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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 21/07/23
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(modifié le 21/07/2023)
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Nom : Mlle [PATIENT_1] Né(e) le : 06/03/1985 38 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 21024099 N° Csult :23685204 /
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23130006
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Profession : Poids : 60 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 21.3
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Adresse : [ADRESSE_1]
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64100 BAYONNE
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Spécialiste : Date d'Intervention : 04/08/2023 à 08:00
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Médecin traitant : Motif d'admission : THYROIDECTOMIE TOTALE
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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ATCD médicaux : Toxiques : [suivi à la clinique caradoque pour ses addicitions et le sevrage!]
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Distance thyromentonnière : (<65mm)
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Intubation : Intubation difficile suspectée
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :
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. Cholécystectomie . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
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. Arthroscopie genou Dt . Capacité d'effort/ 7 à 10 faisait de la proposées
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. Ostéosynthèse bras G pour fracture zumba, arreté depuis 02/2023 . Complications péri- et postopératoires
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ouverte 2017 . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion
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. Complications notion de détresse auscultation normale . Informations bien comprises
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respiratoire en SSPI en 2017 (très . Respiratoire auscultation nle . Intervention brève sur sevrage
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vague, pas de détails) Hémostase clinique : tabagique
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ATCD obstétricaux : RAS . Hémostase normale en 2022/TP . Rapport bénéfice/risque expliqué
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ATCD pulmonaires : 109%/TCK TCA 1.16 . Risque dentaire expliqué
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. Tabac/Actif 15 PA . Anamnèse normale hemstop=0/ . Techniques Anesthésiques
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ATCD médicaux : Epistaxis simple Technique d'anesthésie envisagée :
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. Toxiques suivi à la clinique Obstétrique : RAS Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
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caradoque pour ses addicitions et le Examen général : chirurgicale
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sevrage/Alcool/ Chronique 1 btt alcool Femme, Poids : 60 Kg, Taille : 168 cm, Protocole : AG DIP-SUF-TRAC
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fort/j arreté depuis 1.5 an/Cannabis 10 B.S.A. : 1.7 m², B.M.I. : 21.3 Antibioprophylaxie : non nécessaire
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joints/j; arreté depuis 1.5 an Fréquence cardiaque : 91
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. Endocrino-métabolique/Thyroide/ SaO2 : 97
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Hyperthyroidie frustre . Abord(s) veineux : A priori sans
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. Autres/1 colique néphrétique/2 problème
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occlusion intestinale Etat dentaire / Prothèse :
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. Psychiatrie/Dépression Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
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Interrogatoire / Autorisation / Etat oculaire : aucune prothèse
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Latéralité :
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé/Vu et présent
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dans le dossier
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Histoire de la maladie
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goitre multihétéronodulaire toxique
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scintigraphie a montré une hyperfixation
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diffuse sur une thyroïde augmentée en
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taille
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Symptomes: dysphagie + pas de
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dyspnée
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Distance thyromentonière : Programmation opératoire : maintenue
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<65mm
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. Mallampati 2
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Mobilité cervicale : normale
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Dossier de consultation Le 21 Juillet 2023 10:44 Page : 1/2
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 21/07/23
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(modifié le 21/07/2023)
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Nom : Mlle [PATIENT_1] Né(e) le : 06/03/1985 38 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 21024099 N° Csult :23685204 /
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23130006
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Profession : Poids : 60 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 21.3
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Adresse : [ADRESSE_1]
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64100 BAYONNE
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA2 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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. diazepam 10mg (CP) // PO, Coucher . Intubation : Intubation difficile A:Anormal) :
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(1), A continuer jusqu'à la veille au soir suspectée ! - Créat / DFG( N ) [48 µmol/L 120
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. nicopatch 35 mg/j . Thrombo-embolique : Risque Mineur ml/min/m2]
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. paroxétine 20mg (CP) // PO, Matin (1), . Ventilation : A priori sans difficulté - Ionogramme( N ) [Na 135 K 3.7
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A continuer le matin glucose 0.77 g/l]
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. tercian 20gttes (goutte) // PO, - NFS / Hémoglobine( N ) [12.8 g/dl]
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Coucher (1), A continuer jusqu'à la - Plaquettes( N ) [195 G/L]
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veille au soir - TP TCK( N ) [83% 1.2 Dosage des
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facteurs de la voie endogène NORMAL :
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allongement du TCK n'est donc pas dû à
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un déficit en facteur et n'entraîne pas de
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surrisque hémorragique. L'allongement
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des TCA et TCK peut être dû à un
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anticoagulant circulant ou à un déficit
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du système contact, sans
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retentissement médical en dehors
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d'antécédents thrombotiques ou
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obstétricaux.]
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Récent(s) :
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- Autre [07/2023: TSH 0.045 mI/ml T4
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8.5 ng/L]
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- Date des examens [11/06/2023]
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Transfusion :
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. Intervention à risque
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hémorragique/intermédiaire
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. Carte de groupe/à faire à l'admission
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. RAI/à faire à l'admission
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 04/08/2023 à 00:00
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Merci de proposer un café, un thé sucré
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sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
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pulpe, d'un volume de 400 ml, deux
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heures avant l'heure de la chirurgie.
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Paracétamol 1g p.o. + ketoprofene 50
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mg p.o. en prémédication
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Merci de faire le prélèvement de la carte
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de groupe et des RAI à l'arrivée
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(désolée pour l'inconvénient)
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Préparations :
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pré-opératoire :
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. Vidéolaryngoscopie - Glidescope
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per-opératoire :
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. Monitorage curarisation
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. Réchauffement Patient
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Dossier de consultation Le 21 Juillet 2023 10:44 Page : 2/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 21024099
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 06/03/1985 N° Interv : 23130006
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Né(e) le : 06/03/1985 38 ans
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Date : 21/07/2023 08:21
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 04/08/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : Vidéolaryngoscopie - Glidescope
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Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, - PER-Opératoires : Monitorage curarisation, Réchauffement Patient
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d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie.
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Paracétamol 1g p.o. + ketoprofene 50 mg p.o. en prémédication
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Merci de faire le prélèvement de la carte de groupe et des RAI à l'arrivée (désolée pour
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l'inconvénient)
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Aérosol Bricanyl 5mg + Atrovent 0.5mg (inhalé) 1
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Paracetamol 1g PO 1
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Profenid 50mg PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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diazepam 10mg // CP - PO -, Coucher:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
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nicopatch 35 mg/j //
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paroxétine 20mg // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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tercian 20gttes // goutte - PO -, Coucher:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
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Date / Heure
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Validation IDE
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