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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite, sans précision",
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"justification": "Cholécystite sans précision, correspondant au diagnostic initial et ne nécessitant pas de code plus spécifique en l'absence d'informations complémentaires.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. L'absence de précision indique que le type (aiguë, chronique, lithiasique, etc.) n'est pas spécifié dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus spécifique pour une cholécystite sans précision. Les autres codes (K80.x) impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Les codes A00.x concernent le choléra et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite, même sans précision, est la pathologie justifiant la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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"document": "cim10",
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
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"document": "cim10",
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"page": 389,
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
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"preuves_cliniques": [
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"element": "Diagnostic : Cholécystite, sans précision",
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
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"type": "biologie",
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"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
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"interpretation": "Augmentation des transaminases, pouvant être associée à une inflammation biliaire."
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"est_cma": true,
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516\nLe 08/08/2023 11:29 Page 1 de 20\n\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 06/08/2023 10:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N19",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "N19",
|
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"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 693,
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"code": "Q60.5",
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 603,
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"code": "N99.0",
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 916,
|
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"code": "Y60.2",
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
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"code": "Y62.2",
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 60,
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"code": "N19",
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
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"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Infection",
|
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"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Durée séjour : 3 jours",
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"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 19,
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"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 82 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Hématome",
|
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"cim10_suggestion": "N85.7",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N85.7",
|
||
"justification": "L'hématome a déjà été codé comme DAS (N857). Ajouter un autre code d'hématome serait une duplication non conforme aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a entraîné une complication (infection) et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nO90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome non spécifié. Cependant, le code N857 a déjà été codé comme DAS. Il est donc crucial de ne pas le dupliquer. Les autres codes concernent des types spécifiques d'hématomes (obstétrical, hépatique, thoracique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.). L'absence de précision sur la localisation de l'hématome rend impossible le choix d'un code plus spécifique. Il est donc préférable de ne pas ajouter d'autre code d'hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée à l'hématome justifie sa classification comme DAS. Cependant, il ne faut pas dupliquer les codes déjà présents (N857).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 49,
|
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"code": "H71",
|
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"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
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"code": "S27.2",
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"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
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"code": "O14.2",
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"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
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"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 416,
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"code": "I61.2",
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"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Hématome",
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"interpretation": "Présence d'un hématome, motif de prise en charge."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
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"interpretation": "Anémie possiblement liée à la perte sanguine de l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
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||
"interpretation": "Complication de l'hématome justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xplications sur les principes d'une cholecystectomie coelio, et les risques opératoires\n(saignement/hématome, abcès, plaie des voies biliaires)\nBloc ce jour:\nDR. Marie\n06/08/2023 cholécystite aigue non compli..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plaie des voies biliaires",
|
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"cim10_suggestion": "K83.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K83.2",
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"justification": "Code le plus précis pour une lésion des voies biliaires, en lien avec le contexte clinique de cholécystite et de complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"Plaie des voies biliaires\" indique une lésion ou une perforation des conduits biliaires, pouvant entraîner une fuite de bile, une inflammation et potentiellement une infection. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite et à des complications infectieuses et hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.2, S36.1, C24.0, C24.8, D13.5, Q44\n\nDISCRIMINATION :\nK83.2 (Perforation des voies biliaires) est le code le plus spécifique car il décrit directement la nature de la lésion. S36.1 est trop large (lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire). Les codes C24.x et D13.x sont des localisations et ne décrivent pas la lésion elle-même. Q44 concerne les malformations congénitales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses, hématologiques, durée de séjour). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie spécifique expliquant les anomalies biologiques et cliniques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C24.9",
|
||
"extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 153,
|
||
"code": "C24.8",
|
||
"extrait": "C24.8 Lésion à localisations contigües des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
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||
"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "ASAT et ALAT élevés",
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"interpretation": "Signe de lésion hépatique et biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
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"element": "GGT élevé",
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"interpretation": "Signe de cholestase, compatible avec une atteinte des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications (infection, hématome, abcès)",
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||
"interpretation": "Indiquent une pathologie significative nécessitant une prise en charge et mobilisant des ressources."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite",
|
||
"interpretation": "Contexte pathologique favorisant la lésion des voies biliaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...es principes d'une cholecystectomie coelio, et les risques opératoires\n(saignement/hématome, abcès, plaie des voies biliaires)\nBloc ce jour:\nDR. Marie\n06/08/2023 cholécystite aigue non compliquée\nNote d'évolution LACLAU-\n16:2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516\nLe 08/08/2023 11:29 Page 1 de 20\n\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 06/08/2023 10:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de menière",
|
||
"cim10_suggestion": "H81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H81.0",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de maladie de Ménière, justifié par le contexte clinique et la terminologie CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Ménière est un trouble de l'oreille interne qui provoque des épisodes de vertiges, d'acouphènes et de perte auditive fluctuante. Elle est due à une accumulation excessive de liquide dans l'oreille interne (hydrops endolabyrinthique).\n\nCODES CANDIDATS :\nH81.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H81.0 est le code le plus spécifique pour la maladie de Ménière, incluant les synonymes 'hydrops endolabyrinthique' et 'syndrome ou vertige de Ménière'. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La maladie de Ménière, avec ses symptômes potentiellement invalidants, justifie sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'autres complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H81.0",
|
||
"extrait": "H81.0 Maladie de Ménière\nHydrops endolabyrinthique\nSyndrome ou vertige de Ménière\nChapitre VIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M30",
|
||
"extrait": "M30 Périartérite noueuse et affections apparentées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.0",
|
||
"extrait": "M30.0 Périartérite noueuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.4",
|
||
"extrait": "Q78.4 Enchondromatose\nMaladie d'Ollier\nSyndrome de Maffucci"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.0",
|
||
"extrait": "L30.0 Dermite nummulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N02",
|
||
"extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.3",
|
||
"extrait": "M23.3 Autres atteintes du ménisque\nBlocage\ndu ménisque\nDégénérescence\nMénisque détaché"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A39.9",
|
||
"extrait": "A39.9 Infection méningococcique, sans précision\nMaladie méningococcique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I88.1",
|
||
"extrait": "I88.1 Lymphadénite chronique, sauf mésentérique\nAdénite\nchronique, de tout ganglion autre que mésentérique\nLymphadénite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Maladie de Ménière'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.6 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Les troubles de l'équilibre ionique peuvent être associés à la maladie de Ménière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...en hypochondre droit\nNon calmée par IPP et PARACETAMOL qui la soulageaient initialement\nAntécédents\nMaladie de Menière\nTraitements\n0\nAllergies\nHistoire de la 06/08/2023 INTOLERANCE AINS\nJustine BURG\nmaladie 06:28\nEXAME..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 25 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,02\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=338.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=338.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé comme DAS (K80.3). Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Z00.0 est un code de contrôle pour examen général.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une douleur abdominale et des anomalies biologiques (élévation de la CRP, des transaminases).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code directement pertinent pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le DAS K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé (K80.3). Le codage d'un diagnostic déjà présent comme DAS est redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le K80.3 est déjà codé et représente la cholangite aiguë. Ajouter un autre code pour la même condition serait une erreur de codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J04.2",
|
||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "K14",
|
||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholangite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques évocateurs d'une inflammation des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë (DP)",
|
||
"interpretation": "Le calcul biliaire est une cause fréquente de cholangite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non diabétique, justifiant une prise en charge supplémentaire en raison du contexte infectieux et de l'insuffisance rénale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse inflammatoire aiguë et au stress physiologique induits par l'infection et l'abcès, ainsi qu'à l'insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins précis que R73.9. E14 (Diabète sucré, sans précision) est également exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique (ajustement de l'alimentation, surveillance de la glycémie), justifiant sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme ne s'applique pas ici car l'hyperglycémie est un état pathologique en soi, et non un simple symptôme d'une autre affection.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 7.2 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la glycémie, confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire, pouvant contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 48 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Processus infectieux contribuant au stress métabolique et à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D72.8",
|
||
"justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...9\ndouleur +++ avec nausées ce matin, refuse de manger, mieux à 12h\napyrétique\nrad demain, rdv ok\nJ1 Cholécystectomie sous coelio\nSurv Post Op:\nDouleur:\n- EVS 2/4 mais venait de prendre l'ATG1 laissé en chambre plus t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "06/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "63",
|
||
"valeur_num": 63.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...viscérale\nfeuille faxée au bloc et patiente informée\nBiologie\nSyndrome inflammatoire GB 16.35 G/L, CRP 63 mg/l\nHb 13.3 g/dl, plaquettes 338 G/L\n06/08/2023 Pas de trouble ionique\nNote d'évolution Justine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "82",
|
||
"valeur_num": 82.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...06/08/2023 Pas de trouble ionique\nNote d'évolution Justine BURG\n08:00 Créatinine 45 µmol/L\nCytolyse ASAT 82, ALAT 170\nCholestase GGT 255, PAL 135\nBilirubine augmentée BNC 18 µmol/L\nPatiente algique ++\nTit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "170",
|
||
"valeur_num": 170.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3 Pas de trouble ionique\nNote d'évolution Justine BURG\n08:00 Créatinine 45 µmol/L\nCytolyse ASAT 82, ALAT 170\nCholestase GGT 255, PAL 135\nBilirubine augmentée BNC 18 µmol/L\nPatiente algique ++\nTitration mo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "255",
|
||
"valeur_num": 255.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ique\nNote d'évolution Justine BURG\n08:00 Créatinine 45 µmol/L\nCytolyse ASAT 82, ALAT 170\nCholestase GGT 255, PAL 135\nBilirubine augmentée BNC 18 µmol/L\nPatiente algique ++\nTitration morphinique 3mg toute..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "135",
|
||
"valeur_num": 135.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...d'évolution Justine BURG\n08:00 Créatinine 45 µmol/L\nCytolyse ASAT 82, ALAT 170\nCholestase GGT 255, PAL 135\nBilirubine augmentée BNC 18 µmol/L\nPatiente algique ++\nTitration morphinique 3mg toutes les 5 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...35 10.9/l\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 83,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 338 10.9/l\nProtéines 81 g/l\nRéserve alcaline 25 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nLipase 44 U/l\nNombreuses colonies\nCulture PUSP TK\nde Hafnia alvei\nExamen Direct Positif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,7 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nLipase 44 U/l\nNombreuses colonies\nCulture PUSP TK\nde Hafnia alvei\nExamen Direct Positif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...U/l\nPhosphatase alcaline 135 U/l\nCalcium 2,44 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 45 µmol/l\nCRP 63 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230808090819-1.pdf\nCompt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.44",
|
||
"valeur_num": 2.44,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 255 U/l\nPhosphatase alcaline 135 U/l\nCalcium 2,44 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 45 µmol/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.3",
|
||
"valeur_num": 13.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 16,35 10.9/l\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 83,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "83.6",
|
||
"valeur_num": 83.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...u prélèvement Pus profond\nLeucocytes 16,35 10.9/l\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 83,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 338 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "338",
|
||
"valeur_num": 338.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,3 g/dl\nVGM 83,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 338 10.9/l\nProtéines 81 g/l\nRéserve alcaline 25 mmol/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "16.35",
|
||
"valeur_num": 16.35,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...Hafnia alvei\nExamen Direct Positif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 16,35 10.9/l\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 83,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,9 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "45",
|
||
"valeur_num": 45.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...13.3 g/dl, plaquettes 338 G/L\n06/08/2023 Pas de trouble ionique\nNote d'évolution Justine BURG\n08:00 Créatinine 45 µmol/L\nCytolyse ASAT 82, ALAT 170\nCholestase GGT 255, PAL 135\nBilirubine augmentée BNC 18 µmol/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.60",
|
||
"valeur_num": 1.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...douleur\nScore au\n0 0 3 2 3 2 0 2 2 1 2 3\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 06/08/2023 06/08/2023\nsurveillance 12:07 05:01\nPoids [kg] 73 73\nTai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.6",
|
||
"valeur_num": 1.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...douleur\nScore au\n0 0 3 2 3 2 0 2 2 1 2 3\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 06/08/2023 06/08/2023\nsurveillance 12:07 05:01\nPoids [kg] 73 73\nTai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.5",
|
||
"valeur_num": 6.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...douleur\nScore au\n0 0 3 2 3 2 0 2 2 1 2 3\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 06/08/2023 06/08/2023\nsurveillance 12:07 05:01\nPoids [kg] 73 73\nTai..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 06/08/2023 DR. Samuel\nRéalisé\nPOSE Normal 15:27 KASPARIAN\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 07/08/2023 Mirentxu\nENVIRONNEMENT Réalisé\nsoir Normal 08:00 HIRIGARAY\nPATIENT\n-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xplications sur les principes d'une cholecystectomie coelio, et les risques opératoires\n(saignement/hématome, abcès, plaie des voies biliaires)\nBloc ce jour:\nDR. Marie\n06/08/2023 cholécystite aigue non compli..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s sur les principes d'une cholecystectomie coelio, et les risques opératoires\n(saignement/hématome, abcès, plaie des voies biliaires)\nBloc ce jour:\nDR. Marie\n06/08/2023 cholécystite aigue non compliquée\nNo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Douleur abdominale douleur' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.9",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Plaie des voies biliaires' (K83.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est suggérée par la créatinine, mais le niveau n'est pas suffisamment bas pour justifier un code d'insuffisance rénale. Il faudrait une créatinine plus élevée ou d'autres signes d'insuffisance rénale pour justifier ce code. Un code de 'troubles de la fonction rénale' pourrait être plus approprié si aucune insuffisance n'est clairement établie.",
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"QC: DAS K83.2 (Plaie des voies biliaires) à reconsidérer — Ce code est redondant avec K80.0. Les lésions des voies biliaires sont généralement incluses dans le diagnostic de cholécystite aiguë ou cholangite.",
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"QC: DAS H81.0 (Maladie de menière) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique claire de la maladie de Ménière dans le dossier. Le potassium élevé peut être lié à d'autres problèmes, pas nécessairement à la maladie de Ménière. Ce code est inapproprié.",
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"QC: DAS K74.0 confiance high→low — La fibrose hépatique est possible compte tenu des anomalies de la biologie hépatique et des antécédents d'hépatites B et C. Cependant, il n'y a pas de preuve directe de fibrose (biopsie, IRM). Un code de 'troubles hépatiques, non précisé' pourrait être plus approprié.",
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"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — La thrombopénie est mentionnée, mais le nombre de plaquettes (270) n'est pas suffisamment bas pour justifier un code de thrombopénie. Il faudrait un nombre de plaquettes significativement inférieur à 150. Le code est donc prématuré.",
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"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La thrombopénie est mentionnée, mais le nombre de plaquettes (270) n'est pas suffisamment bas pour justifier un code de thrombopénie. Il faudrait un nombre de plaquettes significativement inférieur à 150. Le code est donc prématuré.",
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"QC: DAS Z00.0 (Cholangite aiguë) à reconsidérer — Ce code est redondant avec K80.0. La cholangite aiguë est déjà codée comme diagnostic principal.",
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"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — L'hyperkaliémie est présente, mais le lien avec l'insuffisance rénale n'est pas clairement établi. Il faudrait une évaluation plus approfondie de la cause de l'hyperkaliémie. Un code de 'troubles du potassium, non précisé' pourrait être plus approprié.",
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"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est présente, mais le contexte clinique (infection, insuffisance rénale) suggère une hyperglycémie réactionnelle plutôt qu'un diabète. Un code de 'glycémie élevée, non diabétique' pourrait être plus précis, mais il faut s'assurer qu'il n'y a pas de diabète préexistant.",
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"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — La leucocytose est justifiée par le contexte infectieux et la cholécystite aiguë.",
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"QC: Le dossier clinique semble indiquer une cholécystite aiguë sévère avec complications. Une revue plus approfondie des antécédents et des examens complémentaires pourrait révéler des diagnostics plus précis.",
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"QC: Plusieurs codes DAS ont été proposés sans justification clinique suffisante. Il est important de se baser sur des preuves objectives et de ne pas sur-coder.",
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"QC: La présence d'hépatites B et C nécessite une investigation plus approfondie de la fonction hépatique et de la présence de fibrose ou de cirrhose.",
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"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
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"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=338.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "07",
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "C",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "07C??3",
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"cma_count": 3,
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"cms_count": 1,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 63.08,
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"metrics": {
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"das_total": 11,
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"das_active": 10,
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"dp_has_code": true
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"TRG-ELECTROLYTES"
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