t2a_v2/output/structured/171_23108560/171_23108560_fusionne_cim10.json

{
  "source_file": "",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 70,
    "date_entree": "20/06/2023",
    "date_sortie": "23/06/2023",
    "duree_sejour": 3,
    "imc": 24.0,
    "poids": 88.0,
    "taille": 189.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
    "cim10_suggestion": "N99.4",
    "cim10_confidence": "medium",
    "cim10_final": "N99.4",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "N99.4",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Complication survenue lors du séjour (rétention à l'ablation de la sonde) ayant nécessité une intervention supplémentaire (nouveau lavage vésical), mobilisant des ressources spécifiques.",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "llm_das"
  },
  "dp_selection": {
    "chosen_index": 0,
    "chosen_term": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
    "chosen_code": "N99.4",
    "verdict": "CONFIRMED",
    "evidence": [
      "Score 1.0 — source: llm_das"
    ],
    "reason": "Candidat unique",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
        "code": "N99.4",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 1.0
    }
  },
  "dp_trackare": {
    "chosen_index": 0,
    "chosen_term": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
    "chosen_code": "N99.4",
    "verdict": "CONFIRMED",
    "evidence": [
      "Score 1.0 — source: llm_das"
    ],
    "reason": "Candidat unique",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
        "code": "N99.4",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 1.0
    }
  },
  "dp_final": {
    "chosen_index": 0,
    "chosen_term": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
    "chosen_code": "N99.4",
    "verdict": "CONFIRMED",
    "evidence": [
      "Score 1.0 — source: llm_das"
    ],
    "reason": "Candidat unique",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Rétention aiguë d'urine post-opératoire",
        "code": "N99.4",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 1.0
    }
  },
  "quality_flags": {
    "trackare_only_mode": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N19",
      "cim10_decision": {
        "action": "PROMOTE_DP",
        "final_code": "N19",
        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "source": "regex",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...3\nHOLEP\nHistoire Clinique :\n- Patient ayant présenté une rétention aig|e d'urine, responsable d’une insuffisance rénale aig|e.\n- Il est suivi en Néphrologie.\n- Vu l'obstacle important, décision d’énucléation prostatique..."
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie post-prandiale ou diabète non diagnostiqué (glycémie capillaire à 1.82 g/L sans mention de traitement antidiabétique ni d'acidocétose)",
      "cim10_suggestion": "E11.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E11.9",
      "justification": "Le patient présente une hyperglycémie significative (1.82 g/L) nécessitant une surveillance et potentiellement un ajustement thérapeutique pendant le séjour. Bien que la glycémie soit élevée, l'absence de diagnostic de diabète confirmé dans les antécédents ou le compte-rendu impose de coder ce trouble métabolique comme complication du séjour (DAS) car il a mobilisé des ressources de surveillance et d'évaluation, sans être un symptôme isolé non expliqué. Le code E11.9 est utilisé par défaut en l'absence de précision sur la sévérité ou le type spécifique dans le texte, mais représente clairement le trouble glycémique identifié.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hypertension artérielle",
      "cim10_suggestion": "I10",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "I10",
      "cim10_decision": {
        "action": "PROMOTE_DP",
        "final_code": "I10",
        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "source": "regex"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "9.9",
      "valeur_num": 9.9,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...9,8 %\nIndice de distribution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "85.1",
      "valeur_num": 85.1,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...ibution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "197",
      "valeur_num": 197.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...l\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 197 10.9/l\nPatient: DUCASSOU DUCASSOU ALAIN - Date de naissance: 10/05/1953 (98200358 )\nEpisode N.:..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.43",
      "valeur_num": 8.43,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 29,8 %\nIndice de distribution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/d..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "1.82",
      "valeur_num": 1.82,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...A\n91 59 54 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 98 98\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,82 1,11 1,47 1,18 1,90 1,50\ncapillaire\nPA\nDroite\nLatéralité\nVentilationVentilationVentilation Ven..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 4 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Le code N19 (Insuffisance rénale) nécessite une justification clinique précise. L'absence de preuves dans le dossier rend ce codage non pertinent et doit être supprimé.  Un code N19 sans justification est un codage non conforme.",
    "QC: Absence de justification clinique pour le code N19.  Vérifier le dossier clinique pour identifier la présence d'une insuffisance rénale et justifier le codage.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "QC: L'absence de preuve clinique dans le dossier est préoccupante. Il est crucial d'avoir des éléments objectifs (notes d'infirmière, compte-rendu d'intervention, etc.) pour justifier le codage.  Sans cela, le codage peut être contesté par l'organisme payeur.",
    "QC: La justification est un peu vague. Il serait utile de préciser quel type d'intervention chirurgicale a été réalisée initialement, car cela pourrait influencer le choix du code.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N99.4 (Rétention aiguë d'urine post-opératoire) promu en DP",
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
    "EXTRACTION : 1/1 page(s) sans texte extractible (p. 1) — 100% du document ignoré, possibles pages scannées ou images",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie post-prandiale ou diabète non diagnostiqué (glycémie capillaire à 1.82 g/L sans mention de traitement antidiabétique ni d'acidocétose)' (E11.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. Le codage est injustifié.",
    "QC: L'absence de justification pour le code I10 est préoccupante.  Il est crucial de baser le codage sur des preuves cliniques.",
    "QC: La glycémie de 1.82 g/L est significative et nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer le statut diabétique du patient.  Un codage plus précis est nécessaire.",
    "QC: Le dossier clinique est limité. Des informations supplémentaires sur l'historique médical du patient (antécédents de diabète, traitements, etc.) seraient utiles pour un codage plus précis.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal N99.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[0] N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[2] I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=40)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N99.4 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E11.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I10 sans preuve exploitable"
  ],
  "source_files": [
    "CRO 23108560.pdf",
    "LETTRE DE SORTIE 23108560.pdf",
    "anapath 171_23108560.pdf",
    "trackare-98200358-23108560_98200358_23108560.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "11M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 40,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP N99.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E11.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 0,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E11.9",
        "libelle": "Hyperglycémie post-prandiale ou diabète non diagnostiqué (glycémie capillaire à 1.82 g/L sans mention de traitement antidiabétique ni d'acidocétose)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "HbA1c",
            "statut": "present",
            "valeur": "9.9",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Glycémie",
            "statut": "present",
            "valeur": "1.82",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 50,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "anapath",
      "cro",
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "metrics": {
    "das_total": 3,
    "das_active": 3,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}