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"source_file": "trackare-23029718-23221334_23029718_23221334.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "17/11/2023",
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"date_sortie": "17/11/2023",
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"duree_sejour": 0,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Séance de transfusion de produit sanguin labile",
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"cim10_suggestion": "Z51.30",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Z51.30",
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"justification": "Code spécifique pour une transfusion de produit sanguin labile, correspondant à la description clinique et au contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique que le patient a reçu une transfusion de produits sanguins labiles, ce qui suggère une anémie ou une autre condition nécessitant un apport de composants sanguins. L'hémoglobine basse (7.6 g/dL) confirme l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.30, Z52.0, Y63.0, Y60.1, Z94.804, Y62.1\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.30 est le code le plus spécifique pour une séance de transfusion de produit sanguin labile. Z52.0 concerne le *donneur* de sang, ce qui n'est pas pertinent ici. Y63.0 concerne une administration excessive, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Y60.1 et Y62.1 sont des codes d'événements indésirables survenus pendant une transfusion, et ne décrivent pas la transfusion elle-même. Z94.804 concerne une allogreffe de cellules souches, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation ou de la consultation. La transfusion est ici la prise en charge active de l'anémie, et donc le motif principal.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 944,
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"code": "Z51.30",
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"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 944,
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"code": "Z52.0",
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"extrait": "Z52.0 Donneur de sang\nDonneur de fractions sanguines telles que cellules souches, lymphocytes, plaquettes"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 917,
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"code": "Y63.0",
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"extrait": "Y63.0 Administration en quantité excessive de sang ou d'un autre liquide au cours d'une\ntransfusion ou perfusion"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 916,
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"code": "Y60.1",
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"extrait": "Y60.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 968,
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"code": "Z94.804",
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"extrait": "Z94.804 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, greffon d’unité de sang placentaire de\ndonneur non apparenté"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 917,
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"code": "Y62.1",
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"extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.6 g/dL",
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"interpretation": "Anémie nécessitant une transfusion sanguine."
|
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{
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"type": "traitement",
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"element": "Séance de transfusion de produit sanguin labile",
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"interpretation": "Prise en charge thérapeutique de l'anémie."
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...ITS PORTE\nUF de destination UHCD\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile 17/11/2023 10:19\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "I10",
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 428,
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"code": "I95.8",
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
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"code": "I13.9",
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 399,
|
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
|
||
},
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{
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"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
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"cim10_suggestion": "I80.2",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "I80.2",
|
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"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et migrer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, sans précision sur la veine impliquée. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, grossesse, puerpéralité) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I82.2 et I82.9 sont trop généraux et concernent l'embolie en plus de la thrombose. O22.3 et O87.1 sont liés à la grossesse et au post-partum, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP est une complication potentiellement grave nécessitant une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.6 g/dL, Plaquettes 1008",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie peuvent être associées à une TVP et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Anémie",
|
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"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Note\n17/11/2023\nNote IDE Sylvaine MOURE Départ du patient en ambulance à 20h40 ; documents ok\n21:00\nAnémie :\nHg : 7.1g/dl\nKTO posé bras droit\nBS, groupes + RAI prélevés\nCAT du médecin : transfusion de 2 CGR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e a domicile, famille présente\nHDM: Découverte d'un empyème droit devant AEG, majoration sécrétion, perte de poids et SIB.\nPassage au bloc pour une décortication pleurale devant une pleurésie importante le 06/11. D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pleurésie purulente",
|
||
"cim10_suggestion": "J90",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "J90",
|
||
"justification": "Pleurésie purulente se manifeste par un épanchement pleural infectieux. Le code J90 est le plus précis disponible pour décrire un épanchement pleural non spécifié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pleurésie purulente est une inflammation de la plèvre avec accumulation de pus dans l'espace pleural, généralement due à une infection bactérienne. Elle est potentiellement grave et nécessite un drainage.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90 (Épanchement pleural, non classé ailleurs), J94 (Autres affections pleurales), R09.1 (Inflammation de la plèvre), A15.6 (Pleurésie tuberculeuse, avec confirmation bactériologique et histologique), A16.5 (Pleurésie tuberculeuse, sans mention de confirmation bactériologique ou histologique).\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est trop général car il inclut tous les épanchements pleuraux. R09.1 est une inflammation de la plèvre sans précision, donc moins spécifique. Les codes A15.6 et A16.5 concernent la pleurésie tuberculeuse, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. J94 est trop large. Aucun code ne décrit spécifiquement la nature purulente de la pleurésie. Cependant, le code J90 est le plus approprié parmi les options disponibles, car il englobe l'épanchement pleural, qui est une composante essentielle de la pleurésie purulente. Il est important de noter qu'il n'existe pas de code CIM-10 parfaitement adapté à la pleurésie purulente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (drainage pleural, antibiothérapie, etc.). J90 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C78.2",
|
||
"extrait": "C78.2 Tumeur maligne secondaire de la plèvre\nPleurésie maligne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.1",
|
||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.2",
|
||
"extrait": "K04.2 Dégénérescence pulpaire\nCalcifications pulpaires\nDenticules\nPulpolithes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.9",
|
||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 99,
|
||
"code": "A15.6",
|
||
"extrait": "A15.6 Pleurésie tuberculeuse, avec confirmation bactériologique et histologique\nEmpyème tuberculeux\navec confirmation bactériologique et histologique\nTuberculose de la plèvre\nÀ l'exclusion de :au cour"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94",
|
||
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nÀ l'exclusion de :affections pleurales tuberculeuses (phase active) (A15-A16)\nhémopneumothorax traumatique (S27.2)\nhémothorax traumatique (S27.1)\ninflammation de la plè"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 100,
|
||
"code": "A16.5",
|
||
"extrait": "A16.5 Pleurésie tuberculeuse, sans mention de confirmation bactériologique ou\nhistologique\nEmpyème tuberculeux\nPleurésie tuberculeuse SAI (sans mention de confirmation bactériologique ou histologique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.4",
|
||
"extrait": "J98.4 Autres affections pulmonaires\nCalcification du poumon\nLithiase pulmonaire\nMaladie (du) :\n•kystique du poumon (acquise)\n•poumon SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Pleurésie purulente\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un épanchement pleural infectieux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...que\nTransfert de toki eder pour transfusion (anémie 7.6)\nen rééducation suite à thoracotomie devant pleurésie purulente\nSous 2L O2\nObserv. IDE Urg\nANTD BPCO BAV DNID HTA AVC\nSous kardegic 160mg+lovenox\nBracelet identité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)",
|
||
"cim10_suggestion": "J44.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "J44.9",
|
||
"justification": "BPCO non précisée, correspondant à la description clinique et au contexte du patient. Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire inflammatoire chronique qui obstrue les voies respiratoires, rendant la respiration difficile. Elle est souvent causée par l'exposition à des irritants pulmonaires, notamment la fumée de cigarette. Elle se manifeste par une limitation du flux d'air dans les poumons.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44.9, J44, J41.1, B40.1, Q32.3, Q33.4, Q32.2, B45.0, B38.1, J15.3\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique pour une BPCO non précisée. Bien que d'autres codes existent pour des formes spécifiques de maladies pulmonaires obstructives chroniques (J41.1 pour la bronchite chronique mucopurulente, B40.1, B45.0, B38.1 pour des mycoses pulmonaires chroniques, Q32.3, Q33.4, Q32.2 pour des anomalies congénitales), le diagnostic initial est une BPCO sans précision. J15.3 est une pneumopathie due à des streptocoques, ce qui n'est pas le cas ici. J44 est trop général. Le code J44.9 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La BPCO est une pathologie chronique fréquente nécessitant une prise en charge médicale et pouvant entraîner des complications, justifiant sa codification en tant que DAS. Le contexte clinique (âge du patient, antécédents) renforce la pertinence de ce codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.1",
|
||
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.1",
|
||
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.3",
|
||
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.4",
|
||
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.2",
|
||
"extrait": "Q32.2 Bronchomalacie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B45.0",
|
||
"extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 134,
|
||
"code": "B38.1",
|
||
"extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.3",
|
||
"extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de BPCO mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.6 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être une conséquence de la BPCO et nécessitant une transfusion (DP)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient âgé de 73 ans",
|
||
"interpretation": "La BPCO est plus fréquente et plus sévère chez les personnes âgées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Accident vasculaire cérébral (AVC)",
|
||
"cim10_suggestion": "I64",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "I64",
|
||
"justification": "AVC non précisé, correspondant à la description clinique et en l'absence de précision sur le type d'AVC.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'accident vasculaire cérébral (AVC) est une interruption de l'apport sanguin au cerveau, entraînant des dommages neurologiques. Il peut être ischémique (causé par un blocage) ou hémorragique (causé par une rupture de vaisseau). Le diagnostic nécessite une évaluation neurologique et souvent des examens d'imagerie (scanner cérébral, IRM).\n\nCODES CANDIDATS :\nI63.0, I63.3, I63.4, I63.6, I64, I67.2, G45\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I64 (Accident vasculaire cérébral, non précisé) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'AVC (ischémique ou hémorragique) ni la localisation précise. Les codes I63.x sont trop spécifiques sans information complémentaire. I67.2 concerne l'athérosclérose cérébrale, qui peut être une cause d'AVC mais n'est pas le diagnostic en lui-même. G45 concerne les AIT, qui ne sont pas mentionnés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'AVC est une pathologie grave nécessitant une prise en charge spécifique et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.3",
|
||
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par\ninfarctus\nComprend : Accident cérébrovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :séquelles d'accident vasculaire cérébral (I69.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.0",
|
||
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "155 Accident vasculaire cérébral, non préci- → I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.4",
|
||
"extrait": "I69.4 Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou\npar infarctus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : \"Accident vasculaire cérébral (AVC)\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'AVC par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Suppuration chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "L08.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "L08.0",
|
||
"justification": "Suppuration chronique correspondant à une pyodermite, infection cutanée purulente chronique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa suppuration chronique indique la présence d'une inflammation purulente persistante, souvent due à une infection bactérienne non complètement éradiquée. Cela peut se manifester par un écoulement de pus sur une longue période.\n\nCODES CANDIDATS :\nL08.0 (Pyodermite, dermite suppurée), M86.4 (Ostéomyélite chronique avec fistule de drainage), N76.3 (Vulvite subaigüe et chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nL08.0 est le code le plus approprié car il décrit une infection cutanée purulente chronique. M86.4 implique une ostéomyélite, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. N76.3 concerne une vulvite, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Le contexte clinique ne permet pas de préciser la localisation de la suppuration, L08.0 est donc le code le plus général et pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La suppuration chronique, surtout chez un patient âgé et anémié, peut nécessiter des antibiotiques, des pansements et une surveillance, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.20",
|
||
"extrait": "R40.20 État végétatif chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.6",
|
||
"extrait": "N48.6 Induration plastique des corps caverneux\nMaladie de La Peyronie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 594,
|
||
"code": "N76.3",
|
||
"extrait": "N76.3 Vulvite subaigüe et chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L13.1",
|
||
"extrait": "L13.1 Pustulose souscornée\nMaladie de Sneddon–Wilkinson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.2",
|
||
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R30.0",
|
||
"extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 564,
|
||
"code": "M86.4",
|
||
"extrait": "M86.4 Ostéomyélite chronique avec fistule de drainage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 681,
|
||
"code": "Q26.1",
|
||
"extrait": "Q26.1 Persistance de la veine cave supérieure gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L08.0",
|
||
"extrait": "L08.0 Pyodermite\nDermite :\n•gangréneuse\n•purulente\n•septique\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :pyodermite gangréneuse (L88)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K90.1",
|
||
"extrait": "K90.1 Sprue tropicale\nSprue SAI\nStéatorrhée tropicale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Suppuration chronique'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation purulente persistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.6 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à l'infection chronique et à la perte de sang."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pleurésie purulente\nATCD:\nBAV1\nBPCO non tabagique avec dilatation des bronches (suivi par Dr FADH)\nSuppuration chronique à PYO\nAccident ischémique avec oblitération de l'artère centrale de la rétine\nHistoire de la 17/11/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré",
|
||
"cim10_suggestion": "I44.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I44.0",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe bloc auriculo-ventriculaire du premier degré est un trouble de la conduction cardiaque caractérisé par un allongement de l'intervalle PR à l'électrocardiogramme. Il est généralement bénin et asymptomatique, mais peut être un signe de maladie cardiaque sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nI44.0, I44, I45.4\n\nDISCRIMINATION :\nI44.0 est le code le plus spécifique pour un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. I44 est trop général (bloc de branche gauche et auriculoventriculaire). I45.4 concerne un bloc ventriculaire non spécifique, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic est précis et correspond directement à I44.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance cardiaque, investigations complémentaires). Il est pertinent car il peut influencer la prise en charge du patient, notamment en lien avec ses antécédents et les autres DAS codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.0",
|
||
"extrait": "I44.0 Bloc auriculoventriculaire du premier degré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.2",
|
||
"extrait": "I44.2 Bloc auriculoventriculaire complet\nBloc (du) :\n•cardiaque complet SAI\n•troisième degré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.1",
|
||
"extrait": "I44.1 Bloc auriculoventriculaire du second degré\nBloc (de) (du) :\n•auriculoventriculaire, type I et II\n•Möbitz, type I et II\n•second degré, type I et II\n•Wenckebach"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 412,
|
||
"code": "I45.4",
|
||
"extrait": "I45.4 Bloc ventriculaire non spécifique\nBloc de branche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.3",
|
||
"extrait": "I49.3 Dépolarisation ventriculaire prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.4",
|
||
"extrait": "Q20.4 Ventricule à double issue\nCœur triloculaire biauriculaire\nVentricule :\n•commun\n•unique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire\nI44.0 Bloc auriculoventriculaire du premier degré\nI44.1 Bloc auriculoventriculaire du second degré\nBloc (de) (du) :\n•auriculoventriculaire, type I e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.3",
|
||
"extrait": "I25.3 Anévrisme du cœur\nAnévrisme :\n•pariétal\n•ventriculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 17/11/2023 23:27 Page 1 de 7",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...T MARC - Date de naissance: 02/10/1950 (23029718 )\nEpisode N.: 23221334 ( URGENCES BAYONNE - UHCD )\nLe 17/11/2023 23:27 Page 1 de 7\n\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "7.6",
|
||
"valeur_num": 7.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...,8 %\nIndice de distribution des\n18,3 %\nhématies\nLeucocytes 17,47 10.9/l\nHématies 2,90 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 7,6 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 26,2 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "82.1",
|
||
"valeur_num": 82.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n18,3 %\nhématies\nLeucocytes 17,47 10.9/l\nHématies 2,90 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 7,6 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 26,2 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "1008",
|
||
"valeur_num": 1008.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...l\nTCMH 26,2 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 1008 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Lucie DECOEUR\nresponsabilité du biologiste\nRéticuloc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"valeur_num": 17.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 23,8 %\nIndice de distribution des\n18,3 %\nhématies\nLeucocytes 17,47 10.9/l\nHématies 2,90 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 7,6 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 26,2 pg\nCCMH 31,9 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17.47",
|
||
"valeur_num": 17.47,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 23,8 %\nIndice de distribution des\n18,3 %\nhématies\nLeucocytes 17,47 10.9/l\nHématies 2,90 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 7,6 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 26,2 pg\nCCMH 31,9 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.92",
|
||
"valeur_num": 0.92,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e spontanée spontanée spontanée\nAir\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nambiant\nGlycémie\n0,92\ncapillaire\nEchelle\nEVS\ndouleur\nScore au\n0\nrepos\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 17/11/20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e spontanée spontanée spontanée\nAir\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nambiant\nGlycémie\n0,92\ncapillaire\nEchelle\nEVS\ndouleur\nScore au\n0\nrepos\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 17/11/20..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pleurésie purulente' (J90) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Suppuration chronique' (L08.0) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et le séjour gériatrique. L'élévation du CRP pourrait être liée à l'hypertension ou à une autre condition, mais le code est justifié dans le contexte actuel.",
|
||
"QC: DAS I80.2 confiance high→low — L'absence de mention explicite de thrombose veineuse profonde dans le dossier clinique est problématique. Le diagnostic doit être confirmé par un examen spécifique (échographie, etc.). Si le diagnostic est confirmé, le code est justifié, sinon il doit être supprimé ou remplacé par un code plus général.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — La perte de poids est une information importante, mais elle est probablement déjà couverte par l'anémie et la dénutrition. Le code R63.4 est redondant et n'apporte pas d'information supplémentaire significative.",
|
||
"QC: DAS J90 confiance medium→low — La pleurésie purulente nécessite une confirmation par imagerie (radiographie, scanner) et une analyse du liquide pleural. L'élévation des leucocytes est non spécifique. Si le diagnostic est confirmé, le code est justifié, sinon il doit être supprimé ou remplacé par un code plus général.",
|
||
"QC: DAS J44.9 confiance high→low — Comme pour la pleurésie purulente, le diagnostic de BPCO nécessite une confirmation par des tests de la fonction pulmonaire. L'élévation des leucocytes est non spécifique. Si le diagnostic est confirmé, le code est justifié, sinon il doit être supprimé ou remplacé par un code plus général.",
|
||
"QC: DAS I64 confiance high→low — Un AVC doit être confirmé par imagerie cérébrale (scanner, IRM). Sans confirmation, le code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS L08.0 confiance high→low — La suppuration chronique nécessite une confirmation par un examen clinique et éventuellement une culture bactérienne. L'élévation des leucocytes est non spécifique. Si le diagnostic est confirmé, le code est justifié, sinon il doit être supprimé ou remplacé par un code plus général.",
|
||
"QC: DAS I44.0 confiance high→medium — Le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré est mentionné dans le diagnostic et est justifié.",
|
||
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — L'hypoglycémie est documentée par la biologie et justifie le code. La durée du séjour et les complications sont des éléments importants.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de preuves objectives pour plusieurs diagnostics (thrombose veineuse profonde, pleurésie purulente, BPCO, AVC, suppuration chronique). Une relecture du dossier et une vérification des examens complémentaires sont nécessaires.",
|
||
"QC: Il existe une redondance potentielle avec le code R63.4 (perte de poids).",
|
||
"QC: La présence de plusieurs codes 'reclasser' indique un manque de documentation précise et nécessite une investigation plus approfondie.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23M??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z51.30) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 125.5,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 10,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |