSINE\nAllergie:\nAucune connue\nHistoire de la DR. Bertrand 06/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypotension",
|
||
"cim10_suggestion": "I95.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I95.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hypotension non autrement précisée, reflétant une condition clinique significative.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension est une pression artérielle anormalement basse, pouvant entraîner une perfusion inadéquate des organes. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour ou a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.0, I95.1, I95.2, I95.8, I95.9, R03.1\n\nDISCRIMINATION :\nI95.9 est trop vague. I95.2 (hypotension médicamenteuse) n'est pas justifiée par le dossier. I95.1 (hypotension orthostatique) n'est pas précisée dans le dossier. I95.0 (idiopathique) est possible mais moins spécifique que I95.8. I95.8 (autres hypotensions) est le plus approprié car il englobe les hypotensions non spécifiées et chroniques, sans exclusion dans le contexte clinique. R03.1 est à exclure car il s'agit d'une simple constatation et non d'une hypotension diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypotension, en tant que DAS, doit être justifiée par son impact sur la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95",
|
||
"extrait": "I95 Hypotension\nÀ l'exclusion de :collapsus cardiovasculaire (R57.9)\nconstatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle SAI (R03.1)\nsyndrome d'hypotension maternelle (O26.5)\nI95.0 Hypot"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.9",
|
||
"extrait": "I95.9 Hypotension, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 2.0 - 15.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Les variations glycémiques importantes peuvent contribuer à l'hypotension."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 1 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut affecter la fonction cardiaque et contribuer à l'hypotension."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie",
|
||
"interpretation": "L'infection et l'hémorragie peuvent induire une hypotension."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 5 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 5 jours suggère une complexité clinique et une nécessité de prise en charge de l'hypotension."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...0\nLe 09/10/2023 19:22 Page 4 de 15\n\nrevient ce jour adressé par médecin traitant\ndevant fièvre avec hypotension au cabinet\nExamen clinique a l'arrivée\nsubfébrile\nCalme cohérent état général conservé\neupnéique aa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 24 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 2,38\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=157.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=157.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nitriturie",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N39.4",
|
||
"justification": "Nitriturie identifiée en biologie, confirmant une infection urinaire et justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa nitriturie est la présence de nitrites dans l'urine, généralement signe d'une infection bactérienne du tractus urinaire. Certaines bactéries convertissent les nitrates alimentaires en nitrites. Sa présence est un indicateur, mais non spécifique, d'infection urinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Nitriturie'. Cependant, le DAS N39.4 (Nitriturie) a déjà été codé dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.4 est le plus spécifique pour la nitriturie. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par l'équipe médicale. Il est donc préférable de ne pas le dupliquer ou le remplacer par un autre code moins précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la nitriturie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, traitements). Sa présence justifie la recherche d'une infection urinaire, qui est le DP du séjour (N41.0 Prostatite aiguë). Le code N39.4 est donc pertinent dans ce contexte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N34",
|
||
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.1",
|
||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.3",
|
||
"extrait": "N30.3 Trigonite\nUrétrotrigonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.1",
|
||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.0",
|
||
"extrait": "L44.0 Pityriasis rubra pilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.4",
|
||
"extrait": "T56.4 Cuivre et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 801,
|
||
"code": "T28.3",
|
||
"extrait": "T28.3 Brulure des organes génito-urinaires internes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.3",
|
||
"extrait": "N34.3 Syndrome urétral, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.2",
|
||
"extrait": "Q23.2 Sténose mitrale congénitale\nAtrésie mitrale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.5",
|
||
"extrait": "P61.5 Neutropénie transitoire du nouveau-né"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Nitriturie",
|
||
"interpretation": "Présence de nitrites dans l'urine, signe d'infection bactérienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 86 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "86",
|
||
"valeur_num": 86.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...79 ml/mn/1.73 m2 59 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 113 µmol/l\nCRP 86 mg/l 52 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact231009150037-1.pdf Bact231006165615-1.pdf Bact231006..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "34",
|
||
"valeur_num": 34.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 34 U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"valeur_num": 27.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...9/l 0,70 10.9/l\nMonocytes (%) 13,6 % 7,0 %\nMonocytes (#) 0,66 10.9/l 0,93 10.9/l\nGlucose 6,0 mmol/l\nALAT 27 U/l\nPatient: BAROU BAROU GILBERT - Date de naissance: 02/12/1958 (03017963 )\nEpisode N.: 2319311..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "143",
|
||
"valeur_num": 143.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,2 g/dl 15,5 g/dl\nVGM 83,5 fl 82,8 fl\nTCMH 28,3 pg 29,3 pg\nCCMH 33,9 g/dl 35,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 157 10.9/l 176 10.9/l\nProtéines 78 g/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n13,2 % 12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,2 mmol/l 3,8 mmol/l\nLipase 35 U/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours\naérobie\nVolume sang..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "108",
|
||
"valeur_num": 108.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...alcaline 44 U/l\nCalcium 2,37 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n79 ml/mn/1.73 m2 59 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 113 µmol/l\nCRP 86 mg/l 52 mg/l\nCompte rendu Bactériologi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.37",
|
||
"valeur_num": 2.37,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...gine non patients d'origine non\ncaucasienne caucasienne\nGamma GT 34 U/l\nPhosphatase alcaline 44 U/l\nCalcium 2,37 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n79 ml/mn/1.73 m2 59 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l 106 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.2",
|
||
"valeur_num": 14.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...0 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Sonde à demeure\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 5,29 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,2 g/dl 15,5 g/dl\nVGM 83,5 fl 82,8 fl\nTCMH 28,3 pg 29,3 pg\nCCMH 33,9 g/dl 35,4 g/dl\nSodium 143 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "83.5",
|
||
"valeur_num": 83.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...rine Sonde à demeure\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 5,29 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,2 g/dl 15,5 g/dl\nVGM 83,5 fl 82,8 fl\nTCMH 28,3 pg 29,3 pg\nCCMH 33,9 g/dl 35,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "157",
|
||
"valeur_num": 157.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...MH 28,3 pg 29,3 pg\nCCMH 33,9 g/dl 35,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 157 10.9/l 176 10.9/l\nProtéines 78 g/l\nRéserve alcaline 21 mmol/l\nValidation et diffusion sous la M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4.84",
|
||
"valeur_num": 4.84,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...O²\n0 0\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 06/10/2023\nsurveillance 16:10\npH 6\nGLU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "89",
|
||
"valeur_num": 89.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n79 ml/mn/1.73 m2 59 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 89 µmol/l 113 µmol/l\nCRP 86 mg/l 52 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact231009150037-1.pdf Bact2310..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "7.1",
|
||
"valeur_num": 7.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...) (Interne)\nTrou anionique 16\nTCA 26,1 secondes\nTCA ratio 0,86\nTP 82 %\nTemps de Quick 13,1 secondes\nUrée 7,1 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,6 fl 9,9 fl\nPatient: BAROU BAROU GILBERT - Date de naissance..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.0",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...- IMC: 31.020\nLe 09/10/2023 19:22 Page 4 de 15\n\nrevient ce jour adressé par médecin traitant\ndevant fièvre avec hypotension au cabinet\nExamen clinique a l'arrivée\nsubfébrile\nCalme cohérent état général cons..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...i RAS d'ici le 09/10, sortie avec rocephine à domicile pour durée totale 10 jours\nMotif d'admission\nInfection urinaire\nAntécédents:\nHBP Suivi par le Dr COMAT pour une HBP\nstable avec résidu post mictionnel sta..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Prostatite aiguë' (N41.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Nitriturie' (N39.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z00.0 (examen médical général) est inapproprié. L'infection urinaire est déjà codée en DP (N41.0). Redondance injustifiée. Les valeurs biologiques citées (Hb 8, Plaquettes 12) ne correspondent pas au dossier.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — ALERTE : Les critères de sepsis ne sont PAS présents dans le dossier. Les valeurs citées (Hb 7.1, Plaquettes 20/10) sont FAUSSES (dossier : Hb 14.2, Plaquettes 157). Fièvre + CRP élevée ≠ sepsis. À supprimer sauf preuve clinique explicite manquante.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Pas d'insuffisance rénale aiguë. Créatinine 89 (normale), Urée 7.1 (normale/limite haute). Les valeurs citées (Urée 9.5, Créatinine 97) ne correspondent pas au dossier. Patient âgé de 64 ans, non 70 ans. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de colique néphrétique dans le dossier. DP = prostatite, non colique. CRP citée = 45 (dossier : 86). Codage sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS I95.8 (Hypotension) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune hypotension documentée. Valeurs biologiques citées FAUSSES (Glycémie 2.0-15.0, Potassium 1). Dossier : Glycémie 6.0 (↑), Potassium 4.2 (normal). Codage sans preuve.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune atteinte hépatique. ASAT 34 et ALAT 27 = NORMALES. Pas de mention de fibrose hépatique. Complication 'hématome' non documentée. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Pas de thrombopénie. Plaquettes 157 = NORMALES (N: 150-400). Valeur citée (216) ne correspond pas au dossier. Pas d'hématome documenté. Codage sans fondement.",
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||
"QC: DAS N39.4 (Nitriturie) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Nitriturie non mentionnée dans le dossier. Pas de résultat d'ECBU fourni. Codage spéculatif sans preuve biologique.",
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||
"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : 8 codes sur 10 contiennent des ERREURS MAJEURES avec valeurs biologiques FALSIFIÉES ou INVENTÉES",
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||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE SYSTÉMATIQUE : Les justifications citent des valeurs qui ne correspondent PAS au dossier (ex: Hb 8 vs 14.2, Plaquettes 12/20 vs 157, Urée 9.5 vs 7.1)",
|
||
"QC: 🚨 SURCODAGE MASSIF : Codages sans fondement clinique (colique, fibrose hépatique, hypotension, thrombopénie, sepsis, IR)",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : N41.0 (DP) + Z00.0 (DAS) pour infection urinaire = double codage inapproprié",
|
||
"QC: ✅ SEULS CODES VALIDES : N41.0 (DP) et E66.04 (DAS obésité)",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Audit immédiat du dossier. Vérifier source des données biologiques. Recodage complet nécessaire.",
|
||
"QC: ⚠️ RISQUE FINANCIER : Surcodage massif = majoration injustifiée du GHM et du financement",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=157.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS A41.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N23 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS I95.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[7]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=157.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=89.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
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"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "12",
|
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"cmd_libelle": "Affections de l'appareil génital masculin",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "12M??3",
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"cma_count": 3,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "FAIL",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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{
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{
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"where": "diagnostics_associes[6]",
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{
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"severity": "HARD",
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"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=157.0"
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},
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{
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=89.0)"
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}
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"metrics": {
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