t2a_v2/output/structured/166_23113695/166_23113695_fusionne_cim10.json

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  "sejour": {
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    "date_entree": "12/06/2023",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Le sodium est à 134 mmol/L (norme 135-145), indiquant une hyponatrémie légère nécessitant une surveillance et potentiellement des ajustements thérapeutiques.",
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        "action": "PROMOTE_DP",
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        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
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      "sources_rag": [],
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      "source": "regex",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...03/1960, en hospitalisation semi-urgente dans le ser\nau 15 juin 2023, pour la prise en charge d'une insuffisance rénale aig|e, dans un contexte de lésion suspecte vésicale, pa\nenvahissement urétéral bilatéral.\nLe bilan..."
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie non précisée",
      "cim10_suggestion": "R73.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R73.9",
      "justification": "La glycémie est à 10.1 mmol/L (norme 3.9-5.5), indiquant une hyperglycémie significative nécessitant une surveillance et des ressources supplémentaires, sans diagnostic de diabète confirmé dans le texte.",
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      "niveau_severite": "non_evalue",
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    {
      "texte": "Thrombocytose",
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      "cim10_final": "D72.8",
      "justification": "Les plaquettes sont à 478 G/L (norme 150-400), indiquant une thrombocytose qui mobilise des ressources de surveillance, sans cause secondaire précisée dans le texte.",
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    {
      "texte": "Leucocytose",
      "cim10_suggestion": "R70.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "R70.0",
      "justification": "Les leucocytes sont à 10.59 G/L (norme 4-10), indiquant une leucocytose. Bien que liée à l'infection, la leucocytose elle-même est un signe biologique anormal documenté nécessitant une surveillance spécifique.",
      "sources_rag": [],
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale aiguë",
      "cim10_suggestion": "N17.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N17.9",
      "justification": "La créatinine est à 123 µmol/L (norme 50-120) et l'urée à 9.3 mmol/L (norme 2.5-7.5). Bien que l'insuffisance rénale chronique soit codée (N19), ces valeurs aiguës suggèrent une aggravation ou un épisode d'insuffisance rénale aiguë nécessitant des ressources supplémentaires de surveillance et de gestion hydrique.",
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  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
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  "antecedents": [],
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  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Sodium",
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      "valeur_num": 134.0,
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      "source_excerpt": "...9 kg - IMC: 20.831\nLe 15/06/2023 15:02 Page 15 de 16\n\nTCMH 31,5 pg 31,6 pg\nCCMH 32,8 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 134 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 478 10.9/l 481 10..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.0",
      "valeur_num": 4.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...istribution des\n13,4 % 13,3 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,0 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 10,59 10.9/l 9,92 10.9/l\nHématies 3,87 10.12/l (t/l) 4,..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "100",
      "valeur_num": 100.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...avis\ncardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n54 ml/mn/1.73 m2 31 ml/mn/1.73 m2 23 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l 103 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 123 µmol/l 192 µmol/l 253 µmol/l\nCompte-rendu laboratoi..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "12.2",
      "valeur_num": 12.2,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "....9/l\nMonocytes (%) 7,1 % 8,4 %\nMonocytes (#) 0,75 10.9/l 0,83 10.9/l\nGlucose 10,1 mmol/l 5,4 mmol/l\nHémoglobine 12,2 g/dl 13,1 g/dl\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sy..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "96.1",
      "valeur_num": 96.1,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...mol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 10,59 10.9/l 9,92 10.9/l\nHématies 3,87 10.12/l (t/l) 4,15 10.12/l (t/l)\nVGM 96,1 fl 93,5 fl\nPatient: IRIBARNE IRIBARNE JEAN - Date de naissance: 11/03/1960 (S1041195 )\nEpisode..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "478",
      "valeur_num": 478.0,
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      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...H 32,8 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 134 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 478 10.9/l 481 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nDr Rémi SEGU..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "valeur_num": 10.59,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 15,
      "source_excerpt": "...nce de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,0 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 10,59 10.9/l 9,92 10.9/l\nHématies 3,87 10.12/l (t/l) 4,15 10.12/l (t/l)\nVGM 96,1 fl 93,5 fl\nPatient..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "123",
      "valeur_num": 123.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": ".../2023\n15/06/2023 09:27 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Ute DURANTEAU\n09:50\n15/06/2023\n15/06/2023 09:27 Créatinine sang ( dosage ) DR. Ute DURANTEAU\n09:50\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence D..."
    },
    {
      "test": "Urée",
      "valeur": "9.3",
      "valeur_num": 9.3,
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      "quality": "ok",
      "source_page": 16,
      "source_excerpt": "...TCA 33,9 secondes\nTCA ratio 1,12\nTransferrine \"\" g/l 2,0 g/l\nTP 112 %\nTemps de Quick 10,6 secondes\nUrée 9,3 mmol/l 16,0 mmol/l 20,0 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,3 fl 9,9 fl\nPatient: IRIBARNE IRIBA..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
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      "valeur_num": 10.1,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...NTIFICATION 18:11 DUFOURNAUD\n12/06/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:11 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n12/06/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n18:11 DUFOURNAUD\nPATIENT\nHABILLAGE : TENUE DE..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 2 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Le code N19 (Insuffisance rénale) nécessite une justification clinique précise. L'absence de preuves dans le dossier rend ce codage non justifié et doit être supprimé.  Un code général comme N19 ne peut être appliqué sans documentation clinique supportant le diagnostic.",
    "QC: Absence de justification clinique pour le code N19.  Vérification impérative du dossier clinique pour identifier la présence d'une insuffisance rénale et justifier le codage.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
    "QC: L'absence de justification clinique détaillée pour chaque code est un point faible. Il est crucial de documenter les raisons médicales de chaque codage.",
    "QC: Il y a une redondance potentielle entre les codes N19 et N17.9. Il est important de déterminer si l'atteinte rénale est chronique ou aiguë et de coder le stade de l'insuffisance rénale si possible.",
    "QC: La mention d'une 'infection' comme complication nécessite un codage plus précis de l'infection elle-même (si connue).",
    "QC: L'IMC du patient (20.831) est dans la fourchette normale. Il n'est pas nécessaire de le coder.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.1 (Hyponatrémie) promu en DP",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E87.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[0] N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E87.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D72.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R70.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N19 potentiellement conditionnel",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E87.1 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "LETTRE DE SORTIE 23113695.pdf",
    "trackare--23113695__23113695.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "10",
    "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
    "type_ghm": "K",
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    "ghm_approx": "10K??3",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 1,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 0,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP E87.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS D72.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS R70.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS N17.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS N19 potentiellement conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP E87.1 en high sans preuve"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "E87.1",
        "libelle": "Hyponatrémie",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "134",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "4.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé"
          }
        ],
        "score": 73,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "123",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "present",
            "valeur": "9.3",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "N17.9",
        "libelle": "Insuffisance rénale aiguë",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "123",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
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