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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
661 lines
32 KiB
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661 lines
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 69,
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"date_entree": "05/06/2023",
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"imc": 27.084,
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"taille": 174.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)",
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"cim10_suggestion": "I50.1",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I50.1",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "I50.1",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
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"justification": "Le patient présente une insuffisance cardiaque documentée (FE 48%, antécédent de décompensation en sept 2021, traitement sous anticoagulant et antiagrégant). Cette pathologie chronique justifie un bilan pré-opératoire approfondi (coronarographie récente, consultation cardiologique) et une surveillance spécifique pendant l'anesthésie, mobilisant des ressources supplémentaires.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"source": "llm_das"
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale chronique non dialysée",
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"cim10_suggestion": "N18.9",
|
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "N18.9",
|
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"justification": "Le texte mentionne 'Insuff rénale/ Chronique' avec un DFG de 50 ml/min et précise que le patient est 'non dialysé'. Cette comorbidité influence la gestion des produits de contraste (coronarographie), des médicaments et du bilan pré-opératoire, justifiant son codage comme DAS.",
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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|
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N19",
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "N19",
|
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 18,
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"source_excerpt": "...05/06/2023 19:15\nRésultat de labo\n(5972474) (5971771)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
|
},
|
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{
|
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"texte": "Hypoglycémie sévère",
|
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"cim10_suggestion": "E16.2",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "E16.2",
|
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"justification": "Le patient présente des glycémies capillaires répétées très basses (1,72 g/L, 1,28 g/L, 1,95 g/L, etc.) bien en dessous de la norme [3.9-5.5], nécessitant une surveillance et probablement une prise en charge thérapeutique spécifique (apport glucidique) durant le séjour.",
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
|
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"texte": "Hyperurémie",
|
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"cim10_suggestion": "N28.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "N28.9",
|
|
"justification": "L'urée est élevée à 11.4 g/L (norme [2.5-7.5]), indiquant une insuffisance rénale fonctionnelle ou organique non encore codée comme DAS distinct de l'insuffisance rénale chronique (N19) déjà présente, mobilisant des ressources pour la surveillance et l'ajustement thérapeutique.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
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{
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"texte": "Thrombopénie",
|
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"cim10_suggestion": "D72.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "D72.8",
|
|
"justification": "Les plaquettes sont à 145 G/L (norme [150-400]), indiquant une thrombopénie légère mais documentée, nécessitant une surveillance biologique et justifiant un code spécifique distinct des symptômes.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
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{
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
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"cim10_suggestion": "I48.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I48.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "I48.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
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},
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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"source": "regex"
|
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}
|
|
],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [
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{
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"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
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|
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"source_excerpt": "...age sans ascensceur]\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Digestifs, Foie, Cirrhose : [OH]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Fibroscopie Coloscopie 10..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...broscopie Coloscopie 10/2021 . Capacité d'effort/4 à 7 habite au . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur patient\n2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion\nangioplastie sur..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "angioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...scensceur patient\n2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion\nangioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué\n9-21 (GCS)/4 de signes de décompensation cardiaque . Techniques Anesthésiques\nATCD cardio-vasculair..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...iques Anesthésiques\nATCD cardio-vasculaires : . Respiratoire RAS Technique d'anesthésie envisagée :\n. Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé\nsous ttt/ATCD d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol\n. Derniers examens..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "sous ttt/[MEDECIN_5] d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Derniers examens/Coronarographie . [MEDECIN_5] transfusionnel"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "sept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...tase clinique : Protocole : AIVOC Propofol\n. Derniers examens/Coronarographie . ATCD transfusionnel\nsept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD\nmarginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en\ndilaté, FE à 48% remplacement du Xar..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "marginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...raphie . ATCD transfusionnel\nsept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD\nmarginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en\ndilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car ATCD de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "dilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car [MEDECIN_5] de"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consultation cardio Dr [MEDECIN_4] le pontages"
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "stable, équilibrée avec FE abaissée Homme",
|
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|
|
"source_excerpt": "...de\n. Consultation cardio Dr Hemery le pontages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n...."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...tages\n03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :\nstable, équilibrée avec FE abaissée Homme\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. L..."
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e\n. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat den..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Lettre au cardiologue compliant",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ans\n2021/Pontage 2004 problème\n. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaire..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Sous antiagrégant 2 vaccins Covid",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...rouble du rythme/AFCA clinique Etat général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...général : Patient parfois peu\n. Lettre au cardiologue compliant\n. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes resp..."
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": ". Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007",
|
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|
|
"source_excerpt": "...ns Covid\n. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Su..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Autres problèmes respiratoires 2",
|
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|
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"source_excerpt": "...t dentaire / Prothèse :\nATCD pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n...."
|
|
},
|
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{
|
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"texte": "nodules pulmonaires sans chirugie",
|
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|
|
"source_excerpt": "...aires : Etat dentaire : Mauvais\n. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirr..."
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "envisageable vu le terrain. Suivi Dr",
|
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|
|
"source_excerpt": "...Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007\n. Autres problèmes respiratoires 2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ C..."
|
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},
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{
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"texte": ". Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /",
|
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|
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"source_excerpt": "...2\nnodules pulmonaires sans chirugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Pag..."
|
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},
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"texte": "Cirrhose OH",
|
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|
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"source_excerpt": "...ugie\nenvisageable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOS..."
|
|
},
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{
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"texte": ". Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...eable vu le terrain. Suivi Dr\nSchneider\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..."
|
|
},
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{
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"texte": "Dossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2",
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|
|
"source_excerpt": "...r\nATCD médicaux :\n. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /\nCirrhose OH\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique\nDossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 22/05/23"
|
|
},
|
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{
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|
"texte": "(modifié le 06/06/2023)",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...re Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr DRAY Luc Date : 22/05/23\n(modifié le 06/06/2023)\nNom : M. PRIOT Michel Né(e) le : 09/06/1953 69 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921..."
|
|
},
|
|
{
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"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans"
|
|
},
|
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{
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"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :[EPISODE_1] /"
|
|
},
|
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{
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"texte": "Adresse : [ADRESSE_2]"
|
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{
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"texte": "[ADRESSE_1]non dialysée dfg 50"
|
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{
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"texte": ". Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/",
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|
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"source_excerpt": "...74 cm B.M.I. : 24\nAdresse : 226 RUE DE L ETANG N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en cha..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "Sevré 30PA",
|
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"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...DE L ETANG N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Pati..."
|
|
},
|
|
{
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"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
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"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...N° Tél : 0662557953\n40440 ONDRES\nnon dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté e..."
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": "Latéralité :",
|
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...non dialysée dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Interrogatoire difficile",
|
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|
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"source_excerpt": "...dfg 50\n. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Vu seul en chambre",
|
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...Chronique/Tabac/\nSevré 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...é 30PA\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "participe à la décision",
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"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...atéralité :\n. Interrogatoire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour hématurie\nmacroscopique..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
|
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"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...oire difficile\n. Vu seul en chambre\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nHistoire de la maladie\nHospitalisé pour hématurie\nmacroscopique sous Xarelto (polype\nvésical)\nAller..."
|
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}
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],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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"test": "Sodium",
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"valeur": "137",
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"valeur_num": 137.0,
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 145 10.9/l 170 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nV..."
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"test": "Potassium",
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|
"valeur_num": 4.3,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...r lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nTraitement anticoagulant Rivaroxaban ( Xarelto)\nPotassium 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "103",
|
|
"valeur_num": 103.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...s : avis\ncardiologique cardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n71 ml/mn/1.73 m2 52 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 97 mmol/l\nCréatinine 94 µmol/l 122 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230607103310-1.pd..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "11.5",
|
|
"valeur_num": 11.5,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mm..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "80.6",
|
|
"valeur_num": 80.6,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...3 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolari..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "145",
|
|
"valeur_num": 145.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...MH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 145 10.9/l 170 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr Laurie MONIER CURUTCHET\nre..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "5.03",
|
|
"valeur_num": 5.03,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...ttes plaquettaires.\nTraitement anticoagulant Rivaroxaban ( Xarelto)\nPotassium 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "94",
|
|
"valeur_num": 94.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...23\n05/06/2023 17:33 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale BONNEBAS\n19:15\n05/06/2023\n05/06/2023 17:33 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale BONNEBAS\n19:15\nPièce opératoire ( Atlantic- 06/06/2023\n06/06/2023 09:21..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Urée",
|
|
"valeur": "11.4",
|
|
"valeur_num": 11.4,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 19,
|
|
"source_excerpt": "...sabilité du biologiste\nBURTIN\nTCK 30,3 secondes\nTCK ratio 0,98\nTP 90 %\nTemps de Quick 12,2 secondes\nUrée 11,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,9 fl 10,2 fl\nPatient: PRIOT PRIOT MICHEL - Date de naissanc..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.72",
|
|
"valeur_num": 1.72,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "15",
|
|
"valeur_num": 15.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "6.4",
|
|
"valeur_num": 6.4,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)' (I50.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique non dialysée' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"QC: DAS N18.9 (Insuffisance rénale chronique non dialysée) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas d'insuffisance rénale chronique. Il est possible qu'il y ait une erreur de transcription ou une confusion avec une autre information. Sans preuve clinique, ce code ne peut être justifié et doit être supprimé. Il est crucial de vérifier la source de cette information.",
|
|
"QC: Vérifier l'existence d'une insuffisance rénale chronique dans le dossier clinique avant de réintégrer le code N18.9. Une erreur de transcription est probable.",
|
|
"QC: Le dossier mentionne un pontage aorto-coronarien et une angioplastie. Il serait pertinent d'évaluer si des codes liés à ces interventions (ex: Z95.1, Z98.8) sont appropriés, en fonction de la complexité et de la pertinence pour la prise en charge.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I50.1 (Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie sévère' (E16.2) — sévérité severe, marqueurs : severe",
|
|
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire n'est mentionnée dans le dossier. Le code est donc inapproprié.",
|
|
"QC: DAS D72.8 (Thrombopénie) à reconsidérer — Les plaquettes sont à 145, ce qui est *en dessous* de la norme (150-400), et non au-dessus. Il s'agit donc d'une *thrombopénie*, et non d'une thrombose. Le code D72.8 est incorrect. Il faudrait utiliser D72.0 (Thrombopénie) si la thrombopénie est confirmée et significative.",
|
|
"QC: Le dossier clinique est limité et ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier certains codes. Une évaluation plus approfondie est nécessaire.",
|
|
"QC: La justification des codes est insuffisante et nécessite d'être complétée avec des éléments cliniques précis.",
|
|
"QC: Il y a une confusion entre les termes 'urée' et 'acide urique' dans la justification du code N28.9.",
|
|
"QC: La terminologie utilisée dans les justifications (ex: 'sévère' pour l'hypoglycémie) est subjective et doit être remplacée par des critères objectifs.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal I50.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"DECISION: diagnostics_associes[5] I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I50.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS N18.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS N28.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS D72.8 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS I48.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I50.1 en high sans preuve"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23098838.pdf",
|
|
"CRO 23098838.pdf",
|
|
"trackare-14002571-23098838_14002571_23098838.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "05",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "05M??2",
|
|
"cma_count": 2,
|
|
"cms_count": 1,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP I50.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS N18.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS N28.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS D72.8 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS I48.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-12",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP I50.1 en high sans preuve"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "I50.1",
|
|
"libelle": "Insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection abaissée (FE 48%)",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "BNP / NT-proBNP",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "imagerie",
|
|
"element": "Échographie cardiaque",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 0,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N18.9",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale chronique non dialysée",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "94",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "11.4",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 32,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "94",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "11.4",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 32,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "I48.9",
|
|
"libelle": "Fibrillation auriculaire",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "ECG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 23,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"cro",
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 6,
|
|
"das_active": 6,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |