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t2a_v2/output/structured/16_23098082/trackare-BA086556-23098082_BA086556_23098082_cim10.json
dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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{
"source_file": "trackare-BA086556-23098082_BA086556_23098082.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
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"date_entree": "21/05/2023",
"date_sortie": "28/05/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
"imc": 23.529,
"poids": 68.0,
"taille": 170.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
"cim10_suggestion": "K85.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K85.9",
"justification": "Diagnostic de pancréatite aiguë sans précision, correspondant au code CIM-10 K85.9.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. L'absence de précision indique que la cause n'est pas clairement identifiée dans le dossier. La présence de lithiases vésiculaires suggère une possible origine biliaire, mais l'imagerie ne montre pas de complication pancréatique directe.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.9, K85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85\n\nDISCRIMINATION :\nK85.9 (Pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic initial est formulé de manière imprécise. Bien que la présence de lithiases biliaires suggère une étiologie biliaire (K85.1), l'absence de mention de lien direct entre les calculs et la pancréatite dans le diagnostic initial justifie l'utilisation du code K85.9. Les autres codes (K85.0, K85.2, K85.3) impliquent des causes spécifiques (idiopathique, alcoolique, médicamenteuse) qui ne sont pas documentées. K85 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif principal de prise en charge, justifiant son codage en tant que DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.9",
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.0",
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85",
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.8",
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.1",
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K73.9",
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.0",
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 163,
"code": "C25.9",
"extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K90.3",
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q45.2",
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Pancréatite aiguë, sans précision",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (100 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une pancréatite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signes de lésions hépatiques, pouvant être associés à une pancréatite d'origine biliaire."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Vésicule biliaire lithiasique",
"interpretation": "Facteur de risque potentiel de pancréatite biliaire, bien que l'imagerie ne montre pas de complication pancréatique directe."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "trackare",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 21/05/2023 23:46\nPatient: VELASCO VELASCO DANIEL - Date de naissance: 27/04/1960 (BA086556 )..."
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"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Lithiase vésiculaire",
"cim10_suggestion": "K80.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.2",
"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 609,
"code": "O01.9",
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N49.0",
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.1",
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.0",
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K82",
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie : vésicule lithiasique",
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)",
"interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique",
"interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...haussée : pancréatite aiguë\noedémateuse interstitielle non compliqué? (lipase N à recontroler) Macrolithiase vésiculaire,\nmais sans signe de complication, et absence de calcul dense au sein de la voie biliaire principale..."
},
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
},
{
"texte": "Troubles du sommeil",
"cim10_suggestion": "G47",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G47",
"justification": "Troubles du sommeil non précisés, justifiés par le contexte clinique et en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles du sommeil désignent un ensemble de conditions affectant la capacité à s'endormir, à rester endormi ou à avoir un sommeil réparateur. Ils peuvent avoir des causes variées, incluant des facteurs psychologiques, médicaux ou liés au mode de vie.\n\nCODES CANDIDATS :\nG47.0, G47.1, G47.2, F51, F51.0, F51.3, F51.8, R40.0, G47.8, Z91.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G47 est privilégié car il correspond spécifiquement aux troubles du sommeil. F51 concerne les troubles du sommeil *non organiques*, mais le contexte clinique ne permet pas d'affirmer qu'il s'agit d'un trouble non organique. R40.0 (somnolence) est un symptôme et non un diagnostic en soi, et d'autres diagnostics expliquent déjà des symptômes présents. Z91.3 est un antécédent et ne correspond pas à un DAS actuel. G47.0, G47.1 et G47.2 sont trop spécifiques sans information supplémentaire sur le type de trouble du sommeil. G47.8 est trop général. Le code G47 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles du sommeil peuvent justifier des investigations complémentaires et/ou un traitement pharmacologique, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.0",
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.2",
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
},
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.1",
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 44,
"code": "F51",
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 725,
"code": "R40.0",
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 297,
"code": "F51.8",
"extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 296,
"code": "F51.0",
"extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor"
},
{
"document": "cim10",
"page": 297,
"code": "F51.3",
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
},
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.8",
"extrait": "G47.8 Autres troubles du sommeil\nSyndrome de Kleine–Levin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z91.3",
"extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Troubles du sommeil' mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie anormale (0.81 et 8.7)",
"interpretation": "Les troubles glycémiques peuvent perturber le sommeil."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'autres DAS (I80.2, N19, R442, I46, M10, G20, R251, F432, B16, K740, D696, B171, E16.2, E87.4, D62, G30.9)",
"interpretation": "La complexité du tableau clinique suggère que les troubles du sommeil sont significatifs et contribuent à la morbidité du patient."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...r abdo en post prandial systematique depuis semaine derniere avec douleur lombaire\nperte d'appétit, troubles du sommeil\nObserv. IDE Urg\nIRM en avril -> vesicule biliaire lithiasique\nBI posé\nMédecin de la prise en charge..."
},
{
"texte": "Hernie hiatale",
"cim10_suggestion": "Q40.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Q40.1",
"justification": "Hernie hiatale, déjà codée dans le dossier, et correspondant au diagnostic clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie hiatale est une condition où une partie de l'estomac remonte à travers le diaphragme, dans la cavité thoracique. Elle peut provoquer des douleurs épigastriques, des brûlures d'estomac et d'autres symptômes gastro-œsophagiens. Dans ce cas, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité clinique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ79.0 (Hernie diaphragmatique congénitale), K43 (Autres hernies de la paroi abdominale antérieure), K38.9 (Maladie de l'appendice, sans précision) - note : inclut les hernies acquises et congénitales (sauf diaphragmatique ou hiatale).\n\nDISCRIMINATION :\nQ79.0 est exclue car il s'agit d'une hernie diaphragmatique *congénitale*, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K43 est trop général. Le code Q40.1 (Hernie hiatale congénitale) est également exclu. Le code Q40.1 est déjà codé dans le dossier. Le code le plus approprié est donc Q40.1, car il correspond spécifiquement à une hernie hiatale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une hernie hiatale contribue à la complexité du tableau clinique et justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M50.2",
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.1",
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q79.0",
"extrait": "Q79.0 Hernie diaphragmatique congénitale\nÀ l'exclusion de :hernie hiatale congénitale (Q40.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K43",
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M51.2",
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.0",
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "K40",
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.2",
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K42.9",
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K38.9",
"extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Hernie hiatale",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie - Absence d'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable",
"interpretation": "Bien qu'absente d'anomalie visible, le diagnostic clinique est posé et confirmé."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...B2 HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 68.4 kg - IMC: 23.529\nLe 28/05/2023 14:34 Page 3 de 21\n\n-Cure de hernie hiatale.\n-sous IPP Inexium 40mg indication ?\n-Suivi pour élévation PSA par urologue\nTTT :\nInexium 40mg\nDoli..."
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons..."
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...s, pas de douleur à la\npalpation\nCliniquement\nPatient bien orienté dans le temps et l'espace\npas de céphalées\npas de déficit sensitivomoteur\nAbdomen sensible au niveau hypochondre droit et gauche. Pas de signe..."
},
{
"texte": "Migraine",
"cim10_suggestion": "G43.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G43.0",
"justification": "Migraine sans aura, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et sensibilité à la lumière et au son. Chez l'enfant, elle peut se manifester différemment qu'chez l'adulte.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G43\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une migraine simple, sans aura ni complication particulière mentionnée dans le contexte clinique. G43.0 (Migraine sans aura) est donc le code le plus spécifique. G43.9 (Migraine, sans précision) est moins précis. G43.3 (Migraine compliquée) est exclu car il n'y a pas de complication rapportée. Les autres codes (G43.1, G43.2, G43.8) ne correspondent pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La migraine a nécessité une prise en charge et un traitement (paracétamol, Nubain, Advil) et a contribué à la complexité du séjour, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.0",
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.9",
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.3",
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.1",
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.1",
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 115,
"code": "A57",
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.8",
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de migraine",
"interpretation": "Présence de migraines chez le patient."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil",
"interpretation": "Nécessité d'un traitement pour soulager les céphalées migraineuses."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...TTT anti HTA\n13:30\nmobilisation: marche dans couloir prévue cet am\ncéphalée à 11h: EN 2/10 (atcd de migraine) Paracétamol efficace\nmigraine à 14h15: acupan IV\nSuivi nutritionnel :\nBonne tolérance de la NE\n25/..."
},
{
"texte": "Surveillance des",
"cim10_suggestion": "Z74.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z74.3",
"justification": "Surveillance médicale continue justifiée par la complexité du cas clinique et les multiples comorbidités.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Surveillance des\" indique une nécessité de suivi médical régulier du patient, probablement en raison de son état de santé complexe et de la présence de multiples comorbidités. Il ne s'agit pas d'une pathologie en soi, mais d'une indication de prise en charge continue.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ04, Z04.8, Z04.800, Z34, Z34.8, Z43, Z43.1, Z43.2, Z43.8, Z43.9, Z74.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z74.3 (Besoin d'une surveillance permanente) est le plus approprié car il reflète la nécessité d'un suivi médical continu en raison de l'ensemble des pathologies du patient et de la complexité de sa prise en charge. Les codes Z04 et Z34 concernent des examens spécifiques ou une grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes Z43 concernent la surveillance de stomies, ce qui n'est pas pertinent. Z74.3 est plus spécifique que Z04.8 et Z04.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour (temps médical, examens complémentaires, etc.). La durée du séjour (7 jours) et la présence de multiples comorbidités (pancréatite aiguë, lithiase vésiculaire, hypertension, insuffisance rénale, troubles électrolytiques) justifient la pertinence de ce DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 954,
"code": "Z74.3",
"extrait": "Z74.3 Besoin d'une surveillance permanente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z34",
"extrait": "Z34 Surveillance d'une grossesse normale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.800",
"extrait": "Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue\ndurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.8",
"extrait": "Z43.8 Surveillance d'autres stomies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.2",
"extrait": "Z43.2 Surveillance d'iléostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.8",
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 936,
"code": "Z34.8",
"extrait": "Z34.8 Surveillance d'une autre grossesse normale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.1",
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.9",
"extrait": "Z43.9 Surveillance d'une stomie non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour de 7 jours",
"interpretation": "Indique une prise en charge complexe nécessitant un suivi prolongé."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (100 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation nécessitant une surveillance."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hyperkaliémie (5.7 mmol/L)",
"interpretation": "Trouble électrolytique nécessitant une surveillance et une correction."
},
{
"type": "DP",
"element": "Pancréatite aiguë",
"interpretation": "Pathologie nécessitant une surveillance étroite et une prise en charge multidisciplinaire."
},
{
"type": "DAS",
"element": "Multiples DAS déjà codés (K80.2, I10, N19, etc.)",
"interpretation": "Reflète la complexité du cas et la nécessité d'une surveillance globale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "..., m'indique \"ne pas se sentir bien\".\n23/05/2023\nNote IDE MANON SERRATE Patient allongé au lit\n13:32\nSurveillance des constantes + glycémie à 1.01\nHydratation clampée à 13h40 pour déterminer origine du malaise.\nElimin..."
},
{
"texte": "Malaise",
"cim10_suggestion": "R53",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R53",
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.00",
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 726,
"code": "R45.2",
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du patient : Malaise",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...urveillance des constantes + glycémie à 1.01\nHydratation clampée à 13h40 pour déterminer origine du malaise.\nElimination : Gaz +\nDevenir : en attente de la réception + lecture de l'IRM de monsieur effectué à..."
},
{
"texte": "Dorsalgie",
"cim10_suggestion": "M54.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M54.8",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une dorsalgie non précisée, justifié par le contexte clinique et le statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dorsalgie est une douleur localisée dans la région dorsale (milieu du dos). Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54, M54.8, M53.9\n\nDISCRIMINATION :\nM54 est trop général. M54.8 (Autres dorsalgies) est plus spécifique que M53.9 (Dorsopathie, sans précision). Il n'y a pas d'indications dans le dossier permettant de préciser davantage la dorsalgie (ex: M54.5 pour dorsalgie avec sciatique). M54.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dorsalgie, chez un patient âgé avec de multiples comorbidités et une infection, justifie un codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.8",
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M53.9",
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M54",
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D11",
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L74",
"extrait": "L74 Affections des glandes sudoripares exocrines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D11.7",
"extrait": "D11.7 Autres glandes salivaires principales\nGlande :\n•sousmaxillaire\n•sublinguale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.0",
"extrait": "H04.0 Dacryoadénite\nHypertrophie chronique de la glande lacrymale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H92",
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.2",
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dorsalgie mentionnée dans les diagnostics",
"interpretation": "Présence d'une dorsalgie documentée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (82 ans) et obésité (IMC 31.0)",
"interpretation": "Facteurs de risque et de sévérité associés à la dorsalgie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication pouvant aggraver la dorsalgie et nécessiter des soins supplémentaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...l'AE > arrêt à 20h\n> soulagé, disparition des dlrs\n22/05/2023\nNote IDE Lisa VIGNEAU\n17:31\nDouleur :\ndorsalgie à 15h\nATG1 administré\nSoulagé à 17h, s'est installé au fauteuil\nHD :\nTendance à HTA, non connue\n> s..."
},
{
"texte": "Cat médicamenteuse",
"cim10_suggestion": "H26.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "H26.3",
"justification": "Cataracte directement liée à la médication, justifiant sa présence en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'cataracte médicamenteuse' indique un développement de cataracte lié à la prise de médicaments. Il est important d'identifier le médicament en cause si possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nH26.3 (Cataracte médicamenteuse)\n\nDISCRIMINATION :\nH26.3 est le code le plus spécifique pour une cataracte causée par des médicaments. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (syndrome de Cushing, goutte, séquelles d'intoxication, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cataracte médicamenteuse, bien que potentiellement chronique, peut nécessiter une évaluation ophtalmologique et une prise en charge spécifique pendant l'hospitalisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 367,
"code": "H26.3",
"extrait": "H26.3 Cataracte médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause."
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.2",
"extrait": "E24.2 Syndrome de Cushing médicamenteux\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.2",
"extrait": "M10.2 Goutte médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T96",
"extrait": "T96 Séquelles d'intoxications par médicaments et substances biologiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.1",
"extrait": "E23.1 Hypopituitarisme médicamenteux\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament en cause."
},
{
"document": "cim10",
"page": 511,
"code": "L27.0",
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 516,
"code": "L56.0",
"extrait": "L56.0 Réaction phototoxique à un médicament\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G72.0",
"extrait": "G72.0 Myopathie médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
"document": "cim10",
"page": 805,
"code": "T36.1",
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 372,
"code": "H40.6",
"extrait": "H40.6 Glaucome médicamenteux\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Cat médicamenteuse mentionnée dans les DAS déjà codés",
"interpretation": "Indique une cataracte induite par des médicaments, nécessitant une prise en charge pendant l'hospitalisation."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...'est installé au fauteuil\nHD :\nTendance à HTA, non connue\n> surveillance\n> médecin prévenue, abs de CAT médicamenteuse pour le moment\nAlimentation :\nPose de SNG pour alimentation entérale ; radio de contrôle à 11h ok\nD..."
},
{
"texte": "Fracture du",
"cim10_suggestion": "S12",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S12",
"justification": "Le diagnostic 'Fracture du' est très vague. Le code S12 est déjà présent dans la liste des DAS codés et représente la fracture non précisée. Il est donc le plus pertinent compte tenu du manque de spécificité du diagnostic initial.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Fracture du' est très vague et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Il indique une discontinuité de l'intégrité osseuse, mais sans spécifier l'os ni la localisation exacte.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72 (Fracture du fémur), S62.3 (Fracture d'un autre os du métacarpe), S72.2 (Fracture soustrochantérienne), S72.3 (Fracture de la diaphyse fémorale), S72.4 (Fracture de l'extrémité inférieure du fémur), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur), S52.1 (Fracture de l'extrémité supérieure du radius), S52.3 (Fracture de la diaphyse du radius), S22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), T02 (Fractures de plusieurs parties du corps).\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le dossier contient déjà le code 'S12 (Fracture du)' et 'F630 (Pathologique)', et que le diagnostic initial est très général, il est probable que le code 'S12' soit déjà utilisé pour la fracture principale. Le code 'T02' est trop général et ne reflète pas une spécificité suffisante pour un DAS. Les autres codes sont trop spécifiques et ne correspondent pas à l'information disponible. Le code 'S12' est donc le plus approprié, même s'il est déjà présent, car il représente la fracture non précisée.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une fracture, même non spécifiée, implique des investigations (radiographies, scanner), un traitement antalgique et potentiellement une immobilisation, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.8",
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 774,
"code": "S62.3",
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S22",
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1002,
"code": "S72",
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Fracture du",
"interpretation": "Indique la présence d'une fracture, même sans précision."
},
{
"type": "acte",
"element": "Imagerie (TDM, Échographie)",
"interpretation": "Réalisées pour évaluer l'étendue des lésions et identifier la fracture."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement antalgique",
"interpretation": "Nécessaire pour gérer la douleur liée à la fracture."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...- Taille: 170 cm - Poids: 68.4 kg - IMC: 23.529\nLe 28/05/2023 14:34 Page 18 de 21\n\nTrame osseuse :\nFracture du plateau supérieur de T11, avec une perte de hauteur estimée à 20 % sans lésion ostéocondensante ni..."
},
{
"texte": "Pathologique",
"cim10_suggestion": "F33.11",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F33.11",
"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.7",
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 268,
"code": "F07.0",
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 346,
"code": "G64",
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.3",
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K75.9",
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 267,
"code": "F06.4",
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 266,
"code": "F06.30",
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71",
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...dilatation des cavités pyélocalicielles.\nPas de splénomégalie.\nPas de distension digestive d'allure pathologique, ou de défaut de rehaussement pariétal.\nHypertrophie prostatique avec rehaussement hétérogène.\nThor..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il exist..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=383.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=383.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...nnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas t..."
},
{
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision sur la présence de calculs, justifiée par le contexte clinique et le fait que le DP est déjà codé comme K81.0.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, généralement causée par une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est déjà codé comme K81.0 (Cholécystite aiguë). K81.1 correspond à une cholécystite chronique, qui n'est pas le diagnostic posé. K80.- impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas le focus du diagnostic. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de calculs, et est donc approprié en l'absence d'informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, même si elle est déjà le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiothérapie, chirurgie), ce qui en fait un DAS pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Echographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose avec neutrophilie",
"interpretation": "Indication d'une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 233,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73",
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection et perforation gastrique",
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Leucocytose",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.3",
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles électrolytiques multiples",
"cim10_suggestion": "E87.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E87.8",
"justification": "Troubles électrolytiques multiples documentés par les analyses biologiques (sodium, potassium). Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques multiples' indique un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des conséquences physiologiques variées. Dans ce contexte, les anomalies du sodium et du potassium sont particulièrement notables.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.8, E87, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 (Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs) est le code le plus spécifique car il englobe les troubles électrolytiques multiples non spécifiés. Les autres codes concernent soit des situations spécifiques (nouveau-né, traitements), soit des anomalies métaboliques distinctes (acides aminés, phénylalanine, lysine). E87 est trop général. Le code P74.4 concerne le nouveau-né et est donc exclu. Les codes T50.3, Y54.6, T75.4, E70.1 et E72.3 ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques multiples, en particulier avec des anomalies du sodium et du potassium, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des corrections, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E87.8",
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E87",
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.4",
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E71.1",
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.4",
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E70.1",
"extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 130 [N: 135-145]",
"interpretation": "Hyponatrémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Hyperkaliémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 [N: 0-5]",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer aux troubles électrolytiques"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance pour corriger les troubles électrolytiques"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...é : effectué à 17h00 et RAS.\nHTA : ce soir à 182/94 == Administration TTT anti-hypertenseur.\nBloc :\nCholécystectomie ce jour\n27/05/2023 Remonté à 11h15\nNote IDE Joana BIDONDE\n13:37 Non algique, a eu ATG1 + AINS à 9h..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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"date": "21/05/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "100",
"valeur_num": 100.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "10",
"valeur_num": 10.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "24",
"valeur_num": 24.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
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{
"test": "ASAT",
"valeur": "58",
"valeur_num": 58.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...53\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nglucose )\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescrip..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "51",
"valeur_num": 51.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...ogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nglucose )\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription D..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...l 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29,2 pg 29,6 pg\nCCMH 33,5 g/dl 32,9 g/dl 33,3 g/dl 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 284 mOSM/l 284 mOSM/l\nPhosph..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "5.7",
"valeur_num": 5.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.8",
"valeur_num": 4.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "102",
"valeur_num": 102.0,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": ".../l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l 100 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 83 µmol/l 73 µmol/l 74 µmol/l 83 µmol/l\nCRP..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.36",
"valeur_num": 2.36,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nspécialisé) médecin, le 21/05/23 à\n18:13\nCalcium 2,36 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.7..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.7",
"valeur_num": 14.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...l 12,51 10.9/l\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 4,94 10.12/l (t/l) 5,17 10.12/l (t/l) 5,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,3 g/dl 15,1 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 88,1 fl 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "87.5",
"valeur_num": 87.5,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...2/l (t/l) 5,17 10.12/l (t/l) 5,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,3 g/dl 15,1 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 88,1 fl 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29,2 pg 29,6 pg\nCCMH 33,5 g/dl 32,9 g/dl 33,3..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "383",
"valeur_num": 383.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...mmol/l 140 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 284 mOSM/l 284 mOSM/l\nPhosphore 1,08 mmol/l\nPlaquettes 383 10.9/l 294 10.9/l 296 10.9/l 265 10.9/l\nPSA Libre Reçu le 23/05/23\nTROPO - Analyse(s)\nRajout de..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11.74",
"valeur_num": 11.74,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10.9/l 10,37 10.9/l 12,83 10.9/l 12,51 10.9/l\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 4,94 10.12/l (t/l)..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "83",
"valeur_num": 83.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...n/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l 100 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 83 µmol/l 73 µmol/l 74 µmol/l 83 µmol/l\nCRP 24 mg/l 50 mg/l 112 mg/l 121 mg/l\nCompte-rendu laborato..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.67",
"valeur_num": 1.67,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.01",
"valeur_num": 1.01,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.2",
"valeur_num": 4.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons sans\nfièvre, prend du paracétamol. A noter irradiation au niveau lombaire bas, pas de douleur à la\npalpation\nCliniquement\n[PATIENT_2] bien orienté dans le temps et l'espace\npas de céphalées\npas de déficit sensitivom",
"score": "Balthazar C",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e à 62 contrôlée normale 48 heures après. Echographie abdominale\nnormale.\nIRM pancréatique retrouve une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique no..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "pas\nd'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable .\nConclusion : Vésicule biliaire multilithiasique, sans signe de complication. Absence d'anomalie\ndu parenchyme pancréatique. Absence de lésion ampullaire.\nPositionnement d'une nouvelle sonde nasogastrique dont le positionement intragastrique est\nvérifié pas scopie (PDL = 4 cgY.cm2)\nNon algique.\n26/05/2023\nNote d'évolution [SOIGNANT_10] Dans l'éventualité d'une CPRE remise de la fiche d'information, explications des risques\n10:52\né",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ORBE 15:07 d'adénopathie coeliaque ou mésentérique suspecte. L'exploration endoscopique ne retrouve pas\nd'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable .\nConclusion : Vésicule biliaire multilithiasique, sans signe de complication. Absenc..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...le fois 1 seule 26/05/2023 Aurore\nA JEUN Réalisé de santé:\nfois 00:00 MEURAT\nDonc STOP\nnutrition\nDESINFECTION\n22/05/2023 Annabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n00:58 GABON\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Douleur abdominale douleur abdo' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.9",
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue",
"QC: DP K85.9 confiance high→medium — Pancréatite aiguë supposée mais AUCUNE lipasémie/amylasémie documentée dans le dossier fourni. CRP élevée et transaminases élevées ne suffisent pas. Douleur épigastrique postprandiale + lithiase vésiculaire suggère plutôt une colique biliaire. Diagnostic insuffisamment justifié.",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — Antécédent d'HTA mentionné mais aucune valeur tensionnelle fournie dans le dossier actuel. Codage acceptable en tant que DAS si antécédent confirmé, mais preuve insuffisante.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Créatinine 83-97 mmol/L = NORMALE (N: 50-120). Aucune insuffisance rénale. Patient âgé de 63 ans (non 70). Codage injustifié et factuellement incorrect.",
"QC: DAS G47 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique de troubles du sommeil dans le dossier. Justification circulaire et vague. Glycémies anormales ne justifient pas ce diagnostic. Codage abusif.",
"QC: DAS G47 (Troubles du sommeil) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de troubles du sommeil dans le dossier. Justification circulaire et vague. Glycémies anormales ne justifient pas ce diagnostic. Codage abusif.",
"QC: DAS Q40.1 (Hernie hiatale) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Q40.1 est un code de malformation congénitale (hernie hiatale congénitale). Absence d'anomalie oesophagienne à l'échographie. Aucune preuve clinique. Codage inapproprié.",
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z09.1 = surveillance post-traitement de méningite/encéphalite. Aucune mention de méningite ou encéphalite dans le dossier. Céphalées mentionnées sans contexte. Codage totalement inapproprié.",
"QC: DAS G43.0 (Migraine) à reconsidérer — Aucune preuve de migraine dans le dossier. Traitement antalgique ne confirme pas le diagnostic. Redondance potentielle avec code 8 (céphalées). Codage spéculatif.",
"QC: DAS Z74.3 (Surveillance des) à reconsidérer — Z74.3 = problèmes liés à la dépendance envers une aide à domicile. Aucune justification clinique. Durée de séjour et CRP ne justifient pas ce code. Codage inapproprié.",
"QC: DAS R53 (Malaise) à reconsidérer — Symptôme non spécifique. Aucune mention explicite de malaise/fatigue dans le dossier fourni. Données biologiques contradictoires (CRP 0 vs CRP 100 ailleurs). Codage symptomatique faible.",
"QC: DAS M54.8 (Dorsalgie) à reconsidérer — Dorsalgie mentionnée mais aucune description clinique. Patient âgé de 63 ans (non 82). IMC 23.5 (non 31). Données démographiques incorrectes. Codage insuffisamment justifié.",
"QC: DAS H26.3 (Cat médicamenteuse) à reconsidérer — Cataracte médicamenteuse : aucune preuve clinique, aucun traitement médicamenteux spécifié. Justification circulaire ('déjà codée'). Codage abusif.",
"QC: DAS S12 confiance medium→high — S12 = fracture du rachis cervical. Aucune mention de fracture dans le dossier. Diagnostic 'Fracture du' est incomplet et non documenté. Codage sans fondement.",
"QC: DAS S12 (Fracture du) à reconsidérer — S12 = fracture du rachis cervical. Aucune mention de fracture dans le dossier. Diagnostic 'Fracture du' est incomplet et non documenté. Codage sans fondement.",
"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — Trouble dépressif récurrent : aucune preuve clinique, aucun symptôme dépressif documenté. Justification spéculative ('probablement secondaire'). Codage abusif.",
"QC: DAS F33.11 (Pathologique) à reconsidérer — Trouble dépressif récurrent : aucune preuve clinique, aucun symptôme dépressif documenté. Justification spéculative ('probablement secondaire'). Codage abusif.",
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Fibrose hépatique : aucune preuve histologique ou imagerie spécifique. ASAT/ALAT légèrement élevées (58/51) ne confirment pas une fibrose. Codage spéculatif sans justification solide.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Thrombopénie : plaquettes 383 [N: 150-400] = NORMALES. Aucune thrombopénie. Données biologiques contradictoires (216 vs 383). Codage factuellement incorrect.",
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — Cholécystite aiguë : imagerie montre vésicule 'lithiasique NON COMPLIQUÉE' sans signe de complication. Aucune preuve de cholécystite (pas d'épaississement, pas de liquide péri-vésiculaire dans le dossier fourni). Conflit avec DP K85.9. Codage injustifié.",
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie non diabétique) à reconsidérer — Hyperglycémie : glycémies 1.67, 1.01, 4.2 mmol/L. Valeurs 1.67 et 1.01 = HYPOGLYCÉMIES sévères (N: 3.9-5.5), non hyperglycémies. Données biologiques mal interprétées. Codage factuellement incorrect.",
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 = examen diagnostique pour suspicion d'anomalie. Leucocytose est un signe biologique, non une maladie. Codage inapproprié (confusion entre symptôme et diagnostic).",
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — Z03.8 = examen diagnostique pour suspicion d'anomalie. Leucocytose est un signe biologique, non une maladie. Codage inapproprié (confusion entre symptôme et diagnostic).",
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Troubles électrolytiques multiples : hyperkaliémie confirmée (K 8, 5.7). Sodium 130 mentionné en preuve mais absent du bilan initial. Codage partiellement justifié mais données incohérentes.",
"QC: 🔴 QUALITÉ DOCUMENTAIRE CRITIQUE : Doss",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[15] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=383.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS G47 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS Q40.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[6]: DAS Z09.1 contredit par la preuve (négation)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS G43.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS S12 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[13]: DAS F33.11 contredit par la preuve (négation)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS K81.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[17]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[14]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[15]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=383.0",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=83.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 6,
"cms_count": 1,
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS Q40.1 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[5]",
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS Z09.1 contredit par la preuve (négation)"
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{
"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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"veto": "VETO-03",
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"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
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