t2a_v2/output/structured/186_23105969/186_23105969_fusionne_cim10.json

{
  "source_file": "",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 59,
    "date_entree": "04/07/2023",
    "imc": 27.978,
    "poids": 101.0,
    "taille": 190.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Fibrillation auriculaire",
    "cim10_suggestion": "I48.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "I48.9",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "I48.9",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Dyslipidémie",
      "cim10_suggestion": "E78.5",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E78.5",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance coronaire avec stent",
      "cim10_suggestion": "I25.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "I25.8",
      "justification": "Antécédent d'insuffisance coronaire avec pose de stent en 2013, mentionné comme ATCD cardio-vasculaires. Ce diagnostic justifie une surveillance spécifique et la gestion du traitement anticoagulant (Eliquis) avant l'intervention chirurgicale (HOLEP), mobilisant des ressources supplémentaires.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "leger",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Prostatite aiguë sévère",
      "cim10_suggestion": "N41.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N41.0",
      "cim10_decision": {
        "action": "PROMOTE_DP",
        "final_code": "N41.0",
        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "justification": "Le texte indique une 'prostatite aig|e sévère' dans l'histoire clinique, nécessitant un traitement préalable avant la chirurgie et expliquant les troubles mictionnels initiaux. C'est un diagnostic précis (non symptomatique) ayant mobilisé des ressources.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Infection urinaire (ou infection urologique non précisée)",
      "cim10_suggestion": "N39.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N39.0",
      "justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'Complication : Infection' dans un service d'urologie, et les données de surveillance montrent des signes évocateurs (fièvre à 37.6°C, diurèse anormale, balance hydrique négative). Ce diagnostic mobilise des ressources supplémentaires (antibiothérapie, surveillance) et n'est pas codé dans la liste actuelle.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...:\nTransfusion : RAI : [Anti KEL 1 : a transfuser avec du sang phenotypé compatibilisé]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Fracture humérus..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": ".... Autres/1 Fracture humérus droit en 88 . Etat général/Excellent . Brochure d'information remise au\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient\n. Insuffisance coronaire/Stent IVA . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\np..."
    },
    {
      "texte": "proximale en 2013, suivi Dr [MEDECIN_3] auscultation normale . Rapport bénéfice/risque expliqué"
    },
    {
      "texte": "; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...sion\nproximale en 2013, suivi Dr Magdelaine auscultation normale . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagé..."
    },
    {
      "texte": ". Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...e . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général..."
    },
    {
      "texte": "paroxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...rouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 10..."
    },
    {
      "texte": ". Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque :..."
    },
    {
      "texte": ". Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89..."
    },
    {
      "texte": "ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...3 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veine..."
    },
    {
      "texte": "ATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa..."
    },
    {
      "texte": "Latéralité : problème",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...S Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien jou..."
    },
    {
      "texte": ". Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...: 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décisio..."
    },
    {
      "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...d(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentai..."
    },
    {
      "texte": "participe à la décision Etat dentaire / Prothèse :",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...acciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie..."
    },
    {
      "texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation..."
    },
    {
      "texte": "dans le dossier",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation opératoire : mai..."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...NTIFICATION 18:22 DUFOURNAUD\n04/07/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:22 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 04/07/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 18:22 DUFOURNAUD\nPATIENT\nDESINFEC..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire n'est mentionnée dans le dossier. Le diagnostic est absent.",
    "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dyslipidémie n'est mentionnée dans le dossier. Le diagnostic est absent.",
    "QC: Le dossier clinique est très lacunaire. L'absence de preuves cliniques pour les codes I48.9 et E78.5 rend leur inclusion inappropriée. Il est crucial de documenter les antécédents et l'examen clinique de manière plus détaillée pour justifier les codages.",
    "QC: La justification des codes est très faible. Il est impératif de fournir des preuves cliniques concrètes pour chaque code assigné.  'Aucune' n'est une justification inacceptable.",
    "QC: Il serait utile de vérifier si d'autres codes liés aux antécédents cardiovasculaires (ex: hypertension, diabète) sont pertinents et documentés.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "CMA niveau 3 : 'Prostatite aiguë sévère' (N41.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue, severe",
    "QC: L'absence de preuves cliniques documentées dans la description fournie est préoccupante. Une vérification du dossier clinique complet est nécessaire pour confirmer la validité du codage.",
    "QC: La justification est basée sur une 'histoire clinique'. Il est crucial de s'assurer que cette histoire clinique est accessible et qu'elle contient les informations nécessaires pour justifier le code N41.0.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N41.0 (Prostatite aiguë sévère) promu en DP",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Infection urinaire (ou infection urologique non précisée)' (N39.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne justifie le diagnostic de fibrillation auriculaire. La justification 'Preuves: aucune' confirme l'absence de support clinique.",
    "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne justifie le diagnostic de dyslipidémie. La justification 'Preuves: aucune' confirme l'absence de support clinique.",
    "QC: L'absence de preuves cliniques pour les codes I48.9 et E78.5 est préoccupante. Il est crucial de vérifier le dossier clinique pour s'assurer que ces diagnostics sont justifiés avant de les coder.",
    "QC: La justification pour le code N39.0 est insuffisante. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer le type d'infection et choisir le code le plus précis.",
    "QC: Le manque de détails cliniques dans le dossier rend la validation du codage difficile. Il est recommandé d'obtenir des informations plus précises sur les diagnostics et les complications du patient.",
    "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[2] N41.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I48.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I25.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS N41.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I48.9 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CONSULTATION ANESTHESISTE 23105969.pdf",
    "CRO 23105969.pdf",
    "trackare-22007584-23105969_22007584_23105969.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "05M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 0,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP I48.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS I25.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS N41.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP I48.9 en high sans preuve"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "I48.9",
        "libelle": "Fibrillation auriculaire",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECG",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "N39.0",
        "libelle": "Infection urinaire (ou infection urologique non précisée)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECBU",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
    ],
    "score_global": 30,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "cro",
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "metrics": {
    "das_total": 4,
    "das_active": 4,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}