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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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550 lines
31 KiB
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23060661.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Dyslipidémie",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"texte": "Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique avec séquelles",
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"cim10_final": "I69.3",
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"justification": "Patient ayant présenté 2 AVC ischémiques (2020 et 01/2021) avec séquelles actuelles (faiblesse main gauche 4/5, hémiface gauche déficitaire). Ces séquelles neurologiques sont pertinentes pour l'évaluation anesthésique et mobilisent des ressources supplémentaires.",
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"texte": "Obésité",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "E66.9",
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"justification": "IMC de 30.5 (obésité classe I). Cette pathologie est documentée dans les ATCD et mobilise des ressources supplémentaires pour la gestion anesthésique et chirurgicale.",
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das",
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"source_excerpt": "...entaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs..."
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},
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{
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"texte": "Glaucome à angle ouvert",
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"cim10_suggestion": "H40.1",
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"cim10_confidence": "low",
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"justification": "Antécédent ophtalmologique documenté. Pathologie chronique pertinente pour l'évaluation globale du patient et la gestion anesthésique.",
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"texte": "Artériopathie des carotides",
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"cim10_suggestion": "I70.8",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "I70.8",
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|
"justification": "Patient ayant bénéficié d'une thromboendartérectomie carotidienne en 2021 post-AVC. Cette pathologie vasculaire est pertinente pour l'évaluation du risque thromboembolique majeur noté en consultation.",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [
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"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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"source_excerpt": "...mbo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :\n. Ostéos..."
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|
},
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{
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"texte": ". Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie",
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|
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"source_excerpt": "...riptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : chantait beaucoup, Informations données au patient :\n. Ostéosynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique av..."
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},
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{
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"texte": "broche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées",
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"source_excerpt": "...ynthèse clavicule gauche puis a repris de plus en plus apès son AVC . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . C..."
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},
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{
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"texte": ". Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au",
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|
"source_excerpt": "...C . Accord modalités d'anesthésie\nbroche enlevée . Etat général/Pas de troubles cognitifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidien..."
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},
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{
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"texte": "de JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient",
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|
"source_excerpt": "...tifs proposées\n. Urinaire colique néphretique avec pose évidents . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopé..."
|
|
},
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|
{
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|
"texte": ". Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires",
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|
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|
|
"source_excerpt": "...ts . Brochure d'information remise au\nde JJ 2020 . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif; a repris patient\n. Autres/1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vascu..."
|
|
},
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{
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|
"texte": "D 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion",
|
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|
"source_excerpt": ".../1 endarterectomie carotidienne ses activités quotidiennes . Complications péri- et postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome..."
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},
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|
{
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|
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises",
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|
|
"source_excerpt": "...t postopératoires\nD 2021 post AVC . Pas de virose récente schéma vaccinal . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : complet . Informations bien comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Artériop..."
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|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué",
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|
|
"source_excerpt": "...comprises\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traite..."
|
|
},
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{
|
|
"texte": ". Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
|
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|
|
"source_excerpt": "...bénéfice/risque expliqué\n. Artériopathie/Carotides auscultation normale . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Ec..."
|
|
},
|
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{
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|
"texte": ". Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...e . Risque dentaire expliqué\n. Hypercholestérolémie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé..."
|
|
},
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|
{
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"texte": ". Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé",
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|
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|
|
"source_excerpt": "...hniques Anesthésiques\n. Sous antiagrégant . Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\n. Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé\nnon dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF\nsystolique et..."
|
|
},
|
|
{
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"texte": "non dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF",
|
|
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|
|
"source_excerpt": ".... Derniers examens/Echo 01/2021: VG l'hémostase/Aspirine relais Anesthésie : AG avec masque laryngé\nnon dilaté non hypertrophié, fct 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 Protocole : AG DIP-SUF\nsystolique et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon pr..."
|
|
},
|
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{
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|
"texte": "Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...que et diastolique nle. FEVG 72%. . Anamnèse normale hemstop=0 Antibioprophylaxie : selon protocole\nPas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU\ndilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,..."
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},
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"texte": "dilatées Examen général :",
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|
|
"source_excerpt": "...ocole\nPas de valvulopathies. Cavités Dtes non . Hémostase normale en 2021 Commentaire : revoir ECBU\ndilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,\n. Apnées du sommeil/appare..."
|
|
},
|
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{
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"texte": ". Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5",
|
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|
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"source_excerpt": "...dilatées Examen général :\nATCD pulmonaires : rhum des foins Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm,\n. Apnées du sommeil/appareillées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5\ndepuis > 1 an presque; suivi Dr Mathieu Fréquence cardiaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré i..."
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|
},
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{
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"texte": "depuis > 1 an presque; suivi Dr [MEDECIN_3] cardiaque : 68"
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{
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"texte": ". Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97",
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|
|
"source_excerpt": "...llées B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5\ndepuis > 1 an presque; suivi Dr Mathieu Fréquence cardiaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97\n20 ans Pression artérielle : 134 / 62\n. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) :..."
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|
},
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{
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"texte": ". Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe",
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"source_excerpt": "...diaque : 68\n. Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a SaO2 : 97\n20 ans Pression artérielle : 134 / 62\n. Examens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) ve..."
|
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},
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{
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"texte": "Ronflement",
|
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"source_excerpt": "...amens paracliniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%...."
|
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},
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{
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"texte": "le Tiffeneau est en augmentation de 1%",
|
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"source_excerpt": "...liniques récents/EFR Signe(s) particulier(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire..."
|
|
},
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"texte": ". Abord(s) veineux : A priori sans",
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"source_excerpt": "...er(s) : Barbe\n11/2022: VEMS à 124% de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertro..."
|
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},
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{
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"texte": "à 111%. La CPT est à 91%.",
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"source_excerpt": "...de la normale,\nRonflement\nle Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentair..."
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"texte": "problème",
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"source_excerpt": "...le Tiffeneau est en augmentation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon;..."
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"texte": "ATCD médicaux :",
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"source_excerpt": "...Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nThrombo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD ch..."
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"texte": "Etat dentaire / Prothèse :",
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"source_excerpt": "...ntation de 1%\n. Abord(s) veineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire..."
|
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},
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"texte": ". Néphro-uro/Hypertrophie prostate",
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"source_excerpt": "...ineux : A priori sans\nà 111%. La CPT est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métab..."
|
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},
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{
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"texte": "Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...T est à 91%.\nproblème\nATCD médicaux :\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune..."
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"texte": "/Rein unique",
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"source_excerpt": "...Etat dentaire / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurp..."
|
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},
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{
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"texte": "Etat oculaire : aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...e / Prothèse :\n. Néphro-uro/Hypertrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC is..."
|
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"texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité",
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"source_excerpt": "...rtrophie prostate\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs..."
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"texte": "Etat auditif : aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...: Bon; aucune prothèse\n/Rein unique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocut..."
|
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"texte": "surpoids",
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"source_excerpt": "...ique\nEtat oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus..."
|
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},
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{
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"texte": ". Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques",
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"source_excerpt": "...oculaire : aucune prothèse\n. Endocrino-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive..."
|
|
},
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{
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"texte": ": 2020 et 01/2021.",
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"source_excerpt": "...no-métabolique/Obésité\nEtat auditif : aucune prothèse\nsurpoids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie fa..."
|
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"texte": "Cs neuro 11/2022 Dr [MEDECIN_4]: élocution"
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"texte": "plus harmonieuse. Amélioration",
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"source_excerpt": "...poids\n. Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déf..."
|
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},
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{
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"texte": "progressive de la paralysie faciale",
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"source_excerpt": "...ischémiques\n: 2020 et 01/2021.\nCs neuro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère..."
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"texte": "gauche + intègre mieux son membre",
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"source_excerpt": "...uro 11/2022 Dr Tollet: élocution\nplus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G..."
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"texte": "supérieur gauche pourtant déficitaire en",
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"source_excerpt": "...lus harmonieuse. Amélioration\nprogressive de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert..."
|
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|
|
"texte": "distal/ Séquelles légère faiblesse main G",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...de la paralysie faciale\ngauche + intègre mieux son membre\nsupérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Ophtalmologique/Glaucome/ Angle",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...supérieur gauche pourtant déficitaire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ouvert",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ire en\ndistal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de cons..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...distal/ Séquelles légère faiblesse main G\n4/5 + hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 psoriasis avec tt topique",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...hémiface G\n. Ophtalmologique/Glaucome/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : D..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e/ Angle\nouvert\n. Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de\nvin/j\n. Autres/1 psoriasis avec tt topique\nDossier de consultation Le 02 Avril 2023 17:30 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 29/03/23\n(modifié le 02/04/2023)\nNom..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 29/03/23"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(modifié le 02/04/2023)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr KARAM Lydia Date : 29/03/23\n(modifié le 02/04/2023)\nNom : M. GASTESI Michel Né(e) le : 01/02/1952 71 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :236052..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 71 ans"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 20023294 N° Csult :[EPISODE_1] /"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Adresse : [ADRESSE_2]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[ADRESSE_1]Interrogatoire / Autorisation /"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...137 HAMEAU DE GARLATZETXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Vu seul",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...E GARLATZETXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présen..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...TXE ALAIA N° Tél : 0559203820\n64700 BIRIATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgi..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "participe à la décision",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ATOU\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CA..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...torisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthés..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "dans le dossier",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plus ...",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(14/01/2021)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ment éclairé/Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en c..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Vu et présent\ndans le dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en cours de\nrecupération..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec IOT (14/01/2021)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...dossier\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THROMBOENDART CAROTIDIENNE\n(14/01/2021)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (14/01/2021)\nHistoire de la maladie\nDeficit moteur du Mb > G en cours de\nrecupération\nDéficit moteur du Mb < G e..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "144",
|
|
"valeur_num": 144.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.4",
|
|
"valeur_num": 4.4,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok"
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur listé, pas de valeurs tensionnelles. Codage injustifié.",
|
|
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique. Pas de bilan lipidique fourni, pas de traitement hypolipémiant mentionné. Codage sans fondement.",
|
|
"QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER TRÈS FAIBLE : Dossier clinique fragmenté, mal structuré, avec nombreuses phrases incomplètes. Rend validation difficile.",
|
|
"QC: ⚠️ ABSENCE SYSTÉMATIQUE DE PREUVES : Aucun code ne dispose de preuve documentée (pas de compte-rendu, pas d'imagerie, pas de biologie pertinente).",
|
|
"QC: ⚠️ CODAGE SPÉCULATIF : Codes 1, 2, 5, 6 semblent ajoutés sans fondement clinique explicite dans le dossier fourni.",
|
|
"QC: ⚠️ CONTEXTE OPÉRATOIRE FLOU : Intervention mentionnée (ostéosynthèse clavicule, broche enlevée) mais diagnostic principal d'admission non clair.",
|
|
"QC: ⚠️ BIOLOGIE INSUFFISANTE : Seuls Na et K fournis (normaux). Pas de bilan lipidique, pas de glycémie, pas de créatininémie malgré antécédent AVC.",
|
|
"QC: 🔴 RECOMMANDATION : Demander dossier complet avec comptes-rendus médicaux, imagerie, et justifications explicites avant validation définitive.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E78.5 (Dyslipidémie) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal E78.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=25)",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I69.3 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS H40.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS I70.8 sans preuve exploitable",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "10",
|
|
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "10M??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
"score_contestabilite": 25,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS I69.3 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS H40.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
|
"message": "DAS I70.8 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "E66.9",
|
|
"libelle": "Obésité",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "IMC",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "Poids",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/2 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 30,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 20.09,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 5,
|
|
"das_active": 5,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |