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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
893 lines
44 KiB
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"source_file": "trackare-12023728-23065936_12023728_23065936.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 89,
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"date_entree": "01/04/2023",
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"date_sortie": "05/04/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"imc": 17.0,
|
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"poids": 44.0,
|
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"taille": 158.0
|
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|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Hyponatrémie",
|
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"cim10_suggestion": "E87.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E87.1",
|
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "E87.1",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
|
"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
|
},
|
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"justification": "Sodium 136 [N: 135-145] en limite basse, associé au contexte clinique complexe du patient âgé",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"source": "llm_das"
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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|
"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
|
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},
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"quality_flags": {
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"rag_status": "error",
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"no_dp_source": true
|
|
},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
|
"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Dénutrition sévère",
|
|
"cim10_suggestion": "E43",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E43",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"est_cms": true,
|
|
"niveau_severite": "severe",
|
|
"niveau_cma": 3,
|
|
"source": "has2021"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
|
|
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "N18.9",
|
|
"justification": "Créatinine 296 [N: 50-120] et Urée 10.1 [N: 2.5-7.5] significativement élevées, témoignant d'une altération de la fonction rénale qui a mobilisé une surveillance biologique pendant le séjour",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "leger",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Anémie",
|
|
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "D64.9",
|
|
"justification": "Hémoglobine 10.7 [N: 12-17] abaissée avec VGM 100.0 (macrocytose), ayant nécessité une prise en charge et surveillance pendant le séjour",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hypoglycémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E16.2",
|
|
"justification": "Glycémie 3.8 [N: 3.9-5.5] abaissée, ayant nécessité une prise en charge et surveillance",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection urinaire",
|
|
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "N39.0",
|
|
"justification": "ECBU retrouvant leucocyturie majeure 28 000 avec E. Coli, mentionnée explicitement dans les observations médicales avec surveillance biologique prescrite",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Diarrhée",
|
|
"cim10_suggestion": "K59.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K59.1",
|
|
"justification": "Diarrhées documentées à plusieurs reprises pendant le séjour, ayant nécessité un traitement ralentisseur du transit avec amélioration notée",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...nt\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nTransit Absence Diarrhées Diarrhées Absence Absence Diarrhées Diarrhées\nPoids/Taille\nItem de 04/04/2023 01/04/2023\nsurveilla..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"date": "03/04",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [
|
|
{
|
|
"medicament": "Poursuite des traitements habituels.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...posée, en raison de l'absence de signes\nfonctionnels, et du bon état général.\nTraitement de sortie:\nPoursuite des traitements habituels.\nSi diarrhées : smecta, loperamide et racécadotril.\nDR. Caroline 04/04/2023 ECBU :\nNote d'évolution..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Si diarrhées : smecta, loperamide et racécadotril.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...es\nfonctionnels, et du bon état général.\nTraitement de sortie:\nPoursuite des traitements habituels.\nSi diarrhées : smecta, loperamide et racécadotril.\nDR. Caroline 04/04/2023 ECBU :\nNote d'évolution\nMARGUERITE 17:19 leucocyturie 6 600\nAprès visualisa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 04/04/2023 ECBU :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...d'une imagerie (uroscanner) qui mettrait en évidence une fistule vésicale, mais\nDR. Anne 05/04/2023\nNote d'évolution après nouvelle discussion avec le Dr Douard, il n'y aura de toute façon pas de geste chirurgicale\nG..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "[MEDECIN_6] 17:19 leucocyturie 6 600"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Après visualisation du scanner : collection pré-vésicale difficile à identifier en coupe axiale,",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...t racécadotril.\nDR. Caroline 04/04/2023 ECBU :\nNote d'évolution\nMARGUERITE 17:19 leucocyturie 6 600\nAprès visualisation du scanner : collection pré-vésicale difficile à identifier en coupe axiale,\nimage-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du\ns..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "image-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...00\nAprès visualisation du scanner : collection pré-vésicale difficile à identifier en coupe axiale,\nimage-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du\nsigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,\ndive..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "sigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...,\nimage-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du\nsigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,\ndiverticulose sigmoïdienne sans complication.\n03/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:10\nDiscus..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "diverticulose sigmoïdienne sans complication.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...e du\nsigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,\ndiverticulose sigmoïdienne sans complication.\n03/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:10\nDiscussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "03/04/2023",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 16:14 07:..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_7]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "17:10",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...e diarrhées,\ndiverticulose sigmoïdienne sans complication.\n03/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:10\nDiscussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite\nvisuali..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Discussion avec Dr [MEDECIN_3] : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "visualisée.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...S\n17:10\nDiscussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite\nvisualisée.\nDevant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Devant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite\nvisualisée.\nDevant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une col..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "à sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...Devant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digest..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "TDM AP du 03/04:",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...tose, pas de fièvre) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Réapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...re) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant\nen communication avec la vessie. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes.\nDR. Caroline 03/04/2023\nN..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "en communication avec la vessie. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...Réapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant\nen communication avec la vessie. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes.\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution\nMARGUERITE 16:18\nCT Dr Pujos : pose d'une sonde + réintrod..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 03/04/2023"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...d'une imagerie (uroscanner) qui mettrait en évidence une fistule vésicale, mais\nDR. Anne 05/04/2023\nNote d'évolution après nouvelle discussion avec le Dr Douard, il n'y aura de toute façon pas de geste chirurgicale\nG..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "[MEDECIN_6] 16:18"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "CT Dr [MEDECIN_7] : pose d'une sonde + réintroduction antibiothérapie/ collection à distance du tube"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "==> avis urologique CT Dr [MEDECIN_3] : va revoir le dossier avec Dr [MEDECIN_7] / possible fistule colo-"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "vésicale.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...tube\n==> avis urologique CT Dr Douard : va revoir le dossier avec Dr Pujos / possible fistule colo-\nvésicale.\n- 3 selles ce matin de 8 à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité.\napyréxie, pas..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "3 selles ce [MEDECIN_11] de 8 à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "apyréxie, pas de douleur abdominale.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...lo-\nvésicale.\n- 3 selles ce matin de 8 à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité.\napyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "biologie:",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité.\napyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "CRP",
|
|
"posologie": "57 mg/l ( vs 112 )",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "créat : 373 µmol/l ( vs 108)",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...quentes en faible quantité.\napyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERI..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Clostridium et Klebsielle négatifs",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...pyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 03/04/2023"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution copro en cours",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "[MEDECIN_6] 13:21"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "CAT:",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour sca..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après\nmidi.\n4..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "TDM : CT néphro ( Dr [MEDECIN_8]) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "midi.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...logues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après\nmidi.\n4-5 selles depuis 8h ce matin liquidiennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas d..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "4-5 selles depuis 8h ce [MEDECIN_11] liquidiennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "pas de douleur abdominale, abdomen souple",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...midi.\n4-5 selles depuis 8h ce matin liquidiennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "apyrétique",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...iennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndr..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "tableau atypique, plusieurs hypothèses :",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...rant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde CD, KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "de CD, KO en attente)",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...s :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde CD, KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor\nmésentérique)..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde CD, KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor\nmésentérique)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atyp..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "mésentérique)",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor\nmésentérique)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atypique)\n14:21\nDo..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "02/04/2023",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Signes vitaux\nItem de 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 16:14 07:50 16:02 13:19 23:45 15:18 08:16..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_8] -processus tumoral (mais présentation atypique)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "14:21",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...térique)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atypique)\n14:21\nDonc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.\nNouveau TDM (mais évaluation..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Donc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...e)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atypique)\n14:21\nDonc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.\nNouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si\npossibil..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Nouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...présentation atypique)\n14:21\nDonc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.\nNouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si\npossibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.\nECBU..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "possibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...transit.\nNouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si\npossibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.\nECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir\navec..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "ECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...r si\npossibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.\nECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir\navec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont\nte..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "avec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...aine.\nECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir\navec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfe..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "tendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ir\navec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en ch..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "infections urinaires).",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Motif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...lonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge\nd'..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "HDM:",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...D donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge\nd'une s..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "[PATIENT_2] hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "d'une sigmoïdite compliquée avec une collection péri-sigmoïdienne de 35 mm de diamètre",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...es\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge\nd'une sigmoïdite compliquée avec une collection péri-sigmoïdienne de 35 mm de diamètre\ndéveloppée aux dépens d'un diverticule du sigmoïde et en contact étroit avec la paroi vésicale qui..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "développée aux dépens d'un diverticule du sigmoïde et en contact étroit avec la paroi vésicale qui",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...se en charge\nd'une sigmoïdite compliquée avec une collection péri-sigmoïdienne de 35 mm de diamètre\ndéveloppée aux dépens d'un diverticule du sigmoïde et en contact étroit avec la paroi vésicale qui\nHistoire de la DR. Anne 01/04/2023 présentait un épaississement marqué ainsi que la présence d'une..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Histoire de la DR. [MEDECIN_5] 01/04/2023 présentait un épaississement marqué ainsi que la présence d'une petite bulle d'air dans la vessie.Il"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "maladie [MEDECIN_10] 14:43 avait été émis l'hypothèse d'une fistule colo-vésicale sur sa sigmoïdite, raison pour laquelle le"
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "57",
|
|
"valeur_num": 57.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "112",
|
|
"valeur_num": 112.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "49",
|
|
"valeur_num": 49.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "22",
|
|
"valeur_num": 22.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...FOMYCINE FOSFOMYCINE\nSensible FURANES Sensible FURANES\nSensible Sensible\nBilirubine totale 9 µmol/l\nASAT 22 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "14",
|
|
"valeur_num": 14.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...UERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après\nmidi.\n4-5 selles depuis 8h ce matin liqu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "136",
|
|
"valeur_num": 136.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...Hémoglobine 10,7 g/dl 9,6 g/dl\nVGM 100,0 fl 100,3 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l 138 mmol/l\nPrélèvement non Prélèvement non Prélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "3.7",
|
|
"valeur_num": 3.7,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 0,90\nPotassium 3,7 mmol/l 3,7 mmol/l\nRecherche négative\nRecherche de Clostidium (absence de\ndifficile Clostridium..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "94",
|
|
"valeur_num": 94.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 39 U/l\nPhosphatase alcaline 71 U/l\nChlore 94 mmol/l 98 mmol/l\nCréatinine 296 µmol/l 373 µmol/l\nCRP 49 mg/l 57 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "10.7",
|
|
"valeur_num": 10.7,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...eucocytes 5,29 10.9/l 6614 /µL 5,01 10.9/l 28647 /µL\nHématies 3,32 10.12/l (t/l) 2,96 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,7 g/dl 9,6 g/dl\nVGM 100,0 fl 100,3 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,3 g/dl\nSodium 136 m..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "100.0",
|
|
"valeur_num": 100.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...5,01 10.9/l 28647 /µL\nHématies 3,32 10.12/l (t/l) 2,96 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,7 g/dl 9,6 g/dl\nVGM 100,0 fl 100,3 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l 138 mmol/l\nPrélèv..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "395",
|
|
"valeur_num": 395.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...tialement par validé initialement par\nService Service Service\nOsmolarité sang 276 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 395 10.9/l 323 10.9/l\nProtéines 61 g/l\nRéserve alcaline 36 mmol/l 33 mmol/l\nDr. Marie-Laure\nValidat..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "5.29",
|
|
"valeur_num": 5.29,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...ol +\nCulture ECBU TK mL Escherichia col + Antibiogramme 1.10*3\nAntibiogramme UFC/mL Enterococcus\nsp\nLeucocytes 5,29 10.9/l 6614 /µL 5,01 10.9/l 28647 /µL\nHématies 3,32 10.12/l (t/l) 2,96 10.12/l (t/l)\nHémoglobi..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "296",
|
|
"valeur_num": 296.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...et non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 39 U/l\nPhosphatase alcaline 71 U/l\nChlore 94 mmol/l 98 mmol/l\nCréatinine 296 µmol/l 373 µmol/l\nCRP 49 mg/l 57 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230405100425-1.pdf Bact230..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Urée",
|
|
"valeur": "10.1",
|
|
"valeur_num": 10.1,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 16,
|
|
"source_excerpt": "...Pierre SABATIER\nresponsabilité du biologiste (interne) JAOUEN\nBURTIN\nTrou anionique 10 11\nTP 119 %\nUrée 10,1 mmol/l 11,2 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,4 fl 10,4 fl\nPatient: LATAPY LATAPY ARMAND - D..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "3.8",
|
|
"valeur_num": 3.8,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Albumine",
|
|
"valeur": "32.8",
|
|
"valeur_num": 32.8,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 15,
|
|
"source_excerpt": "...1/04/2023 19:42 01/04/2023 16:17\nRésultat de labo\n(5922796) (5922444) (5921882) (5921533) (5921429)\nAlbumine 32,8 g/l\n1 AMOXICILLINE 1 AMOXICILLINE\nRésistant Résistant\nAMOXICILLINE + AMOXICILLINE +\nAC.CLAVULA..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie di..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Abcès",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...igues, non expliquées, à 6 semaines d'une antibiothérapie prolongée pour diverticulite\ncompliquée d'abcès, sans retentissement sur l'état général.\nPas d'identification de germe digestif.\nPas de récidive de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Fistule",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...née de la zone du\nsigmoide diverticulaire; on ne peut éliminer une origine vésicale et une possible fistule sur la\nvessie remaniée.\nEn RCP médico-chirurgicale du 04/04, on discute donc de la réalisation d'un..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"HAS 2021 — Dénutrition sévère (E43) : IMC 17.0 (seuil ≥70 ans : <22 modéré, <20 sévère) ; Albumine 32.8 g/L (<30 sévère, 30-35 modéré)",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de valeurs tensionnelles. Codage non justifié.",
|
|
"QC: DAS E43 (Dénutrition sévère) à reconsidérer — IMC 17.0 = maigreur modérée, non dénutrition sévère (E43 nécessite IMC <16 ou perte pondérale majeure). Albumine 32.8 est abaissée mais insuffisant seul. Aucune documentation clinique de dénutrition sévère. Surcodage.",
|
|
"QC: DAS E87.1 (Hyponatrémie) à reconsidérer — Sodium 136 est NORMAL (plage 135-145). Pas d'hyponatrémie. Erreur d'interprétation biologique. Codage erroné.",
|
|
"QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — Glycémie 3.8 est en limite basse mais DANS la plage normale (3.9-5.5 avec 3.8 très proche). Pas d'hypoglycémie documentée cliniquement. Pas de symptômes rapportés. Surcodage sur valeur limite.",
|
|
"QC: DAS K59.1 (Diarrhée) à reconsidérer — Aucune mention de diarrhée dans le dossier clinique fourni. Justification cite 'observations médicales' non présentes. Codage sans preuve documentaire. Impossible à valider.",
|
|
"QC: ⚠️ SURCODAGE MAJEUR : 6 codes sur 8 sans preuve clinique concrète dans le dossier fourni",
|
|
"QC: ⚠️ ERREURS BIOLOGIQUES : E87.1 (sodium normal) et E16.2 (glycémie normale) codés à tort",
|
|
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : N18.9 (chronique) vs N19/N17.9 (aigu) - contexte infectieux suggère insuffisance rénale aiguë",
|
|
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS INCOHÉRENTES : Références à des éléments non présents dans le dossier (ECBU détaillé, observations diarrhées, traitements)",
|
|
"QC: ⚠️ COMPLICATIONS DOCUMENTÉES NON CODÉES : Infection, Abcès, Fistule mentionnés mais pas codés (manque codes spécifiques)",
|
|
"QC: ⚠️ SYNDROME INFLAMMATOIRE : CRP très élevée (112) justifierait code R50.9 ou similaire, non présent",
|
|
"QC: RECOMMANDATION : Valider uniquement N39.0 (infection urinaire). Revoir complètement le codage avec documentation clinique complète.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E87.1 (Hyponatrémie) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal E87.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E43 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS N18.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E87.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS K59.1 potentiellement conditionnel",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "10",
|
|
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
|
"type_ghm": "K",
|
|
"severite": 3,
|
|
"ghm_approx": "10K??3",
|
|
"cma_count": 5,
|
|
"cms_count": 1,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS E43 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS N18.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS E87.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
|
"message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[0]",
|
|
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
|
"message": "DAS K59.1 potentiellement conditionnel",
|
|
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "E87.1",
|
|
"libelle": "Hyponatrémie",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "136",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "3.7",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium normal (3.5-5.0) : trouble non confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 47,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E43",
|
|
"libelle": "Dénutrition sévère",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Albumine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "32.8",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Albumine exigée par la CPAM pour valider une dénutrition (critère ATIH)",
|
|
"confirmation_detail": "Albumine ≥ 30 g/L : dénutrition sévère non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "IMC",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "17.0",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "IMC nécessaire pour classifier le degré de dénutrition",
|
|
"confirmation_detail": "IMC < 18.5 confirme la dénutrition sévère"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Préalbumine",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "32.8",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 73,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé), 1/1 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N18.9",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale chronique",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "296",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "10.1",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 85,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "D64.9",
|
|
"libelle": "Anémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Hémoglobine",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "10.7",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
|
|
"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Ferritine",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "VGM",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "100.0",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 85,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "N39.0",
|
|
"libelle": "Infection urinaire",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "ECBU",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 64,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 34.67,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 7,
|
|
"das_active": 7,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 1,
|
|
"actes_with_code": 1,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |