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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_3] BP 8, 64109 [LIEU_NAISS_1] CEDEX
[FINESS]
POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine
Dossier [SOIGNANT_5]
Détails des patients
[MEDECIN_6] de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
[MEDECIN_6] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: [PATIENT_1] Code Postal: 64320
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: Pôle Méd. interne : H semaine Médecin courant: [MEDECIN_10] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 20/03/2023 Heure d'admission: 09:08
Date de sortie: Heure de sortie:
Médecin traitant
[MEDECIN_6] Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_11] RUE [PERSONNE_2] [ADRESSE_2]Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation [MEDECIN_6] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir 06 84 48 09
[PATIENT_1] condom [PATIENT_1]
(Trakcare) 16
Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
Type de note [MEDECIN_6] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Alertes
Date
Catégorie Alerte Date début Message
expiration
ALERTER SLIN + mettre en place précautions
BHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « contact » + dépistage EPC à
réaliser à la prochaine admission.
Signes Vitaux
Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
surveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12
Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
PA
97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
Systolique
PA
65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
Diastolique
PA
76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00
Moyenne
Saturation
98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
Glycémie
capillaire
Ventilation
spontanée
Ventilation
Air
ambiant
Echelle
douleur
Score au
0,00
repos
Poids/Taille
Item de 24/03/2023 20/03/2023 20/03/2023
surveillance 08:37 09:34 09:12
Poids [kg] 58,30 58,70
Taille [cm] 158,00 158,00 158,00
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 1 de 12

Indice
de masse 23.354 23.514
corporelle
Surface
1.59 1.59
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
surveillance 08:36 08:15 08:13 08:42 08:39 09:12
Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
PA
97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
Systolique
PA
65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
Diastolique
Saturation
98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
Surv. Contention
Item de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023
surveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12
Température 36,60 36,70 36,50 36,50 36,90 36,70
Pouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00
PA
97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00
Systolique
PA
65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00
Diastolique
Saturation
98,00 98,00 98,00 98,00 99,00
Glycémie
capillaire
Observations médicales
Type d'observation [MEDECIN_6] Date Commentaires
20/03/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_3] Macrocytose avec thrombocytose à surveiller et à explorer si nécessaire par un myélogramme.
18:09
Motif d'entrée : Réévaluation myosite anti-JO1
Antécédents :
hystéréctomie sur myome
Maman porteuse d'une connectivite mixte
Allergies : 0
Traitements :
CORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance
CALCIVITD3
NORDIMET 15mg par semaine
SPECIAFOLDINE
KARDEGIC 75
SERESTA 10mg à la demande
Mode de vie : Vit avec son époux dans une maison. 2 enfants et 1 petit enfant.
Animaux: un lapin Pas de voyage récent
Histoire de la [MEDECIN_4] [MEDECIN_3] 20/03/2023
Histoire de la maladie :
maladie [MEDECIN_3] 15:47
Hospitalisation prolongée fin novembre-décembre 2022 pour rhabdomyolyse mettant en
évidence une myosite auto-immune JO1+, associée à une biologie APL et des antiSSA.
Il n'y avait pas de néoplasie mis en évidence (TEP-TDM), et le retentissement était uniquement
cutanéomusculaire (EMG: myopathie nécrosante,IRM musculaire, EFR normal hormis DLCO à
62%, TDM TAP) sans mains de mécanicien.
Très lente amélioration des CPK ayant nécessité 6 bolus de corticothérapie, 1 cure d'igIV 2g/
kg et l'introduction de méthotrexate (2 doses). A noter une pause de méthotrexate devant une
cytolyse inexpliquée améliorée spontanément avec reprise mi-janvier.
Mi-janvier 2023 : 2ème cure IgIV, CPK normalisés
Mi-février 2023 : 3ème cure d’IgIV, CPK normales, IRM cérébrale le 14/02 : hypersignaux
FLAIR peri ventriculaires (leucopathie vasculaire ou atteite inflammatoire du SNC ? à
recontrôler à 6 mois). EFR : persistance DLCO à 57% avec volumes normaux. Paresthésies
du membre supérieur gauche révélant une NCB avec remaniements dégénératifs
uncodiscarthrosiques et zygapophysaires étagés prédominant à gauche, responsables de sténoses
foraminales gauches prédominant en C3-C4 et C6-C7.
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 2 de 12

Depuis cette évaluation :
Sur le plan musculaire : poursuite de l’amélioration avec augmentation du périmètre de marche,
douleurs musculaire uniquement quand monte les escaliers au quadriceps
Sur le plan digestif : douleur abdominale, épigastralgie et diarhées
Sur le plan neurologique : amélioration dysesthésie membre supérieur gauche
Sur le plan général : asthénie, anhédonie, insomnie, perte de libido. Se plaint d’un sd sec
invalidant (occulaire, buccale, génital) génant au quotidien et d’un gout métallique
Sur le plan infectiologique : depuis 5 jours, brulure mictionelle sans fièvre, rhinite, céphalée,
ashtnéie, toux. Pas d’antibiothérapie récent.
Sur le plan ophtalmologique: baisse d'acuité visuelle progressive, a un rendez-vous avec
ophtalmologue à la fin du mois
Hospitalisé ce jour pour TDM thoracique, IRM musculaire, ETT et discussion suite de la prise en
charge
Examen clinique à l’entrée dans le service :
apyrétique, pas de douleur aux fosses lombaires, brulure mictionelle, dyspnée persistante à
l’effort (monter les escaliers), auscultation cardiopulmonaire claire, pas d’oedemes. Brulures
mictionelles sans douleur à la percussion des fosses lombaires.
Pas d’anomalies cutanées, pas de déficit musculaire systématisée, 10 relevés de chaises possibles.
Prise en charge initiale :
- ECBU, CRP pour sd infectieux : discuter monuril si négatif
- pas de nouvelle perfusion IgIV devant la rémission musculaire et cutanée
- voir gynécologue pour sécheresse vaginale
- recontrole du bilan immuno pour contrôle des anti SSA, BGSA pour documentation gougerot
associé
- poursuite décroissance corticothérapie
Examens complémentaires :
Bilan biologique :
- AAN négatif
- complément, FR,cryoglobulinémie, ac anti ADN, ENA : en attente
- contrôle biologie APL : en attente
- BGSA : pas de granulome, pas d'amylose
- ECBU pas de leucocyturien polymicrobien
- CPK 36
- VGM à 110, hb 12.6g/dL reticulocyte 74 à surveiller
Imagerie :
TDM thoracique : Absence d'adénomégalie en regard des différentes chaînes ganglionnaires
médiastinales axillaires et sus-claviculaires. Absence d'épanchement pleuropéricardique.
Micronodules apical droit non modifié comparativement à l'exploration effectuée il y a trois
mois. Absence de comblement alvéolo-interstitiel systématisé. Pas de dilatation des bronches ou
d'épaississement des parois bronchiques
ETT : PAPs à 20+5, FEVG 75%, pas d'anomalie cinétique, aorte ascendante dilatée à 40mm à
contrôler tous les ans
IRM musculaire : en attente
EMG en externe fin avril
Evolution dans le service :
Mme [PATIENT_1] a été hospitalisé pour réévaluation d’un sd des antisynthétase JO1 +.
La réévaluation retrouve une amélioration franche cutanée et musculaire clinique, paraclinique
(CPK normaux et IRM en attente). Elle bénéficiera d'un EMG fin avril 2023.
Il est donc décidé de ne pas réaliser la cure d’IgIV, et de poursuivre la décroissance de la
corticothérapie et le maintien du méthotrexate.
L'évaluation de sa dyspnée d'effort ne retrouve pas d'anomalie parenchymateuse sur le TDM, ni
d'atteinte cardiaque spécifique. Nous l'encourageons à poursuivre la kinésithérapie et avoir une
activité physique régulière.
Concernant ces problématiques annexes :
- Sd sec oculo-bucco-vaginal, nous lui remettons des mesures hygiéno-diététiques
- Cystite simple, mise en place de monuril
- macrocytose sans anémie pouvant s'intégrer dans une toxicité du méthotrexate à surveiller
- Aclasta non fait encore, en attente bilan dentaire (ordonnance remise pour injection à domicile)
Conclusion :
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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- Myosite JO-1 avec atteinte cutanéomusculaire en rémission sous cortancyl, 3 cures IgIV et
méthotrexate 15mg/semaine, réévaluation dans 3 mois en consultation
- DLCO isolée abaissée chez cette patiente anciennement fumeuse, non évolutive, à
contrôler en même temps que l'IRM cérébrale dans 5 mois
- Sd sec occulo-bucco-génital, mise en place de mesures hygiéno-diététique + pilocarpine et
gel acide hyaluronique si persistance, consultation gynécologique
- Aclasta non fait encore, en attente bilan dentaire (ordonnance remise pour injection à
domicile)
- bilan ophtalmologique en attente
- biologie antiphospholipide en attente de contrôle à 3 mois pour décider arrêt du Kardegic
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques:
CORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et 5mg) à prendre le matin selon le protocole de
décroissance suivant :
CORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines
Puis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines
Puis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines
Puis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 semaines
Puis CORTANCYL 5 mg jusqu’à réévaluation
CALCIVITD3 1000mg/880 UI 1 sachet le midi si apport calcique non suffisant
ZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois si apport calcique suffisant
NORDIMET 15mg 1 fois par semaine le dimanche en injection sous cutané
SPECIAFOLDINE 5Mg 3cpr le lendemain de l’injection de NORDIMET
KARDEGIC 75mg le midi
SPASFON LYOC si douleur abdominal
PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleur (max3g/j)
SERESTA 10mg 1cpr le soir si insomnie, attention risque de dépendance
Suite et devenir :
Réévaluation en consultation avec le Dr [MEDECIN_3] le 7 juin à 15h45
HDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)
BMR : oui non
Transfusion : oui non
Surveillance Psychiatrie
Item de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023
surveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36
Température 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6
Pouls 93 85 94 85 82 82
PA
140 108 113 101 113 97
Systolique
PA
78 65 76 69 63 65
Diastolique
Saturation
99 98 98 98 98
Notes paramédicales
Type de note [MEDECIN_6] Date Note
23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour
Note IDE [SOIGNANT_1]
20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé
22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour
Note IDE [SOIGNANT_2]
20:50 Aura demain à 18h30 un IRM musculaire
21/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] biopsie des glandes salivaires ce matin + ETT
11:47
20/03/2023 Consultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour
Note IDE [SOIGNANT_1]
18:14 bilan sang ce jour
Traitements médicamenteux
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 4 de 12

Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
CALCIDOSE 500MG PDR [MEDECIN_4]
ORALE SACHET [60] 2 SACHET - 1xJour [8h] Normal 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [MEDECIN_3]
Sachet(s) [MEDECIN_3]
FOSFOMYCINE ARW 3G [MEDECIN_4]
- 1 seule fois 1 seule
GRANULES SACHET [1] 1 SACHET 21/03/2023 11:46 [MEDECIN_3]
Sachet(s) [MEDECIN_3]
FOSFOMYCINE ARW 3G [MEDECIN_4]
- 1 seule fois 1 seule
GRANULES SACHET [1] 1 SACHET 23/03/2023 10:39 [MEDECIN_3]
Sachet(s) [MEDECIN_3]
KARDEGIC 75MG PDR [MEDECIN_4]
ORALE SACHET [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 21/03/2023 09:13 21/03/2023 12:51 [MEDECIN_3]
Sachet(s) [MEDECIN_3]
[MEDECIN_4]
PREDNISONE ARW 20MG
15 mg - Matin [8h] Normal 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [MEDECIN_3]
CPR [20] COMPRIME(S)
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] CPR [30] - Matin midi soir
2 CPR 21/03/2023 09:13 24/03/2023 08:42 [MEDECIN_3]
COMPRIME(S) Normal
[MEDECIN_3]
Statut des prescriptions: Arrêté [MEDECIN_4] FORTE CPR [10] - 3J/semaine (Lu/Me/
1 CPR 21/03/2023 09:13 [MEDECIN_3]
COMPRIME(S) Ve) Normal
[MEDECIN_3]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur Note
collection
Biopsie ordinaire ( Atlantic- 21/03/2023
21/03/2023 11:40[MEDECIN_3]
Pathologie ) 11:41
22/03/2023
22/03/2023 08:00 Cryoglobuline sang ( recherche )[MEDECIN_3]
08:52
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DESINFECTION
20/03/2023[SOIGNANT_5] Signé - Matin [8h] Normal
07:00 [SOIGNANT_5]
LIT : REFECTION 20/03/2023[SOIGNANT_5]
Signé - Matin [8h] Normal
[SOIGNANT_4] 07:00 [SOIGNANT_5]
- Matin midi soir 20/03/2023 [SOIGNANT_5]
REPAS : INSTALLATION Signé
Normal 07:00 [SOIGNANT_5]
SIGNES VITAUX (Pls,
- 2X /jour (8h 16h) 20/03/2023 [SOIGNANT_5]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
Normal 07:00 [SOIGNANT_5]
Transit)
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 5 de 12

Plan de soins Jour J du 24/03/2023 07h00 au 25/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_3] — CALCIDOSE 500MG PDR ORALE
Début le 21/03/2023 à
SACHET - 500MG poudre - Dose 2 SACHET -
ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 09:13 08:42 * 2
Fin le 20/04/2023 à SACHET
08:00
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — KARDEGIC 75MG PDR ORALE
Début le 21/03/2023 à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET -
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 21/03/2023 @ 09:13 12:00 * 1
Fin le 19/04/2023 à SACHET
12:00
12:00
Admin le 21/03/2023 à
12:51
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 21/03/2023 à
20MG comprime - Dose 15 mg - ORALE - Matin 09:13 08:42 * 15
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à mg
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 12:00 * 2
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 19:00 * 2
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 08:42 * 2
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_5]
Signé — [MEDECIN_5]
[SOIGNANT_5] - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début le 20/03/2023 à
Début: 20/03/2023 @ 07:00 07:00 08:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
08:00
[SOIGNANT_5]
Signé — LIT : REFECTION [SOIGNANT_4] - Matin
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
08:00
[SOIGNANT_5]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
19:00
[SOIGNANT_5]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
@ 07:00 07:00 12:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
19:00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [SOIGNANT_5]
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à 19:00 * 1
@ 07:00 07:00
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 6 de 12

Fin le 26/03/2023 à
19:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 08:00 * 1
07:00 Fin le 26/03/2023 à
16:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 16:00 * 1
07:00 Fin le 26/03/2023 à
16:00
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 7 de 12

Plan de soins Jour J + 1 du 25/03/2023 07h00 au 26/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)[MEDECIN_3] — CALCIDOSE 500MG PDR ORALE
Début le 21/03/2023 à
SACHET - 500MG poudre - Dose 2 SACHET -
ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 09:13 08:00 * 2
Fin le 20/04/2023 à SACHET
08:00
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — KARDEGIC 75MG PDR ORALE
Début le 21/03/2023 à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET -
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 21/03/2023 @ 09:13 12:00 * 1
Fin le 19/04/2023 à SACHET
12:00
12:00
Admin le 21/03/2023 à
12:51
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 21/03/2023 à
20MG comprime - Dose 15 mg - ORALE - Matin 09:13 08:00 * 15
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à mg
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 08:00 * 2
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 12:00 * 2
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[MEDECIN_3] [MEDECIN_4] — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 09:13 19:00 * 2
soir - 1ère dose: 21/03/2023 @ 12:00 Fin le 20/04/2023 à CPR
08:00
Admin le 24/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_5]
Signé — [MEDECIN_5]
[SOIGNANT_5] - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début le 20/03/2023 à
Début: 20/03/2023 @ 07:00 07:00 08:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
08:00
[SOIGNANT_5]
Signé — LIT : REFECTION [SOIGNANT_4] - Matin
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
08:00
[SOIGNANT_5]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
@ 07:00 07:00 08:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
19:00
[SOIGNANT_5]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à
@ 07:00 07:00 12:00 * 1
Fin le 26/03/2023 à
19:00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [SOIGNANT_5]
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 Début le 20/03/2023 à 19:00 * 1
@ 07:00 07:00
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 8 de 12

Fin le 26/03/2023 à
19:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 08:00 * 1
07:00 Fin le 26/03/2023 à
16:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR,[SOIGNANT_5]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 20/03/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début: 20/03/2023 @ 07:00 16:00 * 1
07:00 Fin le 26/03/2023 à
16:00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
[LIEU_NAISS_1], le 22/03/2023
Docteur
[MEDECIN_6] de naissance : [PATIENT_2]
[MEDECIN_6] utilisé : [PATIENT_1]
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
Examen du : 22/03/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_7] le 22/03/2023
SCANNER THORACIQUE
Indication :
Bilan
Protocole :
Acquisition hélicoïdale sans injection en basse dose en décubitus.
RESULTATS :
Examen comparé à l'exploration tomodensitométrique de décembre 2022
22/03/2023
CR Scanner
08:40 Absence d'adénomégalie en regard des différentes chaînes ganglionnaires médiastinales axillaires et sus-claviculaires. Absence
d'épanchement pleuropéricardique. Micronodules apical droit non modifié comparativement à l'exploration effectuée il y a trois
mois. Absence de comblement alvéolo-interstitiel systématisé. Pas de dilatation des bronches ou d'épaississement des parois
bronchiques
Dr [MEDECIN_7]
Technique :
GE Revolution Frontier CT B225007
PDL : 61.81 mGy.cm CTDI : 1.63 mGy
Protocole d'acquisition : 5.2 Thorax Basse Dose
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : A02584410
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
Résultats de laboratoire
22/03/2023 08:52 20/03/2023 16:01 20/03/2023 10:26
Résultat de labo
(5912707) (5911993) (5911593)
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 9 de 12

Hémoglobine A1c 5,8 %
1/80 (titre faible,
Titre Anticorps anti-noyau possible réaction non
spécifique)
Aspect de la fluorescence Mouchetée mitose -
Temps de venin de vipère
En cours
Russel dilué Screen ratio
Temps de venin de vipère
En cours
Russel dilué Confirm ratio
Temps de venin de vipère
En cours
Russel dilué Screen/Confirm
Conclusion En cours
Albumine 48,5 g/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,62
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 29 U/l
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes:
- patients âgés > 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
CPK 36 U/l
Gamma GT 21 U/l
NT-proBNP 31 ng/l
Négatif : Insuffisance
Interprétation NT-proBNP
cardiaque peu probable
Phosphatase alcaline 30 U/l
Troponine hypersensible <1.5 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 :
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
Commentaire troponine percentile : < 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
Le 24/03/2023 09:50 Page 10 de 12

fait sans attendre le
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
< 2 ng/L et variation
H0-H1 < 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 >=
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 >= 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
TSH 3ème génération 0,21 mUI/L
Complément C3 1,29 g/l
Complément C4 0,14 g/l
Calcium 2,52 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
100 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 104 mmol/l
Créatinine 55 µmol/l
CRP 1 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230321100431-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230323144036-1.pdfLabo230321135232-1.pdf
Folates 18,85 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
78,4 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
7,64 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,03 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,8 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,08 10.9/l
Lymphocytes (%) 13,3 %
Lymphocytes (#) 1,30 10.9/l
Monocytes (%) 7,2 %
Monocytes (#) 0,70 10.9/l
Glucose 7,0 mmol/l
ALAT 28 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 38,0 %
Indice de distribution des
16,6 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 4,6 mmol/l
Anticorps anti-ADN (Index)
En cours U/ml
(BioFlash)
IgG anti-B2GP1 (Index)
En cours UA
(BioFlash)
IgM anti-B2GP1 (Index)
En cours UA
(BioFlash)
IgG anti-cardiolipines (Index)
En cours UA
(BioFlash)
IgM anti-cardiolipines
En cours UA
(Index) (BioFlash)
Dépistage Anticorps anti-
ENA (Interprétation) En cours
(BioFlash)
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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Facteur rhumatoide IgM
En cours UA
(Index) (BioFlash)
Nature du prélèvement Urine Milieu de jet
Présence de plus de
Culture ECBU TK 2 germes (culture
polymicrobienne)
Leucocytes 9,74 10.9/l 3 /µL
Hématies 3,46 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,6 g/dl
VGM 109,8 fl
TCMH 36,4 pg
CCMH 33,2 g/dl
Sodium 140 mmol/l
Osmolarité sang 287 mOSM/l
Plaquettes 516 10.9/l
T4L - Analyse(s)
ajoutée(s) par le
Rajout de biochimie (secteur technicien sous la
routine) responsabilité du
biologiste référent, le
20/03/23 à 17:08
Dr. [MEDECIN_8]
[MEDECIN_8] et diffusion sous la
Dr [MEDECIN_9] [MEDECIN_9] Dr [MEDECIN_9]
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
Réticulocytes (%) 2,14 %
Réticulocytes (#) 74,0 10.9/l
T4 libre 13,4 pmol/l
Vitamine B12 250 pmol/l
Volume plaquettaire moyen 12,6 fl
[SOIGNANT_5]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354
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