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dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"source_file": "trackare-BA093659-23074520_BA093659_23074520.pdf",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite)",
"cim10_suggestion": "K80.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.5",
"justification": "Code CIM-10 le plus précis correspondant à la description clinique : calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence de calculs dans les canaux biliaires, sans inflammation associée de la vésicule biliaire (cholécystite) ni des canaux biliaires eux-mêmes (angiocholite). Il s'agit d'une lithiase biliaire affectant les voies biliaires extra-hépatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.5, K80, C24.0, K83.1\n\nDISCRIMINATION :\nK80.5 est le code le plus spécifique car il correspond exactement à la description clinique : calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite. K80 est trop général. C24.0 décrit la localisation mais pas la pathologie. K83.1 concerne l'obstruction, qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic principal (DP) doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La présence de calculs biliaires sans complications aiguës est une cause fréquente d'hospitalisation pour investigation et traitement. L'infection est une complication et sera codée en DAS si elle mobilise des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
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"page": 494,
"code": "K80.5",
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
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"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
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"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
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"code": "K80",
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
},
{
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"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
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"page": 162,
"code": "C24.0",
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K83",
"extrait": "K83 Autres maladies des voies biliaires\nÀ l'exclusion de :états mentionnés concernant le canal cystique et la vésicule biliaire (K81-K82)\nsyndrome postcholécystectomie (K91.5)\nK83.0 Angiocholite [chol"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite)",
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, correspondant à la présence de calculs dans les voies biliaires sans inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection, potentiellement liée à la lithiase biliaire (sera codée en DAS si elle nécessite des ressources supplémentaires)."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
"interpretation": "CRP légèrement élevé, compatible avec une inflammation modérée, possiblement liée à la lithiase biliaire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "trackare",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Le 18/04/2023 14:36 Page 1 de 24\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.5 Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 16/04/2023 07:07\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision sur la présence de calculs, justifiée par le contexte clinique et le fait que le DP est déjà codé comme K81.0.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, généralement causée par une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est déjà codé comme K81.0 (Cholécystite aiguë). K81.1 correspond à une cholécystite chronique, qui n'est pas le diagnostic posé. K80.- impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas le focus du diagnostic. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de calculs, et est donc approprié en l'absence d'informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, même si elle est déjà le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiothérapie, chirurgie), ce qui en fait un DAS pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Echographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose avec neutrophilie",
"interpretation": "Indication d'une réaction inflammatoire aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...paississement des parois\nvésiculaires ou d'infiltration périvésiculaire pouvant faire suspecter une cholécystite aiguë. Pas\nde calcul radio-opaque décelable au sein de la voie biliaire principale ou de dilatation des v..."
},
{
"texte": "Angiocholite",
"cim10_suggestion": "K83.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K83.0",
"justification": "L'angiocholite est explicitement mentionnée dans le diagnostic et est confirmée par le contexte clinique (infection, leucocytose).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite est une inflammation des canaux biliaires, généralement d'origine infectieuse, souvent due à une obstruction par des calculs biliaires. Elle se manifeste par un tableau clinique incluant fièvre, douleurs abdominales, ictère et parfois un sepsis.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0 (Angiocholite) est le seul code pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nK83.0 est le code le plus spécifique pour l'angiocholite, incluant les formes ascendante, primaire, récidivante, sclérosante, secondaire, sténosante et suppurée. Les autres codes proposés ne correspondent pas au diagnostic. L'exclusion d'abcès angiocholique du foie (K75.0) et d'angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4) ne s'appliquent pas ici car l'information n'est pas précisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K83.0 doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'angiocholite est une complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge spécifique (antibiotiques, drainage biliaire si nécessaire).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B44.2",
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L28",
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.2",
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K83.0",
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 144,
"code": "B81.3",
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B76.0",
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B83.2",
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
},
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K51.4",
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.1",
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'angiocholite",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'infection, compatible avec une angiocholite."
},
{
"type": "complication",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'angiocholite est une infection des voies biliaires."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Diagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.5 Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 16/04/2023 07:07\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Polyarthriote rhumatoide",
"cim10_suggestion": "M06.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M06.8",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une polyarthrite rhumatoïde précisée, sans information sur la sérologie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations, entraînant douleur, gonflement et raideur. Elle peut affecter plusieurs articulations simultanément (polyarthrite).\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.8, M06.0, M06.4, M06.8, M06\n\nDISCRIMINATION :\nM06 est trop général. M06.4 est à exclure car il s'agit d'une polyarthropathie inflammatoire sans précision de rhumatisme. M05.8 concerne les polyarthrites rhumatoïdes séropositives, information non précisée dans le dossier. M06.0 concerne les polyarthrites rhumatoïdes séronégatives, information non précisée dans le dossier. M06.8 est le code le plus approprié car il englobe les autres polyarthrites rhumatoïdes précisées, sans nécessiter de précision sur la sérologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La polyarthrite rhumatoïde, même préexistante, peut nécessiter une prise en charge et un ajustement thérapeutique en milieu hospitalier, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.0",
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.1",
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 534,
"code": "M05.8",
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
},
{
"document": "cim10",
"page": 534,
"code": "M06.8",
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 534,
"code": "M06.0",
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.2",
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M06",
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 534,
"code": "M06.3",
"extrait": "M06.3 Nodule rhumatoïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 534,
"code": "M06.4",
"extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M12.3",
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Polyarthrite rhumatoïde'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose (1600 G/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique compatible avec une poussée de polyarthrite rhumatoïde."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...yperalgique sans prise d'antalgique possible\nECG fait et vu par Dr Blanchard\nObserv. IDE Urg\natcd : polyarthriote rhumatoide sous metoject 20 mg les lundis, acide folique les mercredis et ains avec ipp 1 jour\nsur 2\nalopurino..."
},
{
"texte": "Et gynécologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z01.4",
"justification": "Examen gynécologique non précisé, probablement réalisé dans le contexte de l'infection ou pour investigation d'une pathologie associée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et gynécologique\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il indique une investigation ou un problème au niveau de l'appareil génital féminin. Compte tenu du contexte clinique (âge, comorbidités, complications infectieuses) et des autres DAS codés, il est probable qu'il s'agisse d'une investigation suite à l'infection ou d'une pathologie gynécologique associée.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, Z12.4, N82.5, Z43.7, N82, C54.9, C53.9, D06.9, N73.6, N89.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique) est le code le plus approprié car il est général et correspond à une investigation gynécologique. Les autres codes sont trop spécifiques (fistule, leucoplasie, tumeurs) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Les codes N82, N82.5, N73.6, N89.4, C54.9, C53.9, D06.9 sont trop spécifiques et ne sont pas étayés par le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier des examens complémentaires (échographie, colposcopie, biopsies) et donc mobiliser des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z12.4",
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 596,
"code": "N82.5",
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.7",
"extrait": "Z43.7 Surveillance de vagin artificiel"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N82",
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C54.9",
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 172,
"code": "C53.9",
"extrait": "C53.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 593,
"code": "N73.6",
"extrait": "N73.6 Adhérences pelvipéritonéales chez la femme\nÀ l'exclusion de :adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(N99.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 599,
"code": "N89.4",
"extrait": "N89.4 Leucoplasie du vagin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Et gynécologique\"",
"interpretation": "Indique une investigation ou un problème au niveau de l'appareil génital féminin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose (1600 G/L)",
"interpretation": "Peut être liée à une infection gynécologique."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "Justifie une investigation gynécologique pour rechercher une source d'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...es urgences 16/04/2023\nHeure de sortie des Urgences 08:44\nUS de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique\nUF de destination CHIRURGIE VISC.A2\nPatient: PICABEA PICABEA JOSE - Date de naissance: 18/09/1952 (..."
},
{
"texte": "Hydrocholécystite",
"cim10_suggestion": "K82.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K82.1",
"justification": "Code spécifique pour l'hydrocholécyste, en accord avec le diagnostic et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholécyste est une distension de la vésicule biliaire due à une accumulation de mucus, souvent en lien avec une obstruction chronique du canal cystique. Il peut se compliquer d'une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.1 (Hydrocholécyste), Q06.4 (Hydromyélie), K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite), K80.4 (Calcul des canaux biliaires avec cholécystite), K82.3 (Fistule de la vésicule biliaire).\n\nDISCRIMINATION :\nK82.1 est le code le plus spécifique pour l'hydrocholécyste. Q06.4 concerne l'hydromyélie, une affection du système nerveux central, et est donc exclu. K80.1 et K80.4 impliquent la présence de calculs, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K82.3 concerne les fistules vésiculaires, qui ne sont pas mentionnées. Le diagnostic principal du séjour est un calcul des canaux biliaires, mais l'hydrocholécyste est une pathologie associée significative.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholécyste, en particulier en contexte d'infection (leucocytose), justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 673,
"code": "Q06.4",
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K83.3",
"extrait": "K83.3 Fistule des voies biliaires\nFistule cholédocoduodénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 994,
"code": "Q05",
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.3",
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.3",
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Hydrocholécystite",
"interpretation": "Présence d'une distension de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation/infection associé à l'hydrocholécyste."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'infection est une complication fréquente de l'hydrocholécyste et justifie le codage en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...tions médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\n17/04/2023 : cholécystectomie coelio LE/AC\nHydrocholécystite, lithiase enclavée dans le cystique\n17/04/2023\nNote d'évolution Anaïs CARRAZÉ Pv bactériologique de..."
},
{
"texte": "Malaise",
"cim10_suggestion": "X99",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "X99",
"justification": "Le malaise est un symptôme non spécifique expliqué par d'autres diagnostics codés. Il ne doit donc pas être codé comme DAS selon les règles de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est un terme général désignant un sentiment de manque de bien-être, d'inconfort ou d'oppression. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'infection, à l'hyperglycémie, à l'hyperkaliémie et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nF41.00 (Trouble panique moyen), R45.2 (Tristesse/Ennuis SAI)\n\nDISCRIMINATION :\nNi F41.00 ni R45.2 ne correspondent précisément au malaise décrit dans le contexte clinique. Le malaise est ici un symptôme non spécifique lié à un état pathologique sous-jacent déjà codé (infection, hyperglycémie, hyperkaliémie). Le codage d'un symptôme comme DAS est exclu si un diagnostic précis l'explique. De plus, le code R45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité du malaise dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise, en tant que symptôme, ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique. Or, plusieurs diagnostics précis expliquent le malaise (infection, hyperglycémie, hyperkaliémie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.00",
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 726,
"code": "R45.2",
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection, expliquant le malaise."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Hyperglycémie contribuant au malaise."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Hyperkaliémie contribuant au malaise."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...du 27/03/23 avec bilan hépatique sans anomalie. Lors de l'épisode il y a 15\njours il a présenté un malaise vagal.\nATCD :\nPolyarthrite rhumatoïde\nHistoire de la 16/04/2023\nElise MARTHIENS Sciatique\nmaladie 0..."
},
{
"texte": "Sciatique",
"cim10_suggestion": "M54.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M54.3",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour la sciatique, sans indication de lésion nerveuse ou de lumbago associé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sciatique est une douleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique, généralement due à une compression ou une irritation de ce nerf. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et la jambe.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.3, G57.0, M54.4, M79.2\n\nDISCRIMINATION :\nM54.3 (Sciatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. G57.0 (Lésion du nerf sciatique) est exclu par la note d'exclusion de M54.3. M54.4 (Lumbago avec sciatique) n'est pas approprié car le diagnostic est uniquement 'Sciatique' sans mention de lumbago. M79.2 (Névralgie et névrite, sans précision) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sciatique, en tant que source de douleur et de limitation fonctionnelle, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.3",
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G57.0",
"extrait": "G57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusion de :sciatique :\n•SAI (M54.3)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.0",
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S84.1",
"extrait": "S84.1 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité externe au niveau de la jambe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S84.0",
"extrait": "S84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité interne au niveau de la jambe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.4",
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.5",
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G57.4",
"extrait": "G57.4 Lésion du nerf sciatique poplité interne\nParalysie du nerf tibial postérieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G57.3",
"extrait": "G57.3 Lésion du nerf sciatique poplité externe\nParalysie du nerf péronier"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.2",
"extrait": "M79.2 Névralgie et névrite, sans précision\nÀ l'exclusion de :mononévrites (G56-G58)\nradiculite :\n•SAI (M54.1)\n•brachiale SAI (M54.1)\n•lombosacrée SAI (M54.1)\nsciatique (M54.3-M54.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Sciatique'",
"interpretation": "Présence du diagnostic principal de sciatique justifiant le code."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
"interpretation": "Hyperleucocytose pouvant indiquer une inflammation associée à la sciatique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...présenté un malaise vagal.\nATCD :\nPolyarthrite rhumatoïde\nHistoire de la 16/04/2023\nElise MARTHIENS Sciatique\nmaladie 02:02\nTTT :\nMETOJECT 20 mg les lundis\nACIDE FOLIQUE les mercredis\nAINS avec IMM 1 jours sur..."
},
{
"texte": "Douleur au niveau de",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "La douleur est un symptôme secondaire aux pathologies déjà codées. Il n'est pas pertinent de la coder comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection, à la lithiase biliaire, ou à une réaction inflammatoire systémique. Il est crucial de ne pas coder un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà établi.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, R10.3, M79.6, R52.10, R07.4, R30, R52\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est trop vague et ne correspond pas à la localisation générale de la douleur rapportée. Les codes R52.0, R52.1, R52.2 et R52.9 sont des douleurs non précisées ou chroniques, ce qui ne correspond pas au contexte aigu. R10.3 est trop spécifique à la douleur abdominale inférieure, et le dossier ne précise pas la localisation exacte. R07.4 et R30 sont hors contexte. Le code R52 (Douleur, non classée ailleurs) est trop général. Compte tenu de la présence de multiples diagnostics précis (K81.0, K83.0, N19, R10, M069, Z014, K821, R53+1, M543, M796, K740, D696, R11, E11.9, R73.9, E87.4) expliquant la douleur, il ne faut pas coder la douleur comme un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique. La douleur est un symptôme et est expliquée par les autres diagnostics présents.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.10",
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.6",
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.2",
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.1",
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
},
{
"document": "cim10",
"page": 718,
"code": "R10.3",
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.0",
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.9",
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R07.4",
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R30",
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R52",
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur au niveau de",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytose (1600 G/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation ou d'infection pouvant expliquer la douleur."
},
{
"type": "diagnostic",
"element": "Calcul des canaux biliaires (K81.0, K83.0)",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant potentiellement la douleur abdominale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...uleur :\n-Soulagé par ATG3 de cette nuit > ATS laissé en chambre à 8h30 > confortable à midi, légère\ndouleur au niveau de la plaie ombilicale > ATG1 donné\nRisque infectieux :\n-Apyrétique\n-BN en place\n18/04/2023\nNote IDE M..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...ne totale 10 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,49\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "medium",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=236.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=236.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Leucocytose",
"cim10_suggestion": "D72.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D72.8",
"justification": "Leucocytose réactionnelle à l'infection, sans indication de leucémie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang, souvent en réponse à une infection, une inflammation, ou d'autres stress physiologiques. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et aux complications biliaires du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Leucocytose), C91.6 (Leucémie prolymphocytaire T), D47.5 (Leucémie chronique à éosinophiles), C91.4 (Leucémie à tricholeucocytes), C90.1 (Leucémie à plasmocytes), C91.9 (Leucémie lymphoïde, sans précision), C91.7 (Autres leucémies lymphoïdes), C94.3 (Leucémie à mastocytes), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), C92.9 (Leucémie myéloïde, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il code spécifiquement la leucocytose non précisée. Les autres codes correspondent à des types spécifiques de leucémies, et il n'y a aucune indication dans le dossier clinique que le patient souffre d'une leucémie. Le contexte clinique suggère une leucocytose réactionnelle à une infection, et non une maladie hématologique sous-jacente. Le code R73.9 est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose, en tant que signe d'infection, justifie une surveillance et potentiellement un traitement antibiotique, donc elle répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.3",
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 1600 G/L (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de globules blancs, indiquant une leucocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la réaction leucocytaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
"interpretation": "CRP légèrement élevé, confirmant l'inflammation."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholechojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA006",
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA005",
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC001",
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
}
],
"date": "17/04/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "16/04/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "1",
"valeur_num": 1.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...um 2,45 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n75 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 90 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230417184806-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo230416084808-..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "27",
"valeur_num": 27.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...pératoire ( Atlantic- 17/04/2023\n17/04/2023 14:46 Anaïs CARRAZÉ\nPathologie) 14:46\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n17/04/2023 15:31 Anaïs CARRAZÉ\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription Do..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "29",
"valeur_num": 29.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ire ( Atlantic- 17/04/2023\n17/04/2023 14:46 Anaïs CARRAZÉ\nPathologie) 14:46\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n17/04/2023 15:31 Anaïs CARRAZÉ\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Sta..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "141",
"valeur_num": 141.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...éritonéal\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,0 g/dl\nVGM 96,4 fl\nTCMH 33,6 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 236 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nRéserve alcaline 26 mm..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 43,0 %\nIndice de distribution des\n13,8 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,6 mmol/l\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 1600 /mm3 9,15 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide pér..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.6",
"valeur_num": 4.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 43,0 %\nIndice de distribution des\n13,8 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,6 mmol/l\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 1600 /mm3 9,15 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide pér..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "107",
"valeur_num": 107.0,
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"source_excerpt": "...ponine hypersensible <1.5 ng/l\nCalcium 2,45 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n75 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 90 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230417184806-1.pdf\nCompte..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.45",
"valeur_num": 2.45,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...diologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTroponine hypersensible <1.5 ng/l\nCalcium 2,45 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n75 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 90 µmol/l\nCR..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "15.0",
"valeur_num": 15.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...ucocytes 1600 /mm3 9,15 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide péritonéal\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,0 g/dl\nVGM 96,4 fl\nTCMH 33,6 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaq..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "96.4",
"valeur_num": 96.4,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...5 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide péritonéal\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,0 g/dl\nVGM 96,4 fl\nTCMH 33,6 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 236 10...."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "236",
"valeur_num": 236.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...bine 15,0 g/dl\nVGM 96,4 fl\nTCMH 33,6 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 236 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nD..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "1600",
"valeur_num": 1600.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nGlycémie\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 16/04/2023\nsurveil..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "90",
"valeur_num": 90.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...le <1.5 ng/l\nCalcium 2,45 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n75 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 90 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230417184806-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Lab..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "6.6",
"valeur_num": 6.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nGlycémie\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 16/04/2023\nsurveillance 05:55\npH 5,50\nGLU\n-\nGlycosurie\nD..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...Cécilia\n- Ttes les 8H [4h 12h 16/04/2023\nCHANGES ADULTE Signé CAMANO\n20h] Normal 22:29\nALVARADO\nDESINFECTION Ana Cécilia\n16/04/2023\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal CAMANO\n22:29\nPATIENT ALVARADO\nAna Cécilia..."
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Douleur abdominale douleur' (R10.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K80.5",
"DAS 'Nausées et vomissements' (R11) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K80.5",
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholécystite' (K82.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Sciatique' (M54.3) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — La cholécystite aiguë est implicitement incluse dans le code K80.5 (calculs biliaires). Il est redondant de coder les deux. La justification mentionne même que le DP est déjà codé comme K81.0, ce qui confirme l'erreur.",
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — L'angiocholite est une complication des calculs biliaires (K80.5). Elle est implicitement incluse et ne doit pas être codée séparément. La justification est incorrecte car elle se base sur le contexte clinique, qui est déjà pris en compte par K80.5.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — La créatinine à 90 est limite supérieure de la normale. L'urée à 9.5 est également limite supérieure. Il n'y a pas de preuve claire d'insuffisance rénale aiguë. Un code plus précis serait nécessaire si une insuffisance rénale est confirmée. Il faudrait vérifier si d'autres éléments du dossier clinique confirment une insuffisance rénale.",
"QC: DAS M06.8 (Polyarthriote rhumatoide) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de polyarthrite rhumatoïde dans le dossier. Le code est inapproprié et basé sur une interprétation erronée. La leucocytose n'est pas spécifique à la polyarthrite rhumatoïde.",
"QC: DAS Z01.4 confiance medium→high — Un examen gynécologique n'est pas justifié dans ce contexte. Il n'y a aucune indication qu'il soit lié à la pathologie principale. C'est un code inapproprié.",
"QC: DAS Z01.4 (Et gynécologique) à reconsidérer — Un examen gynécologique n'est pas justifié dans ce contexte. Il n'y a aucune indication qu'il soit lié à la pathologie principale. C'est un code inapproprié.",
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholécystite) à reconsidérer — L'hydrocholécystite est une complication de la cholécystite (qui est implicitement incluse dans K80.5). Il est redondant de coder les deux. La justification est incorrecte.",
"QC: DAS X99 (Malaise) à reconsidérer — Justification correcte. Malaise est un symptôme non spécifique et ne doit pas être codé comme DAS.",
"QC: DAS M54.3 (Sciatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de sciatique dans le dossier. Le code est inapproprié et basé sur une interprétation erronée. La leucocytose n'est pas spécifique à la sciatique.",
"QC: DAS Z00.0 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Justification correcte. La douleur est un symptôme non spécifique et ne doit pas être codé comme DAS.",
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — Les valeurs d'ASAT et d'ALAT sont légèrement élevées, mais pas suffisamment pour justifier un code de fibrose hépatique. Il faudrait des éléments plus précis pour justifier ce code. Il faudrait vérifier si d'autres éléments du dossier clinique confirment une fibrose hépatique.",
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — La valeur des plaquettes (216) n'est pas suffisamment basse pour justifier un code de thrombopénie. Il faudrait une valeur plus basse pour confirmer le diagnostic. La justification est donc prématurée.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La valeur des plaquettes (216) n'est pas suffisamment basse pour justifier un code de thrombopénie. Il faudrait une valeur plus basse pour confirmer le diagnostic. La justification est donc prématurée.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — La glycémie à 6.6 est limite supérieure de la normale. Il n'y a pas de preuve claire d'hyperglycémie significative nécessitant un code DAS. Il faudrait vérifier si d'autres éléments du dossier clinique confirment une hyperglycémie.",
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — Le potassium à 8 est élevé, mais il faudrait vérifier si cela est stable et nécessite une prise en charge spécifique. Il faudrait vérifier si d'autres éléments du dossier clinique confirment une hyperkaliémie.",
"QC: Le dossier clinique présente de nombreuses interprétations subjectives qui ne sont pas étayées par les données biologiques. Il est important de se baser sur des preuves objectives pour justifier les codes.",
"QC: Il y a une tendance à coder des symptômes et des complications qui sont implicitement inclus dans d'autres codes. Cela conduit à une sur-codification et à une perte de spécificité.",
"QC: Vérifier l'existence de diagnostics confirmés par des examens complémentaires avant de coder des diagnostics présomptifs.",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[10] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=236.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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