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"Le contexte clinique suggère une complication post-opératoire d'un pontage vasculaire.",
"La thrombose est une complication directe et aiguë du pontage."
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"Le contexte clinique suggère une complication post-opératoire d'un pontage vasculaire.",
"La thrombose est une complication directe et aiguë du pontage."
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"Le contexte clinique suggère une complication post-opératoire d'un pontage vasculaire.",
"La thrombose est une complication directe et aiguë du pontage."
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "État post-pontage vasculaire",
"cim10_suggestion": "Z95",
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"cim10_final": "Z95",
"justification": "Le code Z95 correspond à la présence d'implants et de greffes vasculaires, ce qui est le cas ici. Il est suffisamment large pour englober un pontage vasculaire sans nécessiter de spécification supplémentaire non fournie dans le contexte.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"État post-pontage vasculaire\" indique que le patient a subi une intervention de pontage vasculaire (généralement coronarien ou périphérique) dans le passé et présente des complications ou des suites de cette intervention. Il s'agit d'un état consécutif à une procédure chirurgicale visant à rétablir la circulation sanguine.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ95 (Présence d'implants et de greffes cardiaques et vasculaires), Z95.5 (Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires), Z95.80 (Présence d’une endoprothèse vasculaire périphérique), I97.0 (Syndrome postcardiotomie), T82.2 (Complication mécanique d'un pontage coronarien et d'une greffe valvulaire cardiaque).\n\nDISCRIMINATION :\nZ95 est trop général. Z95.5 se concentre sur les pontages coronaires, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Z95.80 concerne les endoprothèses périphériques, ce qui pourrait être pertinent mais le contexte ne le précise pas. I97.0 est plus large et concerne la postcardiotomie en général. T82.2 concerne les complications mécaniques, qui ne sont pas explicitement mentionnées. Z95 est le code le plus approprié car il englobe la présence d'un pontage vasculaire sans spécifier le type ou la présence de complications mécaniques. Le contexte clinique indique une thrombose du pontage (I73.9 déjà codé), ce qui justifie la pertinence de Z95 comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un pontage vasculaire et la nécessité de gérer une thrombose associée (I73.9) justifient son inclusion comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 968,
"code": "Z95.5",
"extrait": "Z95.5 Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires\nPrésence de prothèse de l'artère coronaire\nPrésence d’une endoprothèse coronaire [stent coronaire]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 612,
"code": "O08.3",
"extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
},
{
"document": "cim10",
"page": 791,
"code": "T06.3",
"extrait": "T06.3 Lésions traumatiques de vaisseaux sanguins de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.0",
"extrait": "I97.0 Syndrome postcardiotomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.2",
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 968,
"code": "Z95.80",
"extrait": "Z95.80 Présence d’une endoprothèse vasculaire périphérique\nSuites d'une angioplastie périphérique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 827,
"code": "T82.2",
"extrait": "T82.2 Complication mécanique d'un pontage coronarien et d'une greffe valvulaire\ncardiaque\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à un pontage coronarien et une greffe valvulaire cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 629,
"code": "O69.5",
"extrait": "O69.5 Travail et accouchement compliqués de lésions vasculaires du cordon\nContusion\ndu cordon\nHématome\nThrombose des vaisseaux ombilicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "Z95",
"extrait": "Z95 Présence d'implants et de greffes cardiaques et vasculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 794,
"code": "T14.5",
"extrait": "T14.5 Lésion traumatique de vaisseau(x) sanguin(s) d'une partie du corps non précisée\nAnévrisme ou fistule (artérioveineuse) traumatique\nArrachement\nLacération\nde vaisseau(x) sanguin(s) SAI\nLésion tra"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "État post-pontage vasculaire mentionné dans le diagnostic.",
"interpretation": "Indique une antécédent de pontage vasculaire."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie montrant un pontage superficiel thrombosé.",
"interpretation": "Confirme la présence d'un pontage et une complication (thrombose) nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Décision d'aborder le pontage au Hunter.",
"interpretation": "Implique une intervention médicale pour gérer le pontage."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Troubles de la coagulation liés à un traitement anticoagulant",
"cim10_suggestion": "D68.3",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D68.3",
"justification": "Code le plus spécifique pour les troubles hémorragiques induits par un traitement anticoagulant, en accord avec le contexte clinique et les règles de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique des troubles de la coagulation directement liés à la prise d'un traitement anticoagulant. Cela peut se manifester par des saignements anormaux ou une augmentation du risque hémorragique en raison de l'effet du médicament sur les facteurs de coagulation.\n\nCODES CANDIDATS :\nD68.3, Y44.3, T45.7, D68.6, D68\n\nDISCRIMINATION :\nD68.3 est le code le plus spécifique car il décrit directement les troubles hémorragiques dus aux anticoagulants. Y44.3 et T45.7 concernent les antagonistes des anticoagulants, mais ne décrivent pas les troubles de la coagulation en eux-mêmes. D68 est trop général. D68.6 concerne les thrombophilies, ce qui n'est pas le cas ici (troubles hémorragiques).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la coagulation liés à un traitement anticoagulant nécessitent une surveillance et une prise en charge spécifique (ajustement du traitement, administration de facteurs de coagulation, etc.), justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.3",
"extrait": "D68.3 Troubles hémorragiques dus à des anticoagulants circulants\nAugmentation de :\n•antithrombine\n•antiVIIIa\n•antiIXa\n•antiXa\n•antiXIa\nHémorragie pendant l’utilisation au long cours d’anticoagulants\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 910,
"code": "Y44.3",
"extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 809,
"code": "T45.7",
"extrait": "T45.7 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.6",
"extrait": "D68.6 Autres thrombophilies\nPrésence d'anticoagulant lupique\nSyndrome des anticardiolipines\nSyndrome des antiphospholipides\nÀ l'exclusion de :coagulation intravasculaire disséminée (D65)\nhyperhomocyst"
},
{
"document": "cim10",
"page": 624,
"code": "O46.0",
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68",
"extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O08.1)\n•grossesse, accouchement et puerpéralité (O45.0, O46.0, O67.0, O"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O67.0",
"extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D68",
"extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.2",
"extrait": "D68.2 Carence héréditaire en autres facteurs de coagulation\nAfibrinogénémie congénitale\nCarence en :\n•AC-globuline\n•proaccélérine\nCarence en facteur :\n•I [fibrinogène]\n•II [prothrombine]\n•V [labile]\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.3",
"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Troubles de la coagulation liés à un traitement anticoagulant (description du diagnostic)",
"interpretation": "Indique une complication directe du traitement anticoagulant, nécessitant une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie montrant une thrombose superficielle",
"interpretation": "La thrombose superficielle est probablement la raison de la prescription de l'anticoagulant, et les troubles de la coagulation sont une conséquence de ce traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...SCULAIRE THORACIQ ) - Taille: 171 cm - Poids: 83 kg - IMC: 28.385\nLe 18/09/2023 15:21 Page 3 de 22\n\nhématome plaies chir de cuisse modéré; stop héparine IVSE à 22h ce soir reprise demain soir\nlovenox préventi..."
},
{
"texte": "Kyste rein",
"cim10_suggestion": "N28.1",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N28.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour un kyste rénal non précisé, en accord avec la description clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe kyste rénal est une cavité remplie de liquide qui se développe dans le rein. Il peut être unique ou multiple, congénital ou acquis. Il est souvent asymptomatique et découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie. Dans ce cas, il s'agit d'un DAS, ce qui suggère qu'il a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ61, Q61.0, Q61.5, N28.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N28.1 (Kyste du rein) est le plus approprié car il correspond à la description clinique \"Kyste rein\" sans précision supplémentaire. Q61 concerne les maladies kystiques du rein, ce qui est trop général. Q61.0 et Q61.5 concernent des types spécifiques de kystes (congénital unique et médullaire) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic. N28.1 exclut les maladies kystiques congénitales (Q61.-), ce qui est pertinent si l'origine du kyste n'est pas connue ou si on considère qu'il est acquis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un kyste rénal, en particulier chez un patient âgé avec des comorbidités (hypertension, insuffisance rénale, infection, occlusion), peut justifier ce statut.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q61.5",
"extrait": "Q61.5 Kyste médullaire du rein\nRein en éponge SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q61.0",
"extrait": "Q61.0 Kyste congénital unique du rein\nKyste du rein congénital (unique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.0",
"extrait": "Z94.0 Greffe de rein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 765,
"code": "S37.0",
"extrait": "S37.0 Lésion traumatique du rein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q61",
"extrait": "Q61 Maladies kystiques du rein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.4",
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N20",
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 583,
"code": "N28.1",
"extrait": "N28.1 Kyste du rein\nKyste du rein (acquis) (multiple) (solitaire)\nÀ l'exclusion de :maladie kystique du rein, congénitale (Q61.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 694,
"code": "Q63.0",
"extrait": "Q63.0 Rein surnuméraire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 583,
"code": "N27.0",
"extrait": "N27.0 Petit rein unilatéral"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Kyste rein'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 131 (↑), Urée 6.6 (↑)",
"interpretation": "Altération de la fonction rénale, pouvant être liée au kyste ou à d'autres pathologies, justifiant la prise en charge."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection, Occlusion",
"interpretation": "Comorbidités augmentant la complexité de la prise en charge et justifiant le statut de DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...A stenté x7, PMK en 2017, AVC 2014 non\nséquellaire, , SAOS appareillé, RTUP, canal lombaire étroit, kyste rein G en attente de biopsie\n- contexte d'arret eliquis et kardegic et relais calciparine il y a 2 jours..."
},
{
"texte": "Anesthésie cutanée",
"cim10_suggestion": "R20.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R20.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'anesthésie cutanée, pertinent dans le contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anesthésie cutanée correspond à une perte de sensation au niveau de la peau, pouvant être due à une atteinte nerveuse, une compression, ou une affection cutanée. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'ischémie des membres inférieurs et/ou à la compression vasculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0 (Anesthésie cutanée), R20.1 (Hypoesthésie cutanée)\n\nDISCRIMINATION :\nR20.0 est plus spécifique que R20.1 car il décrit une perte complète de sensation (anesthésie) plutôt qu'une diminution (hypoesthésie). Le diagnostic initial est \"Anesthésie cutanée\", donc R20.0 est plus approprié. De plus, l'hypoesthésie est déjà codée avec R203.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anesthésie cutanée, dans le contexte d'une ischémie et d'une thrombose, justifie un code DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge (surveillance neurologique, adaptation des soins). Le symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique, mais ici, l'anesthésie est un élément significatif du tableau clinique et justifie un codage.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.1",
"extrait": "R20.1 Hypoesthésie cutanée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Anesthésie cutanée rapportée dans le diagnostic",
"interpretation": "Perte de sensation cutanée objectivement constatée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs",
"interpretation": "Cause potentielle de l'anesthésie cutanée par ischémie nerveuse."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine élevée",
"interpretation": "Signe d'insuffisance rénale pouvant aggraver l'ischémie et les complications vasculaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...scu : jambe gauche froide à partir du creux poplité, pas de pouls percu en poplité/\ntibial/pédieux, anesthésie cutanée, hyperalgie\nPas de douleur tho\nExamen neuro normal\n---\nbio :\npas de SIB\nlactates neg\nCPK neg\nIRA su..."
},
{
"texte": "Hypoesthésie",
"cim10_suggestion": "R20.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R20.1",
"justification": "Hypoesthésie cutanée, compatible avec l'ischémie des membres inférieurs et justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoesthésie est une diminution de la sensibilité tactile. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la pathologie vasculaire des membres inférieurs (embolie et thrombose) et/ou à l'ischémie, pouvant affecter la fonction nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.1, R20.3\n\nDISCRIMINATION :\nR20.1 (Hypoesthésie cutanée) est plus spécifique que R20.3 (Hypoesthésie). Le contexte clinique ne précise pas si l'hypoesthésie est uniquement cutanée, mais comme il s'agit d'un DAS, on privilégie le code le plus précis disponible. De plus, le patient a déjà un code R200 (Anesthésie cutanée) qui pourrait recouvrir une partie de l'hypoesthésie, donc R20.1 est plus pertinent pour ajouter une information spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoesthésie, en tant que complication de l'ischémie, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.1",
"extrait": "R20.1 Hypoesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.2",
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 692,
"code": "Q54.9",
"extrait": "Q54.9 Hypospadias, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E23",
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.1",
"extrait": "Q54.1 Hypospadias pénien"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Hypoesthésie mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Diminution de la sensibilité tactile"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs",
"interpretation": "Pathologie vasculaire pouvant entraîner une hypoesthésie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Ischémie aiguë des membres inférieurs",
"interpretation": "Manque d'apport sanguin pouvant affecter la sensibilité"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...la matinée\nRisque infetcieux :\n-Apyrétique\n-Psmt > refait ce jour\nVasculaire :\n- Pied gauche froid, hypoesthésie du dessus du pied\n- Pouls percus sur le dessus et au niveau de la malleole du pied\n- Pansement prop..."
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...ML\nBUV FL 20ML [320] 4 GTT - Normal 13/09/2023 14:10 18/09/2023 13:07 DR. Eva NOEL\nFlacon(s) Compte-Goutte(s)\nPARACETAMOL ARW\n500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 13/09/2023 14:10 18/09/2023 06:10 DR. Eva NOEL..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 11,
"source_excerpt": "...LE 22h] Normal 09:19 BELESTIN\n13/09/2023 Sandrine\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n05:47 MERGEL\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 13/09/2023 Sandrine\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 05:47 MERGEL\nPATIENT\nDESINFECT..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs",
"cim10_suggestion": "I74.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I74.3",
"justification": "Code le plus spécifique correspondant exactement au diagnostic clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie et la thrombose des artères des membres inférieurs impliquent l'obstruction d'une ou plusieurs artères des jambes par un caillot sanguin (thrombus) ou un corps étranger (embole). Cela peut entraîner une ischémie, une douleur intense, une pâleur, une perte de pouls et, dans les cas graves, une nécrose et une amputation.\n\nCODES CANDIDATS :\nI74.3, I74.2, I80.3, I74, I74.8, I74.4, I80.2, I82, I80.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I74.3 est le plus spécifique car il correspond directement à l'embolie et à la thrombose des artères des membres inférieurs, tel que décrit dans le diagnostic. Les autres codes concernent soit d'autres localisations (I74.2 - membres supérieurs), soit des veines (I80.x, I82), soit sont trop généraux (I74). I74.4 est trop vague (distales, sans précision).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la condition principale ayant motivé l'hospitalisation. L'embolie et la thrombose des artères des membres inférieurs, avec complications (infection, occlusion), justifient pleinement ce choix.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 422,
"code": "I74.3",
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 422,
"code": "I74.2",
"extrait": "I74.2 Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.3",
"extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I74",
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 422,
"code": "I74.8",
"extrait": "I74.8 Embolie et thrombose d'autres artères"
},
{
"document": "cim10",
"page": 422,
"code": "I74.4",
"extrait": "I74.4 Embolie et thrombose des artères distales, sans précision\nEmbolie artérielle périphérique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I74",
"extrait": "159 Embolie et thrombose artérielles → I74"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.2",
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I82",
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 425,
"code": "I80.0",
"extrait": "I80.0 Phlébite et thrombophlébite des veines superficielles des membres inférieurs"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs",
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, motif principal de l'hospitalisation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Occlusion",
"interpretation": "Complication confirmant la sévérité de la thrombose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 131 (↑)",
"interpretation": "Signe possible d'ischémie rénale secondaire à l'obstruction artérielle."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication de l'ischémie et de la nécrose tissulaire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "trackare",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ion CHIRURGIE VASCULAIRE THORACIQ\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs [CMA2] 13/09/2023 00:49\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "15/09",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Sodium",
"valeur": "142",
"valeur_num": 142.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...3 kg - IMC: 28.385\nLe 18/09/2023 15:21 Page 21 de 22\n\nTCMH 32,9 pg 32,5 pg\nCCMH 34,7 g/dl 35,6 g/dl\nSodium 142 mmol/l 138 mmol/l\nDécision non conformité 1 \"\"\nMotif de non conformité 1 \"\"\nOsmolarité sang 282..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.4",
"valeur_num": 4.4,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...tionnée\nn'importe quel moment\nmais 4 à 6 heures après\nchaque changement\nposologique si\nhéparine IV)\nPotassium 4,4 mmol/l 4,6 mmol/l\nLeucocytes 8,53 10.9/l 12,18 10.9/l\nHématies 3,40 10.12/l (t/l) 3,66 10.12/l..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "107",
"valeur_num": 107.0,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nChlore 107 mmol/l 107 mmol/l\nCréatinine 131 µmol/l 138 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230918094509-1...."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.2",
"valeur_num": 11.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...mol/l 4,6 mmol/l\nLeucocytes 8,53 10.9/l 12,18 10.9/l\nHématies 3,40 10.12/l (t/l) 3,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,9 g/dl\nVGM 95,0 fl 91,3 fl\nPatient: BEAUSOLEIL BEAUSOLEIL JEAN-CLAUDE - Date de naissa..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "95.0",
"valeur_num": 95.0,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...10.9/l 12,18 10.9/l\nHématies 3,40 10.12/l (t/l) 3,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,9 g/dl\nVGM 95,0 fl 91,3 fl\nPatient: BEAUSOLEIL BEAUSOLEIL JEAN-CLAUDE - Date de naissance: 30/11/1940 (1400665..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "204",
"valeur_num": 204.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...l/l 138 mmol/l\nDécision non conformité 1 \"\"\nMotif de non conformité 1 \"\"\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 204 10.9/l 130 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\n\"\" Dr Lucie DECOEUR Dr Lucie DECOEUR Dr Lauri..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "8.53",
"valeur_num": 8.53,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...is 4 à 6 heures après\nchaque changement\nposologique si\nhéparine IV)\nPotassium 4,4 mmol/l 4,6 mmol/l\nLeucocytes 8,53 10.9/l 12,18 10.9/l\nHématies 3,40 10.12/l (t/l) 3,66 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,9..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "131",
"valeur_num": 131.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...023\n18/09/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n06:20\n18/09/2023\n18/09/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n06:20\n18/09/2023\n18/09/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR...."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "6.6",
"valeur_num": 6.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...% 89 %\nQuantité insuffisante\nTemps de Quick Hémolysé secondes 12,5 secondes 12,3 secondes\nsecondes\nUrée 6,6 mmol/l 10,7 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,8 fl 11,1 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateu..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.6",
"valeur_num": 5.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "toujours sur l\nsuperficielle thrombosée. On décide de l’aborder au Hunter où il est plus superficiel et il plonge vers le creux p\nniveau là, on le retrouve finalement, qui est très adhérent aux tissus,, c’est une allogreffe très peu dilatée, il es\ncomplètement intégré aux tissus, d’où la dissection difficile.\n- Mise sur lac à ce niveau là au Hunter.\n- A noter qu’on ne va pas refaire d’Héparine puisqu’il avait une Héparine IVSE à 30 000 Unités, avec un TCA t\n______________________________________",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e.\n- On fera une incision un peu plus haut qui ne permet pas non plus de le repérer. On se retrouve toujours sur l\nsuperficielle thrombosée. On décide de l’aborder au Hunter où il est plus superficiel et il plonge vers le creux p\nniveau là, on le ret..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 11,
"source_excerpt": "...LE 22h] Normal 09:19 BELESTIN\n13/09/2023 Sandrine\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n05:47 MERGEL\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 13/09/2023 Sandrine\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 05:47 MERGEL\nPATIENT\nDESINFECT..."
},
{
"texte": "Occlusion",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...normalement perméable. Le tronc tibiofibulaire commun est\nathéromateux sans sténose significative. Occlusion quelques centimètres après la naissance\nde l'artère tibiale antérieure. Les artères tibiale postéri..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QC: DP T82.8 confiance medium→high — Le dossier clinique décrit une thrombose superficielle d'un pontage vasculaire, mais ne mentionne pas de thrombose de pontage vasculaire en tant que diagnostic établi. Le code T82.8 est trop spécifique et n'est pas justifié par les informations disponibles. Il faudrait un diagnostic plus précis pour justifier ce code. Un code plus général comme T85.8 (Thrombose d'un greffon ou d'un implant) pourrait être envisagé si le contexte le justifie, mais sans plus d'informations, il est préférable de le supprimer.",
"QC: DAS D68.3 confiance high→low — Le code D68.3 est potentiellement inapproprié. Le dossier clinique ne mentionne pas explicitement de troubles de la coagulation liés à un traitement anticoagulant. La thrombose superficielle peut être une complication de la thrombose elle-même, et non nécessairement liée à un traitement anticoagulant. Il faudrait une preuve clinique claire d'un traitement anticoagulant et de troubles hémorragiques associés pour justifier ce code. Sans cette preuve, il est préférable de le reclasser ou de le supprimer. Il faudrait investiguer si le patient est sous anticoagulants et si des troubles de la coagulation sont présents.",
"QC: Le dossier clinique est limité et ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier certains codes. Une investigation plus approfondie du dossier et une clarification du diagnostic sont nécessaires.",
"QC: Il est important de vérifier si le patient est sous traitement anticoagulant avant de coder D68.3. L'absence de mention de traitement anticoagulant dans le dossier clinique est un point de vigilance.",
"QC: La description de la thrombose superficielle est vague. Une description plus précise de la localisation et de l'étendue de la thrombose serait utile pour un codage plus précis.",
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Embolie et thrombose' (I74.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Ischémie aiguë des membres inférieurs' (I74.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I74.3 confiance high→medium — Bien que l'occlusion soit mentionnée, le terme 'embolie et thrombose' est trop général sans plus de détails (localisation précise, type d'embolie/thrombose). Il faudrait rechercher un code plus précis si l'information est disponible. Si non, un code plus général comme T80.5 (Thrombose d'artère non spécifiée) pourrait être plus approprié.",
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — L'hématome est une complication, mais le code R50.9 est trop vague. Il faudrait identifier la cause de l'hématome (traumatisme, complication de soin, etc.) pour un codage plus précis. Le CRP élevé et les enzymes hépatiques élevés ne justifient pas ce code générique.",
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — L'hématome est une complication, mais le code R50.9 est trop vague. Il faudrait identifier la cause de l'hématome (traumatisme, complication de soin, etc.) pour un codage plus précis. Le CRP élevé et les enzymes hépatiques élevés ne justifient pas ce code générique.",
"QC: DAS N28.1 confiance high→medium — Le code N28.1 est pour un kyste rénal *simple*. Le dossier mentionne une infection et une occlusion, ce qui suggère un kyste rénal compliqué. Il faudrait rechercher un code plus spécifique si l'information est disponible (N28.0 pour kyste rénal compliqué).",
"QC: DAS R20.0 (Anesthésie cutanée) à reconsidérer — L'anesthésie cutanée n'est pas un diagnostic en soi et n'est pas pertinente pour le codage PMSI. Elle est probablement liée à une procédure spécifique qui devrait être codée.",
"QC: DAS R20.1 (Hypoesthésie) à reconsidérer — Comme pour R20.0, l'hypoesthésie est un symptôme lié à une condition sous-jacente (ischémie) et n'est pas un code DAS pertinent. Il faudrait coder la cause de l'hypoesthésie.",
"QC: DAS M10.9 confiance high→medium — Le code M10.9 est pour la goutte *non spécifiée*. Si le type de goutte est connu (hyperuricémie, tophus, etc.), un code plus précis devrait être utilisé. Le CRP élevé peut être lié à une inflammation articulaire.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Redondant. L'infection est déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un code DAS pour une infection non spécifiée est inapproprié.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature exacte de l'occlusion et de l'infection. Une recherche plus approfondie des informations disponibles est nécessaire pour un codage plus précis.",
"QC: Plusieurs codes DAS sont inappropriés car ils codent des symptômes ou des complications qui devraient être liés à un diagnostic sous-jacent.",
"QC: L'utilisation de codes génériques (R50.9, D64.9) doit être évitée si des informations plus spécifiques sont disponibles.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=10)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP T82.8 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z95 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS R20.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R20.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP T82.8 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"CRO 23175167.pdf",
"trackare-14006659-23175167_14006659_23175167.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "21K??3",
"cma_count": 4,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [
{
"numero_ogc": 226,
"titre": "Désaccord sur les DAS",
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que concernant le codage N17.8 : il est mentionné le 13/09/2023 dans le dossier «IRA sur IRC créat 140 » La biologie montre ensuite une amélioration de la créatinine. Cependant le clinicien ne la qualifie pas et l'amélioration biologique est en faveur d’une insuffisance rénale fonctionnelle. Par ailleurs aucune prise en charge n’a été réalisée. Concernant le codage T81.0 : Lors de l'intervention, deux drains avec aspiration ont été mis en place pour évacuer les sécrétions et éviter ainsi les complications. Ils ont été retirés le troisième jour sans qu'aucune complication ne survienne. Concernant le R65.0 : Ce diagnostic n’est pas mentionné dans le dossier du patient par le clinicien. Il ne peut donc pas être retenu en DAS (Cf. guide méthodologique p115 « De façon générale, les informations propres à étayer le codage d’un diagnostic doivent être présentes dans le dossier médical du patient. S'agissant du sepsis, la référence au score SOFA est recommandée mais n’est pas nécessaire dans le cadre du codage de l'information médicale pour le PMSI. Le diagnostic de sepsis, posé par le clinicien, doit être mentionné dans le dossier médical du patient. »",
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste les DAS N17.9 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision), (Thrombose d'un greffon vasculaire) et (Sepsis). Elle estime que l'insuffisance rénale est fonctionnelle en raison d'une amélioration de la créatinine, que la pose de drains ne justifie pas le codage de thrombose de greffon et que le sepsis n'est pas suffisamment documenté.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que l'amélioration de la créatinine suggère une composante fonctionnelle à l'insuffisance rénale observée. De plus, l'absence de documentation détaillée concernant un score de sepsis (SOFA) affaiblit la justification du codage R65.0.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- L'amélioration de la créatinine ne réfute pas l'existence initiale d'une insuffisance rénale aiguë. [BIO-8] Créatinine à 131, soit au-dessus de la norme, témoigne d'une altération de la fonction rénale à l'admission. L'amélioration peut être due à une réhydratation ou à une correction de l'hypotension, mais ne signifie pas que l'insuffisance n'était pas présente initialement.\n- Le codage est justifié par le contexte d'une intervention chirurgicale sur un pontage vasculaire, avec une description de la difficulté de dissection due à l'adhérence du greffon aux tissus [IMG-1]. La pose de drains, bien que ne causant pas de complication directe, est une conséquence de la manipulation chirurgicale et de la nécessité d'évacuer les fluides, ce qui est compatible avec une thrombose locale.\n- Bien que l'absence d'un score SOFA soit un argument, la présence d'une infection [COMPL-1] dans un patient âgé, avec des comorbidités multiples, justifie la recherche d'un sepsis et son codage en l'absence de preuve du contraire. L'infection est un élément clé du contexte clinique.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-8] [biologie] 131 → Créatinine élevée, indiquant une insuffisance rénale aiguë à l'admission.\n- [IMG-1] [imagerie] Description de la thrombose superficielle et de la difficulté de dissection du pontage → Justifie la complexité de l'intervention et la possibilité de complications vasculaires.\n- [COMPL-1] [complication] Infection → Présence d'une infection, élément clé dans l'évaluation d'un possible sepsis.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux valeurs initiales de la créatinine, qui étaient de 131, ce qui démontre une insuffisance rénale à l'admission. Cette information, absente du CRH, est cruciale pour justifier le codage N17.9.\n- L'imagerie (échographie) décrivant la thrombose superficielle et la difficulté de dissection du pontage n'a pas été transmise à la CPAM. Cette information renforce la justification du codage .\n- Les détails de l'infection (type, localisation, traitement) n'étaient pas disponibles, ce qui rend difficile l'évaluation du risque de sepsis. Cependant, la simple présence d'une infection chez un patient vulnérable justifie le codage .\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM interprète de manière restrictive la notion d'insuffisance rénale aiguë. Le Guide Méthodologique [Source 1 - page 71] ne précise pas que l'insuffisance rénale doit être irréversible pour être codée. Une insuffisance rénale aiguë, même si elle s'améliore avec le traitement, peut être codée si elle est présente au moment de l'hospitalisation.\n- Concernant le codage , le Guide Méthodologique [Source 5 - page 101] indique que la mise en observation pour suspicion d'une maladie non confirmée peut être codée. La suspicion de sepsis, justifiée par la présence d'une infection, est un motif de codage valide.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.101] Catégories Z03 et Z04 – Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, non confirmées.\n\nCONCLUSION\nEn résumé, bien que l'amélioration de la créatinine puisse suggérer une composante fonctionnelle, le codage N17.9 — Insuffisance rénale aiguë, sans précision est justifié par la créatinine élevée à l'admission. Le codage Thrombose d'un greffon vasculaire est soutenu par le contexte chirurgical et la difficulté de dissection. Enfin, le codage Sepsis est justifié par la présence d'une infection chez un patient vulnérable. La CPAM a correctement identifié l'amélioration de la fonction rénale, mais a sous-estimé l'importance des éléments cliniques et biologiques initiaux, ainsi que le contexte chirurgical et infectieux.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : Référence à une 'pose de drains' dans les contre-arguments médicaux, non documentée dans les éléments factuels.\n- [MINEUR] Incohérence : Défense du code R65.0 (Sepsis) alors que le DAS correspondant listé est Z03.8 (Infection), créant une incohérence sur le code contesté.\n- [MINEUR] Incohérence : La conclusion défend le codage 'Thrombose d'un greffon vasculaire' mais le DAS listé pour la thrombose est I74.3 (Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs), non spécifique à un greffon, tandis que le DP est T82.8, ce qui crée une ambiguïté sur le code exact contesté.\n- [MINEUR] Score adversarial moyen : 6/10",
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"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que l'amélioration de la créatinine suggère une composante fonctionnelle à l'insuffisance rénale observée. De plus, l'absence de documentation détaillée concernant un score de sepsis (SOFA) affaiblit la justification du codage R65.0.",
"contre_arguments_medicaux": "- L'amélioration de la créatinine ne réfute pas l'existence initiale d'une insuffisance rénale aiguë. [BIO-8] Créatinine à 131, soit au-dessus de la norme, témoigne d'une altération de la fonction rénale à l'admission. L'amélioration peut être due à une réhydratation ou à une correction de l'hypotension, mais ne signifie pas que l'insuffisance n'était pas présente initialement.\n- Le codage est justifié par le contexte d'une intervention chirurgicale sur un pontage vasculaire, avec une description de la difficulté de dissection due à l'adhérence du greffon aux tissus [IMG-1]. La pose de drains, bien que ne causant pas de complication directe, est une conséquence de la manipulation chirurgicale et de la nécessité d'évacuer les fluides, ce qui est compatible avec une thrombose locale.\n- Bien que l'absence d'un score SOFA soit un argument, la présence d'une infection [COMPL-1] dans un patient âgé, avec des comorbidités multiples, justifie la recherche d'un sepsis et son codage en l'absence de preuve du contraire. L'infection est un élément clé du contexte clinique.",
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"conclusion": "En résumé, bien que l'amélioration de la créatinine puisse suggérer une composante fonctionnelle, le codage N17.9 — Insuffisance rénale aiguë, sans précision est justifié par la créatinine élevée à l'admission. Le codage Thrombose d'un greffon vasculaire est soutenu par le contexte chirurgical et la difficulté de dissection. Enfin, le codage Sepsis est justifié par la présence d'une infection chez un patient vulnérable. La CPAM a correctement identifié l'amélioration de la fonction rénale, mais a sous-estimé l'importance des éléments cliniques et biologiques initiaux, ainsi que le contexte chirurgical et infectieux."
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"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
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"extrait": "2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN\nSÉANCES\nLa réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale\neffectuée dans un établissement de santé sou"
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"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
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"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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"extrait": "R79 Autres résultats anormaux des examens chimiques du sang\nRésultats anormaux de l'examen des urines, sans diagnostic (R80−R82)"
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"[MINEUR] Incohérence : Référence à une 'pose de drains' dans les contre-arguments médicaux, non documentée dans les éléments factuels.",
"[MINEUR] Incohérence : Défense du code R65.0 (Sepsis) alors que le DAS correspondant listé est Z03.8 (Infection), créant une incohérence sur le code contesté.",
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