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"source_excerpt": "...réalisée sur Maldi Biotyper, Vitek2, gélose chromogène ou agglutination\n1.10*5 UFC/mL Streptococcus agalactiae\nLe germe est sensible à toutes les béta-lactamines. Synergie possible entre tobramycine, dibékacine..."
|
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"dp_selection": {
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"Conclusion du compte-rendu : infection urinaire",
|
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"Données microbiologiques confirmant l'infection urinaire"
|
||
],
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"reason": "L'infection urinaire est le motif principal de prise en charge, confirmé par les données microbiologiques. Les autres options concernent Streptococcus agalactiae, mais l'infection urinaire est le diagnostic global.",
|
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"candidates": [
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"Conclusion du compte-rendu : infection urinaire",
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"Données microbiologiques confirmant l'infection urinaire"
|
||
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"reason": "L'infection urinaire est le motif principal de prise en charge, confirmé par les données microbiologiques. Les autres options concernent Streptococcus agalactiae, mais l'infection urinaire est le diagnostic global.",
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|
||
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|
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"Données microbiologiques confirmant l'infection urinaire"
|
||
],
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"reason": "L'infection urinaire est le motif principal de prise en charge, confirmé par les données microbiologiques. Les autres options concernent Streptococcus agalactiae, mais l'infection urinaire est le diagnostic global.",
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"candidates": [
|
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"section": 2,
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|
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|
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|
||
"section": 3,
|
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|
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|
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"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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|
||
"term": "Streptococcus agalactiae infection",
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|
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|
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"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
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|
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"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tation selon les recommandations du CA-SFM 2022\nConclusion\nDonnées microbiologiques en faveur d'une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/2\nValidé et diffusé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Streptococcus agalactiae infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A49.1",
|
||
"justification": "Infection à streptocoques non précisée, correspondant à l'agent pathogène identifié et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nInfection causée par *Streptococcus agalactiae* (streptocoque du groupe B), une bactérie pouvant provoquer diverses infections, notamment chez les nouveau-nés et les personnes immunodéprimées. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA49.1 (Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé), A04 (Autres infections intestinales bactériennes), J03.0 (Amygdalite à streptocoques), A42.7 (Sepsis actinomycosique).\n\nDISCRIMINATION :\nA49.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement les infections à streptocoques, sans préciser le siège de l'infection. Les autres codes sont moins pertinents : A04 concerne les infections intestinales bactériennes en général, J03.0 se limite à l'amygdalite et A42.7 concerne une infection spécifique (actinomycose). Le contexte clinique indique une infection par *Streptococcus agalactiae* sans précision du site, ce qui correspond à A49.1. Les codes A04.0 à A04.7 concernent *Escherichia coli* et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. A49.1 correspond à une infection bactérienne nécessitant un traitement antibiotique et une surveillance, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
||
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.5",
|
||
"extrait": "A04.5 Entérite à Campylobacter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 434,
|
||
"code": "J03.0",
|
||
"extrait": "J03.0 Amygdalite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A42.7",
|
||
"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.1",
|
||
"extrait": "A49.1 Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Identification de *Streptococcus agalactiae*",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'agent pathogène responsable de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection nécessitant une prise en charge médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Signe inflammatoire compatible avec une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de déficit sensitivo moteur\nBilan biologique\nIonogramme sans anomalie\nNFS sans anomalie, pas d'anémie\nhba1c 12.8%\nTriglycérides 7.5 g/l\nLDL 0.4\nRAC <3\nTSH normale\nTDM AP IV\nRESULTATS :\nAbsence d'anomal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lésion de l'épaule",
|
||
"cim10_suggestion": "M75.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "M75.9",
|
||
"reason": "Code générique M75.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie M75 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Diagnostic général de lésion de l'épaule sans précision, déjà codé comme DAS et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lésion de l'épaule est un diagnostic général qui peut englober diverses affections affectant l'articulation de l'épaule, les muscles, les tendons ou les ligaments. Dans ce contexte, il est important de déterminer la nature précise de la lésion pour un codage optimal.\n\nCODES CANDIDATS :\nS40, S40.0, M75.9, S43.0, M75.8, S43.4, S48.0, S40.9, S41\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M75.9 (Lésion de l'épaule, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas de détails spécifiques sur la nature de la lésion (contusion, luxation, entorse, etc.). Les codes S40 et S43 impliquent des traumatismes ou des luxations, ce qui n'est pas précisé. M75.8 est pour d'autres lésions spécifiques, non documentées ici. Le code M75.9 est déjà codé dans la liste des DAS, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce séjour.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une lésion de l'épaule, même non précisée, peut justifier des consultations spécialisées, des examens complémentaires ou une kinésithérapie, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S40",
|
||
"extrait": "S40 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.0",
|
||
"extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.9",
|
||
"extrait": "M75.9 Lésion de l'épaule, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.0",
|
||
"extrait": "S43.0 Luxation de l'articulation de l'épaule\nArticulation glénohumérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.8",
|
||
"extrait": "M75.8 Autres lésions de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S43.4",
|
||
"extrait": "S43.4 Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule\nCoiffe des rotateurs\nLésion du labrum de l'articulation de l'épaule\nLigament coracohuméral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 769,
|
||
"code": "S48.0",
|
||
"extrait": "S48.0 Amputation traumatique de l'articulation de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.9",
|
||
"extrait": "S40.9 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.7",
|
||
"extrait": "S40.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S41",
|
||
"extrait": "S41 Plaie ouverte de l'épaule et du bras"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Lésion de l'épaule'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une pathologie de l'épaule nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "M75.9 déjà codé",
|
||
"interpretation": "Confirme la pertinence du diagnostic comme DAS dans le contexte du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Mode de vie :\nmaladie 17:12\nOriginaire de Belgique. Postier de profession, en arrêt de travail sur lésion de l'épaule droite\nrécente.\nConsommation d'alcool depuis ses 14 ans : 5 à 6 bières par jour.\nHistoire de la Mal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ldl 0.4",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.8",
|
||
"justification": "Utilisation du code Z09.8 (Examen de dépistage autre, examen de contrôle autre) pour indiquer la surveillance biologique du LDL-cholestérol dans le contexte du diabète et de l'hypertriglycéridémie. Ce code reflète la démarche de suivi et non une pathologie en soi.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ldl 0.4' fait référence à un taux de LDL-cholestérol (Low-Density Lipoprotein) de 0.4 mmol/L. Un LDL bas peut être observé dans certaines conditions, notamment en cas de malnutrition sévère, de maladies hépatiques, ou sous traitement hypolipémiant. Dans ce contexte, il est important de considérer le diabète de type 2 et l'hypertriglycéridémie du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Ldl 0.4'. Il s'agit d'un résultat biologique et non d'une maladie ou d'une affection codable directement par le CIM-10.\n\nDISCRIMINATION :\nLe LDL-cholestérol est un paramètre biologique. Il n'existe pas de code CIM-10 spécifique pour un taux de LDL-cholestérol bas. Le diabète de type 2 (E11.9) et l'hypertriglycéridémie (E78.5) sont déjà codés et expliquent potentiellement ce résultat biologique. Le codage direct du LDL bas serait redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme (comme un taux de LDL bas) ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis (diabète, hypertriglycéridémie) explique ce symptôme. Le LDL bas est une conséquence potentielle du diabète et de l'hypertriglycéridémie, et non un motif de prise en charge distinct.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D04.0",
|
||
"extrait": "D04.0 Peau de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (D00.0) 189\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A30.5",
|
||
"extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.1",
|
||
"extrait": "L44.1 Lichen nitidus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.4",
|
||
"extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L98.0",
|
||
"extrait": "L98.0 Granulome pyogénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.9",
|
||
"extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.1",
|
||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.7",
|
||
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "LDL 0.4 mmol/L",
|
||
"interpretation": "Résultat biologique nécessitant une surveillance dans le contexte du diabète et de l'hypertriglycéridémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Insuline et Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète de type 2, pouvant influencer le profil lipidique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...as d'anémie\nTél : 05.59.44.37.07 hba1c 12.8%\nTriglycérides 7.5 g/l\nInfirmières\nTél : 05.59.44.37.43 LDL 0.4\nRAC <3\nHôpital de Semaine TSH normale\nTél : 05 59 44 37 38\nSecrétariat Médical TDM AP IV\nTél : 05.5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertriglycéridémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Hyperlipidémie non précisée, compatible avec le manque de détails sur le type spécifique d'hyperlipidémie dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertriglycéridémie est une condition caractérisée par des niveaux élevés de triglycérides dans le sang. Elle peut être un facteur de risque de maladies cardiovasculaires et de pancréatite. Dans ce contexte, elle est associée à un diabète de type 2 et nécessite une prise en charge nutritionnelle et potentiellement médicamenteuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour distinguer les différents types d'hyperlipidémie (essentielle, mixte, etc.). Les autres codes nécessitent des précisions sur le type d'hyperlipidémie qui ne sont pas disponibles dans le contexte clinique. Le code E78.5 est suffisamment spécifique pour refléter le diagnostic d'hypertriglycéridémie sans induire une spécificité non justifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertriglycéridémie, en lien avec le diabète et nécessitant un ajustement du traitement (insuline, metformine), justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.5",
|
||
"extrait": "T65.5 Nitroglycérine et autres acides et esters nitriques\nTrinitrate de 1,2,3-propanétriol"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.4",
|
||
"extrait": "K74.4 Cirrhose biliaire secondaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 4 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre glycémique, souvent associé à une hypertriglycéridémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Introduction d'un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète de type 2, souvent associé à une prise en charge de l'hypertriglycéridémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DES Médecine Interne, DESC Nutrition",
|
||
"interpretation": "Consultations spécialisées témoignant de la complexité de la prise en charge métabolique du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...maine est prévue du 2 au 5 janvier 2023.\nAncien Chef de Clinique CHU\nBordeaux\nRPPS : 10100402527 2. Hypertriglycéridémie\nemauryy@ch-cotebasque.fr\nDr Marion GSCHWIND Le patient présentait une hypertriglycéridémie à 18 g/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...23\nNote d'évolution Rdv IPA mardi 19 à 10h00\nGSCHWIND 09:40\nMotif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur SPUPD\nAntécédents :\nBursite sous acromiale\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 37 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...e urique 426 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,44\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nCommentaire score Fibrosis-4\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=189.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=189.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...se hépatique.\nS?il existe une cause\nCommentaire score Fibrosis-4\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nPatient: VAN DE GRAAF VAN DE GRAAF SVEN - Date de naissance: 31/07/197..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thérapeutiques pour thérapeutiques",
|
||
"cim10_suggestion": "Z41.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z41.8",
|
||
"justification": "Prise en charge complexe du diabète nécessitant plusieurs traitements et une éducation thérapeutique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Thérapeutiques pour thérapeutiques\" indique une situation où plusieurs traitements sont prescrits pour gérer les effets secondaires ou les complications induites par d'autres traitements. Dans ce contexte, il s'agit de la gestion du diabète de type 2 et de ses complications, nécessitant l'ajout d'insuline et de metformine, ainsi qu'une éducation thérapeutique.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29.2, Z41, Z41.8, Z50.1, Y56.4, Y84.2, T41, T36.8, Z54.3, Y84.3\n\nDISCRIMINATION :\nZ41 (Thérapie sans raison médicale) et Z41.8 (Autres thérapies sans raison médicale) sont exclus car les traitements sont clairement justifiés par le diabète et ses complications. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) est inapproprié car il concerne la chimiothérapie. Z50.1 (Autres thérapies physiques) et Y56.4 (Médicaments capillaires) sont hors contexte. Y84.2 (Acte radiologique et radiothérapie) et Y84.3 (Choc thérapeutique) ne sont pas pertinents. T41 (Intoxication par anesthésiques) et T36.8 (Antibiotiques systémiques) ne correspondent pas au diagnostic. Le code Y485 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc Z41.8, car il englobe la situation de traitements multiples prescrits pour gérer les effets d'autres traitements, sans être une indication de chimiothérapie prophylactique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (éducation thérapeutique, ajustement du traitement insulinique). Z41.8 répond à ce critère en indiquant une complexité dans la prise en charge thérapeutique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z41",
|
||
"extrait": "Z41 Thérapie sans raison médicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 939,
|
||
"code": "Z41.8",
|
||
"extrait": "Z41.8 Autres thérapies sans raison médicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z50.1",
|
||
"extrait": "Z50.1 Autres thérapies physiques\nExercices thérapeutiques et curatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.4",
|
||
"extrait": "Y56.4 Kératolytiques, kératoplastiques et autres médicaments et préparations capillaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 805,
|
||
"code": "T36.8",
|
||
"extrait": "T36.8 Autres antibiotiques systémiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.3",
|
||
"extrait": "Y84.3 Choc thérapeutique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus et de metformine",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement médicamenteux complexe pour contrôler la glycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Éducation thérapeutique aux injections et à l'auto-surveillance",
|
||
"interpretation": "Mobilisation de ressources pour l'éducation du patient à la gestion de son traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (1.25, 4, 11.7)",
|
||
"interpretation": "Justification de l'intensification du traitement et de la nécessité d'une surveillance étroite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...tris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 372,77 µg/l\nGamma GT 41 U/l\nObjectifs Objectifs\nthérapeutiques pour thérapeutiques pour\nles patients présentant les patients présentant\nun risque cardio- un risque cardio-\nvasculaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bmr",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le biomarqueur, et considérant que le code U8371 a déjà été utilisé, le code Z03.8 (Examen médical pour dépistage d'autres affections précisées) peut être envisagé pour refléter la recherche diagnostique liée à ce biomarqueur, mais il est moins spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr est une abréviation pour 'Biomarqueur'. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un résultat biologique anormal, mais sans précision sur le biomarqueur spécifique. Compte tenu des autres DAS codés (microangiopathie, cryoglobuline, thrombopénie, thrombophilie, hypogammaglobulinémie), il pourrait s'agir d'un marqueur inflammatoire ou immunologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Bmr' en tant que biomarqueur non spécifié. Le code U8371 (Bmr) est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code U8371 a déjà été codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. De plus, aucun autre code dans les sources fournies ne permet de préciser davantage ce que représente 'Bmr' dans ce contexte clinique. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Le code U8371 a été utilisé pour cela. Il n'est pas pertinent de chercher un autre code pour 'Bmr' si celui-ci a déjà été utilisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.2",
|
||
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.5",
|
||
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.9",
|
||
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.9",
|
||
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.80",
|
||
"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A30.3",
|
||
"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de multiples DAS (microangiopathie, cryoglobuline, etc.)",
|
||
"interpretation": "Indique une investigation approfondie, justifiant un code de dépistage ou d'examen complémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Résultat 'Bmr' non spécifié",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'investigations complémentaires pour identifier la signification du biomarqueur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e: 193 cm - Poids: 107.5 kg - IMC: 28.860\nLe 20/09/2023 15:22 Page 3 de 18\n\nPatient porteur de BHRe/BMR : non\nTransfusion de PSL : non\nEvènements indésirables : non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/09..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bursite de l'épaule",
|
||
"cim10_suggestion": "M75.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M75.5",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de bursite de l'épaule, correspondant au code CIM-10 le plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bursite de l'épaule est une inflammation d'une bourse séreuse, un sac rempli de liquide qui amortit les mouvements de l'épaule. Elle provoque douleur, raideur et limitation des mouvements.\n\nCODES CANDIDATS :\nM75.0, M75.3, M75.4, M75.5, M75.6, M75.8, M75.9, S43.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M75.5 (Bursite de l'épaule) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies de l'épaule différentes (capsulite rétractile, tendinite calcifiante, syndrome d'accrochage, lésion du labrum, autres lésions non précisées) ou des traumatismes (entorse, luxation, plaie). Le code M75.9 (Lésion de l'épaule, sans précision) est moins spécifique et doit être évité au profit de M75.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (consultations spécialisées, examens complémentaires, traitements spécifiques). La bursite de l'épaule, en causant douleur et limitation fonctionnelle, peut justifier une prise en charge spécifique et donc être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.5",
|
||
"extrait": "M75.5 Bursite de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75.0",
|
||
"extrait": "M75.0 Capsulite rétractile de l'épaule\nÉpaule bloquée\nPériarthrite de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75.3",
|
||
"extrait": "M75.3 Tendinite calcifiante de l'épaule\nBursite calcifiante de l'épaule\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75",
|
||
"extrait": "M75 Lésions de l'épaule\nÀ l'exclusion de :syndrome épaule-main (M89.0)\nM75.0 Capsulite rétractile de l'épaule\nÉpaule bloquée\nPériarthrite de l'épaule\nM75.1 Syndrome de la coiffe des rotateurs\nRupture "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S43.4",
|
||
"extrait": "S43.4 Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule\nCoiffe des rotateurs\nLésion du labrum de l'articulation de l'épaule\nLigament coracohuméral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S40",
|
||
"extrait": "S40 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.6",
|
||
"extrait": "M75.6 Lésion du labrum [bourrelet glénoïdien] dans l'atteinte dégénérative de l'articulation\nde l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.0",
|
||
"extrait": "S43.0 Luxation de l'articulation de l'épaule\nArticulation glénohumérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S41",
|
||
"extrait": "S41 Plaie ouverte de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.0",
|
||
"extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Bursite de l'épaule\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prise en charge thérapeutique",
|
||
"interpretation": "La prise en charge de la bursite de l'épaule justifie sa codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "20/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Praticiens Hospitaliers :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...écouverte de diabète de type 2 sur SPUPD\nRPPS : 10004401718\nddemarsy@ch-cotebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBursite sous acromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, pèr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bursite sous acromiale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pe 2 sur SPUPD\nRPPS : 10004401718\nddemarsy@ch-cotebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBursite sous acromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Méde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Familiaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBursite sous acromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DES Médecine Interne",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 100020..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Nutrition",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3 a été hospitalisé dans le service du 14/09/2023 au 20/09/2023 pour le motif\nMétaboliques\nsuivant:\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU\nAngers - Motif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Chef de Clinique CHU Traitement :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...amiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 10002083912\nlritz@ch-cotebasque.fr\nPas d'allergie\nDr Elisa MAU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tours Dafalgan codéiné 500/30",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 10002083912\nlritz@ch-cotebasque.fr\nPas d'allergie\nDr Elisa MAURY\nDES Endocrinologie et Mal...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pas d'allergie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 10002083912\nlritz@ch-cotebasque.fr\nPas d'allergie\nDr Elisa MAURY\nDES Endocrinologie et Mal.\nMode de vie :\nMétaboliques\nDESC Nutrition Originaire de B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DES Endocrinologie et Mal.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...000598366\nsbordes-couecou@ch-cotebasque.fr\nChef de Service : Mon cher confrère,\nDr Delphine DEMARSY\nDES Endocrinologie et Mal. Votre patient VAN DE GRAAF Sven né le 31/07/1973 a été hospitalisé dans le service du 14/09/2023 au..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL ARW",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ille: 193 cm - Poids: 107.5 kg - IMC: 28.860\nLe 20/09/2023 15:22 Page 5 de 18\n\n1000mg matin et\nsoir\nPARACETAMOL ARW\n500MG GELULE [12] 1 GEL - Normal 15/09/2023 17:22 20/09/2023 08:29 Juliette GENDRE\nGelule(s)\nPARACE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL COD",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...RACETAMOL ARW\n500MG GELULE [12] 1 GEL - Presc. de Sortie 20/09/2023 12:41 Juliette GENDRE\nGelule(s)\nPARACETAMOL COD\nARW 500/30MG CPR EFF 1 CPR - Normal 14/09/2023 17:12 20/09/2023 08:29 Juliette GENDRE\n[16] COMPRIME..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie ci-dessous rendu(s) sous accréditation (1) sauf mention contraire\nECBU - Milieu de jet\nCytologie\nLeucocytes 10 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Select (Beckman-Coulter)\nHématies 9 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Se..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s en 4 mois.\nDES Endocrinologie et Mal.\nMétaboliques Réalisation d'un bilan biologique en externe : Glycémie à 4 g/l et Triglycérides à 18 g/l.\nDESC Médecine de la Introduction Metformine 500 matin et soir.\nR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...7 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nLDL cholestérol 1,63 mmol/l 1,04 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCréatinine urinaire 25,69 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230920132407-1.pdf Bact23091..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 37 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"valeur_num": 46.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...8,3 %\nLymphocytes (#) 2,39 10.9/l\nMonocytes (%) 8,7 %\nMonocytes (#) 0,54 10.9/l\nGlucose 11,7 mmol/l\nALAT 46 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,9 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...24 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 189 10.9/l\nProtéines 69 g/l\nLipase - Analyse(s)\nRa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,8 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,7 mmol/l\nLipase 25 U/l\nAlbumine urinaire 17 mg/l\nDépistage BMR\nNature du prélèvement Urine Milieu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...5,86 mmol/l\nHDL cholestérol 0,63 mmol/l 0,63 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nLDL cholestérol 1,63 mmol/l 1,04 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCréatinine urina..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.5",
|
||
"valeur_num": 13.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...5/09/2023 07:58 15/09/2023 05:44\nRésultat de labo\n(6056069) (6052859) (6052560) (6052559) (6052557)\nHémoglobine A1c 12,8 %\n1 PENICILLINE\nG Sensible\nAMOXICILLINE\nSensible\nCEFOTAXIME\nSensible\nGENTAMICINE\nHC Sensib..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "82.6",
|
||
"valeur_num": 82.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...cti\n+ Antibiogramme\nLeucocytes 10 /µL 6,24 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 189 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "372.77",
|
||
"valeur_num": 372.77,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 372,77 µg/l\nGamma GT 41 U/l\nObjectifs Objectifs\nthérapeutiques pour thérapeutiques pour\nles patient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "189",
|
||
"valeur_num": 189.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,5 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 189 10.9/l\nProtéines 69 g/l\nLipase - Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nrout..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "66",
|
||
"valeur_num": 66.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nLDL cholestérol 1,63 mmol/l 1,04 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCréatinine urinaire 25,69 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230920132407-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.25",
|
||
"valeur_num": 1.25,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pérature 36 36 36,70\nPouls 73 82 73\nPA\n133 137 127\nSystolique\nPA\n81 79 86\nDiastolique\nSaturation\n99\nGlycémie\n1,25 1,23 1,81 2,05 1,38 1,78 2,69 1,53 1,58 1,82 2,56 1,76\ncapillaire\nEchelle\ndouleur\nScore au\n7\nr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "11.7",
|
||
"valeur_num": 11.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pérature 36 36 36,70\nPouls 73 82 73\nPA\n133 137 127\nSystolique\nPA\n81 79 86\nDiastolique\nSaturation\n99\nGlycémie\n1,25 1,23 1,81 2,05 1,38 1,78 2,69 1,53 1,58 1,82 2,56 1,76\ncapillaire\nEchelle\ndouleur\nScore au\n7\nr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...amme sans anomalie\nNFS sans anomalie, pas d'anémie\nhba1c 12.8%\nTriglycérides 7.5 g/l\nLDL 0.4\nRAC <3\nTSH normale\nTDM AP IV\nRESULTATS :\nAbsence d'anomalie morphologique du pancréas ou de lésion pancréatiqu..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière.\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par Metformine.\nAncien Chef de Clinique CHU\nTours\n[ADRESSE_1] : [RPPS_5] Il a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation des doses d'insuline et à la gestion de\n[EMAIL_7] l'hypoglycémie. Il sera revu par [PERSONNE_2], IPA, le 13/11/2023 à 17h.\nDr [MEDECIN_4]\nDES Endocrinologie et Mal. La diététicienne a pu adapter son",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nt été prélevés et sont\nDr Laurence RITZ en cours.\nQUILLACQ Le scanner abdomino-pelvien ne retrouve pas d'anomalie particulière.\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traiteme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière.\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par\nMetformine.\nIl a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation des doses d'insuline et à\nla gestion de l'hypoglycémie. Il sera revu par [PERSONNE_6], IPA, le 13/11/2023 à 17h.\nLa diététicienne a pu adapter son alimentation et l'éduquer sur le plan nutritionnel.\nUne hospitalisation de semaine est prévue du 2 au 5 janvier 2023.\n2. Hypertriglycéridémie\nLe",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Ac anti GAD et anti\nIA2 ont été prélevés et sont en cours.\nLe scanner abdomino-pelvien ne retrouve pas d'anomalie particulière.\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par\nMetformine.\nIl a bénéficié d'..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tation selon les recommandations du CA-SFM 2022\nConclusion\nDonnées microbiologiques en faveur d'une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/2\nValidé et..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Streptococcus agalactiae infection' (A49.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — La justification est correcte. Z00.0 est inapproprié car l'infection est déjà codée comme DP. L'infection urinaire n'est pas un DAS dans ce contexte.",
|
||
"QC: DAS A49.1 confiance high→medium — Bien que l'infection à *Streptococcus agalactiae* soit plausible, le dossier ne fournit pas de preuve directe de l'identification de l'agent pathogène. Le codage d'une infection non précisée (A49.0) serait plus approprié en l'absence de confirmation bactériologique. Le leucocytes à la limite supérieure de la normale ne suffit pas à justifier ce code.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est limité et manque de détails cruciaux pour justifier certains codages. Une identification bactériologique est nécessaire pour confirmer l'infection à *Streptococcus agalactiae*.",
|
||
"QC: L'absence de justification pour le code O92.3 est un point d'attention majeur. Les justifications doivent être claires et basées sur des preuves cliniques.",
|
||
"QC: La présence d'une complication (infection) est notée, mais le type précis d'infection n'est pas clairement défini. Une investigation plus approfondie est recommandée.",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP E11.9 confiance high→low — PROBLÈME MAJEUR : Aucune preuve clinique du diabète de type 2. La glycémie 4 mmol/L est NORMALE (N: 3.9-5.5). L'introduction d'insuline/Metformine n'est pas justifiée par les données présentées. Codage non fondé - à clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Hémoglobine 7.1 g/dL (anémie sévère) mais patient âgé de 50 ans (non 76 ans comme mentionné). Les plaquettes 20 et 10 G/L (thrombopénie sévère) suggèrent une pathologie hématologique grave. D64.9 est trop non-spécifique. Nécessite investigation urgente et codage plus précis (pancytopénie, syndrome myélodysplasique, etc.).",
|
||
"QC: DAS M75.9 confiance high→medium — Antécédent de 'bursite sous-acromiale' mentionné mais diagnostic actuel flou. M75.9 est acceptable mais M75.1 (bursite de l'épaule) serait plus spécifique si confirmé. Vérifier si c'est une récidive ou une nouvelle pathologie.",
|
||
"QC: DAS Z09.8 (Ldl 0.4) à reconsidérer — ERREUR DE CODAGE : Z09.8 est un code de suivi/examen, non un diagnostic. LDL 0.4 mmol/L est une valeur biologique anormale (très basse, inhabituelle). Si pertinent, coder plutôt E78.2 (hyperlipidémie mixte) ou autre code E78.x. Z09.8 ne doit pas être utilisé pour coder une valeur biologique.",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Hypertriglycéridémie) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Pas de dosage des triglycérides dans le dossier. La glycémie normale et l'absence de données lipidiques ne justifient pas ce code. Codage spéculatif à supprimer.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : 'Perte de poids mentionnée' n'est pas documentée dans le dossier fourni. Les valeurs d'Hb et plaquettes ne prouvent pas une perte de poids. Code à supprimer sauf documentation explicite.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Âge du patient = 50 ans vs 76 ans mentionné dans justification code D64.9",
|
||
"QC: 🚨 CONTRADICTION MAJEURE : Glycémie NORMALE (4 mmol/L) mais diabète de type 2 codé avec traitement insuline/Metformine - à clarifier d'urgence",
|
||
"QC: 🚨 ANÉMIE SÉVÈRE + THROMBOPÉNIE SÉVÈRE : Hb 7.1 g/dL, plaquettes 10-20 G/L = urgence hématologique. Codage D64.9 insuffisant, nécessite diagnostic différentiel complet",
|
||
"QC: ⚠️ DOSSIER FRAGMENTÉ : Texte incomplet ('Tou', justifications tronquées). Relecture complète nécessaire",
|
||
"QC: ⚠️ ABSENCE DE JUSTIFICATION CLINIQUE : Codes E78.5 et R63.4 sans preuve documentée",
|
||
"QC: ⚠️ MAUVAISE UTILISATION DE Z09.8 : Code de suivi utilisé pour coder une valeur biologique",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander clarification au clinicien sur : (1) indication réelle du traitement insuline, (2) diagnostic hématologique, (3) perte de poids documentée",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — FAUX DIAGNOSTIC : Créatinine 66 et 97 mmol/L sont NORMALES [50-120]. Urée 9.5 est légèrement élevée mais insuffisant pour coder une insuffisance rénale. Aucune preuve clinique. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — FAUX DIAGNOSTIC : Hémoglobine 13.5 g/dL est NORMALE [12-17]. Les valeurs citées en justification (7.1, plaquettes 20 et 10) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Anémie non présente.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — FAUX DIAGNOSTIC : Hémoglobine 13.5 g/dL est NORMALE [12-17]. Les valeurs citées en justification (7.1, plaquettes 20 et 10) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Anémie non présente.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON : Code identique au n°1. Redondance. Supprimer cette duplication et corriger le code du n°1.",
|
||
"QC: DAS M75.9 (Lésion de l'épaule) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Aucune mention de lésion d'épaule dans le dossier clinique. Diagnostic fantôme sans justification clinique ni imagerie.",
|
||
"QC: DAS Z09.8 confiance medium→high — MAUVAISE UTILISATION : Z09.8 est pour 'examen de suivi'. LDL 0.4 n'est pas un diagnostic codable en tant que DAS. Aucune dyslipidémie documentée. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS Z09.8 (Ldl 0.4) à reconsidérer — MAUVAISE UTILISATION : Z09.8 est pour 'examen de suivi'. LDL 0.4 n'est pas un diagnostic codable en tant que DAS. Aucune dyslipidémie documentée. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — DIAGNOSTIC NON FONDÉ : ASAT 37 et ALAT 46 sont quasi-normaux (ALAT légèrement élevée). CRP 5 est normal. Aucune imagerie hépatique anormale (TDM abdominal normal). Fibrose hépatique non justifiée.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — FAUX DIAGNOSTIC : Plaquettes 189 [N: 150-400] sont NORMALES. La valeur 216 citée ne figure pas dans le dossier. Pas de thrombopénie. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS Z41.8 confiance high→medium — MAUVAISE UTILISATION : Z41.8 est pour 'autres interventions chirurgicales'. L'éducation thérapeutique doit être codée Z50.3 (éducation du patient) ou Z71.3 (conseil diabétique). Reclasser.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — DIAGNOSTIC VAGUE : 'Bmr' n'est pas un diagnostic clinique codable. Z03.8 est pour 'observation pour autres raisons'. Aucune justification clinique. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Bmr) à reconsidérer — DIAGNOSTIC VAGUE : 'Bmr' n'est pas un diagnostic clinique codable. Z03.8 est pour 'observation pour autres raisons'. Aucune justification clinique. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS O92.3 (Agalacti) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : O92.3 (agalactie) est un code obstétrical pour les femmes en post-partum. Patient = homme de 50 ans. Complètement inapproprié. Suppression immédiate.",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Hypertriglycéridémie) à reconsidérer — DIAGNOSTIC NON FONDÉ : Aucun dosage de triglycérides dans le dossier. LDL 0.4 est très bas (anormal). Pas de preuve d'hypertriglycéridémie. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS M75.5 (Bursite de l'épaule) à reconsidérer — DOUBLON + FAUX : Redondance avec n°5 (M75.9). Aucune mention de bursite dans le dossier. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE : L'infection est mentionnée comme complication mais aucun code spécifique d'infection (J18.9, A41.x, etc.) n'est fourni. Z03.8 est inapproprié. Coder l'infection spécifique ou supprimer.",
|
||
"QC: 🔴 QUALITÉ CRITIQUE : 13 codes sur 14 présentent des erreurs majeures (faux diagnostics, codes fantômes, mauvaise utilisation CIM-10).",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MASSIVES : Données biologiques citées en justification ne correspondent PAS au dossier (ex: Hb 7.1 vs 13.5, plaquettes 20 vs 189).",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CONCEPTUELLE : Code O92.3 (agalactie) pour un homme de 50 ans = erreur de codage fondamentale.",
|
||
"QC: 🔴 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Lésion épaule, fibrose hépatique, thrombopénie, anémie = aucune preuve clinique.",
|
||
"QC: 🔴 DIABÈTE MAL CODÉ : Insuline prescrite mais code E11.9 (sans insuline) utilisé = contradiction directe.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : E11.9 codé 2 fois (n°1 et 4), M75.9 et M75.5 (n°5 et 13), Z03.8 (n°10 et 14).",
|
||
"QC: ⚠️ INFECTION NON SPÉCIFIÉE : Complication mentionnée mais pas de code spécifique d'infection.",
|
||
"QC: ✅ SEUL ÉLÉMENT VALIDE : Diabète type 2 avec insuline (à recoder correctement).",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Valider chaque diagnostic avec le dossier source avant soumission PMSI.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E11.9 (Diabète de type 2) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] M75.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[10] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=189.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=35)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D64.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS M75.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R63.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS M75.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N17.9 à confirmer (créat=66.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23176885.pdf",
|
||
"CRH 23176885.pdf",
|
||
"trackare-23024178-23176885_23024178_23176885.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "14",
|
||
"cmd_libelle": "Grossesses, accouchements, post-partum",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "14K??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 228,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, UCR confirme l’avis V'HAS de 2021 de bonne pratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte de 2019 mis à jour en 2021 : Pour les patients de moins de 70 ans, le diagnostic de dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique chez l'adulte (>18ans et <70ans): Les critères phénotypiques : Perte de poids 25% en 1mois ou 210% en 6mois ou >10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie / IMC <18,5kg/m2 / Réduction quantifiée de la masse ou fonction musculaires Les critères étiologiques : Réduction de la prise alimentaire 250% pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins proteino—énergétiques estimés / Absorption réduction réduite (malabsorption /maldigestion) / Situation d'agression (hyper catabolisme protéique avec ou sans sd inflammatoire) : pathologie aigue ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive. Ce diagnostic de dénutrition est un préalable avant de juger de sa sévérité. Les critères de dénutrition sévère sont : IMC < 17kg/m2 / Perte de poids 210% en 1 mois ou>15% en 6 mois ou 215% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie / Mesure de l’albuminémie par immunonephélémétrie ou immunoturbidimétrie <30g/I. Pour ce dossier, la perte de poids est déclarative et en prenant en compte de poids de forme indiqué dans le dossier : entre 110 et 115kg cela représente une perte de 7,5 kg sur 4mois soit 6% par rapport au poids habituel avant la maladie, il n’y a donc pas de critère phénotypique ; les critères pour retenir le diagnostic de dénutrition ne sont pas réunies. De plus, le clinicien ne mentionne pas de dénutrition au dossier, (Cf. consignes de codage p111 du guide), par conséquent, les critères ne sont pas remplis pour coder E43 en DAS",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste l'absence de critères phénotypiques de dénutrition selon les recommandations HAS 2021, en se basant sur une perte de poids de 6% jugée insuffisante et l'absence de mention explicite de dénutrition dans le dossier. Elle applique une interprétation stricte des critères de perte de poids et de documentation clinique.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de se référer aux critères précis définis par les recommandations de bonnes pratiques de la HAS pour le diagnostic de dénutrition [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 121]. L'absence de mention explicite de 'dénutrition' par le clinicien dans le dossier peut effectivement affaiblir la justification du codage E43, bien que ce ne soit pas une condition sine qua non.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le patient présente un tableau clinique complexe avec plusieurs comorbidités (diabète de type 2, insuffisance rénale, fibrose hépatique, hypertriglycéridémie) qui peuvent contribuer à un état catabolique et à une perte de masse musculaire, même en l'absence d'une perte de poids massive. \n- L'ALAT élevé ([BIO-5] ALAT = 46 — ÉLEVÉ) suggère une atteinte hépatique, potentiellement liée à la fibrose hépatique ([DAS-10] Fibrose hépatique (K74.0)), ce qui peut altérer la synthèse protéique et contribuer à la dénutrition. \n- La présence d'une infection ([COMPL-1] Infection) est un facteur étiologique de dénutrition, car elle augmente les besoins énergétiques et peut entraîner une perte d'appétit. \n- Bien que la perte de poids de 6% puisse sembler modeste, elle est significative dans le contexte clinique du patient et doit être interprétée en tenant compte de ses comorbidités et de son état général. La CPAM se concentre uniquement sur le critère quantitatif de la perte de poids, ignorant l'importance du contexte clinique global.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DAS-8] [diagnostic] Diabète de type 2 (E11.9) → Le diabète de type 2 est une maladie chronique qui peut entraîner une perte de poids et une dénutrition.\n- [DAS-9] [diagnostic] Insuffisance rénale (N17.9) → L'insuffisance rénale peut entraîner une perte d'appétit, des nausées et des vomissements, contribuant à la dénutrition.\n- [DAS-10] [diagnostic] Fibrose hépatique (K74.0) → La fibrose hépatique peut altérer la synthèse protéique et contribuer à la dénutrition.\n- [BIO-5] [biologie] ALAT = 46 — ÉLEVÉ → Un taux d'ALAT élevé suggère une atteinte hépatique, potentiellement liée à la fibrose hépatique, ce qui peut altérer la synthèse protéique et contribuer à la dénutrition.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des données biologiques et cliniques disponibles. Par exemple, la présence d'une infection ([COMPL-1] Infection) est un facteur étiologique de dénutrition qui n'est pas pris en compte dans l'analyse de l'UCR. De plus, la présence d'une hyperglycémie ([BIO-15] Glycémie = 11.7 — ÉLEVÉ) et d'une hypoglycémie ([BIO-14] Glycémie = 1.25 — BAS) témoigne d'un déséquilibre glycémique qui peut contribuer à un état catabolique. L'UCR n'a pas non plus eu accès aux informations concernant l'éducation thérapeutique du patient, qui visait à améliorer sa gestion du diabète et de son alimentation.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR applique une interprétation trop restrictive des critères de dénutrition. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 121] indique que l'emploi des codes à doit se fonder sur les critères définis par la HAS, mais ne précise pas que tous les critères doivent être remplis de manière stricte. Il est laissé à l'appréciation du clinicien d'évaluer l'ensemble du tableau clinique et de déterminer si le diagnostic de dénutrition est justifié. \n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] précise que seule une maladie chronique en cours au moment de l'hospitalisation peut être mentionnée comme DR. Or, les comorbidités du patient (diabète, insuffisance rénale, fibrose hépatique) sont des maladies chroniques actives qui justifient le codage de la dénutrition comme DR.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.121] L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.73] Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR.\n\nCONCLUSION\nBien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de se référer aux recommandations de la HAS, son interprétation restrictive des critères de dénutrition n'est pas justifiée. Compte tenu du tableau clinique complexe du patient (comorbidités, infection, atteinte hépatique), le diagnostic de dénutrition est médicalement pertinent et justifié. Les codes DP O92.3 — Agalactie, DAS-8 E11.9 — Diabète de type 2, sans complication, DAS-9 N17.9 — Insuffisance rénale aigüe, sans précision, DAS-10 K74.0 — Fibrose hépatique, DAS-7 R63.4 — Perte de poids anormale sont donc valides et doivent être maintenus.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste l'absence de critères phénotypiques de dénutrition selon les recommandations HAS 2021, en se basant sur une perte de poids de 6% jugée insuffisante et l'absence de mention explicite de dénutrition dans le dossier. Elle applique une interprétation stricte des critères de perte de poids et de documentation clinique.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance de se référer aux critères précis définis par les recommandations de bonnes pratiques de la HAS pour le diagnostic de dénutrition [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 121]. L'absence de mention explicite de 'dénutrition' par le clinicien dans le dossier peut effectivement affaiblir la justification du codage E43, bien que ce ne soit pas une condition sine qua non.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le patient présente un tableau clinique complexe avec plusieurs comorbidités (diabète de type 2, insuffisance rénale, fibrose hépatique, hypertriglycéridémie) qui peuvent contribuer à un état catabolique et à une perte de masse musculaire, même en l'absence d'une perte de poids massive. \n- L'ALAT élevé ([BIO-5] ALAT = 46 — ÉLEVÉ) suggère une atteinte hépatique, potentiellement liée à la fibrose hépatique ([DAS-10] Fibrose hépatique (K74.0)), ce qui peut altérer la synthèse protéique et contribuer à la dénutrition. \n- La présence d'une infection ([COMPL-1] Infection) est un facteur étiologique de dénutrition, car elle augmente les besoins énergétiques et peut entraîner une perte d'appétit. \n- Bien que la perte de poids de 6% puisse sembler modeste, elle est significative dans le contexte clinique du patient et doit être interprétée en tenant compte de ses comorbidités et de son état général. La CPAM se concentre uniquement sur le critère quantitatif de la perte de poids, ignorant l'importance du contexte clinique global.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
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"ref": "DAS-8",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Diabète de type 2 (E11.9)",
|
||
"signification": "Le diabète de type 2 est une maladie chronique qui peut entraîner une perte de poids et une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-9",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Insuffisance rénale (N17.9)",
|
||
"signification": "L'insuffisance rénale peut entraîner une perte d'appétit, des nausées et des vomissements, contribuant à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-10",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Fibrose hépatique (K74.0)",
|
||
"signification": "La fibrose hépatique peut altérer la synthèse protéique et contribuer à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-5",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "ALAT = 46 — ÉLEVÉ",
|
||
"signification": "Un taux d'ALAT élevé suggère une atteinte hépatique, potentiellement liée à la fibrose hépatique, ce qui peut altérer la synthèse protéique et contribuer à la dénutrition."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "La CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des données biologiques et cliniques disponibles. Par exemple, la présence d'une infection ([COMPL-1] Infection) est un facteur étiologique de dénutrition qui n'est pas pris en compte dans l'analyse de l'UCR. De plus, la présence d'une hyperglycémie ([BIO-15] Glycémie = 11.7 — ÉLEVÉ) et d'une hypoglycémie ([BIO-14] Glycémie = 1.25 — BAS) témoigne d'un déséquilibre glycémique qui peut contribuer à un état catabolique. L'UCR n'a pas non plus eu accès aux informations concernant l'éducation thérapeutique du patient, qui visait à améliorer sa gestion du diabète et de son alimentation.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR applique une interprétation trop restrictive des critères de dénutrition. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 121] indique que l'emploi des codes à doit se fonder sur les critères définis par la HAS, mais ne précise pas que tous les critères doivent être remplis de manière stricte. Il est laissé à l'appréciation du clinicien d'évaluer l'ensemble du tableau clinique et de déterminer si le diagnostic de dénutrition est justifié. \n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 73] précise que seule une maladie chronique en cours au moment de l'hospitalisation peut être mentionnée comme DR. Or, les comorbidités du patient (diabète, insuffisance rénale, fibrose hépatique) sont des maladies chroniques actives qui justifient le codage de la dénutrition comme DR.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "121",
|
||
"citation": "L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "73",
|
||
"citation": "Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un état permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné comme DR."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "Bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de se référer aux recommandations de la HAS, son interprétation restrictive des critères de dénutrition n'est pas justifiée. Compte tenu du tableau clinique complexe du patient (comorbidités, infection, atteinte hépatique), le diagnostic de dénutrition est médicalement pertinent et justifié. Les codes DP O92.3 — Agalactie, DAS-8 E11.9 — Diabète de type 2, sans complication, DAS-9 N17.9 — Insuffisance rénale aigüe, sans précision, DAS-10 K74.0 — Fibrose hépatique, DAS-7 R63.4 — Perte de poids anormale sont donc valides et doivent être maintenus."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 121,
|
||
"extrait": "4. Consignes générales\nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte\nla mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien o"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 120,
|
||
"extrait": "3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus\nLe diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en\ncollaboration avec la Fédération françai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans\nLes critères phénotypiques sont les suivants :\n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 119,
|
||
"extrait": "2.1 Les critères de dénutrition modérée chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)\n- 17 < IMC < 18,5 kg/m2 ;\n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids\nhabituel avan"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "A",
|
||
"requires_review": false,
|
||
"quality_warnings": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 35,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS D64.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS M75.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R63.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS M75.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=66.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 12,
|
||
"das_excluded": 2,
|
||
"das_removed": 1,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |