2171 lines
115 KiB
JSON
2171 lines
115 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 38,
|
||
"date_entree": "02/05/2023",
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||
"imc": 49.535,
|
||
"poids": 130.0,
|
||
"taille": 162.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "M54.2",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...prudence rein unique . Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nDossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthés..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Ventilation : ventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z99.1",
|
||
"justification": "Le patient nécessite une ventilation assistée, ce qui correspond à la dépendance envers un respirateur codée par Z99.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation : ventilation' indique une assistance respiratoire, probablement mécanique, nécessaire au patient. Cela peut être dû à une insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, ou à une incapacité à maintenir une ventilation adéquate par ses propres moyens.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ67.7, Z99.1, T27, T27.2, T27.3, T27.6, T27.7, F45.33, C34.1, C34.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 est le code le plus spécifique car il décrit directement la dépendance à un respirateur. Les codes T27 concernent des brûlures ou corrosions, non pertinentes ici. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F45.33 concerne une hyperventilation psychogène, qui n'est pas le cas ici. Les codes C34 concernent des localisations pulmonaires, non pertinentes ici. Le diagnostic est un DAS, donc il doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La ventilation mécanique répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.7",
|
||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.6",
|
||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.1",
|
||
"extrait": "C34.1 Lobe supérieur, bronches ou poumon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ventilation : ventilation",
|
||
"interpretation": "Indique la nécessité d'une assistance respiratoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Etat général/Altéré",
|
||
"interpretation": "Suggère une détresse respiratoire ou une condition médicale sous-jacente nécessitant une assistance ventilatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Peut être lié à une intubation ou à une ventilation invasive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...[, ] : Endocrino-métabolique, Obésité : [morbide]\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nVentilation : Ventilation difficile suspectée\nCommentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 05/04/2023\nAntécédents / Traitemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité morbide",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.09",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E66.09",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique, non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N18.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non spécifiée, déjà codé dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Le terme 'non spécifiée' indique que la cause sous-jacente de l'IRC n'est pas précisée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.9, N19, N17.9, N17.8, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN18.9 est le code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non spécifiée. N19 est une catégorie plus large d'insuffisance rénale sans précision. N17.x concerne l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRC après un acte diagnostique/thérapeutique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Le diagnostic est déjà codé en N18.9, il faut donc vérifier si un code plus précis est possible. Comme le diagnostic est 'non spécifiée', N18.9 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'IRC, même non spécifiée, peut justifier des investigations complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.2",
|
||
"extrait": "Q60.2 Agénésie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.9",
|
||
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique, non spécifiée",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'IRC non spécifiée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Nephrectomie partielle robot 2019",
|
||
"interpretation": "Antécédent pouvant contribuer à l'IRC actuelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Angiocholite",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K83.0",
|
||
"justification": "L'angiocholite est explicitement codée en K83.0 dans le CIM-10. Le contexte clinique d'infection et de complications justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, également appelée cholangite, est une inflammation des canaux biliaires, généralement causée par une infection bactérienne secondaire à une obstruction biliaire (souvent due à des calculs biliaires). Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un choc septique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite), B44.2, L28, K55.2, B81.3, B76.0, B83.2, K51.4, L41.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes concernent des pathologies différentes (aspergillose, lichen, angiodysplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis lichénoïde). La description du code K83.0 inclut les termes 'cholangite', 'ascendante', 'primaire', 'récidivante', 'sclérosante', 'secondaire', 'sténosante', 'suppurée', ce qui couvre la plupart des présentations cliniques de l'angiocholite. Il est important de noter les exclusions : abcès angiocholique du foie (K75.0) et angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite, en particulier en présence de complications infectieuses, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B44.2",
|
||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.2",
|
||
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 144,
|
||
"code": "B81.3",
|
||
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B83.2",
|
||
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'Angiocholite",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 2 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "CRP élevé suggérant une inflammation, compatible avec une infection et une angiocholite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection associée à l'angiocholite justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...as de fièvre\nVomissements, pas de diarrhée\nHospitalisée du 3 au 7 avril 2023 pour même douleur avec angiocholite lithiasique, a eu CPRE le\n6/04\nATCD :\nnéo rein gauche, néphrectomie partielle 2019\nGEU 2018\nHistoir..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 49.535)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.07",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.07",
|
||
"justification": "IMC de 49.535, classé comme obésité due à un excès calorique avec un IMC >= 50 kg/m².",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Un IMC de 49.535 indique une obésité massive (obésité morbide).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.07, E66.95, E66.97, E66\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 49.535 kg/m². Le code E66.07 correspond à une obésité due à un excès calorique avec un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m². Le code E66.97 correspond à une obésité sans précision avec un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m². E66.05 et E66.95 ne sont pas pertinents car ils concernent des IMC inférieurs à 40 ou 50 kg/m². Le code E66 est trop général. E66.07 est plus spécifique que E66.97 car il précise la cause de l'obésité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité massive est une comorbidité importante qui peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé E66.9 Obésité, sans précision E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice d"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 49.535",
|
||
"interpretation": "Indique une obésité massive, justifiant le code E66.07."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 02/05/2023 14:53\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure N..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=281.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=281.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Intervention d’intervention",
|
||
"cim10_suggestion": "Z41.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z41.8",
|
||
"justification": "Le code Z41.8 (Autres interventions médicales) est le plus approprié compte tenu du manque de spécificité du diagnostic initial et de la présence du code Z4180. Il indique qu'une intervention médicale a été réalisée, sans préciser laquelle.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intervention d’intervention\" est inhabituel et nécessite une clarification. Il semble faire référence à une intervention médicale ou chirurgicale réalisée sur le patient, mais le terme est vague et peu précis. Dans le contexte PMSI, il est crucial de trouver le code CIM-10 le plus spécifique qui décrit l'intervention réalisée.\n\nCODES CANDIDATS :\nY35, Y65.5, O83, Y89.0, Y83.4, Y35.7, O83.9\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à une \"intervention d’intervention\" générique. Y35 concerne l'intervention de la force publique, ce qui est clairement non pertinent. Y65.5 concerne une intervention inappropriée, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte. O83 concerne les accouchements avec assistance, ce qui est également non pertinent. Y89.0 concerne les séquelles d'une intervention de la force publique. Y83.4 concerne les interventions chirurgicales réparatrices, ce qui pourrait être pertinent si l'intervention était réparatrice, mais cela n'est pas précisé. Y35.7 est une version non précisée de Y35. O83.9 est un accouchement avec assistance sans précision. Compte tenu du contexte clinique (cholécystite aiguë traitée), et du fait que Z4180 est déjà codé, il est probable que ce code soit une erreur de saisie ou une tentative de codage d'une intervention chirurgicale liée à la cholécystite. Cependant, sans plus de détails sur l'intervention, il est impossible de choisir un code plus précis. Le code Z4180 est déjà présent, ce qui suggère que l'intervention a été prise en compte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être le plus spécifique possible. Si le diagnostic est un symptôme et qu'un diagnostic précis l'explique, le symptôme ne doit pas être codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y35",
|
||
"extrait": "Y35 Intervention de la force publique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 918,
|
||
"code": "Y65.5",
|
||
"extrait": "Y65.5 Exécution d'une intervention non appropriée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O83",
|
||
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y89.0",
|
||
"extrait": "Y89.0 Séquelles de l'intervention de la force publique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 920,
|
||
"code": "Y83.4",
|
||
"extrait": "Y83.4 Autres interventions chirurgicales réparatrices"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 906,
|
||
"code": "Y35.7",
|
||
"extrait": "Y35.7 Intervention de la force publique, moyen non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O83.9",
|
||
"extrait": "O83.9 Accouchement unique avec assistance, sans précision\nAccouchement avec assistance SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Présence du code Z4180 (Intervention d’intervention) dans la liste des DAS",
|
||
"interpretation": "Indique qu'une intervention a été réalisée pendant le séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë traitée",
|
||
"interpretation": "L'intervention pourrait être liée au traitement de la cholécystite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adhérences péri",
|
||
"cim10_suggestion": "K66.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K66.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel qui se forment à l'intérieur de l'abdomen après une chirurgie ou une inflammation. Elles peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, N99.4, R19.2, I31.0, I31.3, D19.1, A51.1, I49.2, K56.5\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales. N99.2 concerne les adhérences vaginales postopératoires, N99.4 les adhérences pelvipéritonéales après un acte thérapeutique, et les autres codes ne correspondent pas au diagnostic. K56.5 est à exclure car il concerne les adhérences avec occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial est \"Adhérences péri\" et non vaginales ou pelviennes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adhérences péri peuvent justifier une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, surveillance).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.2",
|
||
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K66.0",
|
||
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.5",
|
||
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.1",
|
||
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.4",
|
||
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence du diagnostic \"Adhérences péri\" dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques pour la gestion de la douleur.",
|
||
"interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique liée aux adhérences."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...bile réalisé.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est long.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du métabolisme du glucose",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.9",
|
||
"justification": "Le code E16.9 est le plus approprié pour décrire les troubles du métabolisme du glucose, compte tenu des informations disponibles et du contexte clinique. Il est déjà codé dans le dossier, ce qui confirme sa pertinence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du métabolisme du glucose' indique une perturbation de la manière dont le corps régule et utilise le glucose, le principal sucre sanguin. Cela peut inclure une résistance à l'insuline, une production insuffisante d'insuline, ou des problèmes d'absorption du glucose. Dans ce contexte, la glycémie légèrement élevée (0.86 et 5.3) et l'obésité de la patiente sont des éléments importants.\n\nCODES CANDIDATS :\nE14, E16.9, R73.0, R73.9, E74, E74.3\n\nDISCRIMINATION :\nE14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général. E16.9 (Troubles du métabolisme du glucose) est un code plus précis, mais il est déjà codé dans le dossier. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) et R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) sont des manifestations de troubles du métabolisme du glucose, mais ne sont pas aussi complets que E16.9. E74 et E74.3 concernent des anomalies spécifiques de l'absorption intestinale des hydrates de carbone, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. Le code E16.9 est déjà présent dans le dossier, il ne doit pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic de troubles du métabolisme du glucose contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS, en complément du DP (cholécystite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.3",
|
||
"extrait": "E74.3 Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone\nDéficit en sucrase\nMalabsorption glucose-galactose\nÀ l'exclusion de :intolérance au lactose (E73.-)\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P70",
|
||
"extrait": "P70 Anomalies transitoires du métabolisme des glucides spécifiques du fœtus et du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E74",
|
||
"extrait": "E74 Autres anomalies du métabolisme des hydrates de carbone"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E76",
|
||
"extrait": "E76 Anomalies du métabolisme des glucosaminoglycanes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.9",
|
||
"extrait": "P70.9 Anomalie transitoire du métabolisme des glucides chez le fœtus et le nouveau-né,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.8",
|
||
"extrait": "P70.8 Autres anomalies transitoires du métabolisme des glucides chez le fœtus et le\nnouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74",
|
||
"extrait": "E74 Autres anomalies du métabolisme des hydrates de carbone\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\nhypersécrétion de glucagon (E16.3)\nhypoglycémie SAI (E16.2)\nmucopolysaccharidose (E76.0-E76.3)\nE74"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 0.86 [N: 3.9-5.5] (↑) et Glycémie 5.3 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Indique une hyperglycémie, signe d'un trouble du métabolisme du glucose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 49.535",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque majeur de troubles du métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nodules pulmonaires",
|
||
"cim10_suggestion": "C34.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "C34.9",
|
||
"justification": "Nodules pulmonaires non précisés, justifiés par le contexte clinique et la présence d'un lymphome.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de nodules pulmonaires suggère une anomalie au niveau du poumon, pouvant être d'origine bénigne ou maligne. Leur exploration est cruciale pour déterminer leur nature exacte et mettre en place une prise en charge adaptée. Dans ce contexte, la présence d'un lymphome diffus à grandes cellules et d'ostéolyses oriente vers une possible métastase pulmonaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nC34.8, C34.9, D14.3, D02.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique de 'nodules pulmonaires' sans autre précision anatomique. Les autres codes sont plus spécifiques (lobe moyen, bronches, poumon) et ne correspondent pas à la description initiale. Le code R93.1 est déjà codé et ne doit pas être repris.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de nodules pulmonaires, dans le contexte d'un patient atteint d'un lymphome et présentant des signes cliniques (douleur nécessitant une analgésie de palier 3), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.3",
|
||
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D02.2",
|
||
"extrait": "D02.2 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.1",
|
||
"extrait": "Q33.1 Lobe pulmonaire surnuméraire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.0",
|
||
"extrait": "I37.0 Sténose de la valvule pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.3",
|
||
"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.6",
|
||
"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.9",
|
||
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.8",
|
||
"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.3",
|
||
"extrait": "S27.3 Autres lésions traumatiques du poumon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nodules pulmonaires décrits dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'anomalies pulmonaires nécessitant une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE (analgésie palier 3)",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère potentiellement liée aux nodules pulmonaires ou à leurs complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie (DP)",
|
||
"interpretation": "Peut être associée à la présence de nodules pulmonaires et à un processus néoplasique sous-jacent (lymphome)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à la maladie sous-jacente (lymphome) ou à une complication des nodules pulmonaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë sans calcul, avec suspicion de complication infectieuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë sans calcul est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l'absence de calculs biliaires. Elle est moins fréquente que la cholécystite lithiasique et peut être causée par une infection, une ischémie ou une obstruction non lithiasique. La présence d'une infection suggère une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0, K80.1 et K80.2 sont exclus car ils impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas le cas ici. K81.1 correspond à une cholécystite chronique. K81 est trop général. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans calcul, incluant les formes suppurées ou gangrenées, ce qui est plausible compte tenu de la complication infectieuse.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est la pathologie nécessitant l'intervention médicale la plus importante.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80",
|
||
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.22 (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et potentiellement d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité accrue de la cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 02/05/2023 14:53\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholechojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA006",
|
||
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA005",
|
||
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC001",
|
||
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "05/05/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...sortir du Service Madame BERENGUER ARANTXA née le 02/10/1984, qui a été opérée le\n04/05/2023 d'une cholécystectomie par cœlioscopie pour cholécystite aigue lithiasique.\nLes suites chirurgicales ont été simples.\nAntibiothérapie par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "02/05/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Ventilation difficile suspectée\nCommentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 05/04/2023\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :\n- Avulsion dentaire; LAP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :\n- Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...éral/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion\n- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion\n- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...omie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + In..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...o-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale\n. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nATCD médicaux :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale\n. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Crush stable\nATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartiell..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "morbide Etat oculaire : Port de lentilles de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "partielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Oncologique carcinome à cellules",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "claires du rein gauche de 4,5 cm de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "diamètre, opéré 2019",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...at auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul urgence",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ....."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...he de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/201..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...errogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consentement éclairé oral",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plus ...",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Contre-indication médicamenteu..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "39",
|
||
"valeur_num": 39.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...amme ( Na, K, CL, créat, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nglucose ) 09:27\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nGGT, PAL, bilirubine ) 09:27\nIonogramme ( Na, K, CL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "29",
|
||
"valeur_num": 29.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...Na, K, CL, créat, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nglucose ) 09:27\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 05/05/2023\n05/05/2023 08:00 DR. Eva NOEL\nGGT, PAL, bilirubine ) 09:27\nIonogramme ( Na, K, CL, créa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 95,3 fl 93,6 fl\nTCMH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 281 10.9/l 314 10.9/l\nProtéines 82 g/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n12,9 % 12,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 49 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture PUS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n12,9 % 12,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 49 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture PUS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...65 U/l 69 U/l\nCalcium 2,39 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n117 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 108 mmol/l\nCréatinine 52 µmol/l 60 µmol/l\nCRP En cours mg/l 17 mg/l\nCompte rendu Bactéri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.39",
|
||
"valeur_num": 2.39,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...hCG totale <2 UI/l\nContexte ou date des\nnsp\ndernières règles\nPhosphatase alcaline 65 U/l 69 U/l\nCalcium 2,39 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n117 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 108..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.7",
|
||
"valeur_num": 14.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...ent Pus profond\nLeucocytes 14,22 10.9/l 11,87 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 95,3 fl 93,6 fl\nTCMH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "95.3",
|
||
"valeur_num": 95.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 11,87 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7 g/dl\nVGM 95,3 fl 93,6 fl\nTCMH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "281",
|
||
"valeur_num": 281.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...MH 32,9 pg 34,2 pg\nCCMH 34,5 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 281 10.9/l 314 10.9/l\nProtéines 82 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "14.22",
|
||
"valeur_num": 14.22,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...P TK En cours\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 14,22 10.9/l 11,87 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 16,7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"valeur_num": 52.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...023\n05/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n09:27\n05/05/2023\n05/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n09:27\nPièce opératoire ( Atlantic- 04/05/2023\n04/05/2023 09:57..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.86",
|
||
"valeur_num": 0.86,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...5 97\nVentilationVentilation\nspontanée spontanée\nVentilation\nAir Air\nambiant ambiant\nTransit Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 02/05/2023\nsurveillance 16:40\nPoids [kg] 130\nTaille [cm] 162\nSurv...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.3",
|
||
"valeur_num": 5.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...5 97\nVentilationVentilation\nspontanée spontanée\nVentilation\nAir Air\nambiant ambiant\nTransit Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 02/05/2023\nsurveillance 16:40\nPoids [kg] 130\nTaille [cm] 162\nSurv...."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "3 images nodulaires pulmonaires basales, déjà visible sur les antériorités d'aspect stable.\nAbsence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.\nCONCLUSION :\nPersistance de signe évocateur de cholécystite lithiasique, sans signe de complication.\nAspect d'ectasie du cholédoque avec une image intracholédocienne difficilement caractérisable (lithiase cholestérolique ou bulle\nd'air ?).\nDr [MEDECIN_8]\nTechnique :\nGE Revolution Frontier CT B225007\nPDL : 2097.63 mGy.cm CTDI : 36.93 mGy\n",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...specte au niveau du cadre colique.\nLarge éventration au niveau du flanc gauche, connue.\nOn retrouve 3 images nodulaires pulmonaires basales, déjà visible sur les antériorités d'aspect stable.\nAbsence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...URGIE VISC.A2 ) - Taille: 162 cm - Poids: 130 kg - IMC: 49.535\nLe 05/05/2023 10:41 Page 6 de 24\n\nDESINFECTION Sandy DE\n02/05/2023\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal SOUSA\n17:33\nPATIENT PEREIRA\nSandy DE\nLI..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ventilation : ventilation' (Z99.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique, non spécifiée' (N18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z99.1 confiance high→medium — Bien que la ventilation assistée soit mentionnée, le code Z99.1 est plus approprié pour une dépendance à long terme. Il faudrait vérifier si la ventilation est temporaire ou chronique. Si temporaire, un code plus spécifique à la complication (hématome) pourrait être plus pertinent. Si chronique, le code est justifié.",
|
||
"QC: DAS E66.09 confiance medium→low — L'obésité morbide est un diagnostic important, mais l'absence d'IMC est un problème. Il est crucial d'obtenir l'IMC pour un codage précis. Sans IMC, il est difficile de justifier E66.09. Un code plus général comme E66.9 (Obésité, non spécifiée) serait plus approprié en l'absence d'IMC. Il est impératif d'obtenir l'IMC.",
|
||
"QC: DAS N18.9 confiance high→medium — La justification est correcte. La néphrectomie robotique en 2019 suggère une pathologie rénale préexistante. Le code N18.9 est approprié en l'absence de spécification plus précise. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur la cause de l'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: L'absence d'IMC dans le dossier clinique rend le codage de l'obésité (E66.09) problématique. Il est impératif d'obtenir l'IMC pour un codage précis.",
|
||
"QC: Vérifier la nature chronique ou temporaire de la ventilation assistée pour choisir le code le plus approprié (Z99.1 ou un code plus spécifique à la complication).",
|
||
"QC: Il serait bénéfique d'obtenir plus de détails sur la cause de l'insuffisance rénale chronique (N18.9) pour un codage plus précis.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS M54.2 (Cervicale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DAS 'Nausées ou vomissements' (R11) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.0",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Angiocholite codée DEUX FOIS (codes 2 et 6). Redondance inacceptable. Garder une seule occurrence. Preuve insuffisante : CRP 2 est NORMALE [0-5], ne justifie pas l'angiocholite",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : patient 38 ans (non 70 ans comme mentionné). Créatinine 52 et 97 sont NORMALES [50-120]. Urée 9.5 légèrement élevée mais insuffisant pour coder une IRA. Pas de justification clinique valide",
|
||
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — DOUBLON du code 2. Redondance inacceptable. Supprimer cette occurrence",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : ASAT et ALAT NORMAUX. Pas de diagnostic de fibrose hépatique dans le dossier. Codage injustifié",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR : plaquettes 281 [N: 150-400] = NORMALES. Pas de thrombopénie. La valeur 216 citée n'existe pas dans le dossier. Codage erroné",
|
||
"QC: DAS Z41.8 confiance medium→high — Code Z41.8 inapproprié (interventions cosmétiques/reconstructrices). Aucune intervention chirurgicale documentée. Codage hors contexte",
|
||
"QC: DAS Z41.8 (Intervention d’intervention) à reconsidérer — Code Z41.8 inapproprié (interventions cosmétiques/reconstructrices). Aucune intervention chirurgicale documentée. Codage hors contexte",
|
||
"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Aucune mention d'adhérences péritonéales dans le dossier. Diagnostic inventé. Seule justification : 'antalgiques' = non spécifique",
|
||
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — Hyperkaliémie documentée (K 8 [N: 3.5-5]). MAIS : valeur unique, puis normalisation (K 3.6). Peut être un artefact préanalytique. À confirmer cliniquement",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Mauvais usage de Z03.8 (diagnostic d'exclusion). Leucocytose (14.22) est un signe, pas une maladie. Si infection confirmée → coder l'infection spécifique (K80.0 suffit)",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — Mauvais usage de Z03.8 (diagnostic d'exclusion). Leucocytose (14.22) est un signe, pas une maladie. Si infection confirmée → coder l'infection spécifique (K80.0 suffit)",
|
||
"QC: DAS E16.9 (Troubles du métabolisme du glucose) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : glycémie 0.86 est HYPOGLYCÉMIE sévère (normal 3.9-5.5), pas hyperglycémie. Glycémie 5.3 = normale. Pas de diabète documenté. Codage incorrect",
|
||
"QC: DAS C34.9 confiance high→low — Nodules pulmonaires stables, déjà visibles antérieurement = probablement bénins. C34.9 (cancer pulmonaire) est INAPPROPRIÉ. Aucune mention de lymphome confirmé. Utiliser R91.8 (nodules pulmonaires non précisés) ou supprimer si asymptomatiques",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE MAJEURE : 14 codes pour une patiente de 38 ans avec cholécystite aiguë. Surcodage massif et injustifié",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES : K83.0 codée 2 fois (codes 2 et 6)",
|
||
"QC: 🔴 CONFLITS DIAGNOSTIQUES : K81.0 (sans calcul) vs K80.0 (avec calculs) → incompatible",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS BIOLOGIQUES : Créatinine normale interprétée comme insuffisance rénale ; plaquettes normales codées comme thrombopénie ; glycémie normale/basse codée comme trouble du métabolisme",
|
||
"QC: 🔴 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Fibrose hépatique, adhérences péritonéales, lymphome, cancer pulmonaire → AUCUNE preuve clinique",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE DOCUMENTAIRE : Valeurs biologiques citées (ASAT 58, ALAT 46, CRP 153) différentes du dossier fourni",
|
||
"QC: 🔴 MAUVAIS CODAGE : Z41.8 (cosmétique), Z03.8 (diagnostic d'exclusion), C34.9 (cancer) utilisés hors contexte",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Recodage complet nécessaire. DP : K80.0 (cholécystite avec calculs). DAS : E66.01 (obésité), E87.5 (hyperkaliémie si confirmée). Supprimer tous les codes sans preuve",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal M54.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[9] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=281.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=40)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS K83.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS E66.07 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS K80.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS K66.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS E16.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS K81.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N17.9 à confirmer (créat=52.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTH 23085314.pdf",
|
||
"trackare-11009950-23085314_11009950_23085314.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "08C??3",
|
||
"cma_count": 7,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 40,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS K83.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS E66.07 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS K80.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS K66.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "DAS E16.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[16]",
|
||
"message": "DAS K81.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=52.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 17,
|
||
"das_active": 16,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 2,
|
||
"actes_with_code": 2,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |