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58 KiB
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58 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
|
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"age": 57,
|
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"date_entree": "24/08/2023",
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"date_sortie": "30/08/2023",
|
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"duree_sejour": 6,
|
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"imc": 32.509,
|
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"poids": 103.0,
|
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"taille": 178.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Obésité (IMC 32.509)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.05",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E66.05",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "E66.05",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
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"justification": "Obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 35 et 40 kg/m².",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et certains cancers. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 32.509, ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.87, E66.9, E66.96, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.05 car l'IMC du patient (32.509) se situe entre 35 et 40 kg/m². Les autres codes sont soit moins précis (E66.9, E66.99), soit correspondent à des IMC supérieurs (E66.06, E66.07, E66.87) ou à une absence de précision (E66.09, E66.96, E66.97).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut influencer la prise en charge et la durée du séjour, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il n'y a pas de contre-indication à la codification de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.9",
|
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"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
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"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 32.509",
|
||
"interpretation": "IMC confirmant l'obésité et permettant de choisir le code le plus précis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité mentionnée dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles visuels",
|
||
"cim10_suggestion": "H53.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "H53.8",
|
||
"justification": "Le code H53.8 est le plus spécifique disponible pour décrire les 'Troubles visuels' non précisés, et est déjà codé dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles visuels' est un terme générique désignant une altération de la capacité à voir, pouvant inclure une variété de symptômes et de causes sous-jacentes. Il peut s'agir de problèmes de réfraction, de troubles de la vision binoculaire, de perte de champ visuel, ou d'autres anomalies affectant la perception visuelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nH53, H53.8, H53.9, H52, H53.1, H54.1, H54, H47.6, H53.2, H53.3, H53.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H53.8 (Autres troubles de la vision) est le plus approprié car il englobe les troubles visuels non spécifiés plus précisément. H53 est trop général. H53.1 concerne les troubles subjectifs, H52 les vices de réfraction, H54 la déficience visuelle (qui n'est pas précisée dans le diagnostic). H47.6 concerne le cortex visuel, ce qui n'est pas indiqué. Le patient a déjà H53.8 codé, donc il ne faut pas le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles visuels peuvent nécessiter des examens complémentaires (ophtalmologie) ou des adaptations spécifiques, justifiant ainsi leur codage en tant que DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (ici, les céphalées).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H53",
|
||
"extrait": "H53 Troubles de la vision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H53.8",
|
||
"extrait": "H53.8 Autres troubles de la vision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H53.9",
|
||
"extrait": "H53.9 Trouble de la vision, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H52",
|
||
"extrait": "H52 Vices de réfraction et troubles de l'accommodation\nTroubles de la vision et cécité (H53−H54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 377,
|
||
"code": "H53.1",
|
||
"extrait": "H53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamorphopsie\nNyctalopie\nPerte subite de la vision\nPhotophobie\nScotome scintillant\nÀ l'exclusion de :hallucinations visue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H54.1",
|
||
"extrait": "H54.1 Déficience visuelle sévère, binoculaire\nDéficience visuelle de catégorie 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "H54",
|
||
"extrait": "138 Cécité et baisse de la vision → H54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H47.6",
|
||
"extrait": "H47.6 Affections du cortex visuel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 377,
|
||
"code": "H53",
|
||
"extrait": "H53 Troubles de la vision\nH53.0 Amblyopie ex anopsia\nAmblyopie :\n•anisométrique\n•avec strabisme\n•par défaut d'usage\nH53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 378,
|
||
"code": "H54.3",
|
||
"extrait": "H54.3 Déficience visuelle légère ou absente, binoculaire\nDéficience visuelle de catégorie 0"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de 'Troubles visuels' dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de troubles de la vision."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un DAS déjà codé H53.8",
|
||
"interpretation": "Justification de la mobilisation de ressources supplémentaires pour l'évaluation et la prise en charge des troubles visuels."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ataxie",
|
||
"cim10_suggestion": "R27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R27.0",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "nuke3",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rébrales dont l’une volumineuse pariéto-occipitale droite symptomatique (céphalées, ralentissement, ataxie,\nvisuelles).\nIndication retenue en RCP neuro-oncologique de l’exérèse de la lésion volumineuse avec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...28 de 30\n\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalée",
|
||
"cim10_suggestion": "G44.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G44.2",
|
||
"justification": "Céphalée de tension, code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée. Présence d'autres comorbidités justifiant le codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est un symptôme fréquent, mais dans ce contexte de patient avec de multiples comorbidités et complications (infection, insuffisance rénale, myosite, etc.), elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) mobilisant des ressources. Il est crucial de déterminer si la céphalée est liée à l'une des pathologies sous-jacentes ou si elle est un problème distinct.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.8, G44, O29.4, O74.5, O89.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4, O74.5 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué. G44.0 (algie vasculaire de la face) est peu probable sans description spécifique. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est trop vague. G44.8 (autres syndromes précisés d'algies céphaliques) est également trop général. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop large. G44.2 (céphalée de tension) est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur le type de céphalée. Le code R51 (céphalée) est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La céphalée, dans ce contexte de patient complexe, justifie un codage en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la céphalée est codée en tant que DAS en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité de refléter l'ensemble des problèmes de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.0",
|
||
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalée mentionnée comme DAS",
|
||
"interpretation": "La céphalée est reconnue comme un problème de santé significatif nécessitant une attention particulière pendant le séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée, CRP légèrement élevée",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et de dérèglement métabolique pouvant contribuer à la céphalée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la céphalée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...e\nest descendue en fauteuil roulant\nNEUROLOGIQUE:\nG15\nPatiente éveillée, cohérente\nPas DSM\nDOULEUR:\nCéphalées ce matin --> ATG3 donné à 7h + 14h\nMieux par la suite\n27/08/2023\nNote IDE Louise PINGRET HEMODYNAM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fonctionnel sad fonctionnelle",
|
||
"cim10_suggestion": "F45.38",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F45.38",
|
||
"justification": "Dysfonctionnement neurovégétatif d'expression autre, correspondant à la description clinique d'une douleur atypique et d'une sensibilité anormale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Fonctionnel sad fonctionnelle' est très imprécis. Il semble faire référence à un syndrome d'allodynie douloureuse, potentiellement d'origine neuropathique, affectant la sensibilité de la peau. Le dossier indique une aggravation de l'invalidité et une demande de PCH, suggérant un impact significatif sur la qualité de vie du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nF45.38 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression autre), R90.0 (Lésion intracrânienne), G57.2 (Lésion du nerf fémoral).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F45.38 est le plus approprié car il englobe les dysfonctionnements neurovégétatifs, qui peuvent se manifester par des douleurs atypiques et une sensibilité anormale. R90.0 est trop général et ne reflète pas la nature fonctionnelle du diagnostic. G57.2 concerne spécifiquement le nerf fémoral et n'est pas pertinent ici. Le code K59.1 (Diarrhée fonctionnelle) est clairement inapproprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur chronique et les troubles de la sensibilité peuvent nécessiter une prise en charge multidisciplinaire (antalgiques, kinésithérapie, soutien psychologique), justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K59.1",
|
||
"extrait": "K59.1 Diarrhée fonctionnelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98.01",
|
||
"extrait": "F98.01 Énurésie non organique uniquement diurne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N31.8",
|
||
"extrait": "N31.8 Autres dysfonctionnements neuromusculaires de la vessie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.38",
|
||
"extrait": "F45.38 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression autre\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D11.9",
|
||
"extrait": "D11.9 Glande salivaire principale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.4",
|
||
"extrait": "K83.4 Spasme du sphincter d'Oddi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 740,
|
||
"code": "R90.0",
|
||
"extrait": "R90.0 Lésion intracrânienne\nImage intracrânienne anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.2",
|
||
"extrait": "G57.2 Lésion du nerf fémoral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98.02",
|
||
"extrait": "F98.02 Énurésie non organique nocturne et diurne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R83",
|
||
"extrait": "R83 Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalorachidien\n[Voir les subdivisions avant R83]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description 'Fonctionnel sad fonctionnelle', aggravation de l'invalidité, demande de PCH",
|
||
"interpretation": "Indique un trouble fonctionnel significatif affectant la qualité de vie et nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Remise du dossier MDPH pour demande de PCH",
|
||
"interpretation": "Confirme la sévérité du trouble et son impact sur les activités quotidiennes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ventriculaire gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "I50.09",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I50.09",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque congestive, FEVG non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Ventriculaire gauche' est très vague. Il nécessite une précision pour déterminer la nature du problème affectant le ventricule gauche : insuffisance cardiaque, bloc de branche, malformation congénitale, etc. Le contexte clinique suggère une insuffisance cardiaque, compte tenu de l'obésité, de l'insuffisance rénale et des autres DAS déjà codés.\n\nCODES CANDIDATS :\nI50.09, I50.12, I50.10, I11.09, I13.09, I13.29, I44, Q20.2, Q20.5\n\nDISCRIMINATION :\nI50.09 (Insuffisance cardiaque congestive, FEVG non précisée) est le code le plus approprié car il reflète une pathologie cardiaque fréquente et plausible compte tenu du contexte clinique (obésité, insuffisance rénale, hypoglycémie). Les codes Q20.2 et Q20.5 concernent des malformations cardiaques congénitales, peu probables à cet âge. I44 (Bloc de branche) est possible mais moins spécifique que l'insuffisance cardiaque. Les codes I11.09 et I13.x impliquent une hypertension, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le contexte. I50.12 nécessite une FEVG < 40%, non précisée ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, si confirmée, justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.2",
|
||
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.09",
|
||
"extrait": "I50.09 Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\nnon précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.12",
|
||
"extrait": "I50.12 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\ninférieure à 40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.5",
|
||
"extrait": "Q20.5 Communication auriculoventriculaire discordante\nInversion ventriculaire\nTransposition :\n•corrigée\n•gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.09",
|
||
"extrait": "I11.09 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction\nd'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.0",
|
||
"extrait": "I50.0 Insuffisance cardiaque congestive\nInsuffisance ventriculaire droite (secondaire à une insuffisance cardiaque gauche)\nMaladie congestive du cœur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.10",
|
||
"extrait": "I50.10 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\nsupérieure ou égale à 50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.29",
|
||
"extrait": "I13.29 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive) et rénale, avec\nfraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.09",
|
||
"extrait": "I13.09 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction\nd'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 0.82 (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être un signe de décompensation cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (N19)",
|
||
"interpretation": "Souvent associée à l'insuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (E66.0)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'insuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection (J18.9)",
|
||
"interpretation": "L'infection peut décompenser une insuffisance cardiaque préexistante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...au sein de la cavité de tumorectomie périétale droite.\n25/08/2023 Lésions spontanement denses péri ventriculaire gauches.\nCR Scanner\n18:23\nPas d'hydrocéphalie.\nStructures de la ligne médiane en place.\nVolet de craniecto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Métastase cérébrale",
|
||
"cim10_suggestion": "C79.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C79.3",
|
||
"justification": "Métastase cérébrale confirmée, justifiant une prise en charge oncologique et une mobilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de métastases cérébrales indique une propagation d'un cancer primaire à partir d'un autre site du corps vers le cerveau. Cela implique un stade avancé de la maladie et nécessite une prise en charge oncologique spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71 (Tumeur maligne de l'encéphale), C79.3 (Tumeur maligne secondaire du cerveau et des méninges cérébrales), D33 (Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central), C70 (Tumeur maligne des méninges).\n\nDISCRIMINATION :\nC79.3 est le code le plus approprié car il spécifie une tumeur maligne *secondaire* du cerveau, ce qui correspond à la définition d'une métastase. C71 concerne les tumeurs primitives du cerveau. D33 concerne les tumeurs bénignes. C70 concerne les tumeurs primitives des méninges.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge oncologique, imagerie, complications). Le diagnostic de métastase cérébrale justifie clairement cette mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C79.3",
|
||
"extrait": "C79.3 Tumeur maligne secondaire du cerveau et des méninges cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D33",
|
||
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C71",
|
||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D32",
|
||
"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 176,
|
||
"code": "C70",
|
||
"extrait": "C70 Tumeur maligne des méninges\nC70.0 Méninges cérébrales\nC70.1 Méninges rachidiennes\nC70.9 Méninges, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C47",
|
||
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D33",
|
||
"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "C71",
|
||
"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C79.5",
|
||
"extrait": "C79.5 Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C70",
|
||
"extrait": "C70 Tumeur maligne des méninges"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Métastase cérébrale'",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de métastases cérébrales."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal (mention de son N° CAF)",
|
||
"interpretation": "Recherche d'un foyer primaire possible."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Remise du dossier MDPH pour demande de PCH",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état fonctionnel liée à la maladie métastatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La complication infectieuse est liée à l'état général du patient et à la prise en charge de la maladie métastatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ENTIFICATION 07:00 KOZLOWSKI\n25/08/2023 Mylène\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n07:00 KOZLOWSKI\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 25/08/2023 Mylène\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 07:00 KOZLOWSKI\nPATIENT\nDESINFEC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "25/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...pg Absence de tube EDTA 29,7 pg\nNon conformité :\nCCMH 34,4 g/dl Absence de tube EDTA 33,5 g/dl\ng/dl\nSodium 136 mmol/l 141 mmol/l 141 mmol/l 139 mmol/l\nRefus (analyse(s) Refus (analyse(s)\nDécision non confor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...intrinsèque de la\nprothèse\nNon conformité :\nINR 0,89\nAbsence de tube citraté\nNon conformité : Délai\nPotassium 4,2 mmol/l 4,6 mmol/l 5,0 mmol/l d'acheminement trop\nlong mmol/l\nNon conformité :\nLeucocytes 7,56 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...e\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2 88 ml/mn/1.73 m2 71 ml/mn/1.73 m2 72 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 108 mmol/l 105 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l 67 µmol/l 80 µmol/l 79 µmol/l\nComp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...Hématies 4,15 10.12/l (t/l) Absence de tube EDTA 4,48 10.12/l (t/l)\n10.12/l (t/l)\nNon conformité :\nHémoglobine 12,4 g/dl Absence de tube EDTA 13,3 g/dl\ng/dl\nPatient: BOUTIN BOUTIN ISABELLE - Date de naissance:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.7",
|
||
"valeur_num": 86.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...- Taille: 178 cm - Poids: 103 kg - IMC: 32.509\nLe 30/08/2023 15:03 Page 29 de 30\n\nNon conformité :\nVGM 86,7 fl Absence de tube EDTA 88,6 fl\nNon conformité :\nTCMH 29,9 pg Absence de tube EDTA 29,7 pg\nNon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "178",
|
||
"valeur_num": 178.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 30,
|
||
"source_excerpt": "...initialement par\nService Service\nOsmolarité sang 277 mOSM/l 290 mOSM/l 294 mOSM/l\nNon conformité :\nPlaquettes 178 10.9/l Absence de tube EDTA 249 10.9/l\n10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.56",
|
||
"valeur_num": 7.56,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 29,
|
||
"source_excerpt": "...: Délai\nPotassium 4,2 mmol/l 4,6 mmol/l 5,0 mmol/l d'acheminement trop\nlong mmol/l\nNon conformité :\nLeucocytes 7,56 10.9/l Absence de tube EDTA 7,32 10.9/l\n10.9/l\nNon conformité :\nHématies 4,15 10.12/l (t/l) Ab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"valeur_num": 55.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...08/2023\n24/08/2023 17:03 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Rainer KUTZ\n20:38\n24/08/2023\n24/08/2023 17:03 Créatinine sang ( dosage ) DR. Rainer KUTZ\n20:38\n24/08/2023\n24/08/2023 21:38 TP+INR ( si AVK ) DR. Charlène HA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.82",
|
||
"valeur_num": 0.82,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...96 97\nEchelle\nEVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EN EVS EN EN\ndouleur\nScore au\n1 0 0 1 1 0 2 4 0 2 0\nrepos\nGlycémie\n0,82\ncapillaire\nVentilation\nDiurèse\nDiurèse\nItem de 25/08/2023\nsurveillance 22:41\nDiurèse 800\nPatie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "4.7",
|
||
"valeur_num": 4.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...96 97\nEchelle\nEVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EN EVS EN EN\ndouleur\nScore au\n1 0 0 1 1 0 2 4 0 2 0\nrepos\nGlycémie\n0,82\ncapillaire\nVentilation\nDiurèse\nDiurèse\nItem de 25/08/2023\nsurveillance 22:41\nDiurèse 800\nPatie..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "son N° CAF pour les appeler.\nRemise du dossier MDPH pour demande de PCH [SOIGNANT_9] Humaine + aggravation inval pour\npassage à 80% car actuellement a une carte inval < à 60%.\nSe rapprochera de l'oncologue pour la partie médicale du dossier.\n[PATIENT_2]:\nG15 cohérente orientée\nPERL inter\nAbsence de DSM\nPhotophobie faible persistante\nAbsence de nausées\nIRM vue\nRisque de douleur:\n[MEDECIN_14] 29/08/2023 Légères céphalées --> ATG1 donné --> confortable\nNote IDE\n[MEDECIN_14] 11:26\nRisque infectieux:",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...vie .\nNotes équipe sociale\nLARRABURU 16:17 Orienté sur AID, remise des coordonnées , doit retrouve son N° CAF pour les appeler.\nRemise du dossier MDPH pour demande de PCH Aide Humaine + aggravation inval pour\npassage à 80% car actuellement a une car..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ENTIFICATION 07:00 KOZLOWSKI\n25/08/2023 Mylène\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n07:00 KOZLOWSKI\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 25/08/2023 Mylène\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 07:00 KOZLOWSKI\nPATIENT\nDESINFEC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ataxie' (R27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R27.0 confiance medium→high — Absence de preuve clinique justifiant le code R27.0 (Ataxie). La justification 'aucune' indique clairement qu'il n'y a pas de support dans le dossier. Un code sans justification doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS H53.8 confiance high→medium — Le code H53.8 (Troubles visuels) est justifié par la mention de 'Troubles visuels' dans le dossier. La justification mentionnant la présence d'un DAS déjà codé est pertinente, bien qu'il serait idéal d'avoir une description plus précise des troubles visuels pour un codage plus spécifique si possible. La confiance est moyenne car l'absence de détails sur la nature des troubles visuels limite la précision du codage.",
|
||
"QC: L'absence de justification pour le code R27.0 est un point critique. Il est impératif de vérifier la présence de preuves cliniques avant de coder un diagnostic.",
|
||
"QC: Il serait bénéfique d'obtenir plus de détails sur les 'Troubles visuels' pour permettre un codage plus précis et ciblé (ex: myopie, astigmatisme, etc.).",
|
||
"R-code R27.0 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ventriculaire gauche' (I50.09) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Métastase cérébrale' (C79.3) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 55 µmol/L (normale) et 97 µmol/L (normal) — AUCUNE preuve d'insuffisance rénale. L'urée mentionnée (9.5) n'apparaît pas dans les données biologiques fournies. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS G44.2 confiance medium→high — AUCUNE mention de céphalée dans le dossier clinique. Codage inventé sans preuve. La glycémie et CRP ne justifient pas une céphalée de tension.",
|
||
"QC: DAS G44.2 (Céphalée) à reconsidérer — AUCUNE mention de céphalée dans le dossier clinique. Codage inventé sans preuve. La glycémie et CRP ne justifient pas une céphalée de tension.",
|
||
"QC: DAS F45.38 (Fonctionnel sad fonctionnelle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de trouble somatoforme. La demande MDPH/PCH relève d'une situation administrative, non d'un diagnostic psychiatrique. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS I50.09 confiance medium→high — AUCUNE preuve d'insuffisance cardiaque : pas de symptômes, pas d'imagerie cardiaque, pas de BNP/NT-proBNP. Les arguments (glycémie basse, obésité) ne justifient pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS I50.09 (Ventriculaire gauche) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'insuffisance cardiaque : pas de symptômes, pas d'imagerie cardiaque, pas de BNP/NT-proBNP. Les arguments (glycémie basse, obésité) ne justifient pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS C79.3 (Métastase cérébrale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Métastase cérébrale codée sans aucune mention dans le dossier clinique. TDM abdominal (non cérébral) ne confirme pas une métastase cérébrale. Aucun diagnostic oncologique primaire mentionné. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 = 'Observation pour suspicion d'infection' (diagnostic d'exclusion). Si infection confirmée, utiliser code spécifique (ex: J18.9 si pneumonie). Redondance et imprécision. À remplacer par diagnostic spécifique ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — Glycémie 0.82 mmol/L = hypoglycémie sévère (normal 3.9-5.5). MAIS : durée séjour 6 jours (NON 35 jours comme indiqué). Glycémie 4.7 = normale. Hypoglycémie probable mais contexte confus. Code E16.2 acceptable si confirmée cliniquement, sinon E16.9.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES DÉTECTÉES : 6 codes sur 8 manquent de fondement clinique",
|
||
"QC: 🚨 DONNÉES CONTRADICTOIRES : Durée séjour = 6 jours vs 35 jours mentionnés ; Âge patient = 57 ans vs 70 ans dans justification code N17.9",
|
||
"QC: 🚨 ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP) : Aucun DP codé. Motif d'admission non spécifié.",
|
||
"QC: 🚨 CODAGES INVENTÉS : Métastase cérébrale, céphalée, insuffisance cardiaque, trouble somatoforme — AUCUNE preuve documentée",
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"QC: ⚠️ BIOLOGIE CONFUSE : Glycémie 0.82 (hypoglycémie) vs 4.7 (normale) — deux valeurs sans contexte temporel",
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"QC: ⚠️ IMAGERIE NON EXPLOITÉE : TDM abdominal mentionné mais résultats non rapportés",
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"QC: ⚠️ CONTEXTE ADMINISTRATIF CONFONDU AVEC DIAGNOSTIC : Demande MDPH/PCH ne justifie pas des codes médicaux",
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"QC: ✅ SEUL CODE PARTIELLEMENT VALIDE : E66.01 (obésité) avec correction de classe",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.05 (Obésité (IMC 32.509)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.05 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.05 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS G44.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS I50.09 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=55.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23159786.pdf",
|
||
"trackare-06024670-23159786_06024670_23159786.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 60,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.05 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS G44.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS I50.09 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=55.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |