Dom/t2a_v2
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aed5c87bc32e13048c21b39a04cfcbd552399f58
t2a_v2/output/structured/16_23098082/16_23098082_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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{
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"document_type": "trackare",
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"dp_selection": {
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"Le contexte clinique est non disponible, donc l'origine biliaire ne peut pas être confirmée.",
"En l'absence de preuve d'une étiologie spécifique (comme des calculs biliaires), le diagnostic générique K85.9 est la seule option valide selon les règles de codage PMSI."
],
"reason": "Choix du diagnostic non spécifié (K85.9) car l'origine biliaire ne peut être établie sans contexte clinique, évitant ainsi un sous-codage ou une spécification erronée.",
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"Le contexte clinique est non disponible, donc l'origine biliaire ne peut pas être confirmée.",
"En l'absence de preuve d'une étiologie spécifique (comme des calculs biliaires), le diagnostic générique K85.9 est la seule option valide selon les règles de codage PMSI."
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"Le contexte clinique est non disponible, donc l'origine biliaire ne peut pas être confirmée.",
"En l'absence de preuve d'une étiologie spécifique (comme des calculs biliaires), le diagnostic générique K85.9 est la seule option valide selon les règles de codage PMSI."
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"texte": "Lithiase vésiculaire",
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"source_excerpt": "...haussée : pancréatite aiguë\noedémateuse interstitielle non compliqué? (lipase N à recontroler) Macrolithiase vésiculaire,\nmais sans signe de complication, et absence de calcul dense au sein de la voie biliaire principale..."
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"texte": "Hypertension artérielle",
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{
"texte": "Insuffisance rénale",
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"source_page": 19,
"source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
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"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Le patient présente une hyperkaliémie (Potassium à 5.7 mmol/L et 8 mmol/L) nécessitant une surveillance biologique rapprochée et potentiellement des mesures thérapeutiques, mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
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"source_excerpt": "...rgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
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"source_excerpt": "...e hépatique droite avec naissance à son sommet d’une artère cystique courte section\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde par électrocoagulation du lit vésiculaire.\nVérification de l’hémostase et de la biliosta..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
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"date": "21/05/2023",
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"antecedents": [],
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"biologie_cle": [
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"source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
},
{
"test": "CRP",
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"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "24",
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"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
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"test": "ASAT",
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"source_excerpt": "...53\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nglucose )\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescrip..."
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"test": "ALAT",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...ogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nglucose )\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription D..."
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"test": "Sodium",
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"source_excerpt": "...l 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29,2 pg 29,6 pg\nCCMH 33,5 g/dl 32,9 g/dl 33,3 g/dl 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 284 mOSM/l 284 mOSM/l\nPhosph..."
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{
"test": "Potassium",
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"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
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"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
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{
"test": "Potassium",
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"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.8",
"valeur_num": 4.8,
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"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
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{
"test": "Chlore",
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"source_excerpt": ".../l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l 100 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 83 µmol/l 73 µmol/l 74 µmol/l 83 µmol/l\nCRP..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.36",
"valeur_num": 2.36,
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"source_page": 20,
"source_excerpt": "...Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nspécialisé) médecin, le 21/05/23 à\n18:13\nCalcium 2,36 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.7..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.7",
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"source_excerpt": "...l 12,51 10.9/l\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 4,94 10.12/l (t/l) 5,17 10.12/l (t/l) 5,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,3 g/dl 15,1 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 88,1 fl 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "87.5",
"valeur_num": 87.5,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...2/l (t/l) 5,17 10.12/l (t/l) 5,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,3 g/dl 15,1 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 88,1 fl 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29,2 pg 29,6 pg\nCCMH 33,5 g/dl 32,9 g/dl 33,3..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "383",
"valeur_num": 383.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...mmol/l 140 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 284 mOSM/l 284 mOSM/l\nPhosphore 1,08 mmol/l\nPlaquettes 383 10.9/l 294 10.9/l 296 10.9/l 265 10.9/l\nPSA Libre Reçu le 23/05/23\nTROPO - Analyse(s)\nRajout de..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11.74",
"valeur_num": 11.74,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10.9/l 10,37 10.9/l 12,83 10.9/l 12,51 10.9/l\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 4,94 10.12/l (t/l)..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "83",
"valeur_num": 83.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...n/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l 100 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 83 µmol/l 73 µmol/l 74 µmol/l 83 µmol/l\nCRP 24 mg/l 50 mg/l 112 mg/l 121 mg/l\nCompte-rendu laborato..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.67",
"valeur_num": 1.67,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.01",
"valeur_num": 1.01,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.2",
"valeur_num": 4.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "45.0",
"valeur_num": 45.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...1/05/2023 19:44 21/05/2023 18:01\nRésultat de labo\n(5963785) (5962095) (5960691) (5959900) (5959858)\nAlbumine 45,0 g/l\nBilirubine totale 15 µmol/l 8 µmol/l 19 µmol/l 17 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,34 2,15..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons sans\nfièvre, prend du paracétamol. A noter irradiation au niveau lombaire bas, pas de douleur à la\npalpation\nCliniquement\n[PATIENT_2] bien orienté dans le temps et l'espace\npas de céphalées\npas de déficit sensitivom",
"score": "Balthazar C",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e à 62 contrôlée normale 48 heures après. Echographie abdominale\nnormale.\nIRM pancréatique retrouve une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique no..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "pas\nd'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable .\nConclusion : Vésicule biliaire multilithiasique, sans signe de complication. Absence d'anomalie\ndu parenchyme pancréatique. Absence de lésion ampullaire.\nPositionnement d'une nouvelle sonde nasogastrique dont le positionement intragastrique est\nvérifié pas scopie (PDL = 4 cgY.cm2)\nNon algique.\n26/05/2023\nNote d'évolution [SOIGNANT_11] Dans l'éventualité d'une CPRE remise de la fiche d'information, explications des risques\n10:52\né",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ORBE 15:07 d'adénopathie coeliaque ou mésentérique suspecte. L'exploration endoscopique ne retrouve pas\nd'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable .\nConclusion : Vésicule biliaire multilithiasique, sans signe de complication. Absenc..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...le fois 1 seule 26/05/2023 Aurore\nA JEUN Réalisé de santé:\nfois 00:00 MEURAT\nDonc STOP\nnutrition\nDESINFECTION\n22/05/2023 Annabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n00:58 GABON\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Pancreatite aigue d'origine biliaire' (K85.2) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: Absence totale de justification clinique pour le code K85.9. Un examen approfondi du dossier est impératif pour déterminer le diagnostic correct et le coder de manière appropriée. La proposition actuelle est inacceptable sans preuves cliniques.",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune mention d'hypertension artérielle dans le dossier. Le codage est donc injustifié.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'infection mentionnée dans la section 'Complications'. Il est important de préciser la nature de l'infection pour un codage plus précis.",
"QC: La justification de chaque code est très faible. Il est crucial de se baser sur des éléments cliniques précis et objectifs tirés du dossier pour justifier les codages.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=50)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [
"CRO 23098082.pdf",
"trackare-BA086556-23098082_BA086556_23098082.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 50,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[1]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "K85.9",
"libelle": "Pancreatite aigue",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Lipasémie",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Lipase > 3N est le critère diagnostique de référence"
},
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Scanner abdominal",
"statut": "present",
"valeur": "une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons sans\nfièvre, prend du paracétamol. A noter irradiation au niveau lombaire bas, pas de douleur à la\npalpation\nCliniquement\n[PATIENT_2] bien orienté dans le temps et l'espace\npas de céphalées\npas de déficit sensitivom",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Scanner recommandé pour évaluer la sévérité (Balthazar)"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "83",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E87.5",
"libelle": "Hyperkaliémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Sodium",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "140",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Potassium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "8",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
}
],
"score": 73,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "HMFC004",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "present",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 55,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"cro",
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 2,
"actes_with_code": 2,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": [
"TRG-ELECTROLYTES"
]
}
}
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