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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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"source_page": 15,
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
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"texte": "Dénutrition sévère",
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"source_excerpt": "...ur mon\ntéléphone ») anxiété majeure ++, plainte mnésique,\nAllo MT Dr Pepin :\nMDD chez patiente avec syndrome dépressif ancien avec tr attentionnels majeurs. Hospitalisation\nà la demande de la famille devant dégradation..."
},
{
"texte": "Syndrome de dégénérescence neurologique",
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"biologie_cle": [
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"source_excerpt": "...ortir de chez elle.\nAux urgences :\n- Examen clinique normal\n- Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM\n- Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel\n- Avi..."
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{
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"source_excerpt": "...t Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 14 de 16\n\nASAT 27 U/l\nBilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
},
{
"test": "ALAT",
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"source_excerpt": "...3 Page 15 de 16\n\nMonocytes (%) 6,8 % 7,1 %\nMonocytes (#) 0,49 10.9/l 0,60 10.9/l\nGlucose 8,7 mmol/l\nALAT 20 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nréalisée sur automate réa..."
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"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10..."
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"test": "Potassium",
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"source_excerpt": "...e de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (..."
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"source_excerpt": ".../L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 103 mmol/l\nCortisol 8H 415 nmol/l\nCréatinine 34 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 1 mg/l 3 mg/l\nCompt..."
},
{
"test": "Calcium",
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"source_excerpt": "...augmentation de la\nCBG.\nGamma GT 17 U/l\nPhosphatase alcaline 73 U/l\nTSH 3ème génération 0,69 mUI/L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2 105 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104..."
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{
"test": "Hémoglobine",
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"source_excerpt": "...mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mm..."
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{
"test": "VGM",
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"valeur_num": 92.3,
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"source_excerpt": "...9 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
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{
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"valeur_num": 270.0,
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"source_excerpt": "...H 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nD..."
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{
"test": "Leucocytes",
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"valeur_num": 7.19,
"anomalie": false,
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"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ion VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g..."
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{
"test": "Créatinine",
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"anomalie": true,
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"source_excerpt": "...23\n20/03/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\nPatient: FUENMAYOR MAYORCA SEGUIN CARMEN - Date de naiss..."
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{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.81",
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"anomalie": true,
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"source_excerpt": "...eur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nDébit O²\n95,00 95,00 97,00 98,00\n[L/mn]\nTransit Absence\nGlycémie\n0,81 1,94\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 18/03/2023\nsurveillance 19:38\nPoids..."
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{
"test": "Glycémie",
"valeur": "8.7",
"valeur_num": 8.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...eur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,00 0,00\nrepos\nDébit O²\n95,00 95,00 97,00 98,00\n[L/mn]\nTransit Absence\nGlycémie\n0,81 1,94\ncapillaire\nPA\nGauche\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 18/03/2023\nsurveillance 19:38\nPoids..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...rs\nplus élevées de cortisol\npar augmentation de la\nCBG.\nGamma GT 17 U/l\nPhosphatase alcaline 73 U/l\nTSH 3ème génération 0,69 mUI/L\nCalcium 2,25 mmol/l 2,14 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"HAS 2021 — Dénutrition sévère (E43) : IMC 16.437 (seuil adulte : <18.5 modéré, ≤17 sévère)",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition sévère' (E43) — sévérité severe, marqueurs : severe",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas d'examen vasculaire, pas de symptomatologie thromboembolique documentée. Codage non justifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 34 µmol/L est BASSE (N: 50-120), non élevée. Cela reflète une masse musculaire réduite (IMC 16.4 = maigreur), pas une insuffisance rénale. Codage erroné.",
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE: Interprétation inversée de la créatinine (34 = BASSE, non haute). N19 doit être supprimé immédiatement.",
"QC: ⚠️ Absence totale de preuves documentées pour 5 codes sur 9 (R10.4, I80.2, N19, F32.9, G31.9). Risque de codage abusif.",
"QC: ⚠️ Incohérence: dénutrition (E43) + anémie (D64.9) + hypoglycémie (E16.2) + hypokaliémie (E87.6) = tableau de malnutrition sévère. Vérifier absence de diagnostic principal manquant (ex: trouble du comportement alimentaire, pathologie digestive).",
"QC: ⚠️ IMC 16.4 + créatinine basse + anémie + hypoglycémie = profil de dénutrition confirmée. Justifie E43 mais nécessite documentation clinique explicite.",
"QC: ⚠️ Syndrome dépressif et dégénérescence neurologique: nécessitent documentation formelle (évaluation psychiatrique, imagerie, bilan cognitif) pour validation PMSI.",
"QC: ✓ Codes biologiquement validés: E87.6 (hypokaliémie), D64.9 (anémie), E16.2 (hypoglycémie).",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I80.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E43 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E87.6 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS G31.9 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [HARD] diagnostic_principal: DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=34.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
"type_ghm": "M",
"severite": 3,
"ghm_approx": "23M??3",
"cma_count": 5,
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"alertes": [
"DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
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"message": "DAS I80.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS E43 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
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"message": "DAS E87.6 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
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"message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
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"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[7]",
"message": "DAS G31.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=34.0)"
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"completude": {
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{
"code": "I80.2",
"libelle": "Thrombose veineuse profonde",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
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"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Écho-doppler veineux indispensable pour confirmer une TVP"
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],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
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{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "34",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
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],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E43",
"libelle": "Dénutrition sévère",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Albumine",
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"impact_cpam": "Albumine exigée par la CPAM pour valider une dénutrition (critère ATIH)"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "16.437",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC nécessaire pour classifier le degré de dénutrition",
"confirmation_detail": "IMC < 18.5 confirme la dénutrition sévère"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Préalbumine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
}
],
"score": 35,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 0/1 recommandés"
},
{
"code": "E87.6",
"libelle": "Hypokaliémie",
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{
"categorie": "biologie",
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"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "142",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Potassium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "3.4",
"importance": "obligatoire",
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"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
}
],
"score": 73,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
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{
"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie",
"type_diag": "DAS",
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{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "11.3",
"importance": "obligatoire",
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{
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