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t2a_v2/output/structured/158_23105874/CRH_23105874_cim10.json
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],
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"Le motif d'hospitalisation est une dyspnée fébrile chez une patiente avec un antécédent documenté d'infection urinaire à E. coli sans complication cardiaque.",
"L'insuffisance rénale chronique (N19) est présente mais décrite comme légère et secondaire à une chimiothérapie, tandis que l'infection urinaire représente la cause aiguë de la décompensation (dyspnée fébrile) nécessitant le séjour."
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"L'insuffisance rénale chronique (N19) est présente mais décrite comme légère et secondaire à une chimiothérapie, tandis que l'infection urinaire représente la cause aiguë de la décompensation (dyspnée fébrile) nécessitant le séjour."
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"source_excerpt": "...ologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia\nlmasse@ch-cotebasque.fr coli, sans complication cardiaque,\nDr Jean Pierre MATHIEU >Dé..."
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"texte": "> Néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et",
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"source_excerpt": "...cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers Antécédents :\nDr Daniel BONNET\nPneumologue\nDESC Infectiologie\n> Néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 co..."
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"source_excerpt": "...périeure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothé..."
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"texte": "> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,",
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"source_excerpt": "...17 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,\nPneumologue\nDESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous cortico..."
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"texte": "DESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous corticothérapie,",
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"source_excerpt": "...E\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,\nPneumologue\nDESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous corticothérapie,\nclethrosne@ch-cotebasque.fr > Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\nDr Laurence MASSE >..."
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"texte": "Pneumologue > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double",
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"source_excerpt": "...logique,\nDr Laurence MASSE > Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\nPneumologue > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double\nDESC Cancérologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour mar..."
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{
"texte": "DESC Cancérologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia",
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"source_excerpt": "...athie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double\nDESC Cancérologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia\nlmasse@ch-cotebasque.fr coli, sans complication cardiaque,\nDr Jean Pierre MATHIEU >Découverte dans..."
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{
"texte": "[EMAIL_7] coli, sans complication cardiaque,"
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"texte": "Pneumologue avril 2021",
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"source_excerpt": "...accident vasculaire cérébral ischémique semi-récent, confirmé par l'IRM cérébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieur..."
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{
"texte": "Médecin du Sport",
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"source_excerpt": "...rébral ischémique semi-récent, confirmé par l'IRM cérébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOC..."
},
{
"texte": "> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.",
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"source_excerpt": "...cérébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOCENT\n> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un s..."
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{
"texte": "> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite",
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"source_excerpt": "...TA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOCENT\n> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale en Avril 2023\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pier..."
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"source_excerpt": "...orale superficielle droite avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale en Avril 2023\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pierre RIGAUD\nPneumologue\npriga..."
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"source_excerpt": "...avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale en Avril 2023\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pierre RIGAUD\nPneumologue\nprigaud@ch-cotebasque.fr Traitements : ordonn..."
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{
"texte": "Pneumologue",
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"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
},
{
"texte": "[EMAIL_4] Traitements : ordonnances récentes vues"
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{
"texte": "Pneumologue",
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"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
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"texte": "DESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,",
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"source_excerpt": "...e\nprigaud@ch-cotebasque.fr Traitements : ordonnances récentes vues\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,\nmsabatini@ch-cotebasque.fr\n- PREDNISONE 2,5 mg/jour en cours de sevrage\nDr Sophie SCHNEIDER - HYDRO..."
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"source_excerpt": "...e SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,\nmsabatini@ch-cotebasque.fr\n- PREDNISONE 2,5 mg/jour en cours de sevrage\nDr Sophie SCHNEIDER - HYDROCORTISONE 10 mg le matin du 27/05 au 26/06\nPneumologue\n- KARDEGIC 75 mg..."
},
{
"texte": "Pneumologue",
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"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
},
{
"texte": "KARDEGIC 75 mg le matin,",
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"source_excerpt": "...ours de sevrage\nDr Sophie SCHNEIDER - HYDROCORTISONE 10 mg le matin du 27/05 au 26/06\nPneumologue\n- KARDEGIC 75 mg le matin,\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr - BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp l..."
},
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"source_excerpt": "...f suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers..."
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{
"texte": "[EMAIL_2] - BISOPROLOL 2.5 matin et soir"
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{
"texte": "RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,",
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"source_excerpt": "...EGIC 75 mg le matin,\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr - BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\n- DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour\nTel: 05.59.44.38.46\nHistoire..."
},
{
"texte": "Cadre de Santé:",
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"source_excerpt": "...cérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr - BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\n- DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour\nTel: 05.59.44.38.46\nHistoire de la maladie :..."
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"source_excerpt": "...- BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\n- DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour\nTel: 05.59.44.38.46\nHistoire de la maladie :\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nAsthénie depui..."
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"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
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"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
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"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "53",
"valeur_num": 53.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "22",
"valeur_num": 22.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
},
{
"test": "GGT",
"valeur": "82",
"valeur_num": 82.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...médical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro BNP 1870\nNeurologue\nDDimères 748\neellie@ch-cotebasque.fr..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.3",
"valeur_num": 3.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...T FUROSEMIDE ARW 40MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]\nPneumologue - Allergologue\nPOTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin midi soir\nDESC Réanimation Médicale\nBISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR [..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.9",
"valeur_num": 10.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.2",
"valeur_num": 10.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "441",
"valeur_num": 441.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...amélioration franche\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nTel: 05.59.44.38.57\nCAT :\nPatient(e) : GOUANERE ANNIE UHALDEBORDE Né(e) le 10/03/1950\nIPP 98200..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "95",
"valeur_num": 95.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...tes 267\nfédération\nPas de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia\nlmasse@ch-cotebasque.fr coli, sans complication cardiaque,\nDr Jean Pierre MA..."
}
],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune mention d'hypertension artérielle dans le dossier. Absence de preuve clinique.",
"QC: DAS N39.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Aucune preuve d'infection urinaire. Absence de signes cliniques ou biologiques spécifiques.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de l'infection. Un code plus précis pour l'infection serait préférable si l'agent pathogène est identifié.",
"QC: La justification des codes DAS est très faible. Il est impératif de fournir des preuves cliniques solides pour chaque code assigné. L'absence de justification rend ces codes non validables.",
"QC: La présence de multiples antécédents cancéreux nécessite une attention particulière pour éviter les codages redondants ou inappropriés. Il est crucial de se baser sur les éléments cliniques actuels et de ne pas simplement copier les antécédents.",
"QC: La sévérité du syndrome inflammatoire (CRP élevée) est un élément important à prendre en compte pour le PMSI, mais ne justifie pas à elle seule l'attribution de codes spécifiques sans preuves cliniques associées.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=25)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D75.8 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R94.3 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "11K??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 25,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS D75.8 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS R94.3 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "95",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "N39.0",
"libelle": "Infection urinaire",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "ECBU",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 23,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 450.45,
"metrics": {
"das_total": 4,
"das_active": 4,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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