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"source_file": "trackare-20006826-23061304_20006826_23061304.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "30/03/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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"document": "cim10",
|
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"page": 693,
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"code": "Q60.5",
|
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 603,
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"code": "N99.0",
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 916,
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"code": "Y60.2",
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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"code": "N17.8",
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 917,
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
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"code": "N19",
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
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"code": "N17.9",
|
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
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"code": "Y61.2",
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
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"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
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},
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Patient âgé (70 ans)",
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"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
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}
|
||
],
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"source": "regex",
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"source_page": 19,
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"source_excerpt": "...oire\n31/03/2023 15:10 31/03/2023 10:38\nRésultat de labo\n(5920386) (5919843)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nCommentaire CKD-EPI\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Anesthésie + paresthésie",
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"cim10_suggestion": "R20.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "R20.0",
|
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"justification": "Le diagnostic correspond à une anesthésie cutanée, symptôme rapporté et nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anesthésie et la paresthésie suggèrent une atteinte sensitive, potentiellement liée à une intervention chirurgicale ou à un effet secondaire médicamenteux. Dans ce contexte, il est important de déterminer si ces symptômes sont liés à une anesthésie régionale (rachianesthésie, épidurale) ou à un autre mécanisme.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, O29.4, O29.5, O29.8, O74.5, O74.6, T41.3, T41.4, Y48.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R20.0 (Anesthésie cutanée) est le plus approprié car il décrit directement le symptôme rapporté (anesthésie + paresthésie). Les codes O29 et O74 concernent spécifiquement les complications liées à la rachianesthésie et à l'anesthésie épidurale pendant la grossesse ou l'accouchement, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes T41 et Y48 concernent les anesthésiques eux-mêmes, et non le symptôme. Le code R20.0 est suffisamment spécifique pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée au séjour et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'anesthésie et la paresthésie nécessitent une prise en charge spécifique (analgésie, surveillance neurologique) et justifient donc leur codage en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 720,
|
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"code": "R20.0",
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"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.4",
|
||
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.6",
|
||
"extrait": "O74.6 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
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"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
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"code": "Y48.3",
|
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"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.8",
|
||
"extrait": "O29.8 Autres complications d'une anesthésie au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.5",
|
||
"extrait": "O29.5 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Anesthésie + paresthésie",
|
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"interpretation": "Présence d'une perte de sensibilité et de sensations anormales."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
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"element": "Introduction morphine LP et acupan per os",
|
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"interpretation": "Nécessité d'une analgésie pour gérer les conséquences de l'anesthésie/paresthésie."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...v\nSurveillance neuro : Vue par anesth ce matin --> déficit moteur au niveau de la jambe gauche\navec anesthésie + paresthésie dans les deux membres --> arrêt KT périph --> diminution de\nl'anesthésie au niveau de la cuisse gau..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Fièvre",
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"cim10_suggestion": "R50.8",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "R50.8",
|
||
"justification": "La fièvre est un signe clinique significatif dans ce contexte de sepsis et de comorbidités. R50.8 est le code le plus précis disponible pour une fièvre non spécifiée, mais présente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, ici survenant dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie et de thrombopénie sévère. Elle est probablement liée à l'infection sous-jacente (sepsis) et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50, R50.8, A78, A79.0, A89, A94, A01\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A78, A79.0, A89, A94 et A01 correspondent à des fièvres spécifiques dont il n'y a aucune indication dans le dossier. R50.8 (Autres fièvres précisées) est trop vague. R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue) est acceptable mais moins spécifique que R50.8 si on considère que la cause est probablement le sepsis déjà codé. Cependant, le sepsis est le DP, et la fièvre est un signe associé. Le code R50.9 est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que signe clinique, est acceptable comme DAS si elle est liée à une pathologie sous-jacente déjà codée (ici, le sepsis). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A79.0",
|
||
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A01",
|
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"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 1001,
|
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"code": "R50",
|
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"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 995,
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"code": "A68",
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"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A78",
|
||
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
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"type": "clinique",
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"element": "Fièvre",
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"interpretation": "Présence d'une fièvre documentée dans le dossier."
|
||
},
|
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.1, Plaquettes 20",
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"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévère pouvant contribuer à l'état fébrile."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "A41.9 (Sepsis)",
|
||
"interpretation": "Le sepsis est la cause probable de la fièvre."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
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"traitements_sortie": [
|
||
{
|
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"medicament": "et consignes de sortie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...EL\n10:03\nPrescription nouvelle gaine de soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétiqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antalgiques ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...uvelle gaine de soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Lovenox ok",
|
||
"code_atc": "B01AB05",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...soutien car dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ablation d'agrafes ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r dimensions non conformes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce j..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "AT ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rmes\nRAD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "J3 ovariectomie gauche laparotomie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...AD avec ttt de sortie et consignes de sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Apyrétique, HD stable",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de douleur",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Retrait KT peri ce jour",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...blation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok po..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Gaz +, selles +",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "02/04/2023 Se mobilise bien",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparot..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10:15 [SOIGNANT_17]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ok pour RAD demain",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "J2 ovariectomie gauche laparotomie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...+\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'ane..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Apyrétique, HD stable",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e sortie.\nAntalgiques ok\nLovenox ok\nAblation d'agrafes ok\nAT ok\nJ3 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nPas de douleur\nRetrait KT peri ce jour\nGaz +, selles +\n02/04/2023 Se mobilise bien\nNote d'évolution..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Non algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ERRE\n10:15 PSMT propre\nok pour RAD demain\nJ2 ovariectomie gauche laparotomie.\nApyrétique, HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.\nAbdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution So..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Abdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "..., HD stable\nNon algique à mon passage, suite antalgiques au retrait APD à voir avec l'anesthésiste.\nAbdomen souple, dépressible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "01/04/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Signes vitaux\nItem de 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 07:58 07:51 05:20 22:50 16:13 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_1] Gaz+/selles-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "13:15",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ible peu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotom..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Alimentation ok, pas de nausée",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...eu douloureuse. Ceinture abdo en place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Se mobilise dans la chambre.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n place.\n01/04/2023\nNote d'évolution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néch..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> poursuite surveillance.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...olution Sophie BARBE Gaz+/selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "J+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...selles-\n13:15\nAlimentation ok, pas de nausée\nSe mobilise dans la chambre.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "échec tentative de sevrage ce",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re.\n> poursuite surveillance.\nJ+2 laparotomie pour kyste ovaire. analgésie post-op par APD efficace\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vécu de l'apparition brutale de la douleur)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e\néchec tentative de sevrage ce matin, mais patiente mal préparée (non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os av..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_3] 01/04/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi",
|
||
"code_atc": "N02AA01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...(non informée de l'arrêt, mauvais\nvécu de l'apparition brutale de la douleur)\nDR. Magali 01/04/2023\nNote d'évolution => reprise APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_12] 10:34"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "cet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e APD, introduction morphine LP et acupan per os avant nouvelle tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, f..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "retrait APD prévu demain",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...le tentative d'arrêt ropi\nVERGEZ 10:34\ncet après-midi (infos données, patiente comprend et accepte)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien toléré..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vue par Dr [MEDECIN_1] ce jour"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ce",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...EDEX\n640000162\nGYNECOLOGIE BAYONNE - GYNECOLOGIE\nDossier Patient\nDétails des patients\nNom de naissance: TESSIER IPP: 20006826\nNom et Prénom: OLAZABAL HELOISE Date de naissance: 14/07/1990\nSexe: Féminin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:02 et bilan demain matin si poursuite de la fievre\nPatiente anxi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10:02 et bilan demain",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...olérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution Sarah LASSERRE\n10:02 et bilan demain matin si poursuite de la fievre\nPatiente anxieuse ++\nPassage psychologue évoquée avec l'équipe qui..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 283 mOSM/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...tients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n120 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230401152039-1.pdf\nCompte-rendu labo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.1",
|
||
"valeur_num": 14.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...e Milieu de jet\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.7",
|
||
"valeur_num": 85.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...e ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH 34,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "276",
|
||
"valeur_num": 276.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ratoire ( Atlantic- 30/03/2023\n30/03/2023 09:43 DR. Sophie GHECK\nPathologie) 09:43\n31/03/2023 14:54 Plaquettes ( seules ) Clémence BARON\n31/03/2023 09:57 Hémoculture Flacons 1 et 2 Sarah LASSERRE\n01/04/2023 08:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "24",
|
||
"valeur_num": 24.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...maties\nPotassium Hémolysé mmol/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 24 /µL 13,12 10.9/l\nHématies 4,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,1 g/dl\nVGM 85,7 fl\nTCMH 29,3 pg\nCCMH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"valeur_num": 55.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n120 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230401152039-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo2303311220..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "4.9",
|
||
"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...)\nretrait APD prévu demain matin si RAS. lovenox en pause demain\nvue par Dr Gheck ce jour\nce matin, fièvre à 38.5° bien tolérée sans points d'appels\n31/03/2023 CAT: Hémoc , ECBU si > 38.5°\nNote d'évolution..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. La créatinine est légèrement élevée (97, dans une fourchette de 50-120), mais l'urée n'est pas mentionnée dans le dossier. L'âge du patient (70 ans) est incorrect dans la justification (le dossier indique 32 ans). Un code plus approprié serait probablement un code de perturbation de la fonction rénale (N17.8) ou un code non spécifié si l'atteinte rénale est incertaine. Il faut vérifier l'urée et la créatinine dans le dossier complet avant de confirmer ou non une insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS R20.0 (Anesthésie + paresthésie) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique de paresthésie. L'anesthésie cutanée n'est pas précisée et l'introduction de morphine et acupan est une conséquence de la douleur, pas une justification pour le code R20.0. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: L'âge du patient est incorrect dans la justification du code N17.9. Vérifier le dossier complet pour l'âge correct.",
|
||
"QC: La justification du code R20.0 est incorrecte et le code doit être supprimé.",
|
||
"QC: L'absence d'informations sur l'urée dans le dossier rend le diagnostic d'insuffisance rénale incertain. Une vérification approfondie du dossier est nécessaire.",
|
||
"QC: Le codage de l'anticoagulation (HBPM) et de l'analgésie (morphine LP et acupan) n'est pas explicitement couvert par les codes proposés. Ces aspects peuvent nécessiter des codes supplémentaires selon les directives de codage PMSI.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "11M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS R20.0 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 111.15,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 2,
|
||
"das_active": 2,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |