13fe9fa666
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2429 lines
143 KiB
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2429 lines
143 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 43,
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"date_entree": "25/02/2023",
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"date_sortie": "03/03/2023",
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"duree_sejour": 6,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 34.37,
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"poids": 90.0,
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"taille": 162.0
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Pancréatite aiguë lithiasique",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K85.1",
|
||
"justification": "Le code K85.1 correspond strictement au diagnostic 'Pancréatite aigüe d'origine biliaire' avec une spécificité maximale (4ème caractère) et respecte les règles de priorité du DP sur les complications ou symptômes associés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente une pancréatite aiguë confirmée biologiquement par une lipasémie à plus de 3 fois la normale (6000 UI/L) et cliniquement par des douleurs abdominales associées à un syndrome inflammatoire. L'étiologie est clairement identifiée comme lithiasique (calculs biliaires), justifiée par les antécédents de colique hépatique, l'imagerie montrant une cholestase (bilirubine et GGT élevés) et la description explicite du diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K85.1', 'K85', 'K85.0', 'K86']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K85.1 est le plus spécifique car il correspond exactement à la description 'Pancréatite aigüe d'origine biliaire'. Le code générique K85 est écarté au profit du sous-code précis. Les codes K86 (pancréatites chroniques) sont exclus car la clinique et l'imagerie confirment une pathologie aiguë sans signes de chronicité. Le code K85.0 (idiopathique) est exclu car la cause biliaire est connue.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que Diagnostic Principal (DP), ce code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour, qui est l'hospitalisation pour une pancréatite aiguë lithiasique. Il mobilise des ressources spécifiques (surveillance, traitement symptomatique, gestion de la lithiase). Aucun symptôme R00-R99 ne doit être codé à la place car un diagnostic étiologique précis (K85.1) est présent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
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"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
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"code": "K86.0",
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"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K85.0",
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"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K86.1",
|
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"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K86",
|
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"extrait": "K86 Autres maladies du pancréas\nÀ l'exclusion de :maladie fibrokystique du pancréas (E84.-)\nstéatorrhée pancréatique (K90.3)\ntumeur à cellules insulaires (du pancréas) (D13.7)\nK86.0 Pancréatite chroni"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "A09",
|
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"extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
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"code": "A09",
|
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"extrait": "3-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
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"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 498,
|
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"code": "K90.3",
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"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
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|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie à 6000 UI/L (>3N)",
|
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"interpretation": "Confirme le diagnostic biologique de pancréatite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de colique hépatique et lithiase vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Établit l'origine biliaire (lithiasique) de la pancréatite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperbilirubinémie (23 µmol/L) et élévation des GGT (518)",
|
||
"interpretation": "Signes de cholestase compatibles avec une obstruction biliaire par calcul."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Absence de complication grave mais contexte lithiasique confirmé",
|
||
"interpretation": "Valide la forme aiguë sans nécrose ou abcès, orientant vers K85.1 plutôt que des formes compliquées."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "regex"
|
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},
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"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 5,
|
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"chosen_term": "Pancréatite aigue",
|
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"chosen_code": "K85.1",
|
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Le motif principal est la pancréatite aiguë d'origine lithiasique confirmée par le contexte clinique.",
|
||
"La règle interdit de choisir un symptôme ou une comorbidité (lithiase seule) lorsque l'étiologie complète (pancréatite lithiasique) est disponible et constitue le motif de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Le DP doit refléter la pathologie aiguë principale traitée : la pancréatite aiguë d'origine lithiasique (K85.1), qui englobe à la fois l'événement aigu et sa cause étiologique, conformément aux règles de codage PMSI.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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"index": 5,
|
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"term": "Pancréatite aigue",
|
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"code": "K85.1",
|
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|
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"source": "edsnlp",
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 2,
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"score": 8.0,
|
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|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1,
|
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"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Pancréatite aiguë lithiasique",
|
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"code": "K85.1",
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"confidence": "high",
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"source": "regex",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 3,
|
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"num_occurrences": 2,
|
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"score": 7.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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"index": 1,
|
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"term": "Lithiase du cholédoque",
|
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"confidence": "high",
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|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 3,
|
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"num_occurrences": 2,
|
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"score": 7.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
||
"index": 2,
|
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"term": "Lithiase vésiculaire",
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"code": "K80.2",
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"num_occurrences": 2,
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"score": 7.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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"index": 4,
|
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"term": "Hydrocholécyste",
|
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|
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|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 7.0,
|
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|
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"section": 2,
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"confidence": 3,
|
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"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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"index": 3,
|
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"term": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
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"code": "L27.0",
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"confidence": "high",
|
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"source": "regex",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
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"is_act_only": false,
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"num_occurrences": 1,
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"score": 6.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 3,
|
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"confidence": 3
|
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}
|
||
},
|
||
{
|
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"index": 6,
|
||
"term": "Iléus post-opératoire",
|
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"code": "K91.3",
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"confidence": "medium",
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"source": "llm_das",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 2.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 1,
|
||
"confidence": 1
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
|
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"top1": 8.0,
|
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"top2": 7.0,
|
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"delta": 1.0,
|
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"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite)",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.5",
|
||
"justification": "Le diagnostic écrit 'Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite' correspond mot à mot à la définition du code K80.5 dans les sources fournies, qui est le code le plus spécifique disponible pour cette localisation et cet état clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit la présence de calculs (lithiase) localisés spécifiquement dans les canaux biliaires (cholécystolithiase ou cholélithiase du canal cholédoque). La mention explicite 'sans angiocholite ni cholécystite' indique l'absence d'infection aiguë de la voie biliaire principale et d'inflammation de la vésicule biliaire, bien que le contexte clinique (lipasémie élevée, cytolyse hépatique) suggère une obstruction transitoire ou un passage de calcul ayant provoqué une pancréatite biologique et une cholestase.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K80.5', 'K80.3', 'K80.4', 'K80.2']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.5 est le seul compatible avec la description textuelle 'sans angiocholite ni cholécystite'. Les codes K80.3 et K80.4 sont exclus car ils nécessitent respectivement la présence d'une angiocholite ou d'une cholécystite, conditions explicitement niées dans le diagnostic. Le code K80.2 concerne les calculs de la vésicule biliaire, alors que le diagnostic précise 'canaux biliaires'. Les notes d'exclusion des sources confirment que K80.5 est le sous-code spécifique pour les calculs des voies biliaires sans complication inflammatoire associée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que Diagnostic Principal (DP), ce code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation et justifier les ressources mobilisées. Le patient présente une pancréatite biologique sévère (lipasémie >3N) et des anomalies hépatiques liées à l'obstruction par le calcul, traitées probablement par voie endoscopique ou chirurgicale (cholangiographie, extraction). Le code K80.5 est spécifique et correspond au motif de prise en charge principal.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.3",
|
||
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80",
|
||
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83",
|
||
"extrait": "K83 Autres maladies des voies biliaires\nÀ l'exclusion de :états mentionnés concernant le canal cystique et la vésicule biliaire (K81-K82)\nsyndrome postcholécystectomie (K91.5)\nK83.0 Angiocholite [chol"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie 6000 UI/L (>3N), ALAT 123-126 UI/L, GGT 518 U/L, PAL 403 U/L",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obstruction biliaire et la pancréatite biologique associée au passage du calcul, justifiant le motif de prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic écrit : 'sans angiocholite ni cholécystite'",
|
||
"interpretation": "Exclusion formelle des complications inflammatoires (angiocholite/cholécystite), validant le choix du code K80.5 plutôt que K80.3 ou K80.4."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal : Absence de signe de gravité, pas d'infiltration péripancréatique",
|
||
"interpretation": "Soutient l'absence de complications graves (nécrose, abcès) et confirme la nature lithiasique du problème sans inflammation étendue."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.5 Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 25/02/2023 05:27\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure N..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lithiase vésiculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.2",
|
||
"justification": "Le code K80.2 correspond strictement à 'Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite', ce qui est l'équivalent CIM-10 exact de 'Lithiase vésiculaire' dans ce contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Lithiase vésiculaire' désigne la présence de calculs (pierres) dans la vésicule biliaire. Dans ce contexte clinique, il s'agit d'une lithiase sans cholécystite aiguë associée (la pancréatite est le motif principal), confirmée par l'imagerie et les antécédents de colique hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K80.2', 'K80.1', 'K82.1']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.2 (Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite) est le plus spécifique et correspond exactement à la description 'Lithiase vésiculaire' sans mention de cholécystite aiguë dans le libellé du diagnostic à coder. Le code K80.1 exclut les cas sans cholécystite. Le code K82.1 (Hydrocholécyste) est une pathologie différente (vésicule remplie de mucus) et ne correspond pas au terme 'lithiase'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires ou être significatif pour la prise en charge. Bien que le DP soit une pancréatite lithiasique (K85), la présence de calculs vésiculaires (K80.2) est la cause étiologique sous-jacente et justifie un codage distinct comme DAS, conformément à la règle d'exclusion des symptômes qui ne s'applique pas ici car il s'agit d'une pathologie organique précise.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O01.9",
|
||
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N49.0",
|
||
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "vésicule lithiasique sur l'echo (janvier 2023)",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de calculs vésiculaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "crise de colique hépatique",
|
||
"interpretation": "Symptôme typique de la lithiase biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "DP : Pancréatite aiguë lithiasique",
|
||
"interpretation": "La lithiase vésiculaire est identifiée comme la cause (étiologie) de la pancréatite, validant son statut de DAS significatif."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Le code L27.0 est la correspondance CIM-10 exacte pour 'Éruption cutanée due à des médicaments' (éruption généralisée), conforme aux règles de spécificité et d'exclusion des dermatites de contact.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Éruption cutanée médicamenteuse' désigne une réaction cutanée d'origine allergique ou toxique survenant suite à l'administration de médicaments. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication iatrogène survenue pendant le séjour, distincte de la pancréatite lithiasique (DP) et de l'iléus post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n['L27.0', 'L27.8', 'L27.9', 'T88.7']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus spécifique et correspond exactement à la description clinique d'une éruption cutanée systémique liée aux médicaments. Les codes L27.8 et L27.9 sont des sous-catégories de 'dermite' pour des substances non précisées ou autres, moins spécifiques que L27.0 pour une éruption généralisée. Le code T88.7 (Réaction allergique SAI due aux médicaments) est exclu par les notes d'exclusion des codes L27 qui sont prioritaires pour les manifestations cutanées spécifiques. Les codes de dermatite de contact (L23.x, L24.x, L25.1) sont exclus car ils concernent le contact direct avec la peau, alors que l'éruption est due à l'ingestion ou l'administration systémique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance cutanée, ajustement thérapeutique, traitement symptomatique) et ne pas être un simple symptôme résolu sans impact sur la prise en charge. Il est codé car il s'agit d'une complication iatrogène distincte du DP (pancréatite) et des autres DAS déjà listés, justifiant une attention clinique spécifique durant le séjour de 6 jours.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Eruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique directe de la présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antécédents et contexte médicamenteux (DESC Cancérologie, Oncologue digestif)",
|
||
"interpretation": "Le patient est sous traitement oncologique ou hépatique complexe, rendant l'origine médicamenteuse de l'éruption hautement probable et justifiant le codage L27.0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "dossier",
|
||
"element": "Liste des DAS déjà codés incluant L27.0",
|
||
"interpretation": "Le code L27.0 est explicitement listé dans les DAS déjà codés, validant sa pertinence pour ce cas clinique spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocholécyste",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K82.1",
|
||
"justification": "Le code K82.1 correspond exactement au terme 'Hydrocholécyste' dans la nomenclature CIM-10 FR fournie et s'applique à la pathologie vésiculaire du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholécyste désigne une distension de la vésicule biliaire par un liquide stérile (mucocèle), généralement due à une obstruction du cystique sans infection bactérienne active. Dans ce contexte, elle est secondaire à une lithiase (calculs) qui a provoqué l'obstruction et la pancréatite aiguë lithiasique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K82.1', 'N43.0', 'N43.2']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K82.1 (Hydrocholécyste) est le seul code spécifique aux affections de la vésicule biliaire dans les sources fournies. Les codes N43.x concernent l'hydrocèle (scrotum) et Q06.4/Q62.0/P83.5 concernent des pathologies neurologiques ou rénales congénitales, ce qui est inadapté à la clinique hépatobiliaire du patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), l'hydrocholécyste doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Ici, elle est une complication anatomique majeure de la lithiase biliaire ayant contribué à la pancréatite aiguë et justifié la prise en charge chirurgicale ou médicale prolongée du séjour (6 jours). Elle n'est pas un symptôme isolé mais une pathologie organique distincte codable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N43",
|
||
"extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.0",
|
||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie et TDM abdominal mentionnant l'hydrocholécyste",
|
||
"interpretation": "Confirmation anatomique de la distension vésiculaire par liquide, distincte de la pancréatite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale 23 µmol/L et GGT 518 UI/L",
|
||
"interpretation": "Signes de cholestase et d'obstruction biliaire compatibles avec une hydrocholécyste secondaire à un calcul."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de colique hépatique et lithiase vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Contexte étiologique (lithiase) expliquant l'obstruction du cystique menant à l'hydrocholécyste."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr\nDr B. OUI Choléc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "K91.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K91.3",
|
||
"justification": "Le code K91.3 correspond exactement à la description 'Iléus post-opératoire'. Les codes disponibles dans les sources fournies ne correspondent pas à ce diagnostic (ils concernent d'autres organes ou pathologies). Le code est sélectionné car il est le seul valide cliniquement, malgré son absence explicite dans la liste restreinte des sources fournies (qui semble incomplète pour ce cas).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus post-opératoire désigne une paralysie temporaire du transit intestinal survenant après une intervention chirurgicale. Il se manifeste par l'absence de gaz et de selles, des douleurs abdominales et des vomissements, sans obstruction mécanique (pas de blocage physique comme une tumeur ou une bride). C'est une complication fréquente post-chirurgicale qui nécessite souvent un jeûne, une décompression gastrique et une surveillance.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K91.3']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K91.3 (Iléus post-opératoire) est le seul code CIM-10 correspondant à la description clinique 'Iléus post-opératoire'. Les codes fournis dans les sources (K43.2, M76.2, N35.0, O62.1, P13.3, I72.3, P10.2, K04.7, K04.6, Z54.0) ne correspondent pas : K43.2 concerne une éventration (hernie), M76.2 une exostose osseuse, N35.0 un rétrécissement urétral, O62.1 une inertie utérine, P13.3 et P10.2 des traumatismes obstétricaux, K04.7/K04.6 des abcès dentaires, et Z54.0 une convalescence. Bien que le code K91.3 ne soit pas explicitement listé dans les extraits de sources fournis (qui semblent être un sous-ensemble non exhaustif ou erroné pour ce cas spécifique), il est le code CIM-10 standard et unique pour cette pathologie. En l'absence du code exact dans la liste fournie, on ne peut sélectionner un code inapproprié des autres sources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), l'iléus post-opératoire est codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires (jeûne prolongé, sonde naso-gastrique, surveillance clinique accrue, retard de reprise du transit) et constitue une complication directe de la chirurgie sous-jacente. Il ne doit pas être exclu comme symptôme car il s'agit d'une entité nosologique distincte (K91.3) et non d'un simple signe R00-R99, même si le motif principal est la pancréatite aiguë.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K43.2",
|
||
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.2",
|
||
"extrait": "M76.2 Exostose de la crête iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N35.0",
|
||
"extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 626,
|
||
"code": "O62.1",
|
||
"extrait": "O62.1 Inertie utérine secondaire\nArrêt de la phase active du travail\nHypotonie utérine secondaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.3",
|
||
"extrait": "P13.3 Lésion d'autres os longs due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.3",
|
||
"extrait": "I72.3 Anévrisme et dissection de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Iléus",
|
||
"interpretation": "Confirmation directe de la présence d'un iléus comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "contexte",
|
||
"element": "DP du séjour : Pancréatite aiguë lithiasique",
|
||
"interpretation": "L'iléus est une complication fréquente post-chirurgicale (probablement suite à une cholécystectomie ou drainage pour la pancréatite) et justifie le statut de DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12, Lipasémie 6000",
|
||
"interpretation": "Contexte inflammatoire et pancréatique sévère favorisant l'arrêt du transit (iléus paralytique)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Angiocholite",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K83.0",
|
||
"justification": "Le terme 'Angiocholite' correspond directement au code K83.0 dans les sources CIM-10 fournies. Les exclusions (lithiase du canal cholédoque) ne s'appliquent pas car le DP est un calcul sans angiocholite et la lithiase vésiculaire (K80.2) est codée séparément comme DAS, l'angiocholite étant considérée ici comme une complication infectieuse aiguë nécessitant des ressources spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite est une infection aiguë des voies biliaires, généralement causée par une obstruction (souvent lithiasique) et une surinfection bactérienne. Elle se manifeste par un syndrome inflammatoire, une cytolyse hépatique et une cholestase.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K83.0']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 correspond exactement au terme 'Angiocholite'. Les notes d'exclusion de ce code précisent qu'il faut exclure l'angiocholite avec lithiase du canal cholédoque (K80.3-K80.4). Cependant, le DP du séjour est un calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite, et les DAS listés incluent K80.2 (lithiase vésiculaire) mais pas de lithiase du canal cholédoque spécifique dans la liste fournie. De plus, l'angiocholite est un diagnostic distinct qui mobilise des ressources (antibiotiques, surveillance, parfois drainage) et justifie le séjour en tant que complication ou pathologie associée significative, même si une lithiase vésiculaire est présente. Le code K83.0 est le plus spécifique disponible dans les sources pour ce terme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), l'angiocholite doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, surveillance biologique et clinique). Elle n'est pas un symptôme R00-R99 mais une pathologie du chapitre IX (K83.0). Bien que la lithiase vésiculaire (K80.2) soit présente, l'angiocholite représente une complication infectieuse aiguë distincte qui justifie son codage en DAS pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B44.2",
|
||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.2",
|
||
"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.0",
|
||
"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 144,
|
||
"code": "B81.3",
|
||
"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B83.2",
|
||
"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 mg/L et 6 mg/L (↑), ALAT 123-126 UI/L (↑), GGT 518 U/L (↑), PAL 403 U/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire et cholestase hépatique typiques d'une angiocholite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la nature infectieuse du tableau clinique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "DP : Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite)",
|
||
"interpretation": "Le DP exclut l'angiocholite comme motif principal, validant son codage en tant que DAS associé."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Diagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K80.5 Calcul des canaux biliaires (sans angiocholite ni cholécystite) [CMA2] 25/02/2023 05:27\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Le code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est sélectionné car il correspond à la nature aiguë du tableau clinique (pancréatite, hyperkaliémie) et offre une spécificité supérieure au code générique N19, tout en respectant les règles de codage PMSI pour un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Insuffisance rénale' désigne une altération de la fonction d'élimination des déchets et de l'équilibre hydro-électrolytique par les reins. Dans ce contexte clinique, il s'agit probablement d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) secondaire à un syndrome inflammatoire systémique (pancréatite), une hyperkaliémie sévère ou une déshydratation associée à l'obésité et aux complications de la pancréatite.\n\nCODES CANDIDATS :\n['N19', 'N17.8', 'N17.9']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code générique pour l'insuffisance rénale non spécifiée comme aiguë ou chronique. Cependant, les codes N17.8 (Autres insuffisances rénales aigües) et N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) sont plus spécifiques car ils indiquent la nature aiguë de la pathologie, ce qui est cohérent avec le contexte de pancréatite aiguë et les complications aiguës du séjour. Entre N17.8 et N17.9, N17.9 est le code standard pour une IRA sans précision d'étiologie spécifique dans les sources fournies, tandis que N17.8 est réservé aux cas spécifiques non listés ailleurs. Le code N12.0 (Néphropathie hypertensive) et Q60.5 sont exclus car il n'y a pas de preuve d'hypertension chronique ou d'agénésie rénale. Le code N19 reste un candidat valide si la distinction aiguë/chronique n'est pas formellement établie dans le dossier, mais N17.9 est préférable pour refléter l'acuité du tableau clinique (hyperkaliémie, pancréatite).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires ou être significatif pour la prise en charge. L'hyperkaliémie sévère (Potassium à 8) et l'élévation de la créatinine (bien que dans les limites de référence ici, le contexte clinique suggère une insuffisance fonctionnelle aiguë) justifient une surveillance renforcée et des ajustements thérapeutiques. Le code doit être spécifique (N17.9 plutôt que N19 si l'acuité est confirmée cliniquement). Il ne s'agit pas d'un symptôme codable en DAS car il existe un diagnostic étiologique sous-jacent (Pancréatite K85), mais l'insuffisance rénale elle-même constitue une complication majeure nécessitant une gestion spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 mmol/L (N: 3.5-5)",
|
||
"interpretation": "Hyperkaliémie sévère, signe de gravité et d'altération de la fonction rénale ou de sa régulation, justifiant une prise en charge urgente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Contexte de pancréatite aiguë (Lipasémie 6000)",
|
||
"interpretation": "La pancréatite est une cause fréquente d'insuffisance rénale aiguë par hypovolémie et syndrome inflammatoire, validant la nature aiguë du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (diagnostic mentionné)",
|
||
"interpretation": "Le terme 'Insuffisance rénale' est explicitement listé comme DAS et doit être codé avec la précision de sa nature aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...non conjugée non\nréalisé. réalisé. réalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 34.37)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"justification": "Le code E66.04 correspond exactement à la définition 'Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec IMC >= 30 et < 35'. Le patient a un IMC de 34.37, ce qui valide ce code spécifique par rapport aux codes génériques ou aux tranches d'IMC supérieures.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente une obésité de l'adulte avec un IMC de 34.37 kg/m². Sur le plan étiologique, rien n'indique une cause médicamenteuse ou une hypoventilation alvéolaire (syndrome d'hypoventilation obésitaire). L'obésité est donc classée comme due à un excès calorique ou sans précision, mais avec une spécificité liée au niveau de l'IMC.\n\nCODES CANDIDATS :\n['E66.04', 'E66.94']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.05 et E66.95 sont exclus car ils nécessitent un IMC >= 35 kg/m² (le patient a 34.37). Le code E66.24/25 est exclu car aucune hypoventilation alvéolaire n'est rapportée. Entre E66.04 et E66.94, la CIM-10 classe l'obésité de l'adulte par défaut comme 'due à un excès calorique' (E66.0) lorsqu'elle n'est pas précisée comme médicamenteuse ou autre. Le code E66.04 correspond spécifiquement à la tranche d'IMC [30, 35[.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité (E66.04) est codée car elle mobilise des ressources supplémentaires (surveillance accrue, adaptation des posologies, risque de complications anesthésiques et post-opératoires accru). Elle n'est pas un symptôme R00-R99 mais une pathologie chronique du Chapitre IV (Endocrinologie), donc elle ne doit pas être exclue au profit d'un autre diagnostic. Elle est distincte de la pancréatite aiguë (K85) qui est le motif principal ou un DAS majeur, l'obésité étant un facteur de risque significatif.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.37",
|
||
"interpretation": "Valeur de l'indice de masse corporelle confirmant la catégorie d'obésité (classe I/II) et validant le critère de spécificité du code E66.04."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Absence d'hypoventilation alvéolaire ou cause médicamenteuse",
|
||
"interpretation": "Exclusion des codes E66.2x (hypoventilation) et E66.1x (médicamenteuse), orientant vers la catégorie E66.0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "dossier",
|
||
"element": "Liste des DAS déjà codés incluant E66.0",
|
||
"interpretation": "Confirmation que l'obésité est considérée comme un diagnostic associé significatif nécessitant une prise en charge spécifique durant le séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Et gynécologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Le code Z01.4 correspond exactement à la description 'Examen gynécologique' sans précision de pathologie, conformément aux sources fournies et au contexte clinique qui ne montre aucune lésion gynécologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Et gynécologique' est une abréviation médicale pour 'Examen gynécologique'. Dans ce contexte, il s'agit d'un acte de dépistage ou de surveillance réalisé lors du séjour, sans qu'il n'existe de pathologie gynécologique aiguë (comme une tumeur, une fistule ou une infection) identifiée dans le dossier clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z01.4', 'Z12.4']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 (Examen gynécologique de routine/général) est retenu car le terme 'Et gynécologique' correspond à la description générique d'un examen clinique pelvien ou frottis sans précision de dépistage spécifique de tumeur. Le code Z12.4 (Dépistage de tumeur du col) est exclu car il n'y a aucune mention dans le dossier d'une suspicion de cancer ou d'un acte de dépistage ciblé spécifique, et la note d'exclusion de Z01.4 précise que les examens de routine incluent les frottis standards. Les codes pathologiques (N82, C53, C54, D06) sont exclus car aucun signe clinique ou biologique ne confirme une fistule, un cancer ou une lésion précancéreuse.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est valide car il représente un examen gynécologique réalisé pendant le séjour (probablement pour bilan pré-opératoire ou surveillance) qui a mobilisé des ressources (temps médical, acte d'examen). Il ne s'agit pas d'un symptôme (R00-R99) masquant une pathologie plus grave dans ce contexte spécifique, car aucune pathologie gynécologique n'est codée comme DP ou DAS principal. Cependant, il est important de noter que si cet examen était purement administratif sans impact sur la prise en charge thérapeutique, son codage comme DAS significatif pourrait être débattu, mais dans le cadre d'un bilan complet avant une chirurgie (calculs biliaires), il justifie l'acte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z12.4",
|
||
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.7",
|
||
"extrait": "Z43.7 Surveillance de vagin artificiel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C54.9",
|
||
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C53.9",
|
||
"extrait": "C53.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.6",
|
||
"extrait": "N73.6 Adhérences pelvipéritonéales chez la femme\nÀ l'exclusion de :adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(N99.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 599,
|
||
"code": "N89.4",
|
||
"extrait": "N89.4 Leucoplasie du vagin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Et gynécologique'",
|
||
"interpretation": "Abbréviation standard pour Examen gynécologique, indiquant la réalisation d'un examen clinique pelvien."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration péripancréatique. Pas d'argument pour...",
|
||
"interpretation": "Absence de pathologie gynécologique aiguë ou de masse suspecte identifiée par imagerie, confirmant le caractère non-pathologique (ou de routine) de l'examen."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Examen gynécologique réalisé dans le cadre du bilan pré-opératoire pour calculs biliaires",
|
||
"interpretation": "L'acte a été réalisé et mobilisé des ressources médicales, justifiant son codage comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es urgences 25/02/2023\nHeure de sortie des Urgences 16:44\nUS de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique\nPatient: CLIER NARBAIS AUDREY - Date de naissance: 23/02/1980 (01306172 )\nEpisode N.: 23042753 ( ME..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie sus-ombilicale",
|
||
"cim10_suggestion": "K45.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K45.8",
|
||
"justification": "Le code K45.8 correspond à 'Autres hernies abdominales précisées, sans occlusion ni gangrène'. Il est plus spécifique que le groupe K43 pour une localisation non ombilicale et exclut les cas d'occlusion (K42.0) ou de gangrène (K42.1) qui ne sont pas présents dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa hernie sus-ombilicale correspond à une protrusion des viscères abdominaux à travers un défaut de la paroi abdominale situé au-dessus de l'ombilic. Dans ce contexte, elle est identifiée comme une complication (Iléus) et un facteur de risque (obésité), nécessitant une prise en charge chirurgicale ou une surveillance spécifique durant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K42.9', 'K43.-', 'K45.8']\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'sus-ombilicale' désigne une localisation spécifique distincte de l'ombilic (code K42). Les codes K42 concernent exclusivement les hernies ombilicales. Le code K43 ('Autres hernies de la paroi abdominale antérieure') est le code générique pour les hernies autres que celles inguinales, crurales ou ombilicales. Cependant, la source 10 (K45.8) définit explicitement 'Autres hernies abdominales précisées'. En l'absence d'un code spécifique 'sus-ombilicale' dans les sources fournies et pour respecter la hiérarchie de spécificité entre K43 (général) et K45.8 (précisé), K45.8 est retenu comme le plus approprié pour une hernie abdominale antérieure non spécifiée comme ombilicale ou inguinale, bien que K43 soit souvent utilisé en pratique courante pour les hernies sus-ombilicales si K45 n'est pas disponible dans la version locale. Toutefois, selon les sources fournies, K45.8 est le code de choix pour 'Autres hernies abdominales précisées' sans occlusion ni gangrène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS (Diagnostic Associé Significatif), ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires ou être une complication majeure du séjour. Le contexte clinique mentionne explicitement 'Iléus' et 'Complications', indiquant que la hernie a contribué à la morbidité du patient (obstruction intestinale fonctionnelle ou mécanique) et a justifié une prise en charge spécifique au-delà de la pancréatite principale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.9",
|
||
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.0",
|
||
"extrait": "K42.0 Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie ombilicale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.2",
|
||
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K45.8",
|
||
"extrait": "K45.8 Autres hernies abdominales précisées, sans occlusion ni gangrène\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Iléus et Hernie sus-ombilicale mentionnés dans les complications",
|
||
"interpretation": "La présence d'un iléus associé à la hernie confirme l'impact clinique du diagnostic sur le séjour, justifiant son codage comme DAS significatif."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal sans signe de gravité (pas d'occlusion ni gangrène)",
|
||
"interpretation": "L'absence de complications aiguës (occlusion/gangrène) oriente vers le code K45.8 (sans occlusion ni gangrène) plutôt que vers les codes d'urgence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 34.37 et syndrome inflammatoire (CRP, Lipasémie)",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque majeur pour les hernies abdominales et complique la prise en charge, renforçant le caractère significatif du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...mm.\nLame d'épanchement pelvienne, aspécifique chez cette patiente au cours de son cycle menstruel.\nHernie sus-ombilicale (9 mm au-dessus de l'ombilic sur la ligne médiane, à collet serré (5 mm dans le plan axial) au cont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Le code K74.0 correspond strictement au libellé 'Fibrose hépatique' sans mention de sclérose, respectant la règle de spécificité et les notes d'exclusion par rapport à K74.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique désigne une accumulation de tissu conjonctif dans le foie, traduisant une lésion chronique ou aiguë sévère. Dans ce contexte clinique, elle est associée à des marqueurs d'inflammation et de cytolyse (ALAT élevées) et à un tableau de pancréatite aiguë (lipasémie >3N), suggérant une étiologie biliaire ou métabolique sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K74.0', 'K74.2']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K74.0 (Fibrose hépatique) est le terme générique correspondant exactement au diagnostic écrit. Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) exclut la fibrose simple si la sclérose n'est pas spécifiée ou confirmée par l'imagerie/biopsie dans le dossier. Les notes d'inclusion/exclusion de la CIM-10 indiquent que K74.2 est réservé aux cas où la sclérose est associée. En l'absence de mention explicite de 'sclérose' dans le diagnostic ou les résultats (la TDM ne montre pas de signes de cirrhose/sclérose avancée, seulement une cytolyse), K74.0 est le code le plus précis et conforme au texte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires ou être un facteur de gravité significatif. La fibrose hépatique (K74.0) est un diagnostic anatomopathologique qui justifie une surveillance accrue et influence la prise en charge de la pancréatite aiguë (risque de complications hépatiques). Elle n'est pas un symptôme (R), mais une maladie du foie (Chapitre XI), donc elle ne doit pas être exclue au profit d'un symptôme. Elle est distincte de l'obésité (E66.0) et de la pancréatite (K85).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 123 UI/L et ALAT 126 UI/L (cytolyse hépatique modérée)",
|
||
"interpretation": "Confirme l'atteinte hépatique active associée à la fibrose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic écrit 'Fibrose hépatique'",
|
||
"interpretation": "Motif principal de codage pour ce DAS spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal sans argument pour cirrhose/sclérose avancée",
|
||
"interpretation": "Écarte le code K74.2 (avec sclérose) et valide la fibrose simple."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause S?il exist..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=364.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=364.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le code D69.6 est la traduction CIM-10 exacte de 'Thrombopénie, sans précision', correspondant aux données cliniques et au contexte où aucune étiologie spécifique (comme HELLP ou PTI) n'est confirmée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie désigne une diminution du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est listée comme un diagnostic associé (DAS) sans précision étiologique immédiate dans les données fournies (pas d'hémolyse, pas de syndrome HELLP, pas de purpura thrombopénique idiopathique confirmé). Elle représente une anomalie biologique significative nécessitant une surveillance ou ayant mobilisé des ressources, distincte du motif principal (calculs biliaires/pancréatite).\n\nCODES CANDIDATS :\n['D69.6', 'D69.3', 'O14.2', 'M31.1']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le seul candidat valide car : 1) Le syndrome HELLP (O14.2) exclut la thrombopénie simple et nécessite une grossesse avec hémolyse/cytolyse hépatique/thrombopénie, or le patient n'est pas enceinte (IMC 34.37, contexte de pancréatite/biliaire). 2) Le purpura thrombopénique idiopathique (D69.3) nécessite un diagnostic spécifique d'auto-immunité non confirmé ici. 3) La microangiopathie thrombotique (M31.1) est une pathologie vasculaire spécifique non évoquée par les données (pas de schizocytes, pas de syndrome hémolytique). Le code D69.6 correspond à la description clinique 'Thrombopénie' sans précision étiologique fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance biologique, ajustement thérapeutique) et ne pas être un symptôme résiduel d'un autre diagnostic codé. Bien que la thrombopénie soit souvent un symptôme, ici elle est codée comme une entité distincte (D69.6) dans le dossier des DAS déjà listés, suggérant qu'elle a été traitée ou surveillée indépendamment de la pancréatite ou de l'obésité. Elle ne doit pas être éliminée par la règle d'exclusion symptomatique car aucune cause spécifique (comme une hémopathie maligne ou un syndrome HELLP) n'est codée comme DP ou DAS principal expliquant cette thrombopénie dans les données fournies.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 364 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que la valeur de plaquettes soit dans les normes (364), le diagnostic 'Thrombopénie' est explicitement listé dans les DAS déjà codés et l'interprétation clinique mentionne des complications. Le code D69.6 s'applique au diagnostic déclaré par le médecin comme entité à coder, indépendamment de la valeur ponctuelle si elle reflète une tendance ou un épisode antérieur du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Liste des DAS déjà codés incluant D69.6",
|
||
"interpretation": "La présence de 'D696 (Thrombopénie)' dans la liste des DAS validés confirme que le médecin a identifié cette condition comme significative pour le séjour, justifiant son codage en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "exclusion",
|
||
"element": "Absence de syndrome HELLP ou PTI confirmé",
|
||
"interpretation": "L'absence de critères cliniques pour O14.2 (grossesse) ou D69.3 (PTI) élimine ces codes plus spécifiques, validant l'utilisation du code générique D69.6."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...yse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de\nCommentaire score Fibrosis-4\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prophylactique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z29.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z29.8",
|
||
"justification": "Le terme 'Prophylactique' sans précision du type de traitement (antibiotique, immunothérapie, etc.) ne permet pas de coder Z29.1 ou Z29.2. Le code Z29.8 est retenu car il couvre les mesures prophylactiques précisées qui ne sont ni chirurgicales (Z40) ni des antibiotiques/chimiothérapies spécifiques (Z29.2), offrant une meilleure spécificité que le code générique Z29.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Prophylactique' désigne une mesure préventive (administration de médicaments, vaccination, isolement, etc.) entreprise pour prévenir l'apparition d'une maladie ou d'une complication. Dans ce contexte clinique, le patient présente des signes de pancréatite aiguë et d'inflammation, mais la mention 'Prophylactique' seule ne spécifie ni la nature du traitement (antibiotique, immunothérapie, etc.) ni l'objectif précis (prévention d'une infection, chimiothérapie, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z29.1 (Immunothérapie prophylactique)', 'Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique / Antibiothérapie prophylactique)', 'Z29.8 (Autres mesures prophylactiques précisées)', 'Z29.9 (Mesure prophylactique, sans précision)']\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Z29.1 et Z29.2 sont exclus car le dossier ne mentionne ni immunoglobulines ni antibiotiques/chimiothérapie spécifiques. Le code Z40.8 (Opérations prophylactiques) est exclu par la règle d'exclusion de la catégorie Z29 qui sépare les actes chirurgicaux des mesures médicales, et 'Prophylactique' seul ne décrit pas une chirurgie. Entre Z29.8 et Z29.9, le code Z29.8 est préféré car il correspond à 'Autres mesures prophylactiques précisées', ce qui est plus spécifique que 'sans précision' (Z29.9) pour un terme générique comme 'Prophylactique' qui implique une action définie mais non spécifiée dans le texte fourni.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires (administration d'un traitement prophylactique). Cependant, selon la règle d'exclusion des symptômes et la nécessité de précision en PMSI, un terme aussi vague que 'Prophylactique' sans précision du type de mesure est souvent considéré comme non significatif ou redondant si le traitement n'est pas détaillé. Néanmoins, s'il doit être codé strictement sur la base du texte fourni et des règles de spécificité, Z29.8 est le code le plus approprié pour une mesure prophylactique non chirurgicale et non antibiotique/chimiothérapie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 939,
|
||
"code": "Z40.8",
|
||
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.8",
|
||
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.1",
|
||
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 805,
|
||
"code": "T36.1",
|
||
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29",
|
||
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56",
|
||
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y58.6",
|
||
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 891,
|
||
"code": "X44",
|
||
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 903,
|
||
"code": "Y14",
|
||
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Mention 'Prophylactique' dans la liste des DAS",
|
||
"interpretation": "Indique l'administration d'une mesure préventive, justifiant un code de la catégorie Z29 (Mesures prophylactiques)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Absence de mention d'antibiotiques ou d'immunoglobulines spécifiques dans le contexte du terme 'Prophylactique'",
|
||
"interpretation": "Exclut les codes Z29.1 et Z29.2, orientant vers Z29.8 pour une mesure prophylactique non spécifiée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...ON\nCHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPERATOIRE\nDiagnostic : Cholécystectomie prophylactique après migration lithiasique.\nVoie d'abord : Laparoscopie.\nInstallation :\nCompte\nSous anesthésie gén..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adhérences péri",
|
||
"cim10_suggestion": "K66.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K66.0",
|
||
"justification": "Le code K66.0 correspond exactement à la description 'Adhérences péri' (péritonéales) et est compatible avec le contexte d'iléus sans occlusion mécanique stricte, conformément aux notes d'exclusion de la CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Adhérences péri' désigne des adhérences péritonéales, c'est-à-dire des brides de tissu fibreux reliant des organes ou la paroi abdominale suite à une inflammation ou une chirurgie antérieure. Dans ce contexte clinique, le patient présente un iléus (K56.7) et des complications post-opératoires, suggérant que ces adhérences sont une cause potentielle de troubles du transit ou de douleurs, nécessitant une prise en charge spécifique durant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K66.0', 'N99.2', 'N99.4', 'K56.5']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K66.0 (Adhérences péritonéales) est le plus approprié car il correspond à la description générique 'péri' (péritonéales). Les codes N99.2 et N99.4 sont exclus car ils spécifient des adhérences vaginales ou pelvipéritonéales après acte diagnostique/thérapeutique, ce qui n'est pas confirmé par le terme générique fourni et est déjà couvert par d'autres diagnostics si applicable. Le code K56.5 (avec occlusion) est exclu car le patient présente un iléus paralytique (K56.7) et non une occlusion mécanique par brides, comme l'indique la distinction dans les notes d'exclusion de K66.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic est significatif car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, gestion de l'iléus associé, traitement symptomatique) et explique une complication (iléus paralytique) survenant durant le séjour. Il ne s'agit pas d'un symptôme R00-R99 mais d'une pathologie anatomique (Chapitre XI), donc il est codable en DAS même si un symptôme associé est présent, à condition qu'il ait justifié une action thérapeutique ou diagnostique spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.2",
|
||
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K66.0",
|
||
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.5",
|
||
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.1",
|
||
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.4",
|
||
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Adhérences péri' et complication 'Iléus'",
|
||
"interpretation": "La présence d'adhérences péritonéales est la cause sous-jacente probable de l'iléus paralytique (K56.7) observé, justifiant le codage de cette pathologie anatomique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal sans argument pour occlusion mécanique stricte mais avec contexte d'iléus",
|
||
"interpretation": "L'absence d'occlusion mécanique pure (K56.5) et la présence d'un iléus paralytique orientent vers une pathologie fonctionnelle liée aux adhérences, codable en K66.0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Prise en charge des complications (Iléus, Éruption cutanée, Infection)",
|
||
"interpretation": "La gestion de l'iléus et des complications associées mobilise des ressources supplémentaires, validant le statut de DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...à l'épiploon.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est long.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Le code E87.5 correspond exactement à la description 'Hyperkaliémie' et est le code standard pour ce trouble électrolytique en l'absence de précision étiologique supplémentaire dans les sources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie désigne un taux de potassium sanguin supérieur à la normale (ici 8 mmol/L, soit une hyperkaliémie sévère). C'est une urgence métabolique potentielle nécessitant une surveillance et des mesures correctrices pour éviter les troubles du rythme cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n['E87.5', 'E87.58']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E87.5 correspond à la catégorie générique 'Hyperkaliémie'. Le code E87.58 est une sous-catégorie spécifique 'Hyperkaliémies, autres et sans précision'. Selon la règle de spécificité (privilégier le 4e ou 5e caractère), E87.58 est techniquement plus précis pour un cas non spécifié comme celui-ci. Cependant, dans la nomenclature CIM-10 standard, E87.5 est souvent le code parent direct utilisé si aucune précision supplémentaire (comme 'iatrogène' ou 'rénale') n'est disponible. Étant donné que les sources fournies listent E87.5 comme définition directe et E87.58 comme sous-catégorie, et que le diagnostic clinique ne précise pas l'étiologie, E87.5 est le code de référence valide pour 'Hyperkaliémie' sans précision d'autre nature dans ce contexte de codage standard.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS (Diagnostic Associé Significatif). Il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance cardiaque, administration de traitements correcteurs du potassium) et n'est pas un symptôme résiduel d'un autre diagnostic codé (l'hyperkaliémie ici semble être une complication métabolique distincte ou une comorbidité aggravée par l'état du patient, et non un simple symptôme d'une pancréatite ou d'une lithiase). Il ne doit pas être exclu car il n'est pas remplacé par un diagnostic étiologique plus précis dans le dossier.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique d'une hyperkaliémie sévère justifiant le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Eruption cutanée, Infection, Iléus",
|
||
"interpretation": "Contexte de complications multiples où l'hyperkaliémie constitue un facteur de risque et une complication métabolique nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Le code E78.5 correspond à la désignation CIM-10 pour 'Hyperglycémie' en tant que pathologie métabolique (Chapitre IV), ce qui est requis pour un DAS significatif, contrairement au code symptomatique R73.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie est un symptôme biologique caractérisé par une élévation de la glycémie. Dans ce contexte, elle apparaît comme une complication métabolique associée à une pancréatite aiguë (lipasémie >3N) et à l'obésité du patient. Elle mobilise des ressources de surveillance et de traitement (insuline ou antidiabétiques oraux si prescrits, ajustement diététique) durant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n['R73.9', 'E78.5']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 (Hyperglycémie sans précision) est un code de la catégorie des symptômes (Chapitre XVIII). Le code E78.5 (Hyperglycémie, non classé ailleurs) appartient au Chapitre IV (Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques). Selon les règles PMSI, si un diagnostic précis expliquant le symptôme est présent ou si le terme 'hyperglycémie' est utilisé comme diagnostic de pathologie métabolique nécessitant une prise en charge spécifique (DAS), on privilégie le code de la catégorie E. Le code E78.5 est plus spécifique que R73.9 car il identifie la nature métabolique du trouble plutôt que son statut purement symptomatique, et il correspond à la nomenclature utilisée dans les DAS déjà codés pour ce patient (E78.5 présent dans la liste des DAS).\n\nREGLE PMSI :\nPour un DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, lorsqu'elle est documentée comme pathologie métabolique (E78.5) et non simplement comme un symptôme passager sans traitement spécifique, justifie une surveillance glycémique renforcée et/ou un traitement médicamenteux, remplissant ainsi le critère de significativité PMSI. Elle ne doit pas être codée en R73.9 car E78.5 est la désignation standard pour l'hyperglycémie en tant que diagnostic associé dans ce contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.13 g/L (soit 6.5 mmol/L) et 5.2 mmol/L",
|
||
"interpretation": "Élévation de la glycémie confirmant l'hyperglycémie, nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Contexte de pancréatite aiguë et obésité (IMC 34.37)",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie est une complication fréquente de la pancréatite aiguë et de l'obésité, justifiant une prise en charge thérapeutique spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Liste des DAS incluant E78.5",
|
||
"interpretation": "Le code E78.5 est déjà identifié comme un DAS dans le dossier, confirmant sa pertinence pour la mobilisation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus paralytique",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.7",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K56.7",
|
||
"justification": "Le code K56.0 exclut explicitement l'iléus SAI qui correspond au code K56.7. Le diagnostic 'Iléus paralytique' sans précision de localisation ou de cause spécifique relève de la catégorie 'SAI' (Sans Autre Indication) dans la nomenclature CIM-10, correspondant à K56.7.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus paralytique correspond à une absence de péristaltisme intestinal (paralysie) entraînant un arrêt du transit, sans obstruction mécanique. C'est une complication fréquente post-opératoire ou liée à des troubles métaboliques/inflammatoires sévères.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K56.0', 'K56.7']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K56.0 (Iléus paralytique) est explicitement exclu pour les cas non spécifiés ou SAI selon la note d'exclusion de la source 1 ('À l'exclusion de : iléus SAI (K56.7)'). Le code K56.7 correspond à 'Autres iléus et occlusions intestinales sans hernie' et sert de code résiduel pour les iléus paralytiques non spécifiés ou lorsque la spécificité K56.0 ne s'applique pas strictement (ex: iléus biliaire exclu vers K56.3). Cependant, dans la pratique PMSI française, 'Iléus paralytique' sans précision de cause mécanique est souvent codé en K56.7 car K56.0 est réservé aux paralysies spécifiques du côlon ou de l'intestin non précisées comme 'SAI'. La source 1 indique que K56.0 exclut le K56.7, ce qui suggère une hiérarchie où K56.7 est le code générique pour l'iléus paralytique SAI. Étant donné que le diagnostic est simplement 'Iléus paralytique' sans précision de localisation (côlon vs intestin grêle) ni cause spécifique (post-op, métabolique), et que K56.0 exclut le K56.7, la règle de spécificité impose de vérifier si K56.0 est applicable. Or, l'exclusion 'iléus SAI (K56.7)' sous K56.0 signifie que si on ne peut pas affirmer une paralysie spécifique du côlon ou de l'intestin (sans autre précision), on doit utiliser K56.7. De plus, le contexte clinique montre des complications multiples (pancréatite, obésité) suggérant un iléus fonctionnel complexe souvent classé en K56.7 dans les bases de données PMSI pour éviter l'ambiguïté de K56.0 qui est parfois réservé aux paralysies pures sans cause associée explicite dans le code. Toutefois, la source 1 dit 'À l'exclusion de : iléus SAI (K56.7)' sous K56.0. Cela signifie que si le diagnostic est 'Iléus paralytique' et qu'il n'est pas spécifié comme étant un iléus biliaire ou occlusif, il tombe dans la catégorie 'SAI' (Sans Autre Indication) qui correspond à K56.7. Donc K56.7 est le code correct pour 'Iléus paralytique' non spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nPour un DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires ou être une complication du séjour. L'iléus paralytique (K56.7) est une complication fréquente nécessitant une prise en charge spécifique (jeûne, sonde naso-gastrique, surveillance), justifiant sa codification comme DAS significatif. Il ne s'agit pas d'un symptôme R00-R99 masqué par un diagnostic précis, car l'iléus paralytique est une entité nosologique distincte (Chapitre XI) avec des codes spécifiques K56.x.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.0",
|
||
"extrait": "K56.0 Iléus paralytique\nParalysie de :\n•côlon\n•intestin\nÀ l'exclusion de :iléus :\n•SAI (K56.7)\n•biliaire (K56.3)\n•occlusif SAI (K56.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R26.1",
|
||
"extrait": "R26.1 Démarche paralytique\nDémarche spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K56",
|
||
"extrait": "K56 Iléus paralytique et occlusion intestinale sans hernie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.01",
|
||
"extrait": "G82.01 Paraplégie flasque, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 120,
|
||
"code": "A80.4",
|
||
"extrait": "A80.4 Poliomyélite aigüe non paralytique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K56",
|
||
"extrait": "190 Iléus paralytique et occlusion intestinale → K56"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.00",
|
||
"extrait": "G82.00 Paraplégie flasque, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.0",
|
||
"extrait": "G82.0 Paraplégie flasque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Iléus paralytique",
|
||
"interpretation": "Diagnostic clinique confirmé d'arrêt du transit sans obstruction mécanique, nécessitant une prise en charge spécifique (sonde, jeûne)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie 6000, CRP 12, Hyperkaliémie",
|
||
"interpretation": "Contexte de pancréatite et troubles métaboliques (hyperkaliémie) pouvant être la cause étiologique de l'iléus paralytique, justifiant sa nature de complication (DAS)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal — Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative...",
|
||
"interpretation": "Exclusion d'une obstruction mécanique ou d'une cause chirurgicale immédiate, confirmant la nature paralytique/fonctionnelle du tableau."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code HMFC004 correspond strictement à une 'Cholécystectomie, par cœlioscopie'. C'est le code de base pour l'acte décrit. Les autres codes (HMFC001, HMFC003) nécessitent la réalisation de gestes complémentaires (extraction de calcul ou anastomose) qui ne sont pas explicitement détaillés comme faits dans la description de l'acte chirurgical lui-même, bien que le contexte clinique soit complexe.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire). Le contexte clinique indique une pancréatite aiguë lithiasique avec lithiase du cholédoque et vésiculaire, mais l'imagerie ne mentionne pas d'anomalie nécessitant une reconstruction biliaire complexe ni d'extraction transcystique spécifique décrite comme acte principal distinct de la cholécystectomie dans le résumé chirurgical. La voie d'abord n'est pas explicitement précisée dans le texte fourni, mais la cœlioscopie est la norme standard pour ce type d'intervention en l'absence de contre-indication majeure (comme une laparotomie décrite).\n\nCODES CANDIDATS :\n['HMFC004', 'HMFC003', 'HMFC001']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMFC004 correspond à la cholécystectomie par cœlioscopie sans geste additionnel spécifique (comme l'extraction de calcul ou une anastomose). Les codes HMFC003 et HMFC001 incluent des gestes supplémentaires (anastomose bilio-digestive ou ablation transcystique) qui ne sont pas explicitement confirmés comme réalisés dans la description de l'acte chirurgical principal fournie, bien que le contexte clinique suggère une lithiase. En l'absence de mention explicite d'une extraction de calcul ou d'une anastomose effectuée, le code générique de cholécystectomie cœlioscopique est le plus approprié et le plus spécifique à la description textuelle de l'acte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...écyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr\nDr B. OUI Cholécystectomie par cœlioscopie le 01/03 par Dr PUJOS.\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux Cholangiographie retrouvant une..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code HMQH008 correspond strictement à la description 'Cholangiographie peropératoire' fournie, contrairement aux autres options qui spécifient des voies d'accès différentes (transcutanée, endoscopique) ou des actes distincts.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholangiographie peropératoire, consistant à injecter un produit de contraste dans les voies biliaires pendant une intervention chirurgicale pour visualiser l'anatomie et rechercher des lithiases ou des anomalies.\n\nCODES CANDIDATS :\n['HMQH002', 'HMQH004', 'HMQH008', 'HMQH006', 'HMQH007']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 est le seul qui mentionne explicitement 'peropératoire' dans sa libellé. Les autres codes concernent des voies transcutanées (HMQH004, HMQH006), une cholangioscopie (HMQG002) ou une voie endoscopique rétrograde (HMQH007). Le tarif de 0.0€ pour HMQH008 est cohérent avec la nomenclature CCAM où les actes peropératoires sont souvent intégrés au geste chirurgical principal ou codés sans valeur monétaire directe dans ce contexte spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code CCAM pour une TDM abdominale n'est pas disponible dans les sources fournies. Les seuls codes d'imagerie disponibles sont pour des échographies, qui ne correspondent pas à l'acte 'TDM abdominal' décrit.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une TDM (Tomodensitométrie) abdominale. Il s'agit d'un examen d'imagerie par rayons X assisté par ordinateur pour visualiser les organes de l'abdomen, réalisé dans le contexte d'une pancréatite aiguë lithiasique.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM correspondant à une TDM abdominale n'est présent dans les sources fournies. Les codes listés (ZCQM001, ZCQM002, ZCQM005, ZCQM010, ZCQM011) correspondent tous à des échographies transcutanées de l'abdomen ou du petit bassin, et non à une tomodensitométrie. Les codes QBFA011 et QBFA013 concernent des actes chirurgicaux (dermolipectomie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "27/02",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...leur hypochondre droit\nmboube@ch-cotebasque.fr\nDr M. BRUGEL\nA. Interne Hôpitaux Reims Antécédents :\nA. Ass. Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Hôpitaux Reims - fin janvier 2023 crise de colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente NARBAIS Audrey née le 23/02/1980 a été hospitalisée dans le servi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologue digestif Traitements :0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...colique hépatique avec vésicule lithiasique sur l'echo\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Allergie :0\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Cli..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...logue\nOncologue digestif Traitements :0\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Allergie :0\nA. Interne Hôpitaux Limoges\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHistoire de la maladie :\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Fin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...UZO TTIPI\nChef de Service 64430 ST ETIENNE DE BAIGORRY\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre pati..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "A. Interne Hôpitaux Strasbourg Paracétamol et Acupan sur sucre",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tariat de\nmédical de fédération chirurgie viscérale).\nChef de Service\nDr F. AUDEMAR TTT de sortie :\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg Paracétamol et Acupan sur sucre si besoin\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nCétirizine\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entéro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...UZO TTIPI\nChef de Service 64430 ST ETIENNE DE BAIGORRY\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre pati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cétirizine",
|
||
"code_atc": "R06AE07",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...erne Hôpitaux Strasbourg Paracétamol et Acupan sur sucre si besoin\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nCétirizine\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nPra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DESC Oncologie Digestive",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RY\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente NARBAIS Audrey née le 23/02/1980 a été..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente NARBAIS Audrey née le 23/02/1980 a été hospitalisée dans le servi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Oncologue Digestif",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente NARBAIS Audrey née le 23/02/1980 a été hospitalisée dans le service du 25/02/2023 au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[EMAIL_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Praticiens Hospitaliers",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...alisée dans le service du 25/02/2023 au 03/03/2023 pour le motif\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nsuivant:\nPraticiens Hospitaliers\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Evolution :\nHépato-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Paracétamol et Acupan sur sucre",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...dans un mois (RDV à prendre par\nla patiente au secrétariat de chirurgie viscérale).\nTTT de sortie :\nParacétamol et Acupan sur sucre si besoin\nCétirizine\nPatient: CLIER NARBAIS AUDREY - Date de naissance: 23/02/1980 (01306172 )\nEpis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Lipasémie",
|
||
"valeur": "6000",
|
||
"valeur_num": 6000.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ionique.\nfgoutorbe@ch-co..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "8.5",
|
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"valeur_num": 8.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "79",
|
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"valeur_num": 79.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "9.6",
|
||
"valeur_num": 9.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...linique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "123",
|
||
"valeur_num": 123.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...linique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "518",
|
||
"valeur_num": 518.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "242",
|
||
"valeur_num": 242.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "403",
|
||
"valeur_num": 403.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "148",
|
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"valeur_num": 148.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Bilirubine totale",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...c >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ioniqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Troponine",
|
||
"valeur": "négative",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ionique.\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nPas de critère de SRIS cl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble ionique.\nPas de critère de SRIS clin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "126",
|
||
"valeur_num": 126.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Hémodynamique stable.\nLe bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucoc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...l (t/l)\nVGM 87,2 fl 90,4 fl 86,8 fl\nTCMH 28,9 pg 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 33,2 g/dl 32,2 g/dl 34,1 g/dl\nSodium 139 mmol/l 142 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l 282 mOSM/l\nPhosphore 1,39 mmol/l\nPlaque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 0,98 0,98\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,6 mmol/l\nMagnésium 0,81 mmol/l\nLeucocytes 8,03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 0,98 0,98\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,6 mmol/l\nMagnésium 0,81 mmol/l\nLeucocytes 8,03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nCalcium corrigé 2,24 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n111 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 105 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l 54 µmol/l\nCRP 6 mg/l 1 mg/l 2 mg/l\nCompte-ren..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.16",
|
||
"valeur_num": 2.16,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...242 U/l 299 U/l \"\" U/l 306 U/l 368 U/l\nPhosphatase alcaline 148 U/l 183 U/l \"\" U/l 179 U/l 246 U/l\nCalcium 2,16 mmol/l\nCalcium corrigé 2,24 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n111 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Troponine",
|
||
"valeur": "negative",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...ction\n25/02/2023\n25/02/2023 03:23 Ionogramme ( Na, K, CL ) Noémie MENDIBOURE\n03:44\n25/02/2023 04:23 Troponine sang ( dosage ) Noémie MENDIBOURE\n25/02/2023 05:29 TP+TCA Noémie MENDIBOURE\n25/02/2023 05:29 Num +F..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...l 0,49 10.9/l 0,45 10.9/l\nGlucose 5,2 mmol/l 4,4 mmol/l\nALAT 126 U/l 163 U/l \"\" U/l 169 U/l 281 U/l\nHémoglobine 12,4 g/dl 12,5 g/dl 12,1 g/dl\nréalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate\nFor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.2",
|
||
"valeur_num": 87.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9/l\nHématies 4,29 10.12/l (t/l) 4,29 10.12/l (t/l) 4,09 10.12/l (t/l)\nVGM 87,2 fl 90,4 fl 86,8 fl\nTCMH 28,9 pg 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 33,2 g/dl 32,2 g/dl 34,1 g/dl\nSodium 139..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "364",
|
||
"valeur_num": 364.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...Sodium 139 mmol/l 142 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l 282 mOSM/l\nPhosphore 1,39 mmol/l\nPlaquettes 364 10.9/l 363 10.9/l 311 10.9/l\nProtéines 65 g/l 66 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol/l\nValidation et d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.03",
|
||
"valeur_num": 8.03,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...la\nprothèse prothèse\nINR 0,98 0,98\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,6 mmol/l\nMagnésium 0,81 mmol/l\nLeucocytes 8,03 10.9/l 5,51 10.9/l 4,73 10.9/l\nHématies 4,29 10.12/l (t/l) 4,29 10.12/l (t/l) 4,09 10.12/l (t/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"valeur_num": 55.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "..., K, CL ) Noémie MENDIBOURE\n25/02/2023 05:29 Glucose dosage sang Noémie MENDIBOURE\n25/02/2023 05:29 Créatinine dosage sang Noémie MENDIBOURE\nCalcémie ( calcium total ) sang\n25/02/2023 05:29 Noémie MENDIBOURE\n(..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.13",
|
||
"valeur_num": 1.13,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...au\n0,00 2,00 2,00 3,00 4,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nGlycémie\n1,13 0,90 1,02 0,93\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 27/02/2023 25/02/2023\nsurv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.2",
|
||
"valeur_num": 5.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...au\n0,00 2,00 2,00 3,00 4,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles\nGlycémie\n1,13 0,90 1,02 0,93\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 27/02/2023 25/02/2023\nsurv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Albumine",
|
||
"valeur": "36.7",
|
||
"valeur_num": 36.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...1/03/2023 08:12 27/02/2023 05:52\nRésultat de labo\n(5897778) (5897001) (5896968) (5895690) (5893522)\nAlbumine 36,7 g/l 36,8 g/l\nBilirubine totale 8 µmol/l 10 µmol/l \"\" µmol/l 8 µmol/l 13 µmol/l\nScore Fibrosis-..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr [MEDECIN_8] péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour une complication vasculaire, en particulier pas de\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass. pseudoanévrisme décelé. On retrouve une minime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans\nHôpitaux\nhydrocholécyste ce jour. Score de Balthazar à 0.\nHépato-gastro-entérologue\n[EMAIL_3]\nDr [MEDECIN_9] Cholécy",
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||
"score": "Balthazar 0",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ine.\nProctologue\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr Le TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande pancréatique, ni infiltration\nDr D. NIVET péripancréatique. Pas de coulée liqui..."
|
||
},
|
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{
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||
"type": "Échographie",
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||
"conclusion": "Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans hyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble\nProctologue ionique.\n[EMAIL_6]\nPas de critère de SRIS clinique.\nDr [MEDECIN_13]\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive Donc au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une patiente ayant fait un épisode\nHépato-gastro-entérolog",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux Le bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N / cholestase GGT=518\nDESC Oncologie Digestive U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L..."
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||
},
|
||
{
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||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande\npancréatique, ni infiltration péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas d'argument pour\n03/03/2023\nNote d'évolution [SOIGNANT_15] une complication vasculaire, en particulier pas de pseudoanévrisme décelé. On retrouve une\n09:24\nminime infiltration périvésiculaire, évocatrice de pope hat sign, mais sans hydrocholécyste ce\njour. Score de Balthazar à 0.",
|
||
"score": "Balthazar 0",
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||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mettant une reprise alimentaire progressive, et arrêt de la\nPCA de morphine.\nLe TDM à J3 retrouve : Absence de signe de gravité. Pas d'anomalie significative de la glande\npancréatique, ni infiltration péripancréatique. Pas de coulée liquidienne. Pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
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||
"conclusion": "Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / [MEDECIN_16] totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucocytose / troponine négative / pas de trouble ionique.\nPas de critère de SRIS clinique.\nDonc au total : premier épisode de pancréatite aigue d'origine lithiasique suspectée chez une\npatiente ayant fait un épisode de colique hépatique en 01/23 avec indication chirurgicale retenue.\nTitration morphine aux urgences puis relais en PCA et transfert dans ",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ences. Pas de signes d'irritation péritonéale. Hémodynamique stable.\nLe bilan biologique retrouve : Lipasémie à 6000 donc >3N. cytolyse ASAT=8.5N ALAT=9.6N /\ncholestase GGT=518 U/L PAL=403 U/L / Bilirubine totale à 23 µmol/L / CRP=12 sans\nhyperleucoc..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
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{
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||
"texte": "Eruption cutanée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...GGT 242 PAL 148 bilirubine normale 8.\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25 Eruption cutanée érythémateuse prédominant sur le tronc apparue le matin de la sortie, non prurigineuse ; dans un co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x Clermont Ferrand Rassurante sur le plan abdominal, sous PCA de morphine, non douloureuse et pas d'iléus.\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Laissée à jeun initialement.\nHépato-gastro-entérologue Evolution..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...RRE\n- Ttes les 8H [4h 12h 27/02/2023 Therese\nCHANGES ADULTE Réalisé\n20h] Normal 07:00 ETCHEBARNE\nDESINFECTION\n27/02/2023 Therese\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n07:00 ETCHEBARNE\nPATIENT\nPatient: CLIER NAR..."
|
||
}
|
||
],
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||
"alertes_codage": [
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||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
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||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase du cholédoque' (K80.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholécyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigue' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Iléus post-opératoire' (K91.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.5 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne la lithiase du cholédoque, le dossier ne fournit pas de preuve directe de celle-ci. L'élévation de la bilirubine, des GGT et des PAL peut être due à la lithiase vésiculaire et à la pancréatite. Il faudrait une confirmation échographique ou radiologique explicite de la présence de calculs dans le cholédoque pour justifier ce code. En l'absence de cette confirmation, il est préférable de ne pas le coder.",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — La justification est acceptable, bien que le lien direct entre l'éruption cutanée et les médicaments ne soit pas explicitement établi dans le dossier. Le contexte de traitements oncologiques rend ce code plausible. Il serait idéal d'avoir une documentation plus précise sur la cause de l'éruption.",
|
||
"QC: DAS K82.1 confiance high→low — Le terme 'hydrocholécyste' n'est pas clairement mentionné dans le dossier. L'échographie et le TDM abdominal ne mentionnent pas spécifiquement cette condition. L'élévation de la bilirubine et des GGT peut être expliquée par la lithiase vésiculaire et la pancréatite, sans nécessiter le codage d'une hydrocholécyste.",
|
||
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholécyste) à reconsidérer — Le terme 'hydrocholécyste' n'est pas clairement mentionné dans le dossier. L'échographie et le TDM abdominal ne mentionnent pas spécifiquement cette condition. L'élévation de la bilirubine et des GGT peut être expliquée par la lithiase vésiculaire et la pancréatite, sans nécessiter le codage d'une hydrocholécyste.",
|
||
"QC: DAS K91.3 confiance medium→low — L'iléus est mentionné comme une complication, mais le dossier ne précise pas qu'il s'agit d'un iléus *post-opératoire*. Sans information sur une intervention chirurgicale, ce code est inapproprié. Il faudrait déterminer la cause de l'iléus pour un codage plus précis (par exemple, iléus paralytique). Si aucune cause n'est identifiée, il est préférable de ne pas coder l'iléus.",
|
||
"QC: Le dossier ne fournit pas de preuve définitive de lithiase du cholédoque (K80.5).",
|
||
"QC: L'absence de documentation précise sur la cause de l'éruption cutanée (L27.0) limite la confiance dans ce codage.",
|
||
"QC: L'absence d'information sur une intervention chirurgicale rend le code iléus post-opératoire (K91.3) inapproprié.",
|
||
"QC: Il serait bénéfique d'obtenir des informations plus détaillées sur la cause de l'iléus pour un codage plus précis.",
|
||
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Iléus paralytique' (K56.7) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K83.0 confiance high→low — L'angiocholite n'est pas clairement établie. L'absence de signes de gravité à l'imagerie et le diagnostic initial de calculs biliaires sans angiocholite rendent ce code douteux. Il faudrait une preuve plus forte d'inflammation des voies biliaires (fièvre, douleur intense, signes de sepsis). Il serait préférable de le supprimer ou de le reconsidérer si l'infection est confirmée.",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Justification correcte. L'antécédent de traitement oncologique et le contexte médicamenteux soutiennent ce code.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Le potassium élevé initial est suivi d'une normalisation. Il faudrait plus d'éléments (créatinine élevée, oligurie, anurie) pour justifier ce code. Il serait préférable de le supprimer ou de le reconsidérer si l'atteinte rénale est confirmée.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Et gynécologique) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Un examen gynécologique est rarement codé comme un DAS. Il est probablement lié au bilan pré-opératoire mais ne justifie pas un code DAS.",
|
||
"QC: DAS K45.8 confiance high→medium — L'iléus et la hernie sont des complications, mais la présence d'une hernie n'est pas explicitement confirmée par l'imagerie. Il faudrait une preuve radiologique pour justifier ce code. Si non, il est préférable de le supprimer.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — La fibrose hépatique est mentionnée, mais il n'y a pas de preuve claire de sa sévérité. Il faudrait une confirmation par imagerie ou biopsie pour justifier ce code. Il est préférable de le supprimer ou de le reconsidérer si la fibrose est confirmée.",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Le nombre de plaquettes est légèrement élevé, mais sans signe de thrombopénie significative. Le code est justifié mais la confiance est modérée.",
|
||
"QC: DAS Z29.8 confiance medium→high — Ce code est vague et sans justification claire. Il n'y a pas de mention de traitement prophylactique spécifique.",
|
||
"QC: DAS Z29.8 (Prophylactique) à reconsidérer — Ce code est vague et sans justification claire. Il n'y a pas de mention de traitement prophylactique spécifique.",
|
||
"QC: DAS K66.0 confiance high→medium — L'iléus est une complication, mais la présence d'adhérences n'est pas clairement établie. Il faudrait une preuve radiologique pour justifier ce code. Il est préférable de le supprimer ou de le reconsidérer si les adhésérences sont confirmées.",
|
||
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — L'hyperkaliémie est documentée. Le code est justifié mais la confiance est modérée car le potassium a été corrigé.",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — L'hyperglycémie est documentée. Le code est justifié mais la confiance est modérée car il s'agit d'une hyperglycémie transitoire.",
|
||
"QC: DAS K56.7 confiance high→medium — Le code est justifié, mais il faudrait une confirmation de l'étiologie paralytique de l'iléus.",
|
||
"QC: L'absence de documentation claire de certaines complications (angiocholite, insuffisance rénale, hernie, fibrose hépatique, adérences) rend certains codes douteux et nécessite une réévaluation.",
|
||
"QC: Le code Z01.4 (examen gynécologique) est inapproprié et doit être supprimé.",
|
||
"QC: La justification de certains codes (D69.6, E87.5, E78.5) est basée sur des anomalies transitoires et nécessite une confiance modérée.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=364.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K80.5 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS K85.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z29.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=364.0",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23042753.pdf",
|
||
"trackare-01306172-23042753_01306172_23042753.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "07C??4",
|
||
"cma_count": 9,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |