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"source_excerpt": "...s dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Discrète\nMme Christelle Béraut, cadre de\nhypertrophie de la tête pancréatique qui paraît plus hypodense sans signe de nécrose. Le Wirsung est évalué à 3 mm, sa..."
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"Le contexte clinique mentionne explicitement une poussée de pancréatite aigue.",
|
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"La pancréatite aigue est un motif principal de prise en charge lors d'un séjour de 3 jours.",
|
||
"Bien qu'il y ait une pancréatite chronique sous-jacente et une origine génétique, la poussée aiguë est l'événement nécessitant l'hospitalisation."
|
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|
||
"Le contexte clinique mentionne explicitement une poussée de pancréatite aigue.",
|
||
"La pancréatite aigue est un motif principal de prise en charge lors d'un séjour de 3 jours.",
|
||
"Bien qu'il y ait une pancréatite chronique sous-jacente et une origine génétique, la poussée aiguë est l'événement nécessitant l'hospitalisation."
|
||
],
|
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"reason": "Pancréatite aigue est le motif principal de l'hospitalisation.",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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"section": 1,
|
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|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
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|
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"debug_scores": {
|
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"top1": 9.0,
|
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"top2": 8.0,
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|
||
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|
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique mentionne explicitement une poussée de pancréatite aigue.",
|
||
"La pancréatite aigue est un motif principal de prise en charge lors d'un séjour de 3 jours.",
|
||
"Bien qu'il y ait une pancréatite chronique sous-jacente et une origine génétique, la poussée aiguë est l'événement nécessitant l'hospitalisation."
|
||
],
|
||
"reason": "Pancréatite aigue est le motif principal de l'hospitalisation.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
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"term": "Hypertrophie de la",
|
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|
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|
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|
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"confidence": 3,
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|
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|
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}
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Hépatite aig",
|
||
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|
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|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
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"term": "Pancréatique chronique",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 7.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 1,
|
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"occurrences": 2,
|
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"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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|
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|
||
"section": 1,
|
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"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 9,
|
||
"term": "Mutation génétique causant une pancréatite récidivante",
|
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|
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|
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"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
||
"top2": 8.0,
|
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|
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|
||
}
|
||
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|
||
"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
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|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatocellulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "K76.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K76.8",
|
||
"justification": "Le terme 'hépatocellulaire' décrit une atteinte du foie sans spécifier la nature exacte de la pathologie. K76.8 est le code le plus approprié pour cette description générale, en l'absence d'informations plus précises.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"hépatocellulaire\" indique une atteinte des cellules du foie (hépatocytes). Dans le contexte clinique, cela suggère une dysfonction hépatique, potentiellement liée à la pancréatite aiguë ou à d'autres comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nK76.8 (Autres maladies précisées du foie), K70.3 (Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique), K72.1 (Insuffisance hépatique chronique), D13.4 (Foie, Voies biliaires intrahépatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nK76.8 est trop général. K72.1 et K70.3 impliquent une chronicité non précisée dans le dossier. D13.4 est une localisation anatomique et non un diagnostic. Le terme 'hépatocellulaire' est utilisé ici pour décrire une atteinte des hépatocytes, et le contexte clinique (CRP élevé, insuffisance hépatique déjà codée comme DAS) suggère une atteinte fonctionnelle. K70.3 est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'atteinte hépatocellulaire, bien que non la raison principale du séjour (pancréatite aiguë), est un élément important de la prise en charge et justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
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|
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"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C86.1",
|
||
"extrait": "C86.1 Lymphome hépatosplénique à cellules T\nLymphome à cellules T :\n•alpha-bêta\n•gamma-delta"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.5",
|
||
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 19 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, pouvant être lié à une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hépatocellulaire'",
|
||
"interpretation": "Indique une atteinte des cellules du foie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand - ATCD :\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\n- Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique connue depuis 1990 au décours d'une hépatite aig|e, sans étiologie\nHépato-g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aig",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë est une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques et peut provoquer des symptômes tels que la fatigue, la jaunisse et des douleurs abdominales.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15, B15.0, B15.9, B16, B17.1, B17.2, B17.9, K72.0, K75.4\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. B15 concerne l'hépatite A, B16 l'hépatite B, B17 les hépatites virales non précisées. K72.0 concerne l'insuffisance hépatique aiguë, K75.4 l'hépatite auto-immune. Le diagnostic est \"Hépatite aig\", sans précision sur l'agent étiologique. B17.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée ou une hépatite aiguë sans autre précision. Le code K72.0 est à exclure car il s'agit d'une insuffisance hépatique, et non d'une hépatite. K75.4 est à exclure car il s'agit d'une hépatite auto-immune, non mentionnée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il s'agit d'une pathologie en elle-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 19 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une hépatite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hépatite aig'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite aiguë par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD :\n- Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique connue depuis 1990 au décours d'une\nhépatite aig|e, sans étiologie documentée\n- Pancréatite récidivante d'origine génétique sur mutation N34S, respo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K85.9",
|
||
"justification": "Diagnostic de pancréatite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique et à l'absence d'étiologie clairement établie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. L'absence de précision dans le diagnostic indique que la cause n'est pas clairement identifiée au moment du diagnostic initial. Le contexte clinique suggère une possible origine lithiasique (calculs biliaires) mais cela n'est pas confirmé.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9, K85\n\nDISCRIMINATION :\nK85.9 (Pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic initial ne précise pas l'étiologie de la pancréatite. Bien que l'imagerie suggère une origine lithiasique, cela n'est pas confirmé et ne permet pas de coder K85.1. Les autres codes (K85.0, K85.2, K85.3) sont exclus car il n'y a pas d'indication d'une pancréatite idiopathique, alcoolique ou médicamenteuse. K85 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif principal de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K73.9",
|
||
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.9",
|
||
"extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Pancréatite aiguë, sans précision",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal : pancréatite aiguë sans signe de gravité avec probable origine lithiasique",
|
||
"interpretation": "Suggère une étiologie possible mais non confirmée, justifiant le code 'sans précision'."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Signes inflammatoires et de cytolyse hépatique compatibles avec une pancréatite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 04/09/2023 19:45\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAccompagnant(s)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Incontinence urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "R32",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R32",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible selon les informations du dossier, respectant les exclusions de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine. Elle peut être due à divers facteurs, notamment une faiblesse des muscles du plancher pelvien, des problèmes neurologiques, ou des obstructions urinaires. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nR32, N39.4, R39.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R32 (Incontinence urinaire, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas de détails sur le type d'incontinence (effort, impérieuse, etc.). N39.4 est exclu car il concerne les formes précisées d'incontinence. R39.1 concerne les autres troubles de la miction, et non l'incontinence elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'incontinence urinaire, même non précisée, peut nécessiter des investigations et des soins (pose de sonde, changement de pansements, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision\nComprend : Énurésie SAI\nÀ l'exclusion de :énurésie non organique (F98.0)\nincontinence urinaire d'effort et autres formes d'incontinence urinaire précisées (N3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.4",
|
||
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N39.4",
|
||
"extrait": "N39.4 Autres formes d'incontinence urinaire précisées\nIncontinence :\n•impérieuse\n•par regorgement (passive)\n•réflexe\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (N32.8) pour identifier l’hyperactivité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.2",
|
||
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.3",
|
||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.1",
|
||
"extrait": "R39.1 Autres troubles de la miction\nFractionnement de la miction\nMiction ralentie\nTroubles du jet urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.34",
|
||
"extrait": "F45.34 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression génito-urinaire\nFormes psychogènes de :\n•dysurie\n•mictions fréquentes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C68.0",
|
||
"extrait": "C68.0 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (C67.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Incontinence urinaire mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une incontinence urinaire nécessitant une prise en charge pendant le séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 19 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant être lié à l'incontinence ou à une infection urinaire associée, justifiant une investigation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...able d'un diabète induit\nA. Interne Hôpitaux Reims - Hystérectomie en 1991\nA. Ass. Hôpitaux Reims - Incontinence urinaire en cours de prise en charge\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue - Arthrose diffuse\nOncologu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète sucré de type 2, sans complication. Le code le plus spécifique disponible compte tenu des informations fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Diabète type\" indique la présence d'une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'un défaut de sécrétion ou d'action de l'insuline. Il est important de préciser le type de diabète (1 ou 2) pour une prise en charge adaptée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE10 (Diabète sucré de type 1), E11 (Diabète sucré de type 2), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), O24 (Diabète sucré au cours de la grossesse), E12 (Diabète sucré de malnutrition), O24.9 (Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision), O24.3 (Diabète sucré préexistant, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est trop vague (\"Diabète type\"). Cependant, la présence d'une hyperglycémie (8.0) et l'absence d'éléments suggérant un diabète de type 1 (antécédents, âge de début) ou un diabète gestationnel orientent vers un diabète de type 2. Le code E11 est donc le plus approprié. Le code E10 est exclu car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un diabète de type 1. Les codes O24 sont à utiliser en cas de diabète gestationnel ou préexistant, ce qui n'est pas précisé ici. E12 est exclu car il n'y a pas d'éléments de malnutrition.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète de type 2, en particulier chez un patient âgé avec des complications (iléus, fièvre), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.4",
|
||
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (72 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de diabète de type 2."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (iléus, fièvre)",
|
||
"interpretation": "Les complications suggèrent une sévérité du diabète et justifient sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...prise en charge\nDESC Cancérologie\nHépato-gastro-entérologue - Arthrose diffuse\nOncologue digestif - Diabète type\nmbrugel@ch-cotebasque.fr - incontinence urinaire mixte\nDr C. CAZELLES-BOUDIER\nA. Interne Hôpitaux L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K70.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K70.3",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique indique une atteinte sévère et chronique du foie, compromettant ses fonctions essentielles. La cirrhose représente une fibrose étendue et irréversible, altérant l'architecture hépatique et conduisant à une insuffisance fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nK70.3 (Cirrhose alcoolique du foie), K72.1 (Insuffisance hépatique chronique), K70 (Maladie alcoolique du foie), K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique)\n\nDISCRIMINATION :\nK70.3 est le code le plus spécifique car il combine à la fois la cirrhose et l'insuffisance hépatique. K72.1 ne précise pas la cirrhose. K70 est trop général. K74.2 se concentre sur la fibrose et la sclérose, mais ne mentionne pas l'insuffisance hépatique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance hépatique avec cirrhose répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70",
|
||
"extrait": "K70 Maladie alcoolique du foie\nK70.0 Cirrhose alcoolique graisseuse du foie\nK70.1 Hépatite alcoolique\nK70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie\nK70.3 Cirrhose alcoolique du foie\nCirrhose alcooliqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 19 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, souvent associé à une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Pancreatite aiguë",
|
||
"interpretation": "La présence d'une pancréatite aiguë en DP et d'une insuffisance hépatique en DAS suggère une possible étiologie commune ou une comorbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oracique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand - ATCD :\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\n- Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique connue depuis 1990 au décours d'une hépatite aig|e, sans étiologie\nHépato-gastro-entérologue\nmboube..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...tente d'un scan AP\n15:13\nintroduction ATC préventif ce soir\nHDM :\nHTA à 17 à 16h, bien tolérée sans céphalées --> recontrôlé à 16 à 18h30, médecin prévenu\nPANCREATITE\n06/09/2023 => EN 5/10 à 8h => ATG1 donné\nN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoplaquetémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "D69.9",
|
||
"reason": "Code générique D69.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie D69 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "L'hypoplaquetémie est clairement documentée dans la biologie du patient et est un diagnostic pertinent compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoplaquetémie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient avec une pancréatite aiguë et d'autres comorbidités, ce qui suggère qu'elle pourrait être liée à l'inflammation systémique ou à d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.9 (Hypoplaquetémie) est le code le plus directement applicable. D61.9 (Aplasie médullaire) est trop large et ne correspond pas à la description clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nD69.9 est le code le plus spécifique pour l'hypoplaquetémie. D61.9 implique une condition plus grave (aplasie médullaire) qui n'est pas étayée par les données cliniques disponibles. Le code D69.9 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique une reconnaissance de sa pertinence clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoplaquetémie, même légère, peut nécessiter une surveillance accrue et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.9",
|
||
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.9",
|
||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.4",
|
||
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.1",
|
||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 144 [N: 150-400] (↓)",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, confirmant l'hypoplaquetémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la glycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Le patient présente des troubles de la glycémie (hyperglycémie) documentés biologiquement, et ce diagnostic est déjà codé comme DAS. Il est donc pertinent de le maintenir.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de la glycémie' indique une perturbation de la concentration de glucose dans le sang, pouvant aller de l'hyperglycémie à l'hypoglycémie. Dans ce contexte, l'hyperglycémie est plus probable vu les valeurs de glycémie élevées relevées en biologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.0, R73, R73.9, E14, E16, E11.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11.9 (Diabète de type 2) est déjà codé comme DP. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins pertinent car il se réfère à une anomalie détectée par un test spécifique, et non à une glycémie élevée constatée directement. R73 (Augmentation de la glycémie) est trop général. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est plus précis que R73 mais moins spécifique que E16.2. E16.2 (Troubles de la glycémie) est déjà codé. Le code le plus approprié est donc E16.2, car il englobe les troubles de la glycémie et est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la glycémie, en particulier l'hyperglycémie, peuvent nécessiter une surveillance et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E07",
|
||
"extrait": "E07 Autres affections de la thyroïde\nDiabète sucré (E10−E14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) :\n•instable\n•juvénile\n•sujet à cétose\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au gluco"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Des valeurs de glycémie significativement élevées confirment la présence de troubles de la glycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "Les complications peuvent être exacerbées ou influencées par des troubles de la glycémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"valeur_num": 19.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ux\npas de cytolyse, Lipase 2452, bili 14\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue CRP plate Leuco 12G/L\nboui@ch-cotebasque.fr reste RAS\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760 non soulagée par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 37 U/l 40 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "....9/l\nMonocytes (%) 8,6 % 4,9 %\nMonocytes (#) 0,44 10.9/l 0,60 10.9/l\nGlucose 6,8 mmol/l 10,6 mmol/l\nALAT 22 U/l 26 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,6 g/dl 14,2 g/dl\nVGM 91,2 fl 91,1 fl\nTCMH 30,8 pg 30,9 pg\nCCMH 33,8 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l 293 mOSM/l\nPlaquettes 144 10.9/l 163 10.9/l\nProtéi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,12\nPotassium 4,2 mmol/l 4,2 mmol/l\nLipase 24254 U/l\nLeucocytes 5,11 10.9/l 12,29 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,12\nPotassium 4,2 mmol/l 4,2 mmol/l\nLipase 24254 U/l\nLeucocytes 5,11 10.9/l 12,29 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...s\ncardiologique\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 46 µmol/l 55 µmol/l\nCRP 19 mg/l 5 mg/l\nCompte-rendu laboratoire La..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.32",
|
||
"valeur_num": 2.32,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 106 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.6",
|
||
"valeur_num": 13.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Lipase 24254 U/l\nLeucocytes 5,11 10.9/l 12,29 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l) 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,6 g/dl 14,2 g/dl\nVGM 91,2 fl 91,1 fl\nTCMH 30,8 pg 30,9 pg\nCCMH 33,8 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "91.2",
|
||
"valeur_num": 91.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 12,29 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l) 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,6 g/dl 14,2 g/dl\nVGM 91,2 fl 91,1 fl\nTCMH 30,8 pg 30,9 pg\nCCMH 33,8 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...30,9 pg\nCCMH 33,8 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l 293 mOSM/l\nPlaquettes 144 10.9/l 163 10.9/l\nProtéines 75 g/l\nRéserve alcaline 24 mmol/l\nValidation et diffusion sous la D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.11",
|
||
"valeur_num": 5.11,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...t et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,12\nPotassium 4,2 mmol/l 4,2 mmol/l\nLipase 24254 U/l\nLeucocytes 5,11 10.9/l 12,29 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l) 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,6 g/dl 14,2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"valeur_num": 46.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 46 µmol/l 55 µmol/l\nCRP 19 mg/l 5 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230907111347-1.pdf Labo23090510..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.18",
|
||
"valeur_num": 1.18,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 5 2\nrepos\nGlycémie\n1,18 1,19 1,25 1,08\ncapillaire\nTransit Gaz Gaz Absence Normal Gaz Gaz Gaz Gaz\nSaturation\n98 96 98 9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.8",
|
||
"valeur_num": 6.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 5 2\nrepos\nGlycémie\n1,18 1,19 1,25 1,08\ncapillaire\nTransit Gaz Gaz Absence Normal Gaz Gaz Gaz Gaz\nSaturation\n98 96 98 9..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"DAS 'Inflammation' (R10.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.9",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite' (K85.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète type' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatique chronique' (K86.8) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypertrophie de la' (K86.0) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique' (K70.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Mutation génétique causant une pancréatite récidivante' (K86.1) — sévérité modere, marqueurs : recidivante",
|
||
"QC: DAS K76.8 confiance medium→high — Code trop vague et non spécifique. 'Hépatocellulaire' n'est pas un diagnostic mais une description anatomique. Aucune preuve clinique (biologie hépatique, imagerie). CRP seule ne justifie pas une atteinte hépatique. Redondance avec codes 3 et 7.",
|
||
"QC: DAS K76.8 (Hépatocellulaire) à reconsidérer — Code trop vague et non spécifique. 'Hépatocellulaire' n'est pas un diagnostic mais une description anatomique. Aucune preuve clinique (biologie hépatique, imagerie). CRP seule ne justifie pas une atteinte hépatique. Redondance avec codes 3 et 7.",
|
||
"QC: DAS B17.9 confiance high→low — Hépatite aiguë non précisée : absence totale de preuve (pas de transaminases, pas de sérologie, pas de symptômes hépatiques documentés). CRP élevée seule est non spécifique. Si hépatite confirmée, nécessite preuves biologiques (ALAT, ASAT, bilirubine).",
|
||
"QC: DAS K85.9 confiance high→low — Pancréatite aiguë : CRP 19 mg/L est insuffisant pour justifier (amylase/lipase manquantes). Mention d'abcès pancréatique et CRP 28 mg/L dans justification mais CRP du dossier = 19 mg/L (incohérence). Nécessite lipasémie/amylasémie pour confirmer. Code K85.9 acceptable si confirmé, sinon supprimer.",
|
||
"QC: DAS R32 (Incontinence urinaire) à reconsidérer — Incontinence urinaire : aucune preuve clinique dans le dossier fourni. Codée sur la base d'une mention isolée sans contexte clinique. CRP élevée n'a aucun lien avec incontinence. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète type) à reconsidérer — Diabète type 2 : INCOHÉRENCE MAJEURE - Patient déclaré 66 ans au début, puis 72 ans dans justification. Glycémie 8.0 mmol/L est légèrement élevée mais insuffisant pour diagnostiquer un diabète (pas de HbA1c, pas d'antécédent documenté). Complications mentionnées (iléus, fièvre) ne sont pas dans le dossier initial.",
|
||
"QC: DAS K70.3 (Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique) à reconsidérer — Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose : aucune preuve clinique (pas de bilan hépatique, pas d'imagerie, pas de signes cliniques de cirrhose). CRP seule ne justifie pas. Redondance majeure avec codes 2 et 3. Diagnostic grave non étayé.",
|
||
"QC: 🔴 CRITIQUE : Codage globalement NON VALIDE - 7 codes sur 7 présentent des défauts majeurs",
|
||
"QC: 🔴 Absence quasi-totale de preuves cliniques concrètes : aucun bilan hépatique, aucune amylase/lipase, aucune sérologie",
|
||
"QC: 🔴 Incohérences factuelles : âge du patient (66 vs 72 ans), CRP (19 vs 28 mg/L)",
|
||
"QC: 🔴 Redondances pathologiques : codes 2, 3, 7 codent tous une atteinte hépatique sans hiérarchie claire",
|
||
"QC: 🔴 Codes non spécifiques : K76.8, K85.9, B17.9 utilisés sans justification biologique suffisante",
|
||
"QC: 🔴 Codes sans lien clinique : R32 (incontinence) et E11.9 (diabète) non documentés dans le dossier",
|
||
"QC: ⚠️ DP (K86.0) sans justification = violation PMSI - doit être supprimé ou justifié",
|
||
"QC: 💡 RECOMMANDATION : Revoir le dossier clinique complet (examens biologiques, imagerie, diagnostic principal réel) avant tout codage",
|
||
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite chronique' (K86.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles de la glycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — DOUBLON : code E11.9 répété aux numéros 3, 9 et 11. Conserver une seule occurrence. Glycémies élevées justifient le diagnostic.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — PROBLÈME MAJEUR : créatinine 46 est BASSE (N: 50-120), non élevée. Urée 9.5 légèrement élevée. Pas d'insuffisance rénale aiguë documentée. À SUPPRIMER ou reclasser en N18.9 si insuffisance chronique suspectée.",
|
||
"QC: DAS K86.1 (Pancréatite chronique) à reconsidérer — CONFLIT MAJEUR avec DP K85.9 : pancréatite aiguë vs chronique sont mutuellement exclusives. TDM décrit pancréatite aiguë. K86.1 doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS K76.8 confiance medium→high — PREUVE INSUFFISANTE : aucune atteinte hépatique documentée. ASAT et ALAT normaux. CRP élevée n'indique pas une pathologie hépatocellulaire. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS K76.8 (Hépatocellulaire) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : aucune atteinte hépatique documentée. ASAT et ALAT normaux. CRP élevée n'indique pas une pathologie hépatocellulaire. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS B17.9 (Hépatite aig) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : aucun diagnostic d'hépatite dans le dossier. Transaminases normales. CONFLIT avec K76.8. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS R32 (Incontinence urinaire) à reconsidérer — PREUVE ABSENTE : incontinence urinaire non mentionnée dans le dossier clinique fourni. Codage non justifié. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète type 2) à reconsidérer — DOUBLON : identique au numéro 3. Conserver une seule occurrence de E11.9.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — PREUVE ABSENTE : aucune méningite ou encéphalite documentée. Céphalées non mentionnées. Z09.1 est un code de suivi post-traitement non applicable. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète type) à reconsidérer — DOUBLON : troisième occurrence de E11.9. Conserver une seule occurrence.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : aucun diagnostic de fibrose hépatique documenté. ASAT/ALAT normaux. Complications listées (iléus, fièvre) ne justifient pas une fibrose. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR BIOLOGIQUE : plaquettes 216/mm³ sont NORMALES (N: 150-400). Pas de thrombopénie. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS D69.9 (Hypoplaquetémie) à reconsidérer — ERREUR BIOLOGIQUE : plaquettes 144 [N: 150-400] sont légèrement basses mais borderline. Pas de thrombopénie cliniquement significative documentée. DOUBLON potentiel avec numéro 13. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS E16.2 (Troubles de la glycémie) à reconsidérer — REDONDANCE : E16.2 (troubles de la glycémie) est redondant avec E11.9 (diabète type 2). Le diabète englobe les troubles glycémiques. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS K74 (Cirrhose) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : aucun diagnostic de cirrhose documenté. Plaquettes 144 ne sont pas significativement basses. CONFLIT majeur avec K85.9 (pancréatite aiguë). À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: 🔴 CODAGE GRAVEMENT DÉFAILLANT : 11 codes sur 17 doivent être supprimés ou reclassés",
|
||
"QC: 🔴 CONFLITS DIAGNOSTIQUES MAJEURS : K85.9 (pancréatite aiguë) vs K86.1 (chronique) - mutuellement exclusifs",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS BIOLOGIQUES RÉPÉTÉES : interprétation inverse de créatinine (46 = basse, non haute), plaquettes normales codées comme thrombopénie",
|
||
"QC: 🔴 DIAGNOSTICS FANTÔMES : hépatite, fibrose hépatique, cirrhose, méningite, incontinence urinaire SANS PREUVE CLINIQUE",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES : E11.9 codé 3 fois (numéros 3, 9, 11)",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE À CONSERVER : K85.9 (DP), I10, E11.9 (une seule fois), E87.5",
|
||
"QC: ⚠️ À INVESTIGUER : créatinine basse (46) - vérifier si erreur de transcription ou pathologie rénale réelle",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI : ce codage présente des risques majeurs de rejet/correction par l'ATIH. Audit recommandé.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[12] D69.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=30)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K86.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS B17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS K85.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R32 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS D69.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23169043.pdf",
|
||
"trackare-14001816-23169043_14001816_23169043.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07K??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 223,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen des dossiers et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif que le clinicien n’a pas retenu l’épanchement comme significatif au regard de la pathologie, ce n’est donc pas un DAS pour le séjour.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la pertinence de certains Diagnostiques Associés (DAS) en considérant que l'épanchement, bien qu'objectivé, n'est pas suffisamment significatif pour justifier un codage spécifique. L'UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs, se basant sur une appréciation de la pertinence clinique de l'épanchement au regard de la pathologie principale.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le clinicien n'a pas explicitement qualifié l'épanchement comme un DAS majeur motivant une prise en charge spécifique. L'évaluation de la significativité clinique d'un épanchement est une question d'interprétation médicale légitime.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- L'ensemble du tableau clinique, bien que complexe, justifie la présence des DAS codés. L'hypertrophie de la prostate [DP] est un antécédent pertinent, mais les DAS reflètent les pathologies aigües ayant motivé l'admission en urgence.\n- La présence d'une insuffisance hépatique avec cirrhose [DAS-6] et d'une pancréatite aiguë [DAS-3] sont des pathologies graves nécessitant une prise en charge hospitalière. Ces pathologies peuvent être à l'origine d'un épanchement, même si celui-ci n'est pas le motif principal de l'hospitalisation.\n- L'hyperkaliémie [DAS-12] et la thrombopénie [DAS-11] sont des complications potentielles de l'atteinte hépatique et de l'insuffisance rénale, justifiant leur codage.\n- Le diabète [DAS-5] et l'hypertension [DAS-7] sont des comorbidités importantes qui influencent la prise en charge du patient.\n- L'incontinence urinaire [DAS-4] peut être une conséquence de l'atteinte neurologique ou de la faiblesse musculaire associée à l'état général du patient.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-1] [biologie] CRP: 19 → CRP élevé indiquant une inflammation active, potentiellement liée à la pancréatite ou à l'atteinte hépatique.\n- [BIO-5] [biologie] Potassium: 8 → Hyperkaliémie sévère nécessitant une prise en charge rapide.\n- [BIO-11] [biologie] Plaquettes: 144 → Thrombopénie, pouvant être liée à l'atteinte hépatique ou à d'autres causes.\n- [DAS-3] [diagnostic] Pancréatite aiguë, sans précision (K85.9) → Pathologie aigüe nécessitant une hospitalisation et une prise en charge spécifique.\n- [DAS-6] [diagnostic] Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique (K70.3) → Pathologie chronique pouvant entraîner des complications aigües nécessitant une hospitalisation.\n- [ACTE-1] [acte] TDM abdominal (ZCQK002) → Examen d'imagerie réalisé pour évaluer l'état des organes abdominaux, y compris le foie et le pancréas.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de la biologie, notamment la normalisation du potassium à 4.2 [BIO-6], ce qui nuance la sévérité initiale de l'hyperkaliémie.\n- L'absence d'information sur l'imagerie (TDM abdominal) ne permet pas d'évaluer l'importance de l'épanchement et son impact sur la prise en charge du patient.\n- La CPAM n'a pas eu connaissance des traitements administrés pour corriger l'hyperkaliémie et stabiliser l'état du patient, ce qui justifie le codage de cette complication.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive de la notion de DAS, en exigeant que l'épanchement soit le motif principal de l'hospitalisation. Or, le Guide Méthodologique ne précise pas cette condition. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 129] stipule que les exemples donnés ne dispensent pas du respect des conditions d'admission, mais ne limitent pas la codification des pathologies contributives.\n- Le Guide Méthodologique ne précise pas non plus que l'absence de description détaillée de l'épanchement dans le CRH invalide son codage. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84] indique que la CIM-10 est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics, et non le CRH.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.129] Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM).\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de qualification explicite de l'épanchement comme DAS majeur par le clinicien, le codage des DAS (K86.0, K76.8, B17.9, K85.9, R32, E11.9, K70.3, I10, N17.9, Z09.1, K74.0, D69.6, E87.5, D69.9, E16.2) est justifié par l'ensemble du tableau clinique, les anomalies biologiques et les actes réalisés. L'asymétrie d'information a empêché la CPAM d'apprécier pleinement la complexité du cas et la pertinence des DAS codés. Le codage est conforme aux recommandations de la CIM-10 et du Guide Méthodologique.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste la pertinence de certains Diagnostiques Associés (DAS) en considérant que l'épanchement, bien qu'objectivé, n'est pas suffisamment significatif pour justifier un codage spécifique. L'UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs, se basant sur une appréciation de la pertinence clinique de l'épanchement au regard de la pathologie principale.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le clinicien n'a pas explicitement qualifié l'épanchement comme un DAS majeur motivant une prise en charge spécifique. L'évaluation de la significativité clinique d'un épanchement est une question d'interprétation médicale légitime.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- L'ensemble du tableau clinique, bien que complexe, justifie la présence des DAS codés. L'hypertrophie de la prostate [DP] est un antécédent pertinent, mais les DAS reflètent les pathologies aigües ayant motivé l'admission en urgence.\n- La présence d'une insuffisance hépatique avec cirrhose [DAS-6] et d'une pancréatite aiguë [DAS-3] sont des pathologies graves nécessitant une prise en charge hospitalière. Ces pathologies peuvent être à l'origine d'un épanchement, même si celui-ci n'est pas le motif principal de l'hospitalisation.\n- L'hyperkaliémie [DAS-12] et la thrombopénie [DAS-11] sont des complications potentielles de l'atteinte hépatique et de l'insuffisance rénale, justifiant leur codage.\n- Le diabète [DAS-5] et l'hypertension [DAS-7] sont des comorbidités importantes qui influencent la prise en charge du patient.\n- L'incontinence urinaire [DAS-4] peut être une conséquence de l'atteinte neurologique ou de la faiblesse musculaire associée à l'état général du patient.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "CRP: 19",
|
||
"signification": "CRP élevé indiquant une inflammation active, potentiellement liée à la pancréatite ou à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-5",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Potassium: 8",
|
||
"signification": "Hyperkaliémie sévère nécessitant une prise en charge rapide."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-11",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Plaquettes: 144",
|
||
"signification": "Thrombopénie, pouvant être liée à l'atteinte hépatique ou à d'autres causes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-3",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Pancréatite aiguë, sans précision (K85.9)",
|
||
"signification": "Pathologie aigüe nécessitant une hospitalisation et une prise en charge spécifique."
|
||
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|
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{
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"ref": "DAS-6",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose hépatique (K70.3)",
|
||
"signification": "Pathologie chronique pouvant entraîner des complications aigües nécessitant une hospitalisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-1",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "TDM abdominal (ZCQK002)",
|
||
"signification": "Examen d'imagerie réalisé pour évaluer l'état des organes abdominaux, y compris le foie et le pancréas."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de la biologie, notamment la normalisation du potassium à 4.2 [BIO-6], ce qui nuance la sévérité initiale de l'hyperkaliémie.\n- L'absence d'information sur l'imagerie (TDM abdominal) ne permet pas d'évaluer l'importance de l'épanchement et son impact sur la prise en charge du patient.\n- La CPAM n'a pas eu connaissance des traitements administrés pour corriger l'hyperkaliémie et stabiliser l'état du patient, ce qui justifie le codage de cette complication.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive de la notion de DAS, en exigeant que l'épanchement soit le motif principal de l'hospitalisation. Or, le Guide Méthodologique ne précise pas cette condition. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 129] stipule que les exemples donnés ne dispensent pas du respect des conditions d'admission, mais ne limitent pas la codification des pathologies contributives.\n- Le Guide Méthodologique ne précise pas non plus que l'absence de description détaillée de l'épanchement dans le CRH invalide son codage. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84] indique que la CIM-10 est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics, et non le CRH.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "129",
|
||
"citation": "Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "84",
|
||
"citation": "La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de qualification explicite de l'épanchement comme DAS majeur par le clinicien, le codage des DAS (K86.0, K76.8, B17.9, K85.9, R32, E11.9, K70.3, I10, N17.9, Z09.1, K74.0, D69.6, E87.5, D69.9, E16.2) est justifié par l'ensemble du tableau clinique, les anomalies biologiques et les actes réalisés. L'asymétrie d'information a empêché la CPAM d'apprécier pleinement la complexité du cas et la pertinence des DAS codés. Le codage est conforme aux recommandations de la CIM-10 et du Guide Méthodologique."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 90,
|
||
"extrait": "ANTÉCÉDENTS\nUne affection constituant un antécédent personnel — une maladie ancienne guérie — ne doit\npas être enregistrée dans le résumé d’unité médicale (RUM) avec le code qu’on utiliserait si\nelle "
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 710,
|
||
"code": "Q99",
|
||
"extrait": "pu être porté, même après examen de tous les faits s'y rapportant ; (b) aux signes ou symptômes existants lors de la première consultation, qui se sont avérés être transitoires et dont les causes n'on"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 711,
|
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"code": "Q99.9",
|
||
"extrait": "porté, même après examen de tous les faits s'y rapportant ; (b) aux signes ou symptômes existants lors de la première consultation, qui se sont avérés être transitoires et dont les causes n'ont pu êtr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 738,
|
||
"code": "R82.9",
|
||
"extrait": "R82.9 Résultats anormaux de l'examen des urines, autres et non précisés\nCellules et cylindres dans les urines\nCristallurie\nMélanurie\nRésultats anormaux de l'examen d'autres liquides, substances et tis"
|
||
}
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],
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"quality_tier": "A",
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"requires_review": false,
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"quality_warnings": []
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}
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"issues": [
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"severity": "MEDIUM",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS K85.9 potentiellement conditionnel"
|
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS R32 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
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{
|
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"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS D69.6 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 13,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 1,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |