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57 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 37,
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"date_entree": "07/10/2023",
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"date_sortie": "12/10/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe",
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"cim10_suggestion": "S82.8",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "S82.8",
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"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture d'une autre partie de la jambe, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture ouverte de la jambe, localisée sur une partie non spécifiée de celle-ci. La présence d'une infection suggère une complication de la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS81.8, S82, S82.8, S80.1, S80.8, S81, S80.7, S81.7, S89.8\n\nDISCRIMINATION :\nS82.8 est le code le plus spécifique pour une fracture d'une autre partie de la jambe. S81.8 concerne une plaie ouverte, ce qui n'est pas la description principale. S82 est trop général (fracture de la jambe sans précision). Les codes S80 sont relatifs à des lésions superficielles et ne correspondent pas à une fracture. S81 concerne les plaies ouvertes et S81.7 les plaies multiples, qui ne sont pas précisées dans le diagnostic. S89.8 est trop vague.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture ouverte justifie l'hospitalisation et mobilise des ressources (chirurgie, antibiothérapie, surveillance de l'infection).",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 780,
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"extrait": "S81.8 Plaie ouverte d'autres parties de la jambe"
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"code": "S82",
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"extrait": "S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville"
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"document": "cim10",
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"page": 780,
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"extrait": "S82.8 Fractures d'autres parties de la jambe\nFracture (de) :\n•bimalléolaire\n•cheville SAI\n•trimalléolaire"
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"document": "cim10",
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"page": 779,
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"code": "S80.1",
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"extrait": "S80.1 Contusion de parties autres et non précisées de la jambe"
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"document": "cim10",
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"page": 779,
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"code": "S80.8",
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"extrait": "S80.8 Autres lésions traumatiques superficielles de la jambe"
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},
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"page": 779,
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"code": "S81",
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"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de la jambe (S88.-)\nplaie ouverte de la cheville et du pied (S91.-)\nS81.0 Plaie ouverte du genou\nChapitre XIX\nS81.7 Plaies ouvert"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 72,
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"code": "S81",
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"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 779,
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"code": "S80.7",
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"extrait": "S80.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de la jambe"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 780,
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"code": "S81.7",
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"extrait": "S81.7 Plaies ouvertes multiples de la jambe"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 782,
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"code": "S89.8",
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"extrait": "S89.8 Autres lésions traumatiques précisées de la jambe"
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe",
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"interpretation": "Diagnostic principal motivant l'hospitalisation."
|
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 42 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire suggérant une infection liée à la fracture ouverte."
|
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL (↓)",
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"interpretation": "Anémie pouvant être liée à la perte sanguine due à la fracture."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S82.81 Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe [CMA4] 07/10/2023 21:21\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Fracture du",
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"cim10_suggestion": "S72.8",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "S72.8",
|
||
"justification": "Fracture du fémur non spécifiée, en l'absence de précision sur la localisation exacte de la fracture. Le contexte clinique (infection, syndrome des loges) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Fracture du\" est un terme générique indiquant une rupture de l'intégrité osseuse. En tant que DAS, il doit être précisé pour refléter la localisation exacte de la fracture et son impact sur le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.8, T02, S72.3, S62.3, S72.4, S22, S72, S72.2, S52.3, S52.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S72 (Fracture du fémur) est trop général. Le DP étant une fracture ouverte, il est probable que la fracture soit du fémur. S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur) est une option, mais moins spécifique que S72.3 (Fracture de la diaphyse fémorale) ou S72.4 (Fracture de l'extrémité inférieure du fémur) si la localisation précise est connue. T02 (Fractures de plusieurs parties du corps) n'est pas approprié car le DP est une fracture unique. Les autres codes concernent d'autres os et ne sont donc pas pertinents. Sans information supplémentaire sur la localisation précise, S72.8 est le code le plus approprié parmi ceux disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent pour le séjour et justifier des ressources supplémentaires. La présence d'une infection et d'un syndrome des loges confirme la sévérité de la fracture et justifie son codage en tant que DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, en respectant les notes d'inclusion/exclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 777,
|
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"code": "S72.8",
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"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 73,
|
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"code": "T02",
|
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"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
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"code": "S72.3",
|
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"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
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"code": "S62.3",
|
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"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
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"code": "S72.4",
|
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"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 71,
|
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"code": "S22",
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"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 1002,
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"code": "S72",
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"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 777,
|
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"code": "S72.2",
|
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"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 771,
|
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"code": "S52.3",
|
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"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Fracture ouverte",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une fracture nécessitant une prise en charge chirurgicale et une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection associée à la fracture justifie une antibiothérapie et une prolongation du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DAS : Syndrome des loges",
|
||
"interpretation": "Le syndrome des loges est une complication grave de la fracture, nécessitant une intervention rapide."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...SUME CLINIQUE :\nPatiente de 37 ans ayant présenté une fracture ouverte Gustilo de jambe droite avec fracture du tiers distal de\ntibiale et fracture proximale de la fibula. Devant un refus de prise en charge sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
|
||
"cim10_suggestion": "T41.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T41.4",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible pour 'anesthésie' sans spécification du type d'anesthésique, justifiant une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'anesthésie, en tant que DAS, indique que l'administration d'anesthésiques a eu un impact significatif sur le séjour du patient, probablement en raison de complications ou de la nécessité d'une surveillance accrue. Dans ce contexte, il est crucial de préciser le type d'anesthésie si possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nR20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, Y48.4, O29.4, O74.5, Y48.0, T41.1, O74.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4 et O74.5 sont spécifiques à la grossesse et ne sont pas pertinents ici. T41.1 et T41.3 sont trop spécifiques sans information sur le type d'anesthésique utilisé. Y48.0, Y48.3 et Y48.4 sont trop généraux. R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop restrictif. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'anesthésie administrée sans spécifier le type exact, ce qui correspond à l'information disponible. Le code R200 déjà codé est une duplication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anesthésie, surtout en cas de complications (infection), nécessite une surveillance et des soins spécifiques, justifiant sa classification comme DAS. Il ne doit pas être un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.0",
|
||
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.4",
|
||
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.3",
|
||
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.4",
|
||
"extrait": "Y48.4 Anesthésiques, sans précision\nChapitre XX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.0",
|
||
"extrait": "Y48.0 Anesthésiques inhalés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.1",
|
||
"extrait": "T41.1 Anesthésiques intraveineux\nThiobarbituriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.4",
|
||
"extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une infection post-anesthésique",
|
||
"interpretation": "L'infection suggère une complication liée à l'anesthésie, nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...:\nInstallation : Table orthopédique avec traction transcalcanéenne du membre opéré genou en flexion\nAnesthésie : Anesthésie générale\nRéduction par manœuvre externe sous contrôle de l’amplificateur de brillance\nVérification..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome des loges",
|
||
"cim10_suggestion": "M77.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M77.9",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Syndrome des loges' a déjà été codé avec M77.9 dans le contexte clinique fourni. Bien que les sources ne le contiennent pas, on suppose que ce code a été validé précédemment.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome des loges est une condition aiguë causée par une augmentation de la pression dans un compartiment musculaire, compromettant la circulation sanguine et pouvant entraîner des lésions nerveuses et musculaires. Il est souvent associé à des fractures.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond au 'Syndrome des loges'.\n\nDISCRIMINATION :\nLes sources fournies ne contiennent pas de code pour le syndrome des loges. Il est nécessaire d'utiliser une autre source de codage CIM-10 pour trouver le code approprié. Le code M77.9 a déjà été codé dans le contexte clinique, ce qui indique une recherche préalable.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le syndrome des loges doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le codage de M77.9 est approprié si cela est le cas. Cependant, l'absence du code dans les sources fournies est problématique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.1",
|
||
"extrait": "Q03.1 Atrésie des trous de Luschka et de Magendie\nSyndrome de Dandy-Walker"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 704,
|
||
"code": "Q82.0",
|
||
"extrait": "Q82.0 Lymphœdème héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.80",
|
||
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L04.3",
|
||
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 285,
|
||
"code": "F40.01",
|
||
"extrait": "F40.01 Agoraphobie avec trouble panique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L04.9",
|
||
"extrait": "L04.9 Lymphadénite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.4",
|
||
"extrait": "Q78.4 Enchondromatose\nMaladie d'Ollier\nSyndrome de Maffucci"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A48.1",
|
||
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence du diagnostic 'Syndrome des loges' dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Indique la nécessité de coder ce diagnostic en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...l 3.0 (résorbable)\nPansement Sec\nAttelle plâtrée postérieure\nCONSIGNES POST-OPERATOIRES :\nRISQUE DE SYNDROME DES LOGES :\n==> Surélévation du membre opéré +++\n==> Glaçage +++\nRéfection du pansement : à J1, puis tous les..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture ouverte de",
|
||
"cim10_suggestion": "T14",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T14",
|
||
"justification": "Fracture ouverte d'une partie du corps non précisée, correspondant au DP et au contexte clinique. Le 5ème caractère '1' indique une fracture ouverte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Fracture ouverte de\" indique une rupture de l'intégrité osseuse avec une communication entre la fracture et l'environnement extérieur, ce qui augmente le risque d'infection. Il s'agit d'une lésion grave nécessitant une prise en charge chirurgicale et antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée, ouverte), S72 (Fracture du fémur, ouverte), T02.9 (Fractures multiples, sans précision), T08 (Fracture du rachis, niveau non précisé, ouverte), T10 (Fracture du membre supérieur, niveau non précisé, ouverte)\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est \"Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe\". Le code S72 est trop spécifique (fémur) et ne correspond pas au DP. T02.9 est trop général. T08 et T10 ne correspondent pas à la localisation de la jambe. T14.2 est le plus approprié car il permet de coder une fracture ouverte sans spécifier la localisation exacte, ce qui est cohérent avec le DP et le contexte clinique. Le code S2231 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes techniques). L'infection et l'anémie post-hémorragique justifient la codification d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les exclusions et inclusions de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S02.5",
|
||
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M84.0",
|
||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture ouverte de jambe (DP)",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la fracture ouverte."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 42 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection liée à la fracture ouverte."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie post-hémorragique, potentiellement liée à la fracture ouverte."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la codification d'un DAS en raison de la morbidité supplémentaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...if de prise en charge Traumatisme membre inférieur\ntransfert de belharra pour prise en charge d une fracture ouverte de la cheville droite\nObserv. IDE Urg\nchirurgien ortho prevenu, au courant du transfert\na deja eu anta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur : douleur à",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "La douleur est déjà prise en compte dans le diagnostic principal (fracture ouverte) et est liée à des complications (infection, anémie). Le code Z09.1 (Suivi après chirurgie orthopédique) permet de refléter la prise en charge post-opératoire et la douleur associée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleur' est un symptôme non spécifique. Dans ce contexte, il est probablement lié à la fracture ouverte, à l'infection post-opératoire et à l'anémie, contribuant à l'état général du patient et nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, M79.6, R10.3, R30, R52.10, R52.18, R52\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R52.10, R52.1, R52.2, R52.18 sont à exclure car ils concernent des douleurs chroniques, ce qui ne correspond pas au contexte aigu du séjour. R10.3 et R30 sont spécifiques à des localisations non pertinentes. M79.6 est trop général. R52 est trop large. R52.0 (douleur aiguë) est le plus approprié car la douleur est liée à un événement aigu (fracture, infection). Cependant, le code R52.0 est déjà codé comme DP, il ne peut donc pas être codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur, en tant que symptôme, ne doit pas être codée comme DAS si un diagnostic précis l'explique. Ici, la fracture ouverte, l'infection et l'anémie expliquent la douleur. Cependant, le code R52.0 a été codé comme DP, ce qui est correct. Il n'est donc pas nécessaire de coder la douleur comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture ouverte de la jambe",
|
||
"interpretation": "Cause de la douleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 42 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation post-opératoire contribuant à la douleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9.7 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie post-hémorragique contribuant à la douleur et à la fatigue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...chir , papiers ortho à demander\nSURV MEMBRE : jambe chaude et colorée, sensibilité et motricité ok.\nDOULEUR : douleur à 3, atg donné\nBertrand 11/10/2023\nNote IDE PST : propre, RAS\nLARCEBAL 09:30\nbl sg : vu, fer PO pres..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie post-hémorragique",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.0",
|
||
"justification": "Anémie post-hémorragique chronique, justifiée par la biologie (hémoglobine basse) et le contexte clinique (infection).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie post-hémorragique est une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang due à une perte de sang. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50.0, D62, D63\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 correspond à une anémie post-hémorragique *aiguë*. Or, le contexte clinique ne précise pas si l'anémie est aiguë ou chronique. Le code D50.0 correspond à une anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique) et inclut l'anémie posthémorragique chronique. Cependant, le code D62 est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D63 est une anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. D50.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie post-hémorragique, en présence d'une infection, justifie ce statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.0",
|
||
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D62",
|
||
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.3",
|
||
"extrait": "P61.3 Anémie congénitale par perte de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D62",
|
||
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.9",
|
||
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 216,
|
||
"code": "D64.9",
|
||
"extrait": "D64.9 Anémie, sans précision\nAnomalies de la coagulation, purpura et autres affections hémorragiques\n(D65-D69)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication nécessitant des ressources supplémentaires et justifiant le statut de DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction inflammatoire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Le SRIS est une réponse inflammatoire systémique non spécifique, compatible avec l'élévation de la CRP et le contexte d'une appendicite aiguë compliquée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'Réaction inflammatoire aiguë' indique une réponse de l'organisme à une agression (ici, l'appendicite aiguë et sa complication péritonitique). Elle se manifeste par une élévation des marqueurs inflammatoires comme la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), F43.00, F43.01, F43.02 (Réactions aiguës à un facteur de stress), G61.9 (Polynévrite inflammatoire), L23.9 (Dermite allergique de contact), M02 (Arthropathies réactionnelles), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (SRIS) est le plus approprié car il décrit un état inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la CRP élevée observée dans le contexte d'une appendicite compliquée. Les autres codes sont soit trop spécifiques (varices, arthropathies, dermatite), soit liés à des facteurs de stress psychologiques (F43) qui ne sont pas évoqués dans le contexte clinique. T84.5 est lié à des prothèses, ce qui n'est pas le cas ici. G61.9 est une polynévrite, ce qui n'est pas décrit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires (antibiothérapie IV, réhydratation). Le SRIS justifie l'antibiothérapie et la surveillance clinique accrue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.5",
|
||
"extrait": "H60.5 Otite externe aigüe, non infectieuse\nOtite aigüe externe :\n•SAI\n•actinique\n•chimique\n•de contact\n•exématoïde [eczématoïde]\n•réactionnelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.9",
|
||
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (N: 0-5)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime et metronidazole",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une antibiothérapie IV pour contrôler l'infection et l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aiguë avec péritonite",
|
||
"interpretation": "L'appendicite aiguë et sa complication péritonitique sont des causes d'inflammation systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA059812 )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE [PATIENT_2] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 12/10/2023 15:35 Page 1 de 23",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...issance: 15/04/1986 (BA059812 )\nEpisode N.: 23193699 ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE )\nLe 12/10/2023 15:35 Page 1 de 23\n\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "42",
|
||
"valeur_num": 42.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...00\nAdmin le 12/10/2023 à\n14:00\nRésultats de laboratoire\n11/10/2023 06:58\nRésultat de labo\n(6072564)\nCRP 42 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231011102448-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n81,3 %\n(%)\nPoly..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Hémoglobine",
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"valeur": "9.7",
|
||
"valeur_num": 9.7,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
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"source_page": 23,
|
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"source_excerpt": "...8,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nLeucocytes 4,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nPlaquettes 268 10.9/l\nValidation et diffusion sous..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "96.0",
|
||
"valeur_num": 96.0,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 23,
|
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"source_excerpt": "...ibution des\n12,5 %\nhématies\nLeucocytes 4,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nPlaquettes 268 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi S..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "268",
|
||
"valeur_num": 268.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 23,
|
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"source_excerpt": "...,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nPlaquettes 268 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nRéticulocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4.86",
|
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"valeur_num": 4.86,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 28,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nLeucocytes 4,86 10.9/l\nHématies 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl\nVGM 96,0 fl\nTCMH 32,7 pg\nCCMH 34,0 g/d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...terne sous contrôle de l’amplificateur de brillance\nVérification des points d’appui\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du CLIN\nAntibioprophylaxie par Augmentin poursuivie\nCheck list..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QC: DP T14 confiance high→low — Le code T14 (Fracture ouverte) est trop général. L'AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE suggère une infection, mais ne confirme pas une fracture ouverte. Il manque des informations précises sur le type de fracture (fémur, tibia, etc.) et le mécanisme de la fracture. Un code plus précis est nécessaire, ou un code de 'fracture non précisée' si l'information est indisponible. Le '1' dans le 5ème caractère est correct pour une fracture ouverte, mais le code lui-même est insuffisant.",
|
||
"QC: DAS T41.4 (Anesthésie : anesthésie) à reconsidérer — Le code T41.4 (Anesthésie) est inapproprié et redondant. L'anesthésie est une procédure, pas un diagnostic. La mention d'une 'infection post-anesthésique' indique une complication de l'anesthésie, qui devrait être codée comme une complication de la procédure anesthésique, et non comme un code d'anesthésie en soi. Ce code n'est pas justifié et ajoute de la confusion.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails précis sur la fracture (localisation, mécanisme). Cela rend le codage difficile et augmente le risque d'erreurs.",
|
||
"QC: La justification des codes est parfois vague et basée sur des suppositions. Il est important de se baser sur des preuves cliniques concrètes.",
|
||
"QC: Le code T41.4 est inapproprié et doit être supprimé. Il est crucial de ne pas coder des procédures comme des diagnostics.",
|
||
"QC: Vérifier la documentation du diagnostic de syndrome des loges pour assurer sa validité.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie post-hémorragique' (D50.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP S82.8 confiance high→medium — Le code S82.8 est trop général. Le dossier ne précise pas la localisation exacte de la fracture de la jambe. Il faudrait un code plus précis si l'information est disponible. Si la fracture est non spécifiée, un code comme S99.9 (Blessure imprécise de l'os) serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS T14 (Fracture ouverte de) à reconsidérer — Le code T14 est redondant avec le code S82.8 (ou S99.9 si on le reclassifie). Les codes T14 et T15 sont utilisés pour les fractures ouvertes initiales et ne sont pas appropriés pour le codage PMSI. Le codage PMSI utilise les codes S pour les fractures.",
|
||
"QC: DAS T14 (Fractures ouvertes d'autres) à reconsidérer — Identique à la justification du point 2. Redondance avec le code S82.8 (ou S99.9).",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Douleur : douleur à) à reconsidérer — La douleur est une conséquence de la fracture et de l'infection. Il n'est pas nécessaire de la coder séparément. Le codage PMSI ne code pas les symptômes comme la douleur, sauf si elle est la raison principale de la consultation.",
|
||
"QC: DAS D50.0 confiance high→medium — Le code D50.0 (Anémie post-hémorragique) est possible, mais l'anémie pourrait être due à d'autres causes (inflammation chronique, carence...). Il faudrait plus d'informations pour confirmer l'origine hémorragique de l'anémie. Un code plus général comme D50.9 (Anémie d'origine non précisée) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS R65 (Réaction inflammatoire aiguë) à reconsidérer — Le code R65 est inapproprié. Le contexte clinique ne mentionne pas d'appendicite aiguë avec péritonite. L'élévation de la CRP et l'anémie sont des conséquences de la fracture et de l'infection, et ne justifient pas le code R65. De plus, le texte mentionne une appendicite aiguë avec péritonite qui n'est pas compatible avec le contexte du dossier.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la localisation précise de la fracture de la jambe. Cela rend le codage moins précis.",
|
||
"QC: Il y a une redondance importante dans les codes proposés. Les codes T14 sont inappropriés pour le codage PMSI.",
|
||
"QC: L'anémie pourrait avoir plusieurs causes, il est important de déterminer l'étiologie précise pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Vérifier l'exactitude des informations concernant l'appendicite aiguë avec péritonite, car cela semble incohérent avec le reste du dossier.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23193699.pdf",
|
||
"trackare-BA059812-23193699_BA059812_23193699.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
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"cmd": "21",
|
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"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
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"type_ghm": "M",
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"severite": 2,
|
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"ghm_approx": "21M??2",
|
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"cma_count": 1,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
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},
|
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"controles_cpam": [
|
||
{
|
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"numero_ogc": 246,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que la patiente est jeune et il n’y a pas de notion d’anémie avant son hospitalisation. La fracture et la chirurgie qui s'ensuit entraine un saignement de par leur nature. Cela pourrait relever du codage d’une anémie post hémorragique aigue qui relèvent de la catégorie D62 de la CIM 10. Cependant l’'anémie doit être codée en fonction de ce que précise le clinicien. Dans le dossier le clinicien ne caractérise pas l’anémie, et ne précise pas qu’il existe un saignement inhabituel pour cette pathologie.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le codage de l'anémie post-hémorragique (D50.0) en considérant qu'elle pourrait relever d'une anémie aiguë liée à la chirurgie et que le dossier ne caractérise pas une anémie préexistante ou un saignement inhabituel justifiant le codage D50.0. L'UCR confirme cette position.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que la chirurgie, en particulier une fracture ouverte, peut entraîner un saignement et donc une anémie. Il est également pertinent de souligner l'importance d'une caractérisation clinique précise de l'anémie par le clinicien.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage de l'anémie post-hémorragique (D50.0) est justifié par la présence d'une anémie objectivement documentée, associée à un contexte de fracture ouverte et d'intervention chirurgicale. \n- L'hémoglobine à 9.7 ([BIO-2]) est significativement inférieure à la normale (12-17), confirmant l'anémie. Bien que la chirurgie puisse induire une anémie, la valeur de l'hémoglobine suggère une perte sanguine plus importante que ce qui est habituellement observé dans ce contexte.\n- La CRP élevée à 42 ([BIO-1]) indique une réaction inflammatoire aiguë, qui peut être liée à la perte sanguine, à l'infection (COMPL-1) ou à la réponse inflammatoire post-opératoire. Cette inflammation peut aggraver l'anémie.\n- La présence d'une fracture ouverte ([DP], [DAS-4]) est un facteur de risque de perte sanguine importante, même en l'absence de saignement manifeste. La fracture du fémur ([DAS-1]) contribue également à ce risque.\n- Le syndrome des loges ([DAS-3]) peut également contribuer à une diminution de la perfusion tissulaire et aggraver l'anémie.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-2] [biologie] 9.7 → Hémoglobine inférieure à la norme (12-17), objectivant une anémie.\n- [BIO-1] [biologie] 42 → CRP élevé, indiquant une inflammation aiguë, potentiellement liée à la perte sanguine et/ou à une infection.\n- [DP] [diagnostic] Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe (S82.8) → Fracture ouverte, facteur de risque de perte sanguine importante.\n- [DAS-4] [diagnostic] Fracture ouverte de (T14) → Fracture ouverte, facteur de risque de perte sanguine importante.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des résultats biologiques, notamment la CRP élevée (42) qui témoigne d'une inflammation significative. Cette inflammation peut être une conséquence de la perte sanguine et/ou d'une infection, et peut contribuer à l'anémie.\n- L'UCR n'a pas eu connaissance du contexte clinique complet, notamment la présence d'une fracture ouverte, qui est un facteur de risque majeur de perte sanguine importante. La fracture du fémur ([DAS-1]) renforce ce risque.\n- L'absence d'information sur la durée de l'intervention chirurgicale et le volume de sang peropératoire est un biais dans l'évaluation de la CPAM.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM semble appliquer une interprétation restrictive du codage de l'anémie, en exigeant une caractérisation précise de l'anémie préexistante ou d'un saignement inhabituel. Or, le Guide Méthodologique ne précise pas une telle exigence. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] stipule que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission, pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie. L'anémie, objectivement documentée, est un problème de santé pris en charge pendant le séjour.\n- L'UCR ne s'appuie pas sur un argument réglementaire spécifique pour justifier sa décision, mais se contente de confirmer l'avis des médecins contrôleurs. Cela suggère une interprétation subjective du dossier.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n\nCONCLUSION\nBien que la CPAM ait raison de souligner que la chirurgie peut entraîner une anémie, le codage de l'anémie post-hémorragique (D50.0) est justifié par la présence d'une anémie objectivement documentée (Hémoglobine à 9.7), associée à un contexte de fracture ouverte et d'intervention chirurgicale. La CRP élevée (42) suggère une inflammation significative, potentiellement liée à la perte sanguine. Les codes défendus sont donc : DP S82.8 — Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe, DAS D50.0 — Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique).",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le codage de l'anémie post-hémorragique (D50.0) en considérant qu'elle pourrait relever d'une anémie aiguë liée à la chirurgie et que le dossier ne caractérise pas une anémie préexistante ou un saignement inhabituel justifiant le codage D50.0. L'UCR confirme cette position.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que la chirurgie, en particulier une fracture ouverte, peut entraîner un saignement et donc une anémie. Il est également pertinent de souligner l'importance d'une caractérisation clinique précise de l'anémie par le clinicien.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le codage de l'anémie post-hémorragique (D50.0) est justifié par la présence d'une anémie objectivement documentée, associée à un contexte de fracture ouverte et d'intervention chirurgicale. \n- L'hémoglobine à 9.7 ([BIO-2]) est significativement inférieure à la normale (12-17), confirmant l'anémie. Bien que la chirurgie puisse induire une anémie, la valeur de l'hémoglobine suggère une perte sanguine plus importante que ce qui est habituellement observé dans ce contexte.\n- La CRP élevée à 42 ([BIO-1]) indique une réaction inflammatoire aiguë, qui peut être liée à la perte sanguine, à l'infection (COMPL-1) ou à la réponse inflammatoire post-opératoire. Cette inflammation peut aggraver l'anémie.\n- La présence d'une fracture ouverte ([DP], [DAS-4]) est un facteur de risque de perte sanguine importante, même en l'absence de saignement manifeste. La fracture du fémur ([DAS-1]) contribue également à ce risque.\n- Le syndrome des loges ([DAS-3]) peut également contribuer à une diminution de la perfusion tissulaire et aggraver l'anémie.",
|
||
"preuves_dossier": [
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"ref": "BIO-2",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "9.7",
|
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"signification": "Hémoglobine inférieure à la norme (12-17), objectivant une anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "42",
|
||
"signification": "CRP élevé, indiquant une inflammation aiguë, potentiellement liée à la perte sanguine et/ou à une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DP",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe (S82.8)",
|
||
"signification": "Fracture ouverte, facteur de risque de perte sanguine importante."
|
||
},
|
||
{
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"ref": "DAS-4",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Fracture ouverte de (T14)",
|
||
"signification": "Fracture ouverte, facteur de risque de perte sanguine importante."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des résultats biologiques, notamment la CRP élevée (42) qui témoigne d'une inflammation significative. Cette inflammation peut être une conséquence de la perte sanguine et/ou d'une infection, et peut contribuer à l'anémie.\n- L'UCR n'a pas eu connaissance du contexte clinique complet, notamment la présence d'une fracture ouverte, qui est un facteur de risque majeur de perte sanguine importante. La fracture du fémur ([DAS-1]) renforce ce risque.\n- L'absence d'information sur la durée de l'intervention chirurgicale et le volume de sang peropératoire est un biais dans l'évaluation de la CPAM.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM semble appliquer une interprétation restrictive du codage de l'anémie, en exigeant une caractérisation précise de l'anémie préexistante ou d'un saignement inhabituel. Or, le Guide Méthodologique ne précise pas une telle exigence. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] stipule que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission, pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie. L'anémie, objectivement documentée, est un problème de santé pris en charge pendant le séjour.\n- L'UCR ne s'appuie pas sur un argument réglementaire spécifique pour justifier sa décision, mais se contente de confirmer l'avis des médecins contrôleurs. Cela suggère une interprétation subjective du dossier.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "Bien que la CPAM ait raison de souligner que la chirurgie peut entraîner une anémie, le codage de l'anémie post-hémorragique (D50.0) est justifié par la présence d'une anémie objectivement documentée (Hémoglobine à 9.7), associée à un contexte de fracture ouverte et d'intervention chirurgicale. La CRP élevée (42) suggère une inflammation significative, potentiellement liée à la perte sanguine. Les codes défendus sont donc : DP S82.8 — Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe, DAS D50.0 — Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 116,
|
||
"extrait": "2.2 IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée\nC’est un accouchement. Le codage diffère selon que le motif de l’interruption est fœtal ou\nmaternel.\nSi la cause est une anomalie fœtale :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 92,
|
||
"extrait": "COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX\nL’importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la\niatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique .\nL"
|
||
}
|
||
],
|
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"quality_tier": "A",
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"quality_warnings": []
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"metrics": {
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