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28 KiB
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"source_file": "trackare-BA005678-23119040_BA005678_23119040.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 75,
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"date_entree": "08/08/2023",
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"date_sortie": "16/08/2023",
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"duree_sejour": 8,
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"imc": 29.971,
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"poids": 89.0,
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"taille": 173.0
|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fistule anale",
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"cim10_suggestion": "K60.3",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K60.3",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "K60.3",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
|
"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
|
},
|
|
"justification": "Code le plus spécifique pour une fistule anale, correspondant à la description clinique et respectant les règles de l'ATIH.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fistule anale est une communication anormale entre le canal anal et la peau péri-anale. Elle est souvent la conséquence d'une infection des glandes anales, d'un abcès anal non résolu ou d'une fissure anale chronique. Elle se manifeste par une douleur, un écoulement purulent et une inflammation locale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK60, K60.3, K60.5\n\nDISCRIMINATION :\nK60 est trop général (fissure et fistule). K60.5 (Fistule anorectale) est plus précis mais moins spécifique que K60.3 (Fistule anale). K60.3 correspond directement à la description clinique 'Fistule anale' et est donc le code le plus approprié. Les exclusions de K60 (avec abcès ou phlegmon) ne s'appliquent pas ici car l'abcès est déjà codé comme DAS (K61.1).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (présence de complications, durée du séjour, actes réalisés). La fistule anale, avec ses complications (fièvre, infection, abcès), justifie son codage en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
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"code": "K60.5",
|
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"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
|
"code": "K60",
|
|
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.3",
|
|
"extrait": "K60.3 Fistule anale"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.3",
|
|
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.0",
|
|
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 61,
|
|
"code": "N82",
|
|
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.3",
|
|
"extrait": "Q42.3 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, sans fistule\nImperforation anale\nChapitre XVII"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.2",
|
|
"extrait": "Q42.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60",
|
|
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale\nÀ l'exclusion de :avec abcès ou phlegmon (K61.-)\nK60.0 Fissure anale aigüe\nK60.1 Fissure anale chronique\nK60.2 Fissure anale, sans précision\nK60.3 F"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.2",
|
|
"extrait": "N82.2 Fistule du vagin à l'intestin grêle"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de 'Fistule anale'",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP élevé (174, 168)",
|
|
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, cohérent avec une fistule anale."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "complications",
|
|
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
|
"interpretation": "Présence de complications liées à la fistule, justifiant son codage en tant que DAS."
|
|
}
|
|
],
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...suite des consignes habituells\nNote d'évolution\nMATERNOWSKI 10:38 Appel CRH de Lille cet A/M\nJ2 PEC fistule anale\nAppel de l'hémato de Lille : poursuite de deux injections par jour (10h-22h) avec maintien de\nGouda..."
|
|
},
|
|
"dp_final": {
|
|
"verdict": "REVIEW",
|
|
"evidence": [],
|
|
"reason": "Aucun DP disponible",
|
|
"candidates": []
|
|
},
|
|
"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Fissure anale",
|
|
"cim10_suggestion": "K60.2",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "K60.2",
|
|
"justification": "Fissure anale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les complications observées.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fissure anale est une déchirure de la muqueuse du canal anal, souvent causée par le passage de selles dures. Elle se manifeste par des douleurs intenses lors de la défécation et parfois des saignements. Dans ce cas, elle est associée à des complications (infection, hémorragie, fistule) et a nécessité un séjour prolongé.\n\nCODES CANDIDATS :\nK60.0, K60.1, K60.2, K60, K60.3, K60.4, K60.5\n\nDISCRIMINATION :\nK60.3 (Fistule anale) est déjà codé comme DAS. K60.0 (Fissure anale aigüe) et K60.1 (Fissure anale chronique) sont trop spécifiques sans information sur la durée de la fissure. K60.2 (Fissure anale, sans précision) est le code le plus approprié car il ne présuppose pas de durée et est compatible avec le contexte clinique. K60 (Fissure et fistule des régions anale et rectale) est trop général. Les autres codes (K60.4, K60.5, K62.2, C21.1, Q42.2, Q42.3, D01.3) ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, séjour prolongé). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie en elle-même. Le code est suffisamment spécifique compte tenu des informations disponibles.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.1",
|
|
"extrait": "K60.1 Fissure anale chronique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.2",
|
|
"extrait": "K60.2 Fissure anale, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
|
"code": "K60",
|
|
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60.0",
|
|
"extrait": "K60.0 Fissure anale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60",
|
|
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale\nÀ l'exclusion de :avec abcès ou phlegmon (K61.-)\nK60.0 Fissure anale aigüe\nK60.1 Fissure anale chronique\nK60.2 Fissure anale, sans précision\nK60.3 F"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K62.2",
|
|
"extrait": "K62.2 Prolapsus anal\nProlapsus du canal anal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 162,
|
|
"code": "C21.1",
|
|
"extrait": "C21.1 Canal anal\nSphincter anal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.3",
|
|
"extrait": "Q42.3 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, sans fistule\nImperforation anale\nChapitre XVII"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 188,
|
|
"code": "D01.3",
|
|
"extrait": "D01.3 Anus et canal anal\nÀ l'exclusion de :marge\nanale (D03.5, D04.5)\npeau\npeau périanale (D03.5, D04.5)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.2",
|
|
"extrait": "Q42.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Présence d'une fissure anale mentionnée dans le diagnostic.",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de fissure anale."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Fistule",
|
|
"interpretation": "Justifie la classification en DAS et la durée du séjour."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Durée du séjour : 8 jours",
|
|
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge prolongée."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 5,
|
|
"source_excerpt": "...AJ 00h\n23:20\nPatient devra descendre avec TTT (frigo)\nRAI récupéré\nPatient admis ce jour pour cure fissure anale/ fistulostomie chez un patient hémophile.\npréparation: patient BS prélevé + RAI\n08/08/2023\nNote IDE..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Laboratoire contacter le laboratoire",
|
|
"cim10_suggestion": "Z01.7",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "Z01.7",
|
|
"justification": "Demande d'examens biologiques complémentaires pour investiguer les complications du patient.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Laboratoire contacter le laboratoire\" indique une nécessité d'examens complémentaires biologiques pour investiguer l'état du patient, probablement en lien avec les complications observées (infection, hémorragie, fistule). Il ne s'agit pas d'un diagnostic en soi, mais d'une démarche diagnostique.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.7 (Examens de laboratoire), L43.2 (Réaction lichénoïde médicamenteuse), L11.9 (Acantholyse, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.7 est le code le plus approprié car il correspond directement à la demande d'examens de laboratoire. L43.2 et L11.9 sont des diagnostics spécifiques qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. De plus, le contexte clinique indique que la demande d'examens est liée à la prise en charge des complications, ce qui correspond à la définition d'un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il reflète une investigation diagnostique mobilisant des ressources supplémentaires (examens biologiques) dans le cadre de la prise en charge des complications (infection, hémorragie, fistule). Il ne s'agit pas d'un DP car il n'est pas le motif principal de la prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
|
"code": "Z01.7",
|
|
"extrait": "Z01.7 Examens de laboratoire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 514,
|
|
"code": "L43.2",
|
|
"extrait": "L43.2 Réaction lichénoïde médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 507,
|
|
"code": "L11.9",
|
|
"extrait": "L11.9 Acantholyse, sans précision"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Fistule",
|
|
"interpretation": "Nécessité d'investigations biologiques pour évaluer l'étendue et la cause des complications."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Hémoglobine 15 [N: 12-17], Hémoglobine 15.8 [N: 12-17]",
|
|
"interpretation": "Surveillance de l'hémoglobine en lien avec l'hémorragie post-opératoire."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "traitement",
|
|
"element": "Durée séjour : 8 jours",
|
|
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant la nécessité d'examens complémentaires pour ajuster le traitement."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...ssité médicale, nécessité médicale, réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) contacter le laboratoire contacter le laboratoire XN (Sysmex)\npour que la formule pour que la formule\nsoit tout de même soit tout de même\nréalisée. r..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection post-opératoire de la plaie opératoire",
|
|
"cim10_suggestion": "T81.4",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "T81.4",
|
|
"justification": "Infection post-opératoire de plaie opératoire, correspondant au diagnostic et déjà codé dans le dossier.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire de la plaie opératoire indique la présence d'une infection au niveau du site chirurgical après une intervention. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, chaleur, douleur, œdème) et/ou des signes généraux (fièvre, altération de l'état général). La présence de complications comme une hémorragie et une fistule aggrave le tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nT81.4, O86.0\n\nDISCRIMINATION :\nBien que O86.0 concerne les infections de plaies d'origine obstétricale chirurgicale, le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. T81.4 est plus général et couvre les infections post-opératoires de plaies non spécifiées, ce qui correspond mieux au diagnostic. De plus, T81.4 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique une reconnaissance de ce diagnostic par l'équipe médicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (durée de séjour > 7 jours, complications multiples). T81.4 répond à ce critère.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 634,
|
|
"code": "O86.0",
|
|
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 829,
|
|
"code": "T84.6",
|
|
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 828,
|
|
"code": "T83.5",
|
|
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 478,
|
|
"code": "K43.1",
|
|
"extrait": "K43.1 Éventration postopératoire, avec gangrène\nÉventration postopératoire gangrèneuse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 831,
|
|
"code": "T87.4",
|
|
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 478,
|
|
"code": "K43.2",
|
|
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 826,
|
|
"code": "T81.4",
|
|
"extrait": "T81.4 Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs\nAbcès (des) :\n•intraabdominal\n•plaie\naprès un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n•sousphrénique\n•sutur"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 828,
|
|
"code": "T83.6",
|
|
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 829,
|
|
"code": "T84.7",
|
|
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 634,
|
|
"code": "O86",
|
|
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Infection post-opératoire de la plaie opératoire",
|
|
"interpretation": "Diagnostic principal motivant le codage."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Hémorragie, Fistule",
|
|
"interpretation": "Complications associées augmentant la sévérité du tableau clinique et justifiant le DAS."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Durée de séjour 8 jours",
|
|
"interpretation": "Séjour prolongé témoignant de la complexité de la prise en charge."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 3,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hémorragie post-opératoire",
|
|
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "Z09.1",
|
|
"justification": "Bien que T80.0 soit déjà codé, Z09.1 (Soins de suivi après chirurgie) peut être pertinent en tant que DAS pour indiquer la nécessité de soins supplémentaires liés à la complication post-opératoire.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie post-opératoire est un saignement survenant après une intervention chirurgicale. Elle peut être due à divers facteurs tels que des lésions vasculaires non identifiées pendant l'opération, une coagulation insuffisante ou une reprise de l'activité veineuse. Elle nécessite une prise en charge rapide pour stabiliser le patient et identifier la source du saignement.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une 'hémorragie post-opératoire' généralisée. Les codes proposés concernent des hémorragies spécifiques (intraventriculaire, épidurale, sous-durale, du postpartum) ou liées à des traumatismes obstétricaux. Le code T80.0 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique indique que le patient a déjà été codé avec T80.0 (Hémorragie post-opératoire) et que les autres codes proposés sont trop spécifiques ou ne correspondent pas au contexte, il n'est pas nécessaire de coder un autre code pour l'hémorragie post-opératoire. Le codage multiple d'une même condition clinique n'est pas justifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Le code T80.0 a déjà été utilisé pour refléter cela. Ajouter un autre code pour la même condition serait redondant et non conforme aux règles PMSI.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 650,
|
|
"code": "P10.2",
|
|
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 753,
|
|
"code": "S06.4",
|
|
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 753,
|
|
"code": "S06.5",
|
|
"extrait": "S06.5 Hémorragie sousdurale traumatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 650,
|
|
"code": "P10.3",
|
|
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 417,
|
|
"code": "I62.1",
|
|
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 417,
|
|
"code": "I62.0",
|
|
"extrait": "I62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 1001,
|
|
"code": "O72",
|
|
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 631,
|
|
"code": "O72.20",
|
|
"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 628,
|
|
"code": "O67.9",
|
|
"extrait": "O67.9 Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 631,
|
|
"code": "O72.2",
|
|
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Présence d'une hémorragie post-opératoire documentée dans le dossier patient.",
|
|
"interpretation": "Indique une complication nécessitant une surveillance et des soins supplémentaires."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "traitement",
|
|
"element": "Administration de produits sanguins ou réalisation d'une révision chirurgicale.",
|
|
"interpretation": "Confirme la sévérité de l'hémorragie et la nécessité d'une intervention médicale."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "15",
|
|
"valeur_num": 15.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": ".../l 7,03 10.9/l\nHématies 5,19 10.12/l (t/l) 5,53 10.12/l (t/l) 5,41 10.12/l (t/l) 5,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,8 g/dl 17,1 g/dl 16,6 g/dl 16,8 g/dl\nVGM 90,9 fl 89,9 fl 88,9 fl 90,0 fl\nTCMH 30,4 pg 30,9 pg 30..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "15.8",
|
|
"valeur_num": 15.8,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": ".../l 7,03 10.9/l\nHématies 5,19 10.12/l (t/l) 5,53 10.12/l (t/l) 5,41 10.12/l (t/l) 5,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,8 g/dl 17,1 g/dl 16,6 g/dl 16,8 g/dl\nVGM 90,9 fl 89,9 fl 88,9 fl 90,0 fl\nTCMH 30,4 pg 30,9 pg 30..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "90.9",
|
|
"valeur_num": 90.9,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...2/l (t/l) 5,41 10.12/l (t/l) 5,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,8 g/dl 17,1 g/dl 16,6 g/dl 16,8 g/dl\nVGM 90,9 fl 89,9 fl 88,9 fl 90,0 fl\nTCMH 30,4 pg 30,9 pg 30,7 pg 30,5 pg\nCCMH 33,5 g/dl 34,4 g/dl 34,5..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "260",
|
|
"valeur_num": 260.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...l 88,9 fl 90,0 fl\nTCMH 30,4 pg 30,9 pg 30,7 pg 30,5 pg\nCCMH 33,5 g/dl 34,4 g/dl 34,5 g/dl 33,9 g/dl\nPlaquettes 260 10.9/l 236 10.9/l 235 10.9/l 214 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien D..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "6.74",
|
|
"valeur_num": 6.74,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...le\ntechnicien sous la\nRajout d'hémostase\nresponsabilité du\nbiologiste référent, le\n12/08/23 à 10:09\nLeucocytes 6,74 10.9/l 7,41 10.9/l 6,84 10.9/l 7,03 10.9/l\nHématies 5,19 10.12/l (t/l) 5,53 10.12/l (t/l) 5,41..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...e\nInfectieux: Apyrétique\n16/08/2023\nNote IDE Sophie NOGUES -Pst = propre\n00:06\nTransit: G+, S-\nPEC: infection 8h +BS = RAD le 16/08 .\n- douleur pas algique\n- apyrétique\n15/08/2023 - constantes ok\nNote IDE Amél..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hémorragie",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "....\nEn résumé : continuer les appels quotidiens, ils attendent notre appel chaque jour.\nVa bien\nPas d'hémorragie\nPaul Jean 10/08/2023\nNote d'évolution En attente BS ce matin\nMATERNOWSKI 09:29\nAppeler CRH Lille ce..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Fistule",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...suite des consignes habituells\nNote d'évolution\nMATERNOWSKI 10:38 Appel CRH de Lille cet A/M\nJ2 PEC fistule anale\nAppel de l'hémato de Lille : poursuite de deux injections par jour (10h-22h) avec maintien de..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"CMA niveau 3 : 'Infection post-opératoire de la plaie opératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS K60.2 confiance high→medium — La justification est faible. La présence d'une fissure anale n'est pas explicitement mentionnée. Si la fissure n'est pas confirmée, ce code doit être supprimé. Si elle est confirmée, il faudrait une preuve clinique plus directe que la simple présence de complications.",
|
|
"QC: DAS Z01.7 (Laboratoire contacter le laboratoire) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z01.7 est utilisé pour une demande d'examens *à faire*, pas pour l'investigation des complications déjà présentes. Le fait de demander des examens en raison des complications ne justifie pas ce code. Il n'est pas un DAS pertinent.",
|
|
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code est pertinent si l'infection est post-opératoire. La justification est correcte. Il faudrait vérifier que l'infection est bien post-opératoire et non une infection préexistante.",
|
|
"QC: DAS Z09.1 confiance medium→high — Ce code est inapproprié. Z09.1 est un code de suivi post-opératoire général. L'hémorragie post-opératoire est déjà couverte par T80.0 (ou un code plus spécifique si l'étiologie est connue). Ce code est redondant et n'est pas un DAS pertinent.",
|
|
"QC: DAS Z09.1 (Hémorragie post-opératoire) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z09.1 est un code de suivi post-opératoire général. L'hémorragie post-opératoire est déjà couverte par T80.0 (ou un code plus spécifique si l'étiologie est connue). Ce code est redondant et n'est pas un DAS pertinent.",
|
|
"QC: Le codage de la fissure anale (K60.2) est douteux et nécessite une vérification plus approfondie du dossier clinique.",
|
|
"QC: L'utilisation des codes Z01.7 et Z09.1 est inappropriée et doit être supprimée. Ces codes ne reflètent pas la situation clinique.",
|
|
"QC: Vérifier la nature post-opératoire de l'infection (T81.4) pour assurer la pertinence du code.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K60.3 (Fistule anale) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal K60.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "06",
|
|
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 3,
|
|
"ghm_approx": "06M??3",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "PASS",
|
|
"score_contestabilite": 90,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS K60.3 potentiellement conditionnel"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS Z09.1 potentiellement conditionnel"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 111.11,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 4,
|
|
"das_active": 4,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |