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"source_file": "trackare-10027557-23183041_10027557_23183041.pdf",
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"date_entree": "22/09/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite, sans précision",
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"cim10_final": "K81.9",
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"justification": "Cholécystite sans précision, correspondant au diagnostic initial et ne nécessitant pas de code plus spécifique en l'absence d'informations complémentaires.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. L'absence de précision indique que le type (aiguë, chronique, lithiasique, etc.) n'est pas spécifié dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus spécifique pour une cholécystite sans précision. Les autres codes (K80.x) impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Les codes A00.x concernent le choléra et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite, même sans précision, est la pathologie justifiant la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.9",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"document": "cim10",
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"page": 491,
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"code": "K73.9",
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 94,
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 389,
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"code": "H80.9",
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic : Cholécystite, sans précision",
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
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"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
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"interpretation": "Augmentation des transaminases, pouvant être associée à une inflammation biliaire."
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 23/09/2023 01:46\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Migraines",
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"cim10_suggestion": "G43.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "G43.9",
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"justification": "Code le plus précis disponible compte tenu du manque de détails dans la description clinique. Correspond à une migraine non spécifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, de vomissements et d'une sensibilité à la lumière et au son. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a pu nécessiter une prise en charge spécifique pendant l'hospitalisation, bien que le motif principal de séjour soit la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Migraines\" sans précision sur la présence d'aura ou de complications. Bien que le patient présente des complications (infection, abcès, occlusion) et des anomalies biologiques, celles-ci sont liées à la cholécystite et ne sont pas des complications directes de la migraine. G43.3 (Migraine compliquée) est donc exclu. G43.0 (Migraine sans aura) et G43.1 (Migraine avec aura) sont trop spécifiques. G43.9 (Migraine, sans précision) est le code le plus approprié car il reflète le manque de précision dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La migraine, bien que présente, n'est pas la principale raison de l'hospitalisation (cholécystite). Le code G43.9 est donc acceptable comme DAS, à condition qu'il ait eu un impact sur la prise en charge (par exemple, nécessité d'antalgiques spécifiques).",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 339,
|
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"code": "G43.3",
|
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"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.0",
|
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"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.9",
|
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"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
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"code": "G43.2",
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"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
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"code": "G43.8",
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"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 471,
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"code": "K14.1",
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"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
|
||
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{
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"document": "cim10",
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"page": 426,
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"code": "I82.1",
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"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 39,
|
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"code": "D32",
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"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Migraines' mentionné dans le dossier.",
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"interpretation": "Présence du diagnostic de migraine chez la patiente."
|
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}
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...ts\nPatiente 52 ans\nAntécédent Bypass gastrique\nNormalement CI aux AINS mais prend SPIFEN + IPP pour migraines\nCet après-midi\nHistoire de la 22/09/2023 Douleur épigastrique d'intensité rapidement progressive\nJu..."
|
||
},
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{
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"texte": "Hypotherme",
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"cim10_suggestion": "T68",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "T68",
|
||
"justification": "Hypothermie sans précision de la température corporelle, justifiée par le contexte clinique et les complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothermie est une diminution de la température corporelle en dessous de la normale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en raison des complications infectieuses et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nT68 (Hypothermie), W93 (Exposition à un froid artificiel excessif), T32.9 (Gelures), P80.9 (Hypothermie du nouveau-né, sans précision), T88.5 (Hypothermie consécutive à une anesthésie).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T68 est le plus approprié car il correspond directement à l'hypothermie sans précision de la température. W93 est à exclure car il concerne une exposition à un froid *artificiel*, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. T32.9 concerne les gelures, qui ne sont pas mentionnées. P80.9 concerne l'hypothermie du nouveau-né, ce qui n'est pas le cas ici. T88.5 concerne l'hypothermie consécutive à une anesthésie, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hypothermie, dans le contexte de complications infectieuses et d'une cholécystite, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 803,
|
||
"code": "T32.9",
|
||
"extrait": "T32.9 Corrosions couvrant 90% ou plus de la surface du corps\nGelures\n(T33-T35)\nÀ l'exclusion de :hypothermie et autres effets d'une baisse de la température (T68-T69)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P80.9",
|
||
"extrait": "P80.9 Hypothermie du nouveau-né, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T68",
|
||
"extrait": "T68 Hypothermie\nComprend : Hypothermie accidentelle\nÀ l'exclusion de :gelures (T33-T35)\nhypothermie (du) :\n•consécutive à une anesthésie (T88.5)\n•non associée à une baisse de la température ambiante ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X30",
|
||
"extrait": "X30 Exposition à une chaleur naturelle excessive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.5",
|
||
"extrait": "T88.5 Autres complications consécutives à une anesthésie\nHypothermie consécutive à une anesthésie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif\nComprend : contact avec ou inhalation de :\n•air liquide\n•azote liquide\n•hydrogène liquide\n•neige carbonique\nexposition prolongée dans un congélateur\nClass"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic d'hypothermie mentionné dans le dossier.",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypothermie documentée."
|
||
},
|
||
{
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"type": "biologie",
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"element": "Hyperleucocytose (44 G/L).",
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"interpretation": "L'hyperleucocytose peut être associée à une réponse inflammatoire et à une diminution de la température corporelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection, Abcès, Occlusion",
|
||
"interpretation": "Les complications infectieuses peuvent contribuer à l'hypothermie et nécessiter des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
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||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
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||
"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...r thoracique\npas de signe d'ica\nmollets souples indolores\npas de signe d'hypoperfusion périphérique\nHypotherme 34.8°C recontrôlée 35.3°C\nAbdomen non évaluable car patiente trop algique\nDouleur épigastrique irra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "+ sulfamides + sulfamides",
|
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"cim10_suggestion": "T37.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "T37.0",
|
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"justification": "Exposition aux sulfamides, contribuant à la complexité clinique du patient et nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic '+ sulfamides + sulfamides' indique une réaction indésirable ou une toxicité liée à l'exposition aux sulfamides. Compte tenu de l'âge du patient, de ses comorbidités (insuffisance rénale, anémie, infection) et des complications observées, cette exposition aux sulfamides est susceptible d'avoir contribué à la dégradation de son état de santé et à la nécessité de ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT37.0 (Sulfamides), Z88.2 (Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides), Y10 (Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non opiacés), X60 (Auto-intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non opiacés).\n\nDISCRIMINATION :\nT37.0 est le code le plus approprié car il correspond directement à l'exposition aux sulfamides. Z88.2 est un antécédent et ne reflète pas la situation actuelle. Y10 et X60 concernent des analgésiques et antirhumatismaux, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic est un DAS et non un DP, il ne s'agit pas d'une intoxication intentionnelle mais d'une réaction à un traitement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'exposition aux sulfamides, dans le contexte clinique du patient, a pu contribuer à l'infection et à l'aggravation de l'insuffisance rénale, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.2",
|
||
"extrait": "Z88.2 Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.0",
|
||
"extrait": "Y52.0 Glucosides cardiotoniques et médicaments d'action similaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T54.2",
|
||
"extrait": "T54.2 Acides corrosifs et substances similaires\nAcide :\n•chlorhydrique\n•sulfurique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 902,
|
||
"code": "Y10",
|
||
"extrait": "Y10 Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non\nopiacés et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicam"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 895,
|
||
"code": "X60",
|
||
"extrait": "X60 Auto-intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux\nnon opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicaments antiinflammatoir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 805,
|
||
"code": "T37.0",
|
||
"extrait": "T37.0 Sulfamides\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.0",
|
||
"extrait": "Y42.0 Glucocorticoïdes et analogues synthétiques\nÀ l'exclusion de :glucocorticoïdes à usage topique (Y56.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y44.3",
|
||
"extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 890,
|
||
"code": "X40",
|
||
"extrait": "X40 Intoxication accidentelle par des analgésiques, antipyrétiques et\nantirhumatismaux, non opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nClassification Inte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 903,
|
||
"code": "Y14",
|
||
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de '+ sulfamides + sulfamides' dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Indique une exposition aux sulfamides."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 296 µmol/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, pouvant être aggravée par les sulfamides."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Les sulfamides peuvent altérer la flore et favoriser les infections."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ACINE\nSensible Sensible\nCIPROFLOXACINE CIPROFLOXACINE\nSensible Sensible\nTRIMETHOPRIME TRIMETHOPRIME\n+ SULFAMIDES + SULFAMIDES\nSensible Sensible\nCompte rendu Bactériologie Bact230925140441-1.pdf Bact230925111211-1.pdf Bact2309..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Présence de présence de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z97.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z97.2",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...rect Négatif\nLocalisation pus profond Abdomen\nNature du prélèvement Pus profond Urine Milieu de jet\nPrésence de Présence de\nCulture flacon aérobie TK\nEscherichia coli Escherichia coli\nPrésence de Bacilles à Présence de Baci..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Escherichia coli escherichia coli",
|
||
"cim10_suggestion": "B96.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "B96.2",
|
||
"justification": "E. coli identifié comme agent infectieux dans un contexte de cholécystite compliquée, justifiant un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'Escherichia coli indique une infection bactérienne. Dans ce contexte de cholécystite compliquée d'abcès et d'occlusion, il est probable que l'E. coli soit impliqué dans la surinfection ou la complication de la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, A04, B96.2, P36.4\n\nDISCRIMINATION :\nP36.4 est à exclure car il concerne l'infection du nouveau-né. Les codes A04.0 à A04.4 décrivent des types spécifiques d'infections intestinales à E. coli, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. A04 est trop général. B96.2 indique que E. coli est la cause d'une maladie classée ailleurs, ce qui est le cas ici (cholécystite). Il est donc le code le plus approprié pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'infection à E. coli, dans le contexte d'une cholécystite compliquée, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
||
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 656,
|
||
"code": "P36.4",
|
||
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.2",
|
||
"extrait": "B96.2 Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.4",
|
||
"extrait": "P23.4 Pneumopathie congénitale à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.5",
|
||
"extrait": "J15.5 Pneumopathie due à Escherichia coli"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Présence d'Escherichia coli",
|
||
"interpretation": "Identification de l'agent infectieux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite, Abcès, Occlusion",
|
||
"interpretation": "Complications suggérant une infection sévère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 44 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose confirmant une réaction inflammatoire/infectieuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...re du prélèvement Pus profond Urine Milieu de jet\nPrésence de Présence de\nCulture flacon aérobie TK\nEscherichia coli Escherichia coli\nPrésence de Bacilles à Présence de Bacilles à\nExamen direct flacon aérobie\nGram négatif Gram négati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "J18.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J18.9",
|
||
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 23/09/2023 DR. Samuel\nRéalisé\nPOSE Normal 15:11 KASPARIAN\nDESINFECTION\n23/09/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\n- Matin mi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "DOWNGRADE",
|
||
"final_code": "D64.9",
|
||
"downgraded_from": "D50",
|
||
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...re,\nJe laisse sortir du Service Madame BEDOUET MARIE-LINE née le 12/06/1971,\nqui a été opérée d'une cholécystectomie dans le contexte d'une cholécystite aigue lithiasique très\ninflammatoire en peropératoire.\nLe geste..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "22/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.6",
|
||
"valeur_num": 10.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "245",
|
||
"valeur_num": 245.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...QRS fins normoaxés\nOndes T plates\n***\nBiologie\nGb 12 G/L, CRP plate\nHb 10.6 g/dl microcytaire 75 fl\nPlaquettes 245 G/L\nPas de trouble de coagulation\nPas de trouble ionique, créatinine 41 µmol/L\nBilan hépatique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "44",
|
||
"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...neuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 44 /µL\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nValidation et diffusion sous..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "41",
|
||
"valeur_num": 41.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "....6 g/dl microcytaire 75 fl\nPlaquettes 245 G/L\nPas de trouble de coagulation\nPas de trouble ionique, créatinine 41 µmol/L\nBilan hépatique sans anomalie notamment lipasémie normale pas de cholestase ou cytolyse\nh..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 23/09/2023 DR. Samuel\nRéalisé\nPOSE Normal 15:11 KASPARIAN\nDESINFECTION\n23/09/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\n- Matin mi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...la graisse périvésiculaire,\nsans solution de continuité pariétale, sans signe de perforation.\nPas d'abcès visible sur le versant hépatique non péritonisée la vésicule. Discrète\nhyperartérialisation du pare..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...BURG Rate homogène de petite taille.\n00:31\nPancréas homogène.\nLes deux surrénales sont fines.\nPas d'occlusion digestive.\nAppendice rétrocaecal fin.\nPas d'anomalie notable des deux reins en dehors de quelques k..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hypotherme' (T68) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Escherichia coli escherichia coli' (B96.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K81.9 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne une cholécystite, le dossier ne fournit pas d'éléments cliniques directs confirmant ce diagnostic. Le code K81.9 est trop général. Il faudrait rechercher un code plus précis si possible (ex: cholécystite aiguë, cholécystite chronique, cholécystite calculaire). Sans information supplémentaire, un code plus général comme K35.8 (Autres troubles de la vésicule biliaire) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS G43.9 (Migraines) à reconsidérer — Le diagnostic de 'Migraines' est vague et n'est pas suffisamment étayé par le dossier. Il n'y a pas de description des crises, de leur fréquence, de leur sévérité ou de leur réponse au traitement. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS T68 (Hypotherme) à reconsidérer — L'hypothermie n'est pas mentionnée explicitement dans le dossier. L'hyperleucocytose et les complications ne justifient pas un code d'hypothermie. Ce code est donc inapproprié et semble être une erreur.",
|
||
"QC: DAS T37.0 (+ sulfamides + sulfamides) à reconsidérer — L'exposition aux sulfamides est mentionnée, mais le code T37.0 est incorrect. Il s'agit d'une allergie ou d'une réaction indésirable, qui nécessiterait un code de l'ordre de T80 (Effets indésirables et produits thérapeutiques néfastes) ou un code de dermatite de contact si cela se manifeste par une éruption cutanée. La créatinine élevée et l'infection ne sont pas directement liées à l'exposition aux sulfamides.",
|
||
"QC: DAS Z97.2 (Présence de présence de) à reconsidérer — Ce code n'a aucune justification et n'est pas étayé par le dossier. Il est incomplet et ne peut être validé.",
|
||
"QC: DAS B96.2 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu de la présence d'E. coli et du contexte infectieux. Cependant, il faudrait vérifier si l'E. coli est spécifiquement lié à la cholécystite ou à une autre infection.",
|
||
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — Le code J18.9 est trop général. Il faudrait essayer de préciser le type d'infection (ex: cholécystite aiguë avec infection, pneumonie, etc.) en fonction des informations disponibles dans le dossier. Le code est redondant avec le code B96.2 (E. coli).",
|
||
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — L'hyperkaliémie est un résultat de laboratoire, pas un diagnostic à coder en DAS. Elle peut être liée à une insuffisance rénale (qui devrait être codée) ou à d'autres conditions. Le code N19 (Insuffisance rénale) serait plus approprié si l'hyperkaliémie est liée à une insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — L'hyperkaliémie est un résultat de laboratoire, pas un diagnostic à coder en DAS. Elle peut être liée à une insuffisance rénale (qui devrait être codée) ou à d'autres conditions. Le code N19 (Insuffisance rénale) serait plus approprié si l'hyperkaliémie est liée à une insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS D50 confiance medium→low — L'anémie est justifiée par l'hémoglobine basse. Cependant, le code D50 est très général. Il faudrait essayer de préciser l'étiologie de l'anémie (ex: carence en fer, anémie hémolytique) si des informations supplémentaires sont disponibles. L'IMC est un indicateur de malnutrition, mais ne justifie pas à lui seul le code D50.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur plusieurs diagnostics, ce qui rend le codage difficile et peut conduire à des erreurs.",
|
||
"QC: Il y a une redondance potentielle entre les codes J18.9 et B96.2.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (K81.9, D50, J18.9) doit être évitée si des informations plus spécifiques sont disponibles.",
|
||
"QC: Les codes T37.0 et G43.9 sont inappropriés et doivent être supprimés.",
|
||
"QC: Vérifier la relation de cause à effet entre les différents diagnostics et les résultats biologiques.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 62.09,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 2,
|
||
"actes_with_code": 2,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |