Dom/t2a_v2
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t2a_v2/output/structured/187_23133268/187_23133268_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

771 lines
29 KiB
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Raw Blame History

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"Le motif principal est la suspicion de maladie de Behçet, dont l'aphtose buccale et génitale (K12.3) est le signe clinique cardinal et la raison de l'hospitalisation.",
"Les symptômes R05 (toux) et R63.4 (perte de poids) sont des signes non spécifiques qui ne peuvent être DP en présence d'une étiologie candidate textuelle comme K12.3.",
"L'HTA (I10) est une comorbidité chronique sans prise en charge active justifiant le séjour."
],
"reason": "Le diagnostic de l'aphtose buccale et génitale (K12.3) constitue la manifestation clinique principale justifiant l'hospitalisation pour suspicion de maladie de Behçet, conformément aux règles excluant les symptômes et comorbidités non actifs.",
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"Le motif principal est la suspicion de maladie de Behçet, dont l'aphtose buccale et génitale (K12.3) est le signe clinique cardinal et la raison de l'hospitalisation.",
"Les symptômes R05 (toux) et R63.4 (perte de poids) sont des signes non spécifiques qui ne peuvent être DP en présence d'une étiologie candidate textuelle comme K12.3.",
"L'HTA (I10) est une comorbidité chronique sans prise en charge active justifiant le séjour."
],
"reason": "Le diagnostic de l'aphtose buccale et génitale (K12.3) constitue la manifestation clinique principale justifiant l'hospitalisation pour suspicion de maladie de Behçet, conformément aux règles excluant les symptômes et comorbidités non actifs.",
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"Le motif principal est la suspicion de maladie de Behçet, dont l'aphtose buccale et génitale (K12.3) est le signe clinique cardinal et la raison de l'hospitalisation.",
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"source_excerpt": "...depuis 2 semaines bains de bouche de KEAL et ASPEGIC 4 fois par jour depuis fin juin.\nA noter aussi toux sèche depuis 1 mois sans retentissement respiratoire.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nDERMATOLOGIE Pas de fi..."
},
{
"texte": "Perte de poids",
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"source_page": 17,
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 31.616)",
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"texte": "Douleur abdominale",
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"source_excerpt": "...utres lésions cutanées ou muqueuses\nAbdomen souple indolore et dépressible. Pas de diarrhées pas de douleur abdominales\nAuscultation cardiopulmonaire normale.\nPas d ATCD d'épisodes de thrombose artérielle ou veineuse...."
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"actes_ccam": [
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"texte": "TDM abdominal",
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"antecedents": [
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"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
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"source_excerpt": "...hçet\nN° RPPS 10102272209\nDr Thomas CLAVERIE Antécédents\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Aucun\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Pas d'ATCD familiaux de maladie autoimmune ou de rhumatismes inflammatoires.\nSe..."
}
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"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
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"source_excerpt": "...Hospitalier contractuel Le bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et VS limite à 24. Un facteur\nrhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif...."
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{
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"source_excerpt": "...00163277\nDr Elisabeth GUINARD Sur le plan hématologique :\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse Hémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nPraticien Hospitalier contractuel FERINJECT IV 500..."
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{
"test": "VGM",
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"source_excerpt": "...GUINARD Sur le plan hématologique :\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse Hémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nPraticien Hospitalier contractuel FERINJECT IV 500 mg réalisé le..."
},
{
"test": "Plaquettes",
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"source_excerpt": "...CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Hb à 14.8g/dL, leucocytes à 6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nPraticien hospitalier contractuel EPP normale\nN° RPPS 10102268702\nTCA ratio=1.03, TP à 88%..."
},
{
"test": "Leucocytes",
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"source_excerpt": "...Bilan biologique du 12/07 :\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Hb à 14.8g/dL, leucocytes à 6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nPraticien hospitalier contractuel EPP normale\nN° RPPS..."
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{
"test": "Créatinine",
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"source_excerpt": "...ormale\nN° RPPS 10102268702\nTCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE CRP=3 mg/..."
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{
"test": "TSH",
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"source_excerpt": "...l/min\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE CRP=3 mg/L\nDr Irène MACHELART TSH à 2.18 mUI/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Sérologies VIH VHB et VHC négatives\nP..."
},
{
"test": "CRP",
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"source_excerpt": "...s de symptômes urinaires\nLe bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et\nVS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif...."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "17",
"valeur_num": 17.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 17 U/l 21 U/l\nBilirubine totale &lt; Bilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
},
{
"test": "ALAT",
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"source_page": 18,
"source_excerpt": "....9/l 2,52 10.9/l\nMonocytes (%) 6,8 % 7,0 %\nMonocytes (#) 0,54 10.9/l 0,44 10.9/l\nGlucose 4,3 mmol/l\nALAT 13 U/l 12 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nréalisée sur autom..."
},
{
"test": "Sodium",
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"source_page": 19,
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 15,2 g/dl 14,8 g/dl\nVGM 80,2 fl 78,3 fl\nTCMH 27,4 pg 28,2 pg\nCCMH 34,2 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité san..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.7",
"valeur_num": 3.7,
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"source_page": 18,
"source_excerpt": "...récente.\nHLA Classe I (A et B) En cours\nInterprétation VHC En cours\nConclusion Hépatite C En cours\nPotassium 3,7 mmol/l 3,4 mmol/l\nAnticorps anti-ADN (Index)\n&lt;9.8 U/ml\n(BioFlash)\nAnticorps anti-ADN\nNégatif..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "108",
"valeur_num": 108.0,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...U/l\nTSH 3ème génération 2,18 mUI/L\nEstimation du DFG (CKD-\n116 ml/mn/1.73 m2 117 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l 108 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 48 µmol/l\nCRP 1 mg/l 3 mg/l\nPatient: JIMENEZ JIMENEZ HLI..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "15.2",
"valeur_num": 15.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ICINE 1mg/jour le 12/07, majorée par la\nsuite à 1.5cp/jour bien toléré.\nSur le plan hématologique :\nHémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nFERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07\nContrôle NFS à..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "80.2",
"valeur_num": 80.2,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...07, majorée par la\nsuite à 1.5cp/jour bien toléré.\nSur le plan hématologique :\nHémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nFERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07\nContrôle NFS à réaliser dan..."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "17.78",
"valeur_num": 17.78,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...tris - et patients dénutris -\npatients d'origine non patients d'origine non\ncaucasienne caucasienne\nFerritine 17,78 µg/l\nGamma GT 13 U/l 13 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l 62 U/l\nTSH 3ème génération 2,18 mUI/L..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "242",
"valeur_num": 242.0,
"anomalie": false,
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"source_page": 19,
"source_excerpt": "...41 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 242 10.9/l 229 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\n\"\" Dr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologist..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.90",
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"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...- IMC: 31.616\nLe 17/07/2023 11:09 Page 18 de 19\n\nAnticorps anti-PR3 (Index)\nEn cours UA\n(BioFlash)\nLeucocytes 7,90 10.9/l 6,31 10.9/l\nHématies 5,55 10.12/l (t/l) 5,25 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl 14,8 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "49",
"valeur_num": 49.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nEPP normale\nTCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nBilan hépatique normal\nCRP=3 mg/L\nTSH à 2.18 mUI/L\nSérologies VIH VHB et..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.3",
"valeur_num": 4.3,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...TP à 88%, Ionogramme normal\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nBilan hépatique normal\nCRP=3 mg/L\nTSH à 2.18 mUI/L\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nBilan auto-immun en cours\nHLA B51 demandé\nPrélèvem..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nN° RPPS [RPPS_6]\nDr [MEDECIN_10] Evolution dans le service\n[MEDECIN_6] Chef de Clinique des Hôpitaux Au total, forte suspicion de maladie de [PERSONNE_1] avec une aphtose bipolaire et une atteinte ophtalmologique\nde Lille\nPraticien hospitalier inflammatoire du segment anterieur (épisclérite bilatérale récidivante soulagée par Dexacol, confirmée) sans atteinte\nN° RPPS [RPPS_5] vasculaire, neurologique, digestive, articulaire ou cutanée.\nDr [MEDEC",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...en Assistant des Hôpitaux de\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier TDM TAP du 13/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nN° RPPS 10101480506\nDr Hilaire CHARLANNE Evolution dans le service\nAncien Chef de Clinique des Hôpi..."
},
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nEvolution dans le service",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...veau des lésions génitale et buccale à la recherche du HSV de\nprincipe\nTDM TAP du 13/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nEvolution dans le service\nAu total, forte suspicion de maladie de Behçet avec une aphtose bipolaire..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n11/07/2023 Angélique\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n17:30 FANEN\nPATIENT\nLIT : REFECTION 11/07..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Aphtose buccale et génitale' (K12.3) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
"QC: Le dossier clinique est très limité en informations. L'absence de détails cliniques rend la justification des codes difficile et soulève des questions sur la pertinence du codage.",
"QC: La mention d'une 'forte suspicion de maladie de [PERSONN]' est importante et devrait être explorée et codée si la suspicion est suffisamment forte et documentée. Le codage actuel ne reflète pas cette suspicion.",
"QC: L'absence de codage des anomalies biologiques (Créatinine légèrement élevée) est à vérifier. Bien que la valeur soit dans les limites supérieures de la normale, elle pourrait être pertinente pour la prise en charge du patient.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Bien que la créatinine soit légèrement élevée (48 et 49), cela ne justifie pas un diagnostic d'insuffisance rénale. Il s'agit d'une anomalie mineure qui ne nécessite pas ce codage. Un suivi serait plus approprié qu'un diagnostic d'insuffisance.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la complication mentionnée. Il est important de préciser la nature de cette complication pour un codage plus précis et une meilleure justification.",
"QC: L'absence de justification pour les codes R10.4 et N19 est un point critique. Il est impératif de baser le codage sur des preuves cliniques objectives.",
"QC: Vérifier l'exactitude de l'IMC (31.616 vs 31.0). Une petite différence peut influencer le choix du code E66.0 (si des sous-types existent).",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP K12.3 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R63.4 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[4]: DAS R10.4 contredit par la preuve (négation)",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N19 à confirmer (créat=48.0)",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP K12.3 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"CRH 23133268.pdf",
"trackare-18023563-23133268_18023563_23133268.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "06",
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "06K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K12.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS R63.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS R10.4 contredit par la preuve (négation)",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=48.0)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K12.3 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "48",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 31.616)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "31.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "84.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
}
],
"score_global": 58,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 5,
"das_active": 5,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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