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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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593 lines
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 62,
|
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"date_entree": "21/05/2023",
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"imc": 26.704,
|
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"poids": 79.0,
|
|
"taille": 172.0
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
|
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"cim10_suggestion": "N18.3",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "N18.3",
|
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"cim10_decision": {
|
|
"action": "PROMOTE_DP",
|
|
"final_code": "N18.3",
|
|
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
|
"applied_rules": [
|
|
"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
|
},
|
|
"justification": "Créatinine 154 [N: 50-120] et DFG 41 [N: >60] anormaux. L'anesthésiste note 'IRénale, pas d'antériorité sur la creat' en visite pré-anesthésique, confirmant une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3b). Cela a mobilisé des ressources (ajustement des prescriptions, surveillance spécifique).",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"source": "llm_das"
|
|
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex"
|
|
},
|
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{
|
|
"texte": "Hydrocéphalie avec troubles de la marche",
|
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"cim10_suggestion": "G91.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"status": "removed",
|
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"cim10_decision": {
|
|
"action": "REMOVE",
|
|
"downgraded_from": "G91.9",
|
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"reason": "Code générique G91.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie G91 est présent.",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
|
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
|
]
|
|
},
|
|
"justification": "Antécédent neurologique explicitement mentionné : 'Hydrocéphalie avec troubles de la marche découverte à la suite d'une chute avec trouble de l'équilibre en 2020'. Pertinent pour le séjour car justifie la capacité d'effort limitée et la classe ASA3, mobilisant des ressources anesthésiques spécifiques.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Glaucome",
|
|
"cim10_suggestion": "H40.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "H40.9",
|
|
"justification": "Antécédent ophtalmologique mentionné dans les ATCD médicaux. Pertinent car le patient reçoit du Bimatoprost (traitement du glaucome) et cela influence la gestion anesthésique et les précautions per-opératoires.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ E..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Diabète de type 2 équilibré",
|
|
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "E11.9",
|
|
"justification": "Antécédent endocrino-métabolique explicitement codé comme 'Diabète/Type 2/Equilibré'. Le patient reçoit du Januvia et de la Metformine (suspendue pré-opératoirement). Pertinent car mobilise des ressources (ajustement des traitements, surveillance glycémique peri-opératoire).",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Insuffisance rénale",
|
|
"cim10_suggestion": "N19",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "N19",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...4:26\nRésultat de labo\n(5961470) (5960493) (5960494)\nLactates LCR 1,3 mmol/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hyperglycémie",
|
|
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "R73.9",
|
|
"justification": "Glycémies capillaires élevées (1.08, 1.73, 1.63, 1.49, 1.42, 1.32 g/L) avec normes [3.9-5.5], mesurées à plusieurs reprises pendant le séjour, mobilisant une surveillance spécifique.",
|
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"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hydrocéphalie chronique de l'adulte",
|
|
"cim10_suggestion": "G91.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "G91.2",
|
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"cim10_decision": {
|
|
"action": "PROMOTE_DP",
|
|
"final_code": "G91.2",
|
|
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
|
"needs_info": [],
|
|
"applied_rules": [
|
|
"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
|
},
|
|
"justification": "Diagnostic principal du séjour mentionné explicitement dans les observations médicales. Justifie l'intervention chirurgicale de mise en place d'une dérivation ventriculo-péritonéale avec valve Codman Hakim.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...AILLAUD 13:22\nOK pour sortie dès que place disponible à Marienia !\nTableau clinique évocateur d'une hydrocéphalie chronique de l'adulte !\nPrise en charge au bloc ce jour pour mise en place d'une dérivation ventriculo-péritonéale\nDROITE..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"date": "26/05",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [
|
|
{
|
|
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...sé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Appendicectomie . Etat gé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ons données au patient :\n. Appendicectomie . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "sous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...n remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :\n2020 : négative à la FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'eff..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...onaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec tr..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...olique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec tr..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "avec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...42 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "la suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentair..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "l'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...te à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "amovible",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...: Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\np..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Vu seul",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À réc..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synth..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "participe à la décision",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...: Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
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"valeur": "140",
|
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"valeur_num": 140.0,
|
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"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...érivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL - Date de naissance: 22/10/1960 (00260062 )\nEpisode N.: 23..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.0",
|
|
"valeur_num": 4.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 45,1 %\nIndice de distribution des\n13,5 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nCulture négative à 48h\nCulture LCR TK (les bouillons seront\nincubés pendant 5 j)\nExamen..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "111",
|
|
"valeur_num": 111.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n68 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 111 mmol/l\nCréatinine 102 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230524081617-1.pdf\nCompte-rendu lab..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "15.6",
|
|
"valeur_num": 15.6,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Sur dérivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL -..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "87.9",
|
|
"valeur_num": 87.9,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...orachidien\nModalité de prélèvement Sur dérivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL - Date de naiss..."
|
|
},
|
|
{
|
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"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "165",
|
|
"valeur_num": 165.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 32,
|
|
"source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 172 cm - Poids: 79 kg - IMC: 26.704\nLe 25/05/2023 14:01 Page 31 de 32\n\nPlaquettes 165 10.9/l\nProtéines LCR 0,60 g/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nC..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
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"valeur": "11.86",
|
|
"valeur_num": 11.86,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 31,
|
|
"source_excerpt": "...ture négative à 48h\nCulture LCR TK (les bouillons seront\nincubés pendant 5 j)\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 11,86 10.9/l 0 /mm3\nLiquide\nNature du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Sur déri..."
|
|
},
|
|
{
|
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"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "102",
|
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"valeur_num": 102.0,
|
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"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...023\n24/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:21\n24/05/2023\n24/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:21\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
|
},
|
|
{
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"test": "Glycémie",
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"valeur": "1.08",
|
|
"valeur_num": 1.08,
|
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"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...aturation\n96 95 95\nEchelle\nEVS EN EN EN EN EVS EVS EVS EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 1\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,73 1,63 1,49 1,42 1,32\ncapillaire\nTransit\nVentilation\nPoids/Taille\nItem de 21/05/2023\nsurvei..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.73",
|
|
"valeur_num": 1.73,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...aturation\n96 95 95\nEchelle\nEVS EN EN EN EN EVS EVS EVS EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 1\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,73 1,63 1,49 1,42 1,32\ncapillaire\nTransit\nVentilation\nPoids/Taille\nItem de 21/05/2023\nsurvei..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...é\n20h] Normal 21:41 SANGLA\nESCARRE\n22/05/2023 Elysa\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n08:00 FAVIER\nDESINFECTION\n22/05/2023 Christophe\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:41 SANGLA\nPATIENT\n- 2X /jour (8h 16h) 2..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie avec troubles de la marche' (G91.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2 équilibré' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur listé, pas de valeurs tensionnelles anormales rapportées. Codage injustifié.",
|
|
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Code I10 (HTA) codé SANS AUCUNE PREUVE = risque de sur-codage et inflation de comorbidités. À SUPPRIMER immédiatement.",
|
|
"QC: ⚠️ Justifications incomplètes/tronquées pour G91.9 et E11.9 : dossier clinique semble coupé. Demander version complète.",
|
|
"QC: ⚠️ Absence totale de 'Preuves' pour tous les codes : champ systématiquement vide. Cela suggère un codage par défaut sans validation documentaire. À corriger en processus qualité.",
|
|
"QC: ⚠️ Interaction potentielle : IRC (N18.3) + Diabète (E11.9) = comorbidité fréquente. Vérifier si E11.9 doit intégrer la complication rénale (E11.22).",
|
|
"QC: ✓ Bon point : Hydrocéphalie + troubles marche + IRC = profil de risque anesthésique pertinent pour la visite pré-op documentée.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie chronique de l'adulte' (G91.2) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 102 µmol/L est NORMALE (normes: 50-120). Aucune preuve d'insuffisance rénale. La justification indique 'aucune preuve'. Ce code ne doit pas être codé.",
|
|
"QC: DAS G91.2 (Hydrocéphalie chronique de l'adulte) à reconsidérer — ALERTE MAJEURE: La justification mentionne 'Diagnostic principal du séjour' et 'intervention chirurgicale de mise en place d'une dé[rivation]' mais le dossier clinique fourni ne contient AUCUNE mention d'hydrocéphalie, d'intervention neurochirurgicale ou de dérivation ventriculopéritonéale. Codage non justifié par le dossier présenté. Preuve: aucune.",
|
|
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE: Trois codes sur trois présentent des problèmes graves",
|
|
"QC: ⚠️ DISCORDANCE DOSSIER/CODAGE: Le code G91.2 décrit une intervention chirurgicale absente du dossier clinique fourni",
|
|
"QC: ⚠️ ERREUR BIOLOGIQUE: Inversion des seuils glycémiques (hypoglycémies codées comme hyperglycémies)",
|
|
"QC: ⚠️ ABSENCE DE JUSTIFICATION: Aucune preuve documentée pour les trois codes",
|
|
"QC: ⚠️ SEULE COMPLICATION VALIDE: 'Infection' mentionnée mais non codée - nécessite clarification (site, type, germe?)",
|
|
"QC: 🔴 RECOMMANDATION: Rejeter ce codage complet. Demander clarification au clinicien sur le diagnostic principal réel et les interventions effectuées.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G91.2 (Hydrocéphalie chronique de l'adulte) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal N18.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"DECISION: diagnostics_associes[1] G91.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
|
"DECISION: diagnostics_associes[6] G91.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N18.3 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS G91.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E11.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N19 à confirmer (créat=102.0)",
|
|
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP N18.3 en high sans preuve"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pdf",
|
|
"trackare-00260062-23057452_00260062_23057452.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "11",
|
|
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
|
"type_ghm": "K",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "11K??2",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP N18.3 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS G91.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS E11.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[0]",
|
|
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-09",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "IR N19 à confirmer (créat=102.0)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-12",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP N18.3 en high sans preuve"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "N18.3",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale chronique",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "102",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E11.9",
|
|
"libelle": "Diabète de type 2 équilibré",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "HbA1c",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "15.6",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Glycémie",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "1.08",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 100,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "2/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "102",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 17,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 44,
|
|
"verdict_global": "fragile",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 7,
|
|
"das_active": 6,
|
|
"das_excluded": 1,
|
|
"das_removed": 1,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 1,
|
|
"actes_with_code": 1,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |