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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J.
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Dossier [MEDECIN_4]
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Détails des patients
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Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: 64240
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: Cancérologie H.J. Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1] d'admission: 13/04/2023 Heure d'admission: 14:12
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Date de sortie: 17/08/2023 Heure de sortie: 16:56
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Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_10] du Labourd [ADRESSE_2] [TEL_5]
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir [PATIENT_1] [TEL_4]
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(Trakcare)
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Personne à prévenir [PERSONNE_13] [TEL_3]
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(Trakcare)
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Personne de
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Amie [PERSONNE_12] [TEL_2]
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confiance
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PHARMACIE
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Professionnel de 05 59 29 60
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Autre DU [ADRESSE_2]
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Santé 63
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LABOURD
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Professionnel de IDEL
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Autre genevieve [TEL_1]
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Santé BLEZIO
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
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surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
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Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
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Pouls 106 103 98 104 86
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130 142 124 131 145
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Systolique
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86 89 86 102 101
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Diastolique
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Saturation
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95 97 98 99 97
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VentilationVentilationVentilation
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spontanée spontanée spontanée
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Ventilation
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Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant
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Echelle
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EN EN EN
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douleur
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Score au
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4 4 5
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repos
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Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
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[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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Poids/Taille
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Item de 17/08/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
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surveillance 15:44 14:32 15:04 14:21
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Poids [kg] 86 87,50 87
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Taille [cm] 187 187 187 187
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Indice
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de masse 24,59 25,02 24,88
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corporelle
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Surface
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2,12 2,13 2,13
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corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
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surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
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Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
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Pouls 106 103 98 104 86
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130 142 124 131 145
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Systolique
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86 89 86 102 101
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Diastolique
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Saturation
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95 97 98 99 97
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Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
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Surv. Contention
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Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
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surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
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Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
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Pouls 106 103 98 104 86
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130 142 124 131 145
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Systolique
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86 89 86 102 101
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Diastolique
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Saturation
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95 97 98 99 97
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Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 17/08/2023 20/07/2023 31/05/2023 25/05/2023 13/04/2023
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surveillance 15:44 13:32 14:31 15:04 17:11
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Température 37,10 36,60 36,60 37 37,30
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Pouls 106 103 98 104 86
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130 142 124 131 145
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Systolique
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86 89 86 102 101
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Diastolique
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Saturation
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95 97 98 99 97
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Transit ConstipationConstipationConstipationConstipation
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Notes paramédicales
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Type de note Nom Date Note
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PEC HDJ SOS :
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Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
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02/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
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09:17
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[MEDECIN_4] venu seul. Est actuellement à Annie enia.
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Bilan dans le cadre des Soins Oncologiques de Support:
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Douleur:
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- Douleurs importantes au niveau dorsal, peu soulagé par les médicaments.
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AVQ:
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Note 17/08/2023 - Est rentré à la maison depuis 2-3 sem,[PERSONNE_11]
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Kinésithérapeute 16:46 - Réalise la majorité des AVQ seul, fait ses courses , se douche et se fait à manger seul
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- Se déplace chez lui et à l'extérieur avec le déambulateur 4 roues qu'il manie bien et qui le
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sécurise.
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Moteur:
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- Déficit moteur similaire depuis le 21/07/2023
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[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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Equilibre:
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- Equilibre toujours précaire, d'où l'absolu nécessité du déambulateur.
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Conseils:
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- A déjà une ordonnance pour faire de la kiné, exprime qu'il en a la nécessité mais de ne pas avoir
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pris le temps pour mettre en place les séances depuis qu'il est rentré à la maison. Je lui dis que
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cela est important s'il veut maintenir son autonomie actuelle.
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Je lui ai proposé une pince pour ramasser des objets au sol ( pour limiter ses douleurs dorsales),
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mais tient au fait que tant qu'il y arrive veut garder ce mouvement et ne pas le remplacer par la
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pince.
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PEC HDJ SOS :
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Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
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métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
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[MEDECIN_4] venu seul. Est sorti d'Annie Enia depuis fin juillet.
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- Remplissage de la pompe intrathécale par le Dr [MEDECIN_3]
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- PEC douleurs et symptômes : plainte principale les douleurs dorsales, en attente d'une
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cimentoplastie.
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Signale transpirer que de l' hémicorps côté droit ?? PITH?
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Constipation majeure depuis 4 jours = rappel des consignes de majorer le macrogol et de faire un
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lavement si inefficace.
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17/08/2023 - PEC nutritionnelle : peu d'appétit, vu par le diet car a perdu 1kg supplémentaire.
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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16:42 - Evaluation kiné : depuis sa sortie de Cambo n'a pas repris la kiné, prescription faite.
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- arrêt maladie reconduit.
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Suivi TOC :
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TA : stable à 13/8 en moyenne
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Digestif : grade O, absence de nausées / constipation importante (majoration des laxatifs)
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Poids : 86kg a perdu 1kg de plus
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Etat buccal : grade O
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Asthénie : grade 1
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Etat cutané : RAS
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cf compte rendu dans courriers
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Prise en charge nutritionnelle :
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Appétence alimentaire diminuée.
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légère perte de poids.
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17/08/2023 Légère fonte masse musculaire
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Note Diététicienne [PERSONNE_10]
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15:32 Prend 2 CNOs par jour
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Discussion autour alimentation et conseils donnés sur :
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- enrichissement
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- fractionnement
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- CNOs et technique de prise
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SUIVI TOC - APPEL TELEPHONIQUE
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[MEDECIN_4] sorti d'Annie Enia depuis 2 semaines
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prend actuellement de l'AFINITOR 10mg
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en arrêt de travail -> arrêt jusqu'au 21/08 (vient en HDJ SOS le 17/08)
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DOULEUR : plainte algique au niveau dorsal ++ surtout à la mobilisation, marche avec un
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déambulateur car sa jambe se dérobe
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actuellement PITH -> se fait environ 1 bolus/jour, remplissage prévu le 17/08 + oxycodone Lp 60
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mg 2x/j + oxynorm non régulier, prise d'une gélule ce matin
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lever du matin compliqué, a mis en place toute une stratégie pour éviter d'avoir mal toute la
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journée
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TA : 14/9 pris ce matin au moment de l'appel
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08/08/2023 DIGESTIF : grade0 -1 dit manger correctement, a parfois quelques nausées, pas de vomissement
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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10:51 ELIMINATION : tendance à la constipation, gère ses laxatifs en fonction
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POIDS : 86, 87 kg, pesée non récente -> on reverra le poids la semaine prochaine
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BUCCAL : grade0, ne ressent pas le besoin de faire des soins de bouche
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ASTHENIE : grade1 2, due essentiellement à la douleur, perturbant son sommeil, arrive à faire
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des siestes en journée
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n'a pas d'autre activité
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CUTANE : RAS
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à noter : dit avoir une transpiration uniquement d'un côté, le côté droit
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tous les matins humide de ce côté là et complétement sec de l'autre ??
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prochain RDV pour remplissage PITH le 17/08
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Cs Dr [[PERSONNE_9]4] 24/08 avec TDM le 23/08
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compte rendu envoyé au Dr [MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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PEC HDJ SOS :
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Evaluation pluridisciplinaire d'un [MEDECIN_4] en prise en charge palliative d'un cancer du rein
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métastatique au niveau osseux et pulmonaire.
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[MEDECIN_4] actuellement à l'USP d'Annie Enia depuis le 27/06.
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- PEC douleurs et symptômes : Etat clinique stable, mais depuis ce matin recrudescence
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20/07/2023 importante de douleur du rachis dorsal = a pris 2oxynorm oro de 10mg partiellement efficace.
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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14:19 Constipation toujours présente.
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- Evaluation kiné : faite par Anne ce jour, marche avec un déambulateur, prescription de kiné
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pour le domicile.
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- RAD : Le 24/07 géré par l'assistante sociale d'An [PERSONNE_8], 2h d'aide ménagère/semaine et IDEL
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tous les soirs;
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- remplissage de la pompe intrathécale par l'équipe de l'EMSP.
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(cf compte rendu dans courriers)
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PEC HDJ SOS :
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Réévaluation du [MEDECIN_4] ce jour.
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- PEC douleurs et symptômes : le [MEDECIN_4] est plus douloureux que la semaine dernière EN
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5/10 en continue au niveau de sa jambe gauche, sensation que sa jambe gauche s'endort après
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être resté en position fixe un moment et hier chute au domicile avec difficulté à se relever seul.
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Réveils nocturnes multiples par les épisodes de douleurs. [MEDECIN_4] affecté moralement ce jour
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devant la recrudescence de ses douleurs.
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Garde des douleurs dorsales hautes et au niveau du thorax non soulagées.
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A stoppé le Lyrica après une décroissance progressive depuis dimanche, nécessité de le
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reprendre?
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Remplissage de la PIT et adaptation des doses par le Dr [MEDECIN_5] = majoration des doses de 20%,
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31/05/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] sans bouger les bolus
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16:03
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Plaie KT PIT : vu par Dr [PERSONNE_7]6], demande une échographie car le la collection se
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forme et se repart, absence de signes infectieux associé = pansement mis en place.
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Reste nauséeux malgré l'arrêt de l'AFINITOR depuis jeudi dernier. Pas de reprise de
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l'AFINITOR avant la consultation avec le DR [PERSONNE_6] : nécessité pour le [MEDECIN_4] d'uriner toutes les 4h car ressent "une gêne en barre" au
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niveau pelvien.
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- Evaluation kiné : nécessité d'une aide technique pour se déplacer plus facilement et diminuer
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le risque de chute = prescription d'un déambulateur 4 roues. [MEDECIN_4] satisfait.
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- PEC nutritionnelle : toujours nauséeux donc moins d'appétit selon le [MEDECIN_4], vu par la diet ce
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jour pour faire un point.
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- PEC sociale : [MEDECIN_4] plus asthénique donc a mis en place grâce à sa mutuelle et en lien avec
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AS une aide ménagère depuis 1 semaine, à ce jour ne souhaite pas plus d'aides.
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[MEDECIN_4] pris en soins ce jour en HDJ SOS
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Note [PERSONNE_5]- 31/05/2023 [MEDECIN_4] qui à la jambe G qui se dérobe, proposition de faire de la kinésithérapie, ne voulait pas car
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Kinésithérapeute MARTIN 15:17 était trop fatigué, stimulé ++
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livrets d'exercices donnés + essais de déambulateur à 4 roues qu'il accepte.
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PEC HDJ SOS :
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Consultation TOC ce jour avec le pharmacien [PERSONNE_4], début de l'AFINITOR depuis 11 jours
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aujourd'hui.
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- Risque d'interaction avec le ramipril (risque de majoration d'œdème) que le [MEDECIN_4] à stoppé
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depuis la fin de l'ordonnance du Dr [MEDECIN_4] a 15jours environ. ce jour TA 131/113 = mise en
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[ADRESSE_3]
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oncologue. Conseil donné par le pharmacien d'introduire plutôt un sartan.
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- suite à la perte de poids récente: point fait avec le pharmacien sur la dose de l'innohep =
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maintien de la dose à réévaluer.
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25/05/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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16:32 - Effets secondaires :
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très nauséeux depuis la 3ème prise de l'AFINITOR, les nausées apparaissent juste après la
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prise vers 13h30 et durant toute l'après midi, primpéran prescrit ce jour. Conseil donné par le
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pharmacien de prendre le traitement au milieu du repas plutôt que 20mn après.Constipation
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constante, ne prenait le movicol qu' au bout de 2/3 jours de constipation = prescription de laxatifs
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faites et microlax remis au [MEDECIN_4] ce jour.semble mieux tolérer cette molécule au niveau buccal
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- Pompe intrathécale :[MEDECIN_4] revu ce jour par le Dr [MEDECIN_5], douleur la nuit qui
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ne lui permet de dormir pas plus de 2h d'affilée. Actuellement lyrica en décroissance pour être
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stoppé dimanche.faiblesse de jambe toujours présente, souhait du [MEDECIN_4] de baisser la naropéîne
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pour améliorer ce symptômes = Dr [MEDECIN_5] point la semaine prochaine au moment
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du remplissage.plainte du [MEDECIN_4] d'avoir un œdème sur la cicatrice dorsale du KT de la PIT :
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désunion avec écoulement de liquide clair (en jet) faisant penser a du LCR, prélèvement
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[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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bactério effectué et le Dr [MEDECIN_5] les neurochir pour un avis = surveillance
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hyperthermie et si syndrome méningé ou recollection de LCR =doit être hospitalisé = IDEL
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informée.
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Consigne du DR [MEDECIN_4] l'AFINITOR DURANT 4 JOURS, sera revu le
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31/05 à 14h15 en HDJ SOS
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vu en cs, changement de ttt relai par AFINITOR
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[MEDECIN_4] contacté pour organiser TOC, prévu le 25/05 à 14h30
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15/05/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] recrudescence des douleurs dorsales
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17:18
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pied gauche toujours très endormi -> mobilisation difficile
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EMSP informé
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Tel suivi Mr [PATIENT_1]
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IRM faite hier, compte rendu remis au [MEDECIN_4]
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cs anesth prévu le 28/04
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18/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] chir neuro Dr [MEDECIN_7] 05/05, entré en service le 04/05 --> arrêt axitinib prévu le 28/04 et
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12:13
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reprise après cicatrisation,
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[MEDECIN_4] informé, nous appellera au moment de la reprise
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DR [MEDECIN_9] HDJ SOS
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[MEDECIN_4] venant ce jour seul pour indication pose de pompe intrathécale
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a vu le neurochir hier --> IRM prévu + chir +/- dans 10j
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PEC DIET : vu par [PERSONNE_3], bonne gestion poids stable
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PEC KINE : vu par [PERSONNE_2]
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PEC MED : vu par Dr [MEDECIN_3], présentation de la pompe intrathécale,
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PEC PSY : Aurélie le rencontrera ultérieurement
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pas de prochain RDV fixé
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13/04/2023 EVALUATION TOC
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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17:06
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TA : stable, pris ce jour 145/101
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DIGESTIF : bonne alimentation, fractionne
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BUCAL : a un mauvais gout dan la bouche
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ELIMINATION : période de constipation ce week end, après laxatif période de diarrhée
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POIDS : 90.6 kg ce jour (soit moins 6 kg depuis son passage au SOS en 12/2022)
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CUTANE : RAS
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DOULEUR : dorsale en continue, indication de la pose d'une pompe intrathécale, a vu le
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neurochir en attente de passer l'IRM
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compte rendu TOC envoyé au Dr [MEDECIN_8] SOS
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[MEDECIN_4] 49 ans, K rénal + méta lombaire L5 avec irradiation trajet L5
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Pas de déficit moteur, ni extéroceptif
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Autonome aux ADVQ
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PDM > 1 heure
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Plainte: Douleur
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Note 13/04/2023 EVA =1 au repos assis [PERSONNE_2]
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Kinésithérapeute 15:11 La flexion lombaire est la position de soulagement de la douleur
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A contrario, la rectitude dorsale amène des douleurs avec EVA jusqu'à 8-9
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donc douleurs ++ nocturnes et matinales et marche avec position légèrement camptocormique
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Actuellement 2 séances de kiné par semaine et projet d'intervention neuro-chirurgicale
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d'implatation de pompe intrathécale d'ici 1 mois
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Suivi diet (SOS) :
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Poids = 92kg
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IMC = 26.31
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Perte de 4kg en 4mois
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13/04/2023
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Note Diététicienne [PERSONNE_1] Prises alimentaires qui restent fluctuantes.
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14:45
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--> il adapte ses préparations, +/- enrichies lorsqu'il a moins faim
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Alterne entre diarrhée et constipation (conseils donnés).
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Rappel : enrichissement, fractionnement, plaisir alimentaire
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Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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SIGNES VITAUX (Pls,
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- Ttes les 8H [4h 12h 13/04/2023 Sylvia
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TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
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20h] Normal 17:11 LARRAIN
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Transit)
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[MEDECIN_4]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( Cancérologie Hôp. jour - Cancérologie H.J. ) - Taille: 187 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.593
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Le 01/01/2024 03:58 Page 6 de 6 |