1938 lines
89 KiB
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique d'étiologie inconnue, caractérisée par la formation de granulomes non caséeux dans divers organes. Elle affecte le plus souvent les poumons et les ganglions lymphatiques, mais peut toucher presque tous les organes.\n\nCODES CANDIDATS :\nD86.0, D86.1, D86.2, D86.3, D86.9\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de précision sur la localisation de la sarcoïdose dans le dossier clinique, le code le plus approprié est D86.9 (Sarcoïdose, sans précision). Les autres codes (D86.0, D86.1, D86.2, D86.3) sont plus spécifiques et nécessiteraient une information complémentaire pour être utilisés correctement. Le code D86.9 est le plus général et couvre le diagnostic posé sans information supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic principal (DP) doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Dans ce cas, la sarcoïdose est le motif de prise en charge du séjour.",
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"sources_rag": [
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"preuves_cliniques": [
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...nte de 53 ans suivie par le Dr Bonnet pour une BPCO post-tabagique (sevrée depuis le 01/03/23), une sarcoïdose\nDESC Cancérologie traitée par Imeth.\neabraham@ch-cotebasque.fr Patiente sous OLD nocturne et VNI\nPr..."
|
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|
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"La patiente est suivie pour une sarcoïdose traitée par Imeth.",
|
||
"La sarcoïdose est mentionnée comme un antécédent significatif dans le contexte clinique."
|
||
],
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"reason": "La sarcoïdose est un diagnostic préexistant pertinent et constitue un motif de suivi et potentiellement de prise en charge active pendant ce séjour.",
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"candidates": [
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"La patiente est suivie pour une sarcoïdose traitée par Imeth.",
|
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"La sarcoïdose est mentionnée comme un antécédent significatif dans le contexte clinique."
|
||
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
}
|
||
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|
||
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|
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|
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|
||
}
|
||
}
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|
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"La patiente est suivie pour une sarcoïdose traitée par Imeth.",
|
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"La sarcoïdose est mentionnée comme un antécédent significatif dans le contexte clinique."
|
||
],
|
||
"reason": "La sarcoïdose est un diagnostic préexistant pertinent et constitue un motif de suivi et potentiellement de prise en charge active pendant ce séjour.",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
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"motif_align": 2,
|
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"diag_section_bonus": 2,
|
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"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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"motif_align": 2
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"index": 3,
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"term": "Toux",
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"code": "R05",
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"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Hypoventilation",
|
||
"code": "R064",
|
||
"confidence": "low",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 0,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "BPCO post-tabagique",
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
||
"top2": 8.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Schizophrénique",
|
||
"cim10_suggestion": "F20.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "F20.9",
|
||
"reason": "Code générique F20.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie F20 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Diagnostic de schizophrénie sans précision, justifié par le contexte clinique et l'absence d'informations permettant un codage plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de schizophrénie décrit un trouble mental chronique affectant la pensée, les émotions et le comportement. Il se manifeste par des hallucinations, des délires, un discours désorganisé et un comportement inapproprié. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antipsychotique, suivi psychiatrique).\n\nCODES CANDIDATS :\nF20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.8, F20.9, F25.2, F60.1, F19, Y49.3, Y49.6\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais F20.9 (Schizophrénie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment de détails pour affiner le diagnostic (type de schizophrénie : paranoïde, désorganisée, catatonique, indifférenciée). F60.1 (Personnalité schizoïde) est exclu car le diagnostic est explicitement 'schizophrénique' et non une personnalité schizoïde. F25.2 (Trouble schizoaffectif) est moins probable sans indication d'un trouble de l'humeur concomitant. Les codes Y49.3 et Y49.6 concernent les traitements et ne sont pas des diagnostics. F19 est trop général. F20.3 et F20.8 nécessitent plus de précision clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a influencé la durée de séjour ou la consommation de ressources. La schizophrénie nécessite une prise en charge spécifique et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 276,
|
||
"code": "F20.9",
|
||
"extrait": "F20.9 Schizophrénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 278,
|
||
"code": "F25.2",
|
||
"extrait": "F25.2 Trouble schizoaffectif, type mixte\nPsychose schizophrénique et affective mixte\nSchizophrénie cyclique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.3",
|
||
"extrait": "Y49.3 Antipsychotiques phénothiaziniques et neuroleptiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F19",
|
||
"extrait": "F19 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à\nl'utilisation d'autres substances psycho-actives\nSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z50.4",
|
||
"extrait": "Z50.4 Psychothérapie, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 301,
|
||
"code": "F60.1",
|
||
"extrait": "F60.1 Personnalité schizoïde\nTrouble de la personnalité caractérisé par un retrait des contacts (sociaux, affectifs ou autres), une préférence\npour la fantaisie, les activités solitaires et l'introspe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.6",
|
||
"extrait": "Y49.6 Psychodysleptiques [hallucinogènes]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.3",
|
||
"extrait": "F20.3 Schizophrénie indifférenciée\nÉtats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à aucune des\nformes cliniques décrites en F20.0-F20.2, ou répondant sim"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.8",
|
||
"extrait": "F20.8 Autres formes de schizophrénie\nAccès\nPsychose schizophréniforme\nTrouble\nSchizophrénie cénestopathique\nÀ l'exclusion de :trouble schizophréniforme de courte durée (F23.2) 275\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.2",
|
||
"extrait": "F06.2 Trouble délirant organique [d'allure schizophrénique]\nTrouble caractérisé par la présence d'idées délirantes persistantes ou récurrentes au premier plan du tableau\nclinique. Les idées délirantes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Schizophrénique' mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de schizophrénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Présence de codes de DAS déjà codés (F20, Y49.3).",
|
||
"interpretation": "Indication d'une prise en charge pharmacologique et psychiatrique liée à la schizophrénie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3), une sarcoïdose traitée par Imeth.\nPatiente sous OLD nocturne et VNI\nKiné au long cours\ntroubles schizophrénique\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\nce matin, désaturation à 80% à l'arrêt de l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conjonctivite",
|
||
"cim10_suggestion": "H10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H10.9",
|
||
"justification": "Conjonctivite non précisée, le plus spécifique possible avec les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la membrane transparente qui recouvre le blanc de l'œil et l'intérieur des paupières. Elle peut être causée par des infections (bactériennes, virales), des allergies ou des irritants.\n\nCODES CANDIDATS :\nH10.0, H10.1, H10.2, H10.3, H10.4, H10.5, H10.8, H10.9, H16.2, B30.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H10 est trop général. Les autres codes sont plus spécifiques, mais sans information supplémentaire sur la nature de la conjonctivite (aiguë, chronique, atopique, virale, etc.), le code H10.9 (Conjonctivite, sans précision) est le plus approprié. H16.2 (Kératoconjonctivite) est exclu par la définition de H10. B30.9 est une conjonctivite virale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La conjonctivite, bien que n'étant pas le motif principal de prise en charge (sarcoïdose), justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.4",
|
||
"extrait": "H10.4 Conjonctivite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.0",
|
||
"extrait": "H10.0 Conjonctivite mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.8",
|
||
"extrait": "H10.8 Autres conjonctivites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 363,
|
||
"code": "H16.2",
|
||
"extrait": "H16.2 Kératoconjonctivite\nKératite superficielle avec conjonctivite\nKératoconjonctivite :\n•SAI\n•d'exposition\n•neurotrophique\n•phlycténulaire\nOphtalmia nodosa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.2",
|
||
"extrait": "H10.2 Autres conjonctivites aigües\nChapitre VII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.9",
|
||
"extrait": "H10.9 Conjonctivite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B30.9",
|
||
"extrait": "B30.9 Conjonctivite virale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.1",
|
||
"extrait": "H10.1 Conjonctivite atopique aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10",
|
||
"extrait": "H10 Conjonctivite\nÀ l'exclusion de :kératoconjonctivite (H16.2)\nH10.0 Conjonctivite mucopurulente\nH10.1 Conjonctivite atopique aigüe\nH10.2 Autres conjonctivites aigües\nChapitre VII\nH10.3 Conjonctivite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.1",
|
||
"extrait": "P39.1 Conjonctivite et dacryocystite du nouveau-né\nConjonctivite à Chlamydia du nouveau-né\nOphtalmie du nouveau-né SAI\nÀ l'exclusion de :conjonctivite gonococcique (A54.3)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Conjonctivite'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation de la conjonctive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sous OLD nocturne et VNI\nKiné au long cours\ntroubles schizophrénique\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\nce matin, désaturation à 80% à l'arrêt de l'O2\nHistoire de la DR. Cécilia 19/05/2023\nho..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...roubles schizophrénique\nPneumologue\nDESC Infectiologie\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nce matin, désaturation à 80% à l'arrêt de l'O2\nDr Claire LETHROSNE\nh..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)",
|
||
"cim10_suggestion": "J44.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J44.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une BPCO non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiant sa classification comme DAS en raison de la complexité du cas et de la présence d'une infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire inflammatoire chronique qui obstrue les voies respiratoires, rendant la respiration difficile. Elle est souvent causée par l'exposition à des irritants pulmonaires, notamment la fumée de cigarette. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44.9, J44, J41.1, B40.1, Q32.3, Q33.4, Q32.2, B45.0, B38.1, J15.3\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique disponible pour une BPCO non précisée. Bien que d'autres codes existent pour des formes spécifiques de maladies pulmonaires obstructives chroniques (J41.1, B40.1, etc.), le diagnostic initial est simplement 'BPCO' sans précision. Le code J44 est trop général. Les codes Q32.x, Q33.4, B40.1, B45.0, B38.1 et J15.3 correspondent à des pathologies différentes et ne sont pas applicables ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La BPCO, avec ses complications potentielles (infection), justifie sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis les explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.1",
|
||
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.1",
|
||
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.3",
|
||
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.4",
|
||
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.2",
|
||
"extrait": "Q32.2 Bronchomalacie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B45.0",
|
||
"extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 134,
|
||
"code": "B38.1",
|
||
"extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.3",
|
||
"extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de BPCO",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "La BPCO peut entraîner des infections respiratoires, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 4 [N: 0-5], CRP 5 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, suggérant une inflammation, potentiellement liée à l'infection et à la BPCO."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercapnie",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R09.2",
|
||
"justification": "Hypercapnie documentée cliniquement et biologiquement, nécessitant une prise en charge spécifique dans le cadre du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercapnie est une accumulation excessive de dioxyde de carbone (CO2) dans le sang. Elle est souvent liée à une ventilation inadéquate, qu'elle soit d'origine pulmonaire (BPCO, sarcoïdose) ou neurologique (hypoventilation). Dans ce contexte, elle est probablement liée à la BPCO et/ou à la sarcoïdose du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR09.2 (Hypercapnie) est le seul code directement pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nR09.2 est le code le plus spécifique pour l'hypercapnie. Bien que déjà codé, il est pertinent de le maintenir en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance des gaz du sang, ajustement de la ventilation, etc.). Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypercapnie doit être codée si elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (BPCO, sarcoïdose, hypoventilation) et la biologie (CRP légèrement élevée) suggèrent que l'hypercapnie a nécessité une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.09",
|
||
"extrait": "G82.09 Paraplégie flasque, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.0",
|
||
"extrait": "G82.0 Paraplégie flasque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.9",
|
||
"extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K44.9",
|
||
"extrait": "K44.9 Hernie diaphragmatique, sans occlusion ni gangrène\nHernie diaphragmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.39",
|
||
"extrait": "G82.39 Tétraplégie flasque, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40.0",
|
||
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K44.0",
|
||
"extrait": "K44.0 Hernie diaphragmatique, avec occlusion sans gangrène\nHernie diaphragmatique :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N47",
|
||
"extrait": "N47 Hypertrophie du prépuce, phimosis et paraphimosis\nComprend : Prépuce :\n•adhérent\n•serré"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Gaz du sang montrant une PaCO2 élevée",
|
||
"interpretation": "Confirmation objective de l'hypercapnie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de BPCO et de sarcoïdose",
|
||
"interpretation": "Causes potentielles de l'hypercapnie, justifiant une surveillance et une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hypoventilation",
|
||
"interpretation": "Facteur contribuant à l'hypercapnie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles schizophréniques",
|
||
"cim10_suggestion": "F20.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F20.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une schizophrénie non classée dans les sous-types plus précis, en complément du DP F20.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles schizophréniques sont un groupe de troubles mentaux chroniques caractérisés par des perturbations de la pensée, des émotions et du comportement. Ils peuvent inclure des hallucinations, des délires, des troubles de la pensée et un retrait social.\n\nCODES CANDIDATS :\nF20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.8, F20.9, F21, F23.0, F23.1, F25.0, F25.1, F25.2, F19\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F20.9 (Troubles schizophréniques) est déjà codé en DP. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau en DAS. Les codes F25 (troubles schizoaffectifs) ne sont pas pertinents car il n'y a pas d'indication de troubles de l'humeur concomitants (maniaques ou dépressifs). Les codes F23 (troubles psychotiques aigus) sont exclus car le diagnostic est chronique. Le code F21 (trouble schizotypique) est moins spécifique que F20.8. Le code F20.8 (Autres formes de schizophrénie) est le plus approprié car il englobe les schizophrénies atypiques ou non classées ailleurs. Il est plus spécifique que F20.3 (Schizophrénie indifférenciée).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La schizophrénie est une pathologie chronique nécessitant une prise en charge et justifie donc un codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 278,
|
||
"code": "F25.2",
|
||
"extrait": "F25.2 Trouble schizoaffectif, type mixte\nPsychose schizophrénique et affective mixte\nSchizophrénie cyclique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F19",
|
||
"extrait": "F19 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à\nl'utilisation d'autres substances psycho-actives\nSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 277,
|
||
"code": "F23.1",
|
||
"extrait": "F23.1 Trouble psychotique aigu polymorphe, avec symptômes schizophréniques\nTrouble psychotique aigu caractérisé par la présence du tableau clinique polymorphe et instable décrit sous"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 277,
|
||
"code": "F23.0",
|
||
"extrait": "F23.0 ; malgré l'instabilité du tableau clinique, certains symptômes typiquement schizophréniques sont présents\nla plupart du temps. Quand les symptômes schizophréniques persistent, le diagnostic doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.2",
|
||
"extrait": "F06.2 Trouble délirant organique [d'allure schizophrénique]\nTrouble caractérisé par la présence d'idées délirantes persistantes ou récurrentes au premier plan du tableau\nclinique. Les idées délirantes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 276,
|
||
"code": "F21",
|
||
"extrait": "F21 Trouble schizotypique\nTrouble caractérisé par un comportement excentrique et des anomalies de la pensée et des affects, ressemblant à\ncelles de la schizophrénie mais ne comportant aucune anomalie "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 278,
|
||
"code": "F25.0",
|
||
"extrait": "F25.0 Trouble schizoaffectif, type maniaque\nTrouble dans lequel des symptômes schizophréniques et des symptômes maniaques sont conjointement au\npremier plan de la symptomatologie au cours d'un même ép"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.3",
|
||
"extrait": "F20.3 Schizophrénie indifférenciée\nÉtats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à aucune des\nformes cliniques décrites en F20.0-F20.2, ou répondant sim"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.8",
|
||
"extrait": "F20.8 Autres formes de schizophrénie\nAccès\nPsychose schizophréniforme\nTrouble\nSchizophrénie cénestopathique\nÀ l'exclusion de :trouble schizophréniforme de courte durée (F23.2) 275\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 278,
|
||
"code": "F25.1",
|
||
"extrait": "F25.1 Trouble schizoaffectif, type dépressif\nTrouble dans lequel des symptômes schizophréniques et des symptômes dépressifs sont conjointement au\npremier plan de la symptomatologie au cours d'un même "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Troubles schizophréniques'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal de schizophrénie nécessitant une prise en charge en plus de la sarcoïdose (DP)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS (conjonctivite, toux, hypoventilation, dyspnée, BPCO, hypercapnie)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité clinique justifiant la codification d'un DAS supplémentaire pour la schizophrénie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...) °C de 37°C) °C de 37°C) °C\nASAT 38 U/l Hémolysé U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 41.152)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.06",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.06",
|
||
"justification": "IMC entre 40 et 50 kg/m², correspondant à une obésité sévère justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Un IMC de 41.152 indique une obésité morbide (classe III), augmentant significativement le risque de complications cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.15, E66.26, E66.87, E66.95, E66.96, E66.97, E66\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.06 car l'IMC du patient (41.152) se situe entre 40 et 50 kg/m². Les autres codes sont moins précis (E66.05 < 40, E66.07 >= 50, E66.9x sans précision) ou concernent des types spécifiques d'obésité (médicamenteuse, avec hypoventilation) non mentionnés dans le dossier. Le code E66 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est une condition qui peut nécessiter une prise en charge spécifique et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.26",
|
||
"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 41.152",
|
||
"interpretation": "Indique une obésité sévère (classe III) nécessitant une prise en charge médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 2.75 (↑), ALAT 46 (↑)",
|
||
"interpretation": "Signes de dysfonctionnement métabolique potentiellement liés à l'obésité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...le à elle même\nsat à 94% sous O2\nauscultation : hypoventilation bilatérale (obésité)\npas de signe d'insuffisance cardiaque\nCAT :bilantdm pour refaire le pointdébut d'un ttt par antihistaminiques + rulidtentative de\nsevrage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies respiratoires supérieures",
|
||
"cim10_suggestion": "J06.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J06.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une infection des voies respiratoires supérieures non précisée, conforme aux directives de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) est une inflammation des voies respiratoires supérieures, généralement causée par un virus. Elle se manifeste par des symptômes tels que le rhume, le mal de gorge, la toux et la congestion nasale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du tableau clinique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ06.9, J06.8, J06, J22, J39.9\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 est le code le plus spécifique disponible pour une infection des voies respiratoires supérieures sans précision. J06.8 implique des localisations multiples, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J06 est un regroupement de J06.8 et J06.9. J22 concerne les infections des voies respiratoires *inférieures*, et est donc exclu. J39.9 est une maladie chronique des voies respiratoires supérieures, ce qui ne correspond pas à la description 'infection aigüe'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection des voies respiratoires supérieures, bien que non principale, contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.8",
|
||
"extrait": "J06.8 Autres infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nComprend : Infection respiratoire (voies respiratoires inférieures) aigüe SAI\nÀ l'exclusion de :infection (aigüe) des voies resp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I99",
|
||
"extrait": "I99 Troubles autres et non précisés de l'appareil circulatoire\nChapitre X\nMaladies de l'appareil respiratoire\n(J00−J99)\nAffections aigües des voies respiratoires supérieures (J00−J06)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R04",
|
||
"extrait": "R04 Hémorragie des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nAutres maladies des voies respiratoires supérieures (J30−J39)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J39.9",
|
||
"extrait": "J39.9 Maladie des voies respiratoires supérieures, sans précision\nChapitre X\nMaladies chroniques des voies respiratoires inférieures\n(J40-J47)\nÀ l'exclusion de :fibrose kystique du pancréas (E84.-)\nin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Infection des voies respiratoires supérieures'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection des voies respiratoires supérieures documentée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 4 et 5 (légèrement élevés)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...if sortira et reviendra faire le TDM\n21/05/2023\nNote IDE Sylvie ROSIER\n14:03\nDESEQUILIBRE DIABETE : hypoglycémie ce matin au réveil à 0.66 resucrée avec 0.5\nconfiture à 10h40 HGT > à 2g , mange bcp de bonbons au..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "20/05/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement habituel non modifié (remise de sa propre ordonnance)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...grammation\nd'un scanner étant donné une possible évolution radiographique.\nTraitement de sortie :\n- Traitement habituel non modifié (remise de sa propre ordonnance)\n- Rulid 150mg matin et soir 5 jours\n- Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNot..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Rulid",
|
||
"posologie": "150mg matin et soir 5 jours",
|
||
"code_atc": "J01FA06",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../2023\nConclusion Clinique DR. Pierre RIGAUD ses valeurs habituelles.\n13:21\nEvolution favorable sous Rulid et cetirizine. Retour à son état habituel le 22/05/23. Sortie réalisée\navec poursuite du Rulid pend..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cetirizine",
|
||
"posologie": "10mg le soir",
|
||
"code_atc": "R06AE07",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...itement habituel non modifié (remise de sa propre ordonnance)\n- Rulid 150mg matin et soir 5 jours\n- Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:07\nSe sent net..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "22/05/23[MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "22/05/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t: DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\nDate d'admission: 19/05/2023 Heure d'admission: 14:59\nDate de sortie: 22/05/2023 Heure de sortie: 14:53\nMédecin traitant\nNom Adresse Téléphone\nDR. Yannick CHAMONTIN 43 avenue de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "13:07",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ours\n- Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:07\nSe sent nettement mieux ce jour.\nPatient: LESCAT LESCAT ANNE-MARIE - Date de naissance: 05/07/1969..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Se sent nettement mieux ce jour.",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:07\nSe sent nettement mieux ce jour.\nPatient: LESCAT LESCAT ANNE-MARIE - Date de naissance: 05/07/1969 (02010052 )\nEpisode N.: 23097531..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tion de l'image para hilaire droite.\nDESC Cancérologie Biologie : Légère majoration des PNN à 8G/L, CRP 4, ionogramme sanguin normal, NTproBNP 364.\nlmasse@ch-cotebasque.fr GDS sous 1L/min : pO2 60mmHg, p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "..., doute sur majoration de l'image para hilaire droite.\nBiologie : Légère majoration des PNN à 8G/L, CRP 4, ionogramme sanguin normal, NTproBNP\n364.\nGDS sous 1L/min : pO2 60mmHg, pCO2 46mmHg, bicarbonates..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "38",
|
||
"valeur_num": 38.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...pour une température pour une température pour une température\nde 37°C) °C de 37°C) °C de 37°C) °C\nASAT 38 U/l Hémolysé U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisanc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"valeur_num": 46.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...38 7,29\npO2 60 mmHg 67 mmHg 84 mmHg\nSaturation O2 92,3 % 94,2 % 96,3 %\npCO2 46 mmHg 55 mmHg 62 mmHg\nALAT 46 U/l 65 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 48,2 %\nIndice de d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "143",
|
||
"valeur_num": 143.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Pierre SABATIER Dr L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,1 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...s\ncardiologique\nCalcium 2,16 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2 100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l 61 µmol/l\nCRP 5 mg/l 4 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Lab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.16",
|
||
"valeur_num": 2.16,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,16 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2 100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16.6",
|
||
"valeur_num": 16.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.5",
|
||
"valeur_num": 92.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/l\nValidation e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "188",
|
||
"valeur_num": 188.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": ".../l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Pierre SABATIER Dr Laurie MONIER \"\" \"\" Dr Laurie MONI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.50",
|
||
"valeur_num": 9.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...s\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "66",
|
||
"valeur_num": 66.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...05/2023 15:39 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\n16:01\n19/05/2023\n19/05/2023 15:39 Créatinine sang ( dosage ) DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\n16:01\nBilirubine ( totale + conjuguée + 19/05/2023\n19/05..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "2.75",
|
||
"valeur_num": 2.75,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../05/2023\nsurveillance 12:43 09:05 00:22 18:51 15:16 12:28 12:27 10:44 10:41 08:38 08:37 06:07 15:47\nGlycémie\n2,75 0,68 1,98 2,69 2,21 2,13 0,66\ncapillaire\nTempérature 36,10 36,30 37,40 37 37,20\nPouls 78 82 75..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...venue\nMotif Principal Date de mise à jour Utilisateur\ndésaturation à domicile aves toux et signes d'infection ORL depuis 2 à 3 jours 19/05/2023 16:47 NOCENT Cecilia\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom D..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"DAS 'Hypoventilation' (R06.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9",
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Schizophrénique' (F20.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypercapnie' (R09.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles schizophréniques' (F20.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP D86.9 confiance high→low — CRP normale (4, N: 0-5) est INCOMPATIBLE avec une sarcoïdose active. Aucune preuve clinique concrète (imagerie, biopsie, ACE, calcémie). Le diagnostic doit être justifié par des éléments objectifs. À vérifier auprès du clinicien.",
|
||
"QC: DAS F20.9 confiance high→medium — Diagnostic mentionné dans le dossier. Code approprié en l'absence de précision clinique. Cependant, la justification 'absence d'informations' est faible pour un DP.",
|
||
"QC: DAS H10.9 confiance high→medium — Diagnostic documenté. Code approprié en l'absence de précision (allergique, infectieuse, etc.). Cohérent avec le codage.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : La justification elle-même reconnaît l'inappropriatesse du codage. Un symptôme secondaire à une pathologie codée (BPCO, sarcoïdose) ne doit PAS être codé comme DAS. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS J44.9 confiance high→medium — J44.9 est correct pour BPCO non précisée. CEPENDANT : la justification mentionne 'post-tabagique' mais le code J44.9 ne spécifie pas l'étiologie. Si tabagisme documenté, vérifier si J44.0 (avec infection) ou autre sous-type est plus approprié. Aussi : R05, R064, R060 sont des symptômes de la BPCO, ne pas les coder séparément.",
|
||
"QC: DAS R09.2 (Hypercapnie) à reconsidérer — ERREUR : L'hypercapnie est une CONSÉQUENCE de la BPCO et de l'hypoventilation, non une pathologie indépendante justifiant un DAS. Aucune preuve de gaz du sang fournie dans le dossier. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS F20.8 (Troubles schizophréniques) à reconsidérer — REDONDANCE MAJEURE : F20.8 et F20.9 codent le même diagnostic (schizophrénie). Impossible de coder deux niveaux de spécificité différents du même diagnostic. Garder F20.9 (DP) et supprimer F20.8 (DAS).",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Codage de symptômes comme DAS (R05, R09.2, R060, R064) alors qu'ils sont des manifestations de pathologies déjà codées (BPCO, sarcoïdose). Révision complète nécessaire.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCE : F20.9 (DP) et F20.8 (DAS) codent la même pathologie. Supprimer F20.8.",
|
||
"QC: 🟠 INCOHÉRENCE CLINIQUE : CRP normale incompatible avec sarcoïdose active. Vérifier le diagnostic D86.9 auprès du clinicien.",
|
||
"QC: 🟠 JUSTIFICATION INSUFFISANTE : Aucune preuve biologique/radiologique fournie pour sarcoïdose et hypercapnie. Demander documentation.",
|
||
"QC: 🟡 MANQUE D'INFORMATION : Aucune mention de cholécystite (K81.0) ou infection (N39.0) dans le dossier fourni, mais référencées dans les justifications. Incohérence.",
|
||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Réduire à DP (F20.9 ou D86.9 selon diagnostic principal) + DAS pertinents (H10.9, J44.9) avec justifications cliniques solides.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R05 confiance medium→low — DP incohérent : la toux n'est pas mentionnée dans le dossier clinique fourni. CRP normale (4-5) ne justifie pas une infection respiratoire. Absence de diagnostic étiologique établi = diagnostic symptomatique faible pour un DP. À clarifier avec le dossier source.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Créatinine 66 [N: 50-120] = NORMALE. Aucune urée mentionnée dans les données biologiques du dossier (la justification cite urée 9.5 mais elle n'existe pas). Pas d'insuffisance rénale. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS D86.9 (Sarcoïdose) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de sarcoïdose dans le dossier clinique. CRP légèrement élevée (4-5) n'est pas une preuve de sarcoïdose. Codage fantôme sans justification clinique.",
|
||
"QC: DAS F20.9 (Schizophrénique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de schizophrénie dans le dossier. La justification cite 'Diagnostic de schizophrénie' mais elle n'existe pas. Codage non fondé. Référence à Y49.3 suspecte (code de facteur externe).",
|
||
"QC: DAS H10.9 (Conjonctivite) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de conjonctivite dans le dossier. Codage fantôme sans preuve clinique.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Incohérence d'âge (patient 53 ans vs justification 86 ans). Aucune mention d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension. Les codes listés en preuves (I26.9, J18.9, A41.9, etc.) ne correspondent pas au dossier fourni. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS J44.9 (Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune mention de BPCO dans le dossier clinique. CRP normale ne justifie pas une BPCO. Codage fantôme.",
|
||
"QC: DAS J06.9 confiance high→medium — Partiellement justifié : 'Complication : Infection' mentionnée, CRP légèrement élevée. MAIS : pas de précision sur la localisation (voies sup vs inf). À clarifier. Si infection confirmée, vérifier si J06.9 ou autre localisation plus appropriée.",
|
||
"QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Glycémie 2.75 [N: 3.9-5.5] = HYPOGLYCÉMIE CONFIRMÉE (valeur basse). MAIS durée séjour = 3 jours (pas 35 jours comme indiqué). Codage correct en principe mais justification contient des données contradictoires du dossier.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 7 codes sur 10 sont FANTÔMES (D86.9, F20.9, H10.9, I11.0, J44.9, N17.9, partiellement R05) sans preuve dans le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE MAJEURE : Données biologiques contradictoires entre le dossier et les justifications (urée absente, créatinine normale mais codée comme insuffisance rénale, âge patient 53 vs 86 ans).",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE PATHOLOGIQUE : 10 DAS pour un séjour de 3 jours avec un DP flou = profil hautement suspect de codage abusif.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES MANQUANTES : Aucun diagnostic principal clair établi. Dossier clinique incomplet ou justifications copiées d'un autre patient.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI : Score de conformité estimé < 30%. Audit recommandé. Risque de fraude PMSI ou erreur de fusion de dossiers.",
|
||
"QC: ✓ SEULS CODES VALIDES : E66.06 (obésité confirmée), E16.2 (hypoglycémie confirmée), J06.9 (infection à clarifier).",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[0] F20.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=50)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS H10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS J44.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS F20.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS E66.06 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS I11.0 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[6]: IR N17.9 à confirmer (créat=66.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23097531.pdf",
|
||
"trackare-02010052-23097531_02010052_23097531.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "16",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "16K??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 50,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS H10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS J44.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS F20.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS E66.06 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS I11.0 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=66.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 1,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |