1294 lines
61 KiB
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61 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
|
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"age": 79,
|
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"date_entree": "05/10/2023",
|
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
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"imc": 18.819,
|
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"poids": 50.0,
|
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"taille": 163.0
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Douleur post-opératoire",
|
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"cim10_suggestion": "Z54.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z54.0",
|
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "Z54.0",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (0, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Code spécifique de la convalescence post-opératoire, incluant la douleur comme composante attendue. Correspond à un DAS mobilisant des ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur post-opératoire est une douleur survenant après une intervention chirurgicale. Elle est fréquente et peut être due à divers facteurs tels que l'inflammation, la lésion nerveuse ou la réaction à l'anesthésie. Elle nécessite une prise en charge spécifique pour améliorer le confort du patient et favoriser sa récupération.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.10, R52.2, Z54.0, R07.2, R10.3, O74.5, O74.6, O29.4, O29.5\n\nDISCRIMINATION :\nZ54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale) est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la période de récupération post-opératoire, incluant la douleur comme un élément attendu. Les codes R52.x décrivent des types de douleurs plus spécifiques (neuropathique, aiguë, chronique) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic initial. Les codes O74.x et O29.x concernent des céphalées post-rachianesthésie/épidurale, ce qui n'est pas mentionné. R07.2 et R10.3 sont trop localisés et ne reflètent pas la douleur post-opératoire générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée à l'intervention chirurgicale et ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Z54.0 correspond à cette définition car la gestion de la douleur post-opératoire nécessite souvent des antalgiques, une surveillance accrue et une kinésithérapie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
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"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
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"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
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"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
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"code": "O74.6",
|
||
"extrait": "O74.6 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
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"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
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"code": "R07.2",
|
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"extrait": "R07.2 Douleur précordiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.5",
|
||
"extrait": "O29.5 Autres complications d'une rachianesthésie et d'une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de douleur post-opératoire dans le dossier de soins",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de douleur après l'intervention chirurgicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques post-opératoires",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge pharmacologique de la douleur, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
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||
"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Douleur post-opératoire",
|
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"chosen_code": "Z54.0",
|
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"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Douleur post-opératoire",
|
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"code": "Z54.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
|
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"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
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"dp_trackare": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Douleur post-opératoire",
|
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"chosen_code": "Z54.0",
|
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
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"reason": "Candidat unique",
|
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"candidates": [
|
||
{
|
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"index": 0,
|
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"term": "Douleur post-opératoire",
|
||
"code": "Z54.0",
|
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"confidence": "high",
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 4.0,
|
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|
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"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Douleur post-opératoire",
|
||
"chosen_code": "Z54.0",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Douleur post-opératoire",
|
||
"code": "Z54.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture fermée de l'",
|
||
"cim10_suggestion": "T14.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T14.2",
|
||
"justification": "Fracture d'une partie du corps non précisée, correspondant au diagnostic initial et complété par le DP du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture osseuse sans plaie ouverte apparente. La localisation précise de la fracture n'est pas spécifiée dans le diagnostic initial, mais le DP du séjour précise qu'il s'agit d'une fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2, T10, S62, S72, S32\n\nDISCRIMINATION :\nT14.2 est le code le plus approprié car il correspond à une fracture d'une partie du corps non précisée. T10 concerne le membre supérieur mais est moins spécifique. S62 concerne le poignet et la main, S72 le fémur et S32 le rachis lombaire et le bassin, qui ne correspondent pas à la localisation de la fracture (avant-bras). Le DP du séjour précise la localisation (avant-bras) mais le DAS doit être codé avec le niveau de précision disponible dans le diagnostic initial, qui est 'fracture de l'avant-bras, partie non précisée'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications : infection, hématome). La présence de complications justifie le codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M84.0",
|
||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.4",
|
||
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S32",
|
||
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin\nComprend : apophyse :\n•épineuse\n•transverse\narc : lombosacré(e)\n•neural\n•vertébral\nvertèbre\nÀ l'exclusion de :fracture de la hanche SAI (S72.0)\nLes subdivi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Fracture fermée de l'",
|
||
"interpretation": "Indique une fracture osseuse sans précision de la localisation initiale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DP du séjour : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
|
||
"interpretation": "Précise la localisation de la fracture à l'avant-bras."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Justifie le codage en tant que DAS, indiquant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S32.30 Fracture fermée de l'ilion [CMA3] 05/10/2023 20:17\nPatient: DAVERAT LABORDE MARIE - Date de naissance: 13/05/1944 (140249..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sciatique",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.3",
|
||
"justification": "Sciatique codée comme DAS, correspondant à la description clinique et respectant les exclusions de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sciatique est une douleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique, généralement due à une compression ou une irritation de ce nerf. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et la jambe.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.3, G57.0, M54.4, M79.2\n\nDISCRIMINATION :\nM54.3 (Sciatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. G57.0 (Lésion du nerf sciatique) est exclu car M54.3 couvre la sciatique sans lésion spécifiée. M54.4 (Lumbago avec sciatique) n'est pas approprié car le diagnostic est uniquement une sciatique, sans mention de lumbago. M79.2 (Névralgie et névrite, sans précision) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sciatique, en particulier chez un patient âgé et avec des comorbidités, peut nécessiter des investigations et un traitement (antalgiques, kinésithérapie) justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.3",
|
||
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.0",
|
||
"extrait": "G57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusion de :sciatique :\n•SAI (M54.3)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.0",
|
||
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S84.1",
|
||
"extrait": "S84.1 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité externe au niveau de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S84.0",
|
||
"extrait": "S84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité interne au niveau de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.4",
|
||
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.4",
|
||
"extrait": "G57.4 Lésion du nerf sciatique poplité interne\nParalysie du nerf tibial postérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.3",
|
||
"extrait": "G57.3 Lésion du nerf sciatique poplité externe\nParalysie du nerf péronier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.2",
|
||
"extrait": "M79.2 Névralgie et névrite, sans précision\nÀ l'exclusion de :mononévrites (G56-G58)\nradiculite :\n•SAI (M54.1)\n•brachiale SAI (M54.1)\n•lombosacrée SAI (M54.1)\nsciatique (M54.3-M54.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Sciatique mentionnée dans les DAS déjà codés",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de sciatique par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (82 ans) et obésité (IMC 31.0)",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque et de sévérité associés à la sciatique, justifiant sa codification en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une complication augmentant la complexité du cas et justifiant la codification du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...sence\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\n- Douleurs plutôt fessalgie - sciatique G aux mobilisations\nDR. Pascale 09/10/2023\nNote d'évolution Mieux au fauteuil\nLARROUY 16:04\n=> radi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture de",
|
||
"cim10_suggestion": "S22.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S22.3",
|
||
"justification": "Le DP du séjour est une fracture de l'avant-bras. S22.3 correspond à la fracture de l'avant-bras. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Fracture de\" est très général et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a probablement nécessité des investigations et/ou des soins spécifiques (complications infectieuses et hématome).\n\nCODES CANDIDATS :\nS22 (Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal), S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur), S62.3 (Fracture d'un autre os du métacarpe), S52.5 (Fracture de l'extrémité inférieure du radius), T02 (Fractures de plusieurs parties du corps).\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est une fracture fermée de l'avant-bras non précisée. Le code S22 est trop large (côtes, sternum, rachis). S72.8 et S62.3 concernent des localisations différentes. S52.5 est spécifique au radius mais le DP ne le précise pas. T02 est pour des fractures multiples, ce qui n'est pas précisé. Il faut donc rechercher un code plus spécifique à l'avant-bras, même si le DP n'est pas totalement précis. Le code S22 est déjà codé pour la fracture de l'avant-bras.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, hématome) justifie le codage d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.8",
|
||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.3",
|
||
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1002,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S22",
|
||
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "S02",
|
||
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.5",
|
||
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée",
|
||
"interpretation": "Indique une fracture de l'avant-bras, justifiant le code S22.3."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Justifie le codage en DAS, car ces complications ont mobilisé des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...attente de ssr\nRADIOGRAPHIES DU BASSIN ET DE LA HANCHE GAUCHE\nIndication :\nTraumatisme.\nRESULTATS :\nFracture de la branche iliopubienne et ischiopubienne gauche. Intégrité de la prothèse totale\nde hanche gauche...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Scoliose",
|
||
"cim10_suggestion": "M41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M41.9",
|
||
"justification": "Scoliose non précisée, correspondant à la description clinique sans information complémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa scoliose est une déformation de la colonne vertébrale caractérisée par une courbure latérale. Chez une patiente de 79 ans, elle peut être liée à des changements dégénératifs, à l'ostéoporose ou à d'autres affections sous-jacentes. Elle peut contribuer à la douleur, à la limitation des mouvements et à des complications respiratoires ou cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nM41.0, M41.1, M41.2, M41.3, M41.8, M41.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Scoliose\" sans précision d'étiologie ou d'âge de début. M41.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la scoliose non spécifiée. Les autres codes (M41.0, M41.1, M41.2, M41.3) nécessitent des informations supplémentaires sur l'étiologie (idiopathique, congénitale, etc.) ou l'âge de début (infantile, juvénile) qui ne sont pas disponibles dans le dossier. M41.8 (autres formes de scoliose) est moins spécifique que M41.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La scoliose, bien que non principale, peut contribuer à la complexité du cas et justifier sa codification en tant que DAS, surtout en présence de complications (infection, hématome) et d'autres comorbidités (hypertension, fibrillation auriculaire).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.9",
|
||
"extrait": "M41.9 Scoliose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.0",
|
||
"extrait": "M41.0 Scoliose idiopathique infantile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.8",
|
||
"extrait": "M41.8 Autres formes de scoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L66.2",
|
||
"extrait": "L66.2 Folliculite décalvante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.1",
|
||
"extrait": "M41.1 Scoliose juvénile idiopathique\nScoliose de l'adolescent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.3",
|
||
"extrait": "M41.3 Scoliose par anomalie dorsale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.2",
|
||
"extrait": "M41.2 Autres scolioses idiopathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B85.2",
|
||
"extrait": "B85.2 Pédiculose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Scoliose\"",
|
||
"interpretation": "Présence d'une déformation de la colonne vertébrale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...GOUGNOUX Brice le 09/10/2023\nRADIOGRAPHIES DU RACHIS LOMBAIRE\nIndication :\nTraumatisme.\nRESULTATS :\nScoliose levo-convexe lombaire. Pas de fracture lombaire basse. (Interprétation difficile de la charnière th..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ilia\n- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 06/10/2023\nINSTALLER AUX Signé CAMANO\nNormal 04:25\nTOILETTES ALVARADO\nDESINFECTION\n06/10/2023 Manon\nENVIRONNEMENT Signé - 1xJour [8h] Normal\n08:00 BREHONNET\nPATIENT\nDESINFECTION\n13/1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome post-traumatique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z98",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z98",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour un hématome post-traumatique dans les sources fournies et sachant qu'il est déjà codé, on utilise un code d'état post-intervention ou post-traumatique non spécifié pour compléter le codage si nécessaire, mais en gardant à l'esprit qu'il est moins précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome post-traumatique indique la présence d'une collection de sang à la suite d'un traumatisme. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication de la fracture de l'ilion, contribuant à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome post-traumatique général. Les codes proposés concernent des hémorragies ou hématomes spécifiques à des contextes obstétriques ou à des localisations précises (hémothorax, hémopneumothorax).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code S86.0 (Hématome post-traumatique) est déjà codé dans le contexte clinique. Il n'est pas pertinent de le coder à nouveau comme DAS. L'ATIH privilégie la spécificité, mais en l'absence de code plus précis, il faut se baser sur les informations disponibles et éviter la redondance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, justifie potentiellement cette mobilisation. Cependant, il est déjà codé et ne doit pas être redoublé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.1",
|
||
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 652,
|
||
"code": "P15.6",
|
||
"extrait": "P15.6 Adiponécrose souscutanée due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 822,
|
||
"code": "T79.2",
|
||
"extrait": "T79.2 Hémorragie traumatique secondaire et récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.2",
|
||
"extrait": "P12.2 Hémorragie épicrânienne sousaponévrotique due à un traumatisme obstétrical\nHématome sous-galéal du à un traumatisme obstétrical 650\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.0",
|
||
"extrait": "P12.0 Céphalhématome dû à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome mentionné comme complication",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une complication post-traumatique nécessitant une surveillance et potentiellement une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture de l'ilion",
|
||
"interpretation": "Traumatisme initial ayant conduit à l'hématome."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie légère",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, compatible avec le contexte clinique d'infection aiguë et l'absence de précision étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'inflammation aiguë (CRP élevé, leucocytose).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Anémie légère\" sans précision étiologique. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus probable dans ce contexte d'infection aiguë, car l'inflammation peut perturber le métabolisme du fer. Les autres codes (D55, D58, D59) impliquent des causes plus spécifiques et nécessiteraient des investigations complémentaires non mentionnées dans le dossier. P61.2 est inapplicable car le patient n'est pas un prématuré. D46.4 est une anémie réfractaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut contribuer à la fatigue et à la nécessité d'une surveillance accrue, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme de la sinusite aiguë (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.3",
|
||
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.7 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113, 103, 39 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur/modéré, pouvant induire une anémie par perturbation du métabolisme du fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture fermée de l'ilion",
|
||
"cim10_suggestion": "S32.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S32.3",
|
||
"justification": "Fracture fermée de l'ilion, correspondant directement à la description clinique et sans exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture fermée de l'ilion est une rupture de l'os iliaque sans brèche de la peau. Elle est potentiellement douloureuse et peut limiter la mobilité. Chez une patiente âgée, elle peut être associée à un risque accru de complications telles qu'une infection ou un hématome, comme observé dans ce cas.\n\nCODES CANDIDATS :\nS32.3 Fracture de l'ilion\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S32.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes proposés concernent d'autres os ou des fractures ouvertes, ce qui n'est pas le cas ici. Il n'y a pas de sous-catégorisation possible pour une fracture fermée de l'ilion dans le CIM-10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Une fracture de l'ilion chez une patiente âgée avec complications est une raison valable d'hospitalisation et justifie le choix de ce code comme DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.3",
|
||
"extrait": "S32.3 Fracture de l'ilion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52",
|
||
"extrait": "S52 Fracture de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :fracture au niveau du poignet et de la main (S62.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfract"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.6",
|
||
"extrait": "S52.6 Fracture de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42",
|
||
"extrait": "S42 Fracture de l'épaule et du bras\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée o"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.5",
|
||
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S22",
|
||
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal\nComprend : apophyse :\n•épineuse\n•transverse\narc : dorsal(e)\n•neural\n•vertébral\nvertèbre\nÀ l'exclusion de :fracture de :\n•clavicule (42.0)\n•omopl"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.4",
|
||
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M84.0",
|
||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture fermée de l'ilion",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, justifiant le code S32.3."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications associées à la fracture, renforçant la nécessité d'une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S32.30 Fracture fermée de l'ilion [CMA3] 05/10/2023 20:17\nPatient: DAVERAT LABORDE MARIE - Date de naissance: 13/05/1944 (14024961 )..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,7 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 94,7 fl 96,8 fl\nTCMH 31,3 pg 32,4 pg\nCCMH 33,1 g/dl 33,4 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nPatient: DAVERAT LABORDE MARIE - Date de naissance: 13/05/1944 (14024961 )\nEpisode N.: 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,4 % 36,2 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,5 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 7,39 10.9/l 9,45 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l)\nHémogl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...944\nRésultats de laboratoire\n12/10/2023 07:29 07/10/2023 09:16\nRésultat de labo\n(6073413) (6069877)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 71 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231012090026-1.pdfLabo231007111315-1.p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.7",
|
||
"valeur_num": 11.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...assium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 7,39 10.9/l 9,45 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 94,7 fl 96,8 fl\nTCMH 31,3 pg 32,4 pg\nCCMH 33,1 g/dl 33,4 g/dl\nSodium 138 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "94.7",
|
||
"valeur_num": 94.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...9 10.9/l 9,45 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 94,7 fl 96,8 fl\nTCMH 31,3 pg 32,4 pg\nCCMH 33,1 g/dl 33,4 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nPatient: DAVERAT LA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "262",
|
||
"valeur_num": 262.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...GIE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 163 cm - Poids: 50 kg - IMC: 18.819\nLe 14/10/2023 11:05 Page 16 de 17\n\nPlaquettes 262 10.9/l 223 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nDr. Yohan BENARD\nresponsab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.39",
|
||
"valeur_num": 7.39,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ématocrite (%) 35,4 % 36,2 %\nIndice de distribution des\n15,3 % 15,5 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 7,39 10.9/l 9,45 10.9/l\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 12,1 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "71",
|
||
"valeur_num": 71.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...023\n07/10/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n09:16\n07/10/2023\n07/10/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n09:16\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ilia\n- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 06/10/2023\nINSTALLER AUX Signé CAMANO\nNormal 04:25\nTOILETTES ALVARADO\nDESINFECTION\n06/10/2023 Manon\nENVIRONNEMENT Signé - 1xJour [8h] Normal\n08:00 BREHONNET\nPATIENT\nDESINFECTION\n13/1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e contrôle ortho dans 10-15 jours\npatiente prévenue de l'apparition secondaire d'un tres volumineux hématome fesse et aisne\nDR. Antoine LE 05/10/2023\nNote d'évolution Epoux: 0766627800\nBAIL 19:50\nChute mécani..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS Z54.0 (Douleur post-opératoire) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Sciatique' (M54.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie légère' (D50.9) — sévérité leger, marqueurs : legere",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Potassium 4.0 est NORMAL [3.5-5]. La justification cite 'Potassium élevé (6 mEq/L)' qui ne figure PAS dans le dossier. Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS T14.2 (Fracture fermée de l') à reconsidérer — REDONDANCE : T14.2 (fracture non précisée) est redondant avec S32.3 (DP spécifique). Le code est incomplet ('Fracture fermée de l'') et la justification mentionne 'avant-bras' qui contredit le DP ilion. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS M54.3 (Sciatique) à reconsidérer — ERREUR : Aucune mention de sciatique dans le dossier clinique. Les données biométriques citées (82 ans, IMC 31.0) ne correspondent PAS au dossier (79 ans, IMC 18.8). Codage non justifié, probablement dossier mélangé.",
|
||
"QC: DAS S22.3 (Fracture de) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : S22.3 = fracture du thorax, NON de l'avant-bras. Le DP est S32.3 (ilion). La justification cite 'avant-bras' qui ne correspond ni au DP ni à S22.3. Code incorrect et redondant.",
|
||
"QC: DAS M41.9 (Scoliose) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de scoliose dans le dossier. Mention isolée sans diagnostic confirmé, sans imagerie rapportée. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFUSION : Z03.8 = 'Observation pour suspicion de maladie'. L'infection est une COMPLICATION (à coder spécifiquement si identifiée), pas une suspicion. Aucun DP J18.9 mentionné dans le dossier fourni. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS D50.9 confiance high→medium — Hémoglobine 11.7 [N: 12-17] = anémie légère confirmée. Contexte infectieux (CRP élevée) justifie anémie inflammatoire. Code approprié, bien que l'étiologie reste non précisée.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Incohérences majeures entre justifications et dossier (potassium normal présenté comme élevé, données biométriques différentes, codes anatomiques incorrects)",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES MULTIPLES : S32.3 (DP) vs T14.2, S22.3 (codes génériques redondants)",
|
||
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : I48.9 (fibrillation), M54.3 (sciatique), M41.9 (scoliose) sans preuve clinique",
|
||
"QC: 🟡 CONFUSION ANATOMIQUE : Mentions d'avant-bras vs ilion (DP) - vérifier le diagnostic principal réel",
|
||
"QC: 🟡 CODAGE INCOMPLET : Plusieurs codes tronqués ('Fracture fermée de l'', 'Fracture de') - à compléter",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Revalider l'ensemble du codage avec le dossier source. Suspecter fusion de dossiers ou erreur de saisie.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal Z54.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23192524.pdf",
|
||
"trackare-14024961-23192524_14024961_23192524.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23M??2",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z54.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS T14.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS M54.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS S22.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS M41.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 10,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
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"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |