Dom/t2a_v2
1
0
Fork 0
Code Issues Pull Requests Actions Packages Projects Releases Wiki Activity
Files
ae02c815723dbc0fc112922668412668ae298a58
t2a_v2/output/structured/92_23049455/trackare-99240553-23049455_99240553_23049455_cim10.json
dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

1977 lines
102 KiB
JSON
Raw Blame History

This file contains ambiguous Unicode characters
This file contains Unicode characters that might be confused with other characters. If you think that this is intentional, you can safely ignore this warning. Use the Escape button to reveal them.
{
"source_file": "trackare-99240553-23049455_99240553_23049455.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 69,
"date_entree": "07/03/2023",
"date_sortie": "11/03/2023",
"duree_sejour": 4,
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
"imc": 37.254,
"poids": 93.0,
"taille": 158.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
"cim10_suggestion": "S52.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S52.9",
"justification": "Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée, correspondant à la description clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une rupture de l'intégrité osseuse de l'avant-bras, sans perforation de la peau. La localisation précise de la fracture n'est pas spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\nS52.9, S57.9, S51.9, S51, S50.1, S57, S59.8, S52\n\nDISCRIMINATION :\nS52.9 est le code le plus spécifique pour une fracture fermée de l'avant-bras non précisée. Les codes S57.9 et S57 concernent un écrasement, S51 et S51.9 une plaie ouverte, S50.1 une contusion et S59.8 d'autres lésions traumatiques. S52 est trop général et nécessite un 5ème caractère. Seul S52.9 correspond précisément au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Une fracture de l'avant-bras justifie l'hospitalisation et est donc un DP approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.9",
"extrait": "S52.9 Fracture de l'avant-bras, partie non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 772,
"code": "S57.9",
"extrait": "S57.9 Écrasement de l'avant-bras, partie non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S51.9",
"extrait": "S51.9 Plaie ouverte de l'avant-bras, partie non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S51",
"extrait": "S51 Plaie ouverte de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de l'avant-bras (S58.-)\nplaie ouverte du poignet et de la main (S61.-)\nS51.0 Plaie ouverte du coude\nS51.7 Plaies ouvertes mul"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S50.1",
"extrait": "S50.1 Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras"
},
{
"document": "cim10",
"page": 772,
"code": "S57",
"extrait": "S57 Écrasement de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :écrasement du poignet et de la main (S67.-)\nS57.0 Écrasement du coude\nS57.8 Écrasement d'autres parties de l'avant-bras\nS57.9 Écrasement de l'avant-bra"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S51",
"extrait": "S51 Plaie ouverte de l'avant-bras"
},
{
"document": "cim10",
"page": 773,
"code": "S59.8",
"extrait": "S59.8 Autres lésions traumatiques précisées de l'avant-bras"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52",
"extrait": "S52 Fracture de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :fracture au niveau du poignet et de la main (S62.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfract"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.8",
"extrait": "S52.8 Fracture d'autres parties de l'avant-bras\nExtrémité inférieure du cubitus\nTête du cubitus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de fracture fermée de l'avant-bras."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "trackare",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e 11/03/2023 17:51 Page 1 de 20\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S52.90 Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée [CMA2] 07/03/2023 19:19\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure N..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...labo\n(5904441) (5902024) (5902023)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 37.254)",
"cim10_suggestion": "E66.05",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.05",
"justification": "Obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 35 et 40 kg/m², correspondant à l'IMC du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Un IMC de 37.254 indique une obésité sévère (classe II). Elle peut contribuer à la complexité du séjour et nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.25, E66.95, E66.04, E66.94, E66.15, E66.24, E66.29, E66.85\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.05 est le plus spécifique car il correspond à une obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 35 et 40 kg/m², ce qui correspond précisément à l'IMC du patient (37.254). Les autres codes sont soit moins spécifiques (E66.94, E66.95), soit concernent des types d'obésité différents (médicamenteuse, extrême avec hypoventilation).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité sévère est un facteur de risque important et peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.25",
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.24",
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.15",
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.29",
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.85",
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.27",
"extrait": "E66.27 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m²"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 37.254",
"interpretation": "Confirme l'obésité sévère (classe II) et justifie le code E66.05."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Infection, Hématome)",
"interpretation": "L'obésité peut augmenter le risque de complications post-opératoires et d'infections, justifiant sa codification en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Malaise",
"cim10_suggestion": "R53",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R53",
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 286,
"code": "F41.00",
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 726,
"code": "R45.2",
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du patient : Malaise",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...rise en charge Traumatisme membre supérieur\nchute mécanique, tr coude dt\nhyperalgique, sensation de malaise en IOA ==> allongée ==> box C1\nObserv. IDE Urg\natcd: bipolarité, HTA, cholestérol\nBI ok\nMédecin de..."
},
{
"texte": "Fracture fermée de l'",
"cim10_suggestion": "T14.2",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "T14.2",
"justification": "Fracture d'une partie du corps non précisée, correspondant au diagnostic initial et complété par le DP du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture osseuse sans plaie ouverte apparente. La localisation précise de la fracture n'est pas spécifiée dans le diagnostic initial, mais le DP du séjour précise qu'il s'agit d'une fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2, T10, S62, S72, S32\n\nDISCRIMINATION :\nT14.2 est le code le plus approprié car il correspond à une fracture d'une partie du corps non précisée. T10 concerne le membre supérieur mais est moins spécifique. S62 concerne le poignet et la main, S72 le fémur et S32 le rachis lombaire et le bassin, qui ne correspondent pas à la localisation de la fracture (avant-bras). Le DP du séjour précise la localisation (avant-bras) mais le DAS doit être codé avec le niveau de précision disponible dans le diagnostic initial, qui est 'fracture de l'avant-bras, partie non précisée'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications : infection, hématome). La présence de complications justifie le codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 793,
"code": "T14.2",
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72",
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
},
{
"document": "cim10",
"page": 773,
"code": "S62",
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M84.0",
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 792,
"code": "T10",
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 791,
"code": "T08",
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
},
{
"document": "cim10",
"page": 792,
"code": "T12",
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.4",
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S32",
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin\nComprend : apophyse :\n•épineuse\n•transverse\narc : lombosacré(e)\n•neural\n•vertébral\nvertèbre\nÀ l'exclusion de :fracture de la hanche SAI (S72.0)\nLes subdivi"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Fracture fermée de l'",
"interpretation": "Indique une fracture osseuse sans précision de la localisation initiale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "DP du séjour : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
"interpretation": "Précise la localisation de la fracture à l'avant-bras."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hématome",
"interpretation": "Justifie le codage en tant que DAS, indiquant une morbidité significative."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e 11/03/2023 17:51 Page 1 de 20\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S52.90 Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée [CMA2] 07/03/2023 19:19\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre..."
},
{
"texte": "Allergies allergie",
"cim10_suggestion": "L23.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "L23.9",
"justification": "Allergie non spécifiée, contribuant à l'inflammation et à la complexité du tableau clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est une formulation redondante et imprécise. Il indique une réactivité du patient à des substances allergènes, mais sans spécifier la nature de l'allergie ni les manifestations cliniques précises. Compte tenu du contexte clinique (infection, abcès, anémie, hyperleucocytose), il est probable que les allergies contribuent à l'inflammation et à la complexité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23 (Dermite allergique de contact), J45.0 (Asthme à prédominance allergique), Z51.6 (Désensibilisation aux allergènes), D72.1 (Éosinophilie allergique), J30.3 (Autres rhinites allergiques).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu de la présence d'autres DAS déjà codés (urticaire, asthme) et de l'absence de précision sur la nature de l'allergie (cutanée, respiratoire, etc.), le code le plus approprié est L23.9 (Dermite allergique de contact, cause non précisée). Il est plus général que J45.0 et permet de couvrir une éventuelle manifestation cutanée allergique non spécifiée. Z51.6 est un code de procédure (désensibilisation) et ne correspond pas à un diagnostic. D72.1 et J30.3 ne sont pas directement justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du séjour (inflammation, réaction immunitaire) et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires (traitement anti-allergique, surveillance). Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection sous-jacente qui peut influencer la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.6",
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L23",
"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.8",
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.9",
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.0",
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.1",
"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M13.8",
"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.1",
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 441,
"code": "J30.3",
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.1",
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 84 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à une réaction allergique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 30.75 G/L (↑)",
"interpretation": "Hyperleucocytose, pouvant être liée à une réaction inflammatoire ou infectieuse, potentiellement exacerbée par une allergie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'infection et d'abcès",
"interpretation": "Les allergies peuvent prédisposer aux infections et compliquer leur prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ate Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 02/11/2018 ALLERGIE PENICILLINE\nSignes Vitaux\nItem de 11/03/2023 11/03/2023 10/03/2023 10/03/2023 1..."
},
{
"texte": "Fracture de",
"cim10_suggestion": "S22.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "S22.3",
"justification": "Le DP du séjour est une fracture de l'avant-bras. S22.3 correspond à la fracture de l'avant-bras. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage en DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Fracture de\" est très général et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a probablement nécessité des investigations et/ou des soins spécifiques (complications infectieuses et hématome).\n\nCODES CANDIDATS :\nS22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur), S62.3 (Fracture d'un autre os du métacarpe), S52.5 (Fracture de l'extrémité inférieure du radius), T02 (Fractures de plusieurs parties du corps).\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est une fracture fermée de l'avant-bras non précisée. Le code S22 est trop large (côtes, sternum, rachis). S72.8 et S62.3 concernent des localisations différentes. S52.5 est spécifique au radius mais le DP ne le précise pas. T02 est pour des fractures multiples, ce qui n'est pas précisé. Il faut donc rechercher un code plus spécifique à l'avant-bras, même si le DP n'est pas totalement précis. Le code S22 est déjà codé pour la fracture de l'avant-bras.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.8",
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 774,
"code": "S62.3",
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1002,
"code": "S72",
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S22",
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 70,
"code": "S02",
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.5",
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
"interpretation": "Indique une fracture de l'avant-bras, justifiant le code S22.3."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hématome",
"interpretation": "Justifie le codage en DAS, car ces complications ont mobilisé des ressources supplémentaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...:18\nRESULTATS -CONCLUSION :\nFracture déplacée de la jonction diaphyso métaphysaire de l'ulna droit. Fracture de la tête\nradiale droite avec aspect luxé de celle-ci. Épanchement intra-articulaire. À confronter à..."
},
{
"texte": "Épanchement intra-articulaire",
"cim10_suggestion": "M25.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M25.4",
"justification": "Code spécifique pour un épanchement articulaire, pertinent dans le contexte clinique d'une fracture et de complications.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement intra-articulaire indique la présence de liquide anormal dans une articulation, souvent en raison d'une inflammation, d'une blessure ou d'une maladie sous-jacente. Dans ce contexte, il est associé à une fracture de l'avant-bras et à des complications infectieuses et hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.4 (Épanchement articulaire), T14.5 (Lésion traumatique de vaisseau(x) sanguin(s) d'une partie du corps non précisée), R99 (Fracture comprenant...), T14.3 (Luxation, entorse et foulure d'une partie du corps non précisée)\n\nDISCRIMINATION :\nM25.4 est le code le plus spécifique pour un épanchement articulaire. Les autres codes sont moins pertinents : T14.5 concerne les lésions vasculaires, R99 est trop général pour une fracture déjà codée en DP, et T14.3 concerne les luxations/entorses/foulures, ce qui n'est pas la description principale. L'exclusion de l'hydarthrose au cours du pian n'est pas applicable ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement articulaire, en présence d'une fracture et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.5",
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.4",
"extrait": "M25.4 Épanchement articulaire\nÀ l'exclusion de :hydarthrose au cours du pian (A66.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 533,
"code": "M02.0",
"extrait": "M02.0 Arthropathie après dérivation intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 743,
"code": "R99",
"extrait": "d'animal plaie perforante : SAI avec corps étranger (pénétrant) Fracture comprenant : fracture fermée : avec déplacement épiphysaire avec enfoncement avec luxation avec saillie comminutive en bois ver"
},
{
"document": "cim10",
"page": 794,
"code": "T14.5",
"extrait": "T14.5 Lésion traumatique de vaisseau(x) sanguin(s) d'une partie du corps non précisée\nAnévrisme ou fistule (artérioveineuse) traumatique\nArrachement\nLacération\nde vaisseau(x) sanguin(s) SAI\nLésion tra"
},
{
"document": "cim10",
"page": 369,
"code": "H31.3",
"extrait": "H31.3 Hémorragie et rupture de la choroïde\nHémorragie choroïdienne :\n•SAI\n•expulsive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M19.1",
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M96.8",
"extrait": "M96.8 Autres affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée\ndiagnostique et thérapeutique\nInstabilité articulaire après retrait d'une prothèse articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.0",
"extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
},
{
"document": "cim10",
"page": 794,
"code": "T14.3",
"extrait": "T14.3 Luxation, entorse et foulure d'une partie du corps non précisée\nArrachement\nEntorse d’articulation (capsule) SAI\nFoulure de ligament SAI\nLacération\nDéchirure\nHémarthrose d’articulation (capsule)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Épanchement intra-articulaire mentionné dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'un épanchement articulaire confirmé cliniquement."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture fermée de l'avant-bras (DP)",
"interpretation": "L'épanchement est probablement lié à la fracture."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14.12 (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation ou d'infection, pouvant contribuer à l'épanchement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...hyso métaphysaire de l'ulna droit. Fracture de la tête\nradiale droite avec aspect luxé de celle-ci. Épanchement intra-articulaire. À confronter à un avis\nchirurgical orthopédique spécialisé.\nDr LASSERRE Astrid (interne)\nMotif : t..."
},
{
"texte": "Hypothyroidie",
"cim10_suggestion": "E03.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E03.9",
"justification": "Hypothyroïdie non précisée, compatible avec le diagnostic et l'absence d'informations complémentaires sur l'étiologie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un ralentissement des processus métaboliques. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et potentiellement à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.9, E03.1, E00, E01, E02\n\nDISCRIMINATION :\nE03.9 (Hypothyroïdie, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, par carence en iode). Les autres codes sont plus spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. E03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, E00 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale, E01 et E02 les carences en iode, qui ne sont pas mentionnées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothyroïdie, même non précisée, peut nécessiter une surveillance et un ajustement thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.9",
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.1",
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E00",
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E03.3",
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E01",
"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E02",
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E05",
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E02",
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E00.1",
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 230,
"code": "E05.3",
"extrait": "E05.3 Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'hypothyroïdie mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Troubles de la glycémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale",
"interpretation": "L'hypothyroïdie peut contribuer à ces déséquilibres métaboliques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...isé.\nDr LASSERRE Astrid (interne)\nMotif : traumatisme coude droit\nATCD :\nHTA\nbipolarité\nCholestérol\nHypothyroidie\nTTT :\nLaroxyl ?\nSeresta 10 si besoin\nSeresta 25 si besoin\nAntidépresseurs\nLevothyrox 125µg 1.0.0\nMo..."
},
{
"texte": "Antidépresseurs",
"cim10_suggestion": "T43.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "T43.2",
"justification": "Le patient est sous antidépresseurs sans précision sur le type, ce code est donc le plus approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Antidépresseurs' indique que le patient est sous traitement médicamenteux pour une dépression ou un trouble de l'humeur associé. Il s'agit d'un traitement pharmacologique et non d'une affection en soi.\n\nCODES CANDIDATS :\nY49.0, T43.0, T43.1, Y49.1, Y49.2, T43.2, F31.50, Z50.3\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Y49.0, T43.0, Y49.1 et T43.1 sont trop spécifiques aux types d'antidépresseurs (tricycliques/tétracycliques ou IMAO) et l'information n'est pas précisée dans le dossier. F31.50 est un diagnostic de trouble affectif bipolaire, déjà codé. Z50.3 concerne la rééducation des toxicomanes, ce qui n'est pas le cas ici. Y49.2 et T43.2 sont les plus appropriés car ils couvrent les 'autres' et 'non précisés', ce qui correspond à l'absence de précision sur le type d'antidépresseur. T43.2 est à privilégier car il est plus récent et plus complet.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prise d'antidépresseurs est un élément important de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les troubles de l'humeur et potentiellement les complications associées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 912,
"code": "Y49.0",
"extrait": "Y49.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 808,
"code": "T43.0",
"extrait": "T43.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 808,
"code": "T43.1",
"extrait": "T43.1 Antidépresseurs inhibiteurs de la mono-amine-oxydase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 912,
"code": "Y49.1",
"extrait": "Y49.1 Antidépresseurs inhibiteurs de la mono-amine-oxydase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 912,
"code": "Y49.2",
"extrait": "Y49.2 Antidépresseurs, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 808,
"code": "T43.2",
"extrait": "T43.2 Antidépresseurs, autres et non précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 912,
"code": "Y50.1",
"extrait": "Y50.1 Antagoniste des opioïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.50",
"extrait": "F31.50 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère, avec symptômes\npsychotiques congruents à l’humeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.6",
"extrait": "T50.6 Antidotes et chélateurs, non classés ailleurs\nProduits de désintoxication alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z50.3",
"extrait": "Z50.3 Rééducation des drogués et après abus de médicaments"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Antidépresseurs",
"interpretation": "Indication d'un traitement pharmacologique pour un trouble de l'humeur."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Bipolarité (F31.9)",
"interpretation": "Présence d'un trouble de l'humeur nécessitant potentiellement un traitement antidépresseur."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...HTA\nbipolarité\nCholestérol\nHypothyroidie\nTTT :\nLaroxyl ?\nSeresta 10 si besoin\nSeresta 25 si besoin\nAntidépresseurs\nLevothyrox 125µg 1.0.0\nMode de vie : autonome au domicile.\nHistoire de la maladie :\nCe jour, chute..."
},
{
"texte": "Hématome",
"cim10_suggestion": "R50.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R50.9",
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.0",
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H71",
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H44.8",
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...07/03/2023 A jeun 12h30 solides et 14h30 liquides\nTiphaine HERAULT\nmaladie 17:43\nExamen clinique :\nHématome et œdème à la face postéroinférieure du coude droit en regard de l'olécrane.\nDouleur à la palpation..."
},
{
"texte": "Hypo kaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement, nécessitant une prise en charge pendant l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution anormale du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par de multiples facteurs, notamment une perte excessive de potassium par les reins, les intestins ou la peau, un apport insuffisant en potassium, ou un déplacement du potassium vers l'intérieur des cellules. Elle peut entraîner des faiblesses musculaires, des arythmies cardiaques et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E87.6 est plus général et convient lorsque le niveau de potassium n'est pas spécifié. E87.60 est plus spécifique, mais le dossier ne précise pas si le taux de potassium est inférieur à 2,5 mmol/L. Étant donné que le taux de potassium est de 3 et 3.4, E87.6 est le code le plus approprié. Le code E87.4 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (biologie, complications) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Diminution du taux de potassium dans le sang, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ue\nKaliémie\n- 3.4 au BS cet AM => Signalé au médecin, pas de CAT\n10/03/2023\nNote IDE Nathan CABANNE Hypo kaliémie 3 --> BS ce jour fait à 13h 45 à voir\n13:36\nMadame rencontrée ce jour :\nVit seule, veuve.\nAppt avec..."
},
{
"texte": "Convalescences",
"cim10_suggestion": "Z54.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z54.4",
"justification": "Convalescence spécifique après traitement d'une fracture, correspondant au diagnostic principal du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Convalescences' indique une période de récupération après un événement médical, ici une fracture de l'avant-bras et des complications associées (infection, hématome). Il s'agit d'un état de faiblesse et de besoin de soins prolongés pour retrouver un état de santé optimal.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54.0, Z54.1, Z54.2, Z54.3, Z54.4, Z54.7, Z54.8, Z54.9, Z54\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture) car le DP du séjour est une fracture de l'avant-bras. Bien que d'autres traitements soient présents (antidépresseurs, traitement de l'hypothyroïdie), la fracture est le motif principal de la convalescence. Z54.7 pourrait être envisagé si la convalescence était clairement liée à une combinaison de traitements, ce qui n'est pas explicitement indiqué. Z54 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence après une fracture, surtout avec complications, justifie un DAS car elle prolonge la durée de séjour et nécessite une prise en charge spécifique (kinésithérapie, soins infirmiers).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.3",
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.8",
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.0",
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 833,
"code": "S09.9",
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.7",
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54",
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.85",
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée (S223)",
"interpretation": "Diagnostic principal du séjour nécessitant une période de convalescence."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection et Hématome",
"interpretation": "Complications de la fracture prolongeant la convalescence et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14.12 (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à l'infection et à la fracture, impactant la convalescence."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...lorés, sensibles et mobiles, APP en place, glacée.\nPrépa préop fait, douche avec aide.\nSouhaite des convalescences sur Cambo, à voir\nDouleur :\nEN = 6 à 22h30 -> ATG2 mis en place\n07/03/2023\nNote IDE Nicolas PEYRE\n2..."
},
{
"texte": "Goutte",
"cim10_suggestion": "M10.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "M10.9",
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.4",
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 157,
"code": "C06.1",
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 941,
"code": "Z45.80",
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 886,
"code": "X11",
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 942,
"code": "Z46.6",
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...[21h] Normal 07/03/2023 21:32 10/03/2023 18:13 santé: 1 mg = 1 Ana CHOHOBI\nFL 20ML [800] Flacon(s)\ngoutte 1 ml = 40\ngouttes = 40 mg\nLEVOTHYROX\n100MICROG CPR [30] 1 CPR - 1xJour [8h] Normal 07/03/2023 21:35..."
},
{
"texte": "Troubles du sodium",
"cim10_suggestion": "E87.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.0",
"justification": "Hypernatrémie légère confirmée par la biologie (sodium à 134).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du sodium' indique une perturbation de la concentration de sodium dans le sang, pouvant être soit une hypernatrémie (excès de sodium) soit une hyponatrémie (déficit en sodium). Dans ce contexte, le sodium du patient est légèrement élevé (134, alors que la normale est 135-145).\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.0, E87.1, P74.2, Y54.6, T50.3, E25.0, E61.2, P71, F92, E02\n\nDISCRIMINATION :\nE87.0 (Hyperosmolarité et hypernatrémie) et E87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie) sont les codes les plus pertinents. Compte tenu du sodium légèrement élevé (134), E87.0 est plus approprié. Les autres codes concernent des situations différentes (nouveau-né, produits agissant sur l'équilibre, anomalies congénitales, carences en magnésium, troubles psychiatriques, hypothyroïdie) et ne correspondent pas au diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les troubles de l'équilibre sodique peuvent nécessiter une surveillance et une correction, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple car il est lié à une anomalie biologique mesurable.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.0",
"extrait": "E87.0 Hyperosmolarité et hypernatrémie\nExcès de sodium [Na]\nSurcharge en sodium [Na]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.1",
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.2",
"extrait": "P74.2 Anomalies de l'équilibre sodique du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 238,
"code": "E25.0",
"extrait": "E25.0 Anomalies génitosurrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique\nDéficit en 21-hydroxylase\nHyperplasie surrénale congénitale (avec perte de sel)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E61.2",
"extrait": "E61.2 Carence en magnésium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 65,
"code": "P71",
"extrait": "P71 Anomalies transitoires du métabolisme du calcium et du magnésium du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "F92",
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
},
{
"document": "cim10",
"page": 229,
"code": "E02",
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↑)",
"interpretation": "Valeur de sodium légèrement supérieure à la normale, indiquant une hypernatrémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypokaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperleucocytose",
"cim10_suggestion": "D72.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D72.8",
"justification": "Hyperleucocytose réactionnelle à l'infection, sans indication de leucémie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperleucocytose est une augmentation anormale du nombre de globules blancs dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement réactionnelle à l'infection et à l'inflammation, mais nécessite d'être codée car elle mobilise des ressources (surveillance biologique, traitement de l'infection).\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Leucocytose), C91.9 (Leucémie lymphoïde, sans précision), C92.7 (Autres leucémies myéloïdes), D47.5 (Leucémie chronique à éosinophiles), C94.2 (Leucémie aigüe à mégacaryocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il correspond à une leucocytose non spécifiée, ce qui est le cas ici. Les codes de leucémies (C91.9, C92.7, D47.5, C94.2) impliquent un diagnostic plus précis qui n'est pas établi dans le dossier. L'hyperleucocytose est présentée comme une conséquence de l'infection et de l'inflammation, et non comme une maladie hématologique en soi.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hyperleucocytose, en contexte infectieux, justifie une surveillance biologique et une adaptation du traitement antibiotique, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.2",
"extrait": "C94.2 Leucémie aigüe à mégacaryocytes\nLeucémie :\n•myéloïde aigüe, M7\n•mégacaryoblastique aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.7",
"extrait": "C92.7 Autres leucémies myéloïdes\nÀ l'exclusion de :leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique] (D47.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.0",
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.6",
"extrait": "C92.6 Leucémie myéloïde aigüe avec anomalies 11q23\nLeucémie myéloïde aigüe avec anomalies du gène MLL"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 30.75 G/L",
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de globules blancs, confirmant l'hyperleucocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 84 mg/L",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire, expliquant en partie l'hyperleucocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence d'une infection, cause probable de l'hyperleucocytose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Bipolarité",
"cim10_suggestion": "F31.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "F31.9",
"justification": "Diagnostic de bipolarité sans précision, justifié par le contexte clinique et l'absence d'informations permettant un codage plus spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bipolarité est un trouble de l'humeur caractérisé par des fluctuations entre des épisodes de manie (euphorie, agitation) et de dépression (tristesse, perte d'intérêt). Le diagnostic implique un impact significatif sur le fonctionnement quotidien et nécessite une prise en charge médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nF31.0, F31.20, F31.50, F31.6, F31.8, F31.9, F06.31, F34.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F31.9 (Trouble affectif bipolaire, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment de détails pour déterminer le type spécifique de trouble bipolaire (épisode actuel maniaque, dépressif, mixte, hypomaniaque, avec ou sans symptômes psychotiques). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessitent des informations cliniques plus précises qui ne sont pas disponibles. F06.31 est un trouble bipolaire organique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. F34.0 (Cyclothymie) est moins sévère qu'un trouble bipolaire. Le code F31.9 est donc le plus sûr et le plus conforme aux informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La bipolarité, même sans précision, justifie une prise en charge spécifique et peut influencer la durée du séjour et les traitements prescrits.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.8",
"extrait": "F31.8 Autres troubles affectifs bipolaires\nÉpisodes maniaques récurrents SAI\nTrouble bipolaire II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 266,
"code": "F06.31",
"extrait": "F06.31 Trouble bipolaire organique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.6",
"extrait": "F31.6 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel mixte\nLe sujet a eu dans le passé au moins un épisode hypomaniaque, maniaque, dépressif ou mixte bien documenté,\net l'épisode actuel est caractérisé so"
},
{
"document": "cim10",
"page": 280,
"code": "F31.20",
"extrait": "F31.20 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel maniaque, avec symptômes psychotiques\ncongruents à l’humeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 284,
"code": "F34.0",
"extrait": "F34.0 Cyclothymie\nInstabilité persistante de l'humeur, comportant de nombreuses périodes de dépression ou d'exaltation légère\n(hypomanie), mais dont aucune n'est suffisamment sévère ou prolongée pour "
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.50",
"extrait": "F31.50 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère, avec symptômes\npsychotiques congruents à l’humeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 709,
"code": "Q92.7",
"extrait": "Q92.7 Triploïdie et polyploïdie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 281,
"code": "F31.9",
"extrait": "F31.9 Trouble affectif bipolaire, sans précision\nDépression maniaque SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.2",
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 280,
"code": "F31.0",
"extrait": "F31.0 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel hypomaniaque\nLe sujet est actuellement hypomaniaque, et a eu, dans le passé, au moins un autre épisode affectif\n(hypomaniaque, maniaque, dépressif ou m"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Bipolarité' mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antidépresseurs (F55+0)",
"interpretation": "Indique une prise en charge pharmacologique du trouble de l'humeur."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tr coude dt\nhyperalgique, sensation de malaise en IOA ==> allongée ==> box C1\nObserv. IDE Urg\natcd: bipolarité, HTA, cholestérol\nBI ok\nMédecin de la prise en charge médicale HERAULT Tiphaine\nDate de prise en ch..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "Alertes",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...cédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 02/11/2018 ALLERGIE PENICILL..."
},
{
"texte": "Catégorie Alerte Date début Message",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...bitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 02/11/2018 ALLERGIE PENICILLINE\nSignes Vitaux\nItem de 11/03/2023 11/0..."
},
{
"texte": "expiration",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 02/11/2018 ALLERGIE PENICILLINE\nSignes Vitaux\nItem de 11/03/2023 11/03/2023 10/0..."
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "0",
"valeur_num": 0.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...mol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n64 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 94 mmol/l\nCréatinine 81 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230310152150-1.pdfLabo230308083814-1.pdfLabo230308092958-1.pdf..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "134",
"valeur_num": 134.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...12 10.9/l\nHématies 5,01 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 81,8 fl\nTCMH 27,3 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 134 mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 274 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l\nLe patient est-il profession..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n14,6 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,4 mmol/l 3,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 14,12 10.9/l\nH..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.4",
"valeur_num": 3.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n14,6 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,4 mmol/l 3,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 14,12 10.9/l\nH..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "98",
"valeur_num": 98.0,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...atients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n64 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 94 mmol/l\nCréatinine 81 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230310152150-1.pdf..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.21",
"valeur_num": 2.21,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n64 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 94 mmol/l\nCréatinine 81..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.7",
"valeur_num": 13.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 14,12 10.9/l\nHématies 5,01 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 81,8 fl\nTCMH 27,3 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 134 mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 274..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "81.8",
"valeur_num": 81.8,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 14,12 10.9/l\nHématies 5,01 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 81,8 fl\nTCMH 27,3 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 134 mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 274 mOSM/l\nPlaquet..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "272",
"valeur_num": 272.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": ".../dl\nVGM 81,8 fl\nTCMH 27,3 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 134 mmol/l 134 mmol/l\nOsmolarité sang 274 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nPatient: GOITY GUILLEMIN MARIE - Date de n..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "14.12",
"valeur_num": 14.12,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...t\nanticoagulant\nPotassium 3,4 mmol/l 3,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 14,12 10.9/l\nHématies 5,01 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 81,8 fl\nTCMH 27,3 pg\nCCMH 33,4 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "81",
"valeur_num": 81.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...sienne\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n64 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l 94 mmol/l\nCréatinine 81 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230310152150-1.pdfLabo230308083814-1.pdfLabo23030..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.7",
"valeur_num": 5.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...rmal\nIDENTIFICATION 22:00 HERAUD\n07/03/2023 Laura\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n22:00 HERAUD\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 09/03/2023 Christelle\nENVIRONNEMENT Réalisé\n[8h] Normal 10:31 AUDE\nPATIENT\nHABILL..."
},
{
"texte": "Hématome",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...07/03/2023 A jeun 12h30 solides et 14h30 liquides\nTiphaine HERAULT\nmaladie 17:43\nExamen clinique :\nHématome et œdème à la face postéroinférieure du coude droit en regard de l'olécrane.\nDouleur à la palpation..."
}
],
"alertes_codage": [
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypo kaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles du sodium' (E87.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'antécédent d'hypertension est important, mais le CRP élevé n'est pas une preuve directe de l'hypertension. Il faudrait vérifier si l'hypertension est active et traitée. Si non, le code peut être supprimé ou classé en tant que facteur contributif.",
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — La créatinine est légèrement élevée, mais l'urée est plus significative. Il faudrait évaluer la rapidité de l'augmentation et le contexte clinique pour déterminer si une insuffisance rénale aiguë est réellement présente. Un codage plus précis serait préférable si possible (ex: N17.1 si insuffisance rénale aiguë post-opératoire).",
"QC: DAS R53 confiance medium→low — Le malaise est un symptôme non spécifique et est probablement lié à d'autres conditions codées (infection, douleur, etc.). Il n'est pas nécessaire de le coder séparément.",
"QC: DAS R53 (Malaise) à reconsidérer — Le malaise est un symptôme non spécifique et est probablement lié à d'autres conditions codées (infection, douleur, etc.). Il n'est pas nécessaire de le coder séparément.",
"QC: DAS T14.2 confiance high→low — Ce code est redondant avec S52.9. Le code principal pour la fracture est suffisant.",
"QC: DAS T14.2 (Fracture fermée de l') à reconsidérer — Ce code est redondant avec S52.9. Le code principal pour la fracture est suffisant.",
"QC: DAS L23.9 confiance medium→low — L'allergie n'est pas précisée et n'est pas un facteur causal direct des complications. Son impact sur le séjour n'est pas clair.",
"QC: DAS L23.9 (Allergies allergie) à reconsidérer — L'allergie n'est pas précisée et n'est pas un facteur causal direct des complications. Son impact sur le séjour n'est pas clair.",
"QC: DAS M25.4 confiance high→medium — L'épanchement intra-articulaire n'est pas mentionné explicitement dans le dossier. Il pourrait être une conséquence de la fracture et n'a pas besoin d'être codé séparément.",
"QC: DAS M25.4 (Épanchement intra-articulaire) à reconsidérer — L'épanchement intra-articulaire n'est pas mentionné explicitement dans le dossier. Il pourrait être une conséquence de la fracture et n'a pas besoin d'être codé séparément.",
"QC: DAS E03.9 confiance high→low — L'hypothyroïdie n'est pas mentionnée dans le dossier. C'est une information erronée.",
"QC: DAS E03.9 (Hypothyroidie) à reconsidérer — L'hypothyroïdie n'est pas mentionnée dans le dossier. C'est une information erronée.",
"QC: DAS T43.2 confiance high→medium — Justification correcte. La bipolarité peut influencer le traitement et la prise en charge.",
"QC: DAS Z54.4 confiance high→medium — La convalescence est un code de séjour et n'est pas approprié comme code DAS. Il est généralement utilisé pour justifier une prolongation de séjour.",
"QC: DAS M10.9 confiance high→low — La goutte n'est pas mentionnée dans le dossier. C'est une information erronée.",
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — La goutte n'est pas mentionnée dans le dossier. C'est une information erronée.",
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — Justification correcte. L'hyperleucocytose est liée à l'infection.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est probablement liée à l'obésité et à l'infection. Il faudrait déterminer si elle est traitée et si elle nécessite une prise en charge spécifique.",
"QC: Vérifier l'exactitude des informations concernant l'hypothyroïdie et la goutte, qui ne sont pas mentionnées dans le dossier.",
"QC: Revoir la justification de l'hypertension artérielle et de l'insuffisance rénale aiguë pour s'assurer qu'elles sont bien documentées et justifiées.",
"QC: Éviter la redondance des codes en supprimant les codes qui sont déjà couverts par d'autres codes.",
"QC: Clarifier le rôle des allergies et de l'épanchement intra-articulaire dans le tableau clinique.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "21K??3",
"cma_count": 5,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 147.8,
"metrics": {
"das_total": 19,
"das_active": 19,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": [
"TRG-ELECTROLYTES"
]
}
}
Reference in New Issue View Git Blame Copy Permalink