1034 lines
60 KiB
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60 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
|
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"age": 79,
|
||
"date_entree": "27/09/2023",
|
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"date_sortie": "02/10/2023",
|
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"duree_sejour": 5,
|
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"imc": 32.0,
|
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"poids": 77.0,
|
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"taille": 155.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Fistule colo-vaginale",
|
||
"cim10_suggestion": "N82.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une fistule du vagin au gros intestin, correspondant à la description clinique de 'fistule colo-vaginale'.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fistule colo-vaginale est une communication anormale entre le côlon (ou le rectum) et le vagin. Elle peut être acquise (suite à une chirurgie, un traumatisme, une infection, etc.) ou congénitale (présente à la naissance). Elle entraîne une fuite de matières fécales dans le vagin.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N82.3, N82.5, N82.0, N82, Q52.2, N82.2, N82.1, K60.5, C67.5, K60.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, le terme 'colo-vaginale' indique une communication entre le côlon (ou rectum) et le vagin. N82.3 est le code le plus spécifique pour une fistule du vagin au gros intestin (incluant la rectovaginale). N82.5 est moins précis car il englobe des fistules génitocutanées plus larges. Q52.2 est pour les fistules congénitales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K60.5 et K60.4 concernent des fistules anorectales ou rectales, mais ne spécifient pas la communication avec le vagin. N82.0, N82.1, N82.2 sont moins adaptés car ils décrivent d'autres types de fistules.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La fistule colo-vaginale est la complication principale et nécessite une prise en charge spécifique, justifiant son codage en DP. Il n'y a pas de symptôme à masquer, car la fistule est une pathologie structurelle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.3",
|
||
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.0",
|
||
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q52.2",
|
||
"extrait": "Q52.2 Fistule rectovaginale congénitale\nÀ l'exclusion de :cloaque (Q43.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.2",
|
||
"extrait": "N82.2 Fistule du vagin à l'intestin grêle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.1",
|
||
"extrait": "N82.1 Autres fistules de l'appareil génito-urinaire de la femme\nFistule :\n•cervicovésicale\n•urétérovaginale\n•urétrovaginale\n•utéro-urétérale\n•utérovésicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K60.5",
|
||
"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K60.4",
|
||
"extrait": "K60.4 Fistule rectale\nFistule rectocutanée\nÀ l'exclusion de :fistule :\n•rectovaginale (N82.3)\n•vésicorectale (N32.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que N39.0 soit un code général pour infection urinaire, il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et de la présence déjà codée de N30 (Cystite). Il permet de signaler l'infection comme DAS sans ajouter de complexité inutile.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire désigne une infection bactérienne affectant un ou plusieurs organes du système urinaire (urètre, vessie, uretères, reins). La biologie montrant une augmentation des leucocytes confirme une réaction inflammatoire, compatible avec une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30, N39.0, T83.5]\n\nDISCRIMINATION :\nN30 (Cystite) est déjà codé. N39.0 (Infection urinaire) est trop général et ne précise pas le type d'infection. T83.5 (Infection liée à une prothèse) n'est pas pertinent car il n'y a pas de mention de prothèse dans le contexte clinique. L'absence d'information sur la grossesse élimine les codes O23 et ses sous-catégories.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'infection urinaire a mobilisé des ressources supplémentaires (examens biologiques, potentiellement traitement antibiotique). Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "À 15",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires permettant de préciser le diagnostic, le code Z03.8 (Examen ou exploration pour examen d'autres raisons) est le plus approprié pour refléter l'incertitude et la nécessité d'une investigation complémentaire. Il est important de noter que ce code est une solution de dernier recours et qu'une investigation plus approfondie est nécessaire pour établir un diagnostic précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 15\" est très vague et nécessite une interprétation. Il pourrait faire référence à plusieurs éléments, notamment des affections liées à la colonne vertébrale (T12-L5), des affections de la sclérotique (H15), ou encore des problèmes dentaires (C26). Le contexte clinique mentionne une infection et des leucocytes élevés, ce qui suggère une possible infection liée à une autre pathologie sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H15, M15.0, M15.4, C26, I15.0, T15.0, T15.1]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (infection, leucocytes élevés), il est peu probable que le diagnostic se réfère à une affection de la sclérotique (H15), à une arthrose (M15.0, M15.4) ou à une hypertension (I15.0). Les codes T15.0 et T15.1 (corps étranger) sont également improbables sans information supplémentaire. L'absence de détails sur les dents rend le code C26 peu pertinent. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer avec certitude la signification de \"À 15\".\n\nREGLE PMSI :\nPour un DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Un code vague comme \"À 15\" n'est pas acceptable en tant que DP. Il faudrait une investigation plus approfondie pour déterminer le diagnostic précis et le coder en conséquence. Si aucune autre cause n'est identifiée, il est préférable de ne pas coder ce diagnostic.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I70",
|
||
"extrait": "157 Athérosclérose → I70"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 47,
|
||
"code": "H15",
|
||
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.4",
|
||
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.0",
|
||
"extrait": "M15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "C26",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C15- → C26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HBGD057",
|
||
"extrait": "HBGD057 Avulsion de 15 dents temporaires sur arcade\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 175.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 795,
|
||
"code": "T15.1",
|
||
"extrait": "T15.1 Corps étranger dans le sac conjonctival"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 795,
|
||
"code": "T15.0",
|
||
"extrait": "T15.0 Corps étranger dans la cornée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sigmoïdite",
|
||
"cim10_suggestion": "K51.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code spécifique pour 'sigmoïdite' dans les sources CIM-10 fournies, le code X99.9 (Diagnostic non classifiable) est attribué par défaut. Cela indique que le diagnostic est connu mais ne peut être codé avec les outils disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sigmoïdite désigne une inflammation du sigmoïde, la partie inférieure du côlon. La présence d'une fistule indique une complication, probablement une communication anormale entre le sigmoïde et une autre structure, comme le vagin (ce qui est confirmé par le diagnostic principal de fistule colo-vaginale).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code correspondant à 'sigmoïdite' n'est présent dans les sources fournies. Les codes G00.2, G00.3, G03.0 concernent des méningites, H70 des mastoïdites, E06.1 et E01.1 des thyroïdites et goitres, et B48.3 une géotrichose. Aucun de ces codes ne correspond à une sigmoïdite.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le terme 'sigmoïdite' n'apparaît pas dans les sources CIM-10 fournies, il est impossible de lui attribuer un code. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes et ne peuvent être utilisés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la sigmoïdite, en présence d'une complication (fistule) et en lien avec le diagnostic principal (fistule colo-vaginale), justifie la codification d'un diagnostic associé significatif. Cependant, l'absence de code correspondant dans les sources rend cette codification impossible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.0",
|
||
"extrait": "G03.0 Méningite à liquide clair\nMéningite non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.3",
|
||
"extrait": "B48.3 Géotrichose\nStomatite à Geotrichum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70",
|
||
"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées\nH70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème\nH70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose\nH70.2 Apexite [pétrosite]\nInflammation du rocher "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 231,
|
||
"code": "E06.1",
|
||
"extrait": "E06.1 Thyroïdite subaigüe\nThyroïdite (à) (de) :\n•cellules géantes\n•de Quervain\n•granulomateuse\n•non suppurée\nÀ l'exclusion de :thyroïdite auto-immune (E06.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.1",
|
||
"extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.2",
|
||
"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "4-020 Méningites G00, → G03"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diverticule pan colique",
|
||
"cim10_suggestion": "K51.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien que le terme 'diverticule pancolique' ne soit pas explicitement codé dans les sources fournies, K51.8 est déjà codé et représente le meilleur choix disponible compte tenu des informations limitées. La faible confiance reflète l'absence de code spécifique et la nécessité potentielle d'un code plus précis si disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn diverticule pancolique est une hernie de la paroi du côlon qui peut survenir à n'importe quel endroit du côlon. La présence d'une fistule indique une complication, probablement une communication anormale entre le diverticule et une autre structure (vaginale dans ce cas, étant donné le diagnostic principal).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne décrit spécifiquement un diverticule pancolique. K51.8 est déjà codé, ce qui indique une erreur dans les sources fournies ou une absence de code spécifique pour un diverticule pancolique.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque K51.8 est déjà codé, et qu'il n'existe pas de code spécifique pour un diverticule pancolique dans les sources fournies, il est impossible de choisir un code plus précis. L'absence de code spécifique est un problème. Il est possible qu'un code plus général pour une maladie diverticulaire du côlon existe ailleurs dans le CIM-10, mais il n'est pas présent dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diverticule pancolique compliqué par une fistule justifie ce statut. Il est important de noter que K51.8 est déjà codé, ce qui suggère une erreur ou une omission dans la liste des codes.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.0",
|
||
"extrait": "C18.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.0",
|
||
"extrait": "D12.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 686,
|
||
"code": "Q39.6",
|
||
"extrait": "Q39.6 Diverticule de l'œsophage\nPoche œsophagienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 473,
|
||
"code": "K22.5",
|
||
"extrait": "K22.5 Diverticule acquis de l'œsophage\nPoche œsophagienne, acquise\nÀ l'exclusion de :diverticule (congénital) de l'œsophage (Q39.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHCC011",
|
||
"extrait": "HHCC011 Colocolostomie de dérivation [Anastomose colocolique sans exérèse colique], par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 310.85€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHCA003",
|
||
"extrait": "HHCA003 Colocolostomie de dérivation [Anastomose colocolique sans exérèse colique], par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 280.82€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.4",
|
||
"extrait": "K56.4 Autres obstructions de l'intestin\nEntérolithe\nObstruction (du) :\n•côlon\n•fécale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 32.258)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que l'IMC soit de 32.258, le code E66.04 est le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies pour un IMC entre 30 et 35 kg/m². Il est important de noter que l'IMC du patient est légèrement supérieur à la limite supérieure de cette catégorie, mais il est le code le plus approprié compte tenu des options disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, quantifié par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC de 32.258 indique une obésité de classe I. La présence d'un IMC de 32.258, combinée à d'autres comorbidités (infection, fistule, insuffisance rénale, etc.) justifie son codage en tant que DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.04, E66.05, E66.25, E66.29, E66.84, E66.85, E66.87, E66.97]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.04 est exclu car l'IMC est de 32.258, ce qui est supérieur à 35 kg/m². Les codes E66.25, E66.29, E66.85, E66.87 et E66.97 sont exclus car ils impliquent un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m², ou supérieur ou égal à 50 kg/m², ce qui ne correspond pas à l'IMC du patient (32.258). Le code E66.05 est également exclu car il nécessite un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m². Le code E66.84 est exclu car il nécessite un IMC entre 30 et 35 kg/m². Le code E66.05 est le plus approprié car il correspond à un IMC entre 35 et 40 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'obésité est codé en tant que DAS car il est associé à des complications (infection, fistule) et a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'IMC élevé, gestion des comorbidités). Il est important de noter que l'obésité est un facteur de risque pour de nombreuses autres conditions médicales, ce qui justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistule",
|
||
"cim10_suggestion": "N82.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de localisation précise de la fistule, le code N82.9 (Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision) est le code le plus approprié, bien qu'il soit un code général. Une investigation plus approfondie serait nécessaire pour déterminer la localisation exacte et choisir un code plus spécifique si possible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fistule est une communication anormale entre deux cavités ou organes. Le terme général 'fistule' est insuffisant sans localisation précise. Le contexte clinique suggère une complication post-opératoire ou une complication d'une autre pathologie, nécessitant une identification précise de la localisation de la fistule.\n\nCODES CANDIDATS :\n['N82.0 (Fistule vésicovaginale)', 'K60.5 (Fistule anorectale)', 'Q51.7 (Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire)', \"K38.3 (Fistule de l'appendice)\", 'N82.5 (Fistule génitocutanée chez la femme)', \"N82.8 (Autres fistules de l'appareil génital de la femme)\", \"N82.9 (Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K60.3 est déjà codé. Les codes N82.0, N82.5, N82.8 et N82.9 sont liés à l'appareil génital féminin, ce qui est peu probable chez un homme de 89 ans. Q51.7 est une fistule congénitale, ce qui est improbable dans ce contexte. K38.3 est une fistule appendiculaire, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Sans information supplémentaire sur la localisation de la fistule, le code le plus général applicable est N82.9.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il implique des complications (infection, abcès) et mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements). Il est important de noter que le code DAS doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (ventilation) et doit être codé en complément du DP principal.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.0",
|
||
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K60.5",
|
||
"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q51.7",
|
||
"extrait": "Q51.7 Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.3",
|
||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
||
"code": "J86.0",
|
||
"extrait": "J86.0 Pyothorax avec fistule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H83.1",
|
||
"extrait": "H83.1 Fistule labyrinthique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.9",
|
||
"extrait": "N82.9 Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.8",
|
||
"extrait": "N82.8 Autres fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z54.8 décrit le mieux la convalescence après un traitement non spécifié, ce qui correspond au contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit une période de récupération après une maladie, une intervention chirurgicale, ou un traitement. Dans ce cas, elle est associée à un emphysème interstitiel et d'autres complications, suggérant une récupération post-traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z54, Z54.0, Z54.1, Z54.2, Z54.3, Z54.4, Z54.7, Z54.8, Z54.9, Z51.85, Z51.86]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z54 soit un code général pour la convalescence, il est préférable d'utiliser un code plus spécifique si possible. Les codes Z54.0 à Z54.4 sont liés à des types de traitements spécifiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, fracture) qui ne correspondent pas au contexte. Z54.3 est pour psychothérapie, ce qui n'est pas pertinent. Z54.7 concerne des traitements combinés, ce qui n'est pas clairement indiqué. Z54.8, 'Convalescence après un autre traitement', est le plus approprié car il englobe la convalescence après un traitement non spécifié, ce qui correspond au contexte clinique. Z51.85 et Z51.86 sont liés à la sédation palliative, ce qui n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe code Z54.8 est approprié comme DAS car il indique une récupération qui mobilise des ressources supplémentaires (durée de séjour prolongée, suivi médical). Il est distinct du diagnostic principal (emphysème interstitiel) et apporte une information supplémentaire sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code de base pour les nausées et vomissements, pertinent dans le contexte clinique de complications et de chimiothérapie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes courants pouvant être liés à de nombreuses causes, allant de troubles digestifs bénins à des conditions plus graves. Dans ce contexte, la CRP élevée, l'hémoglobine basse, la thrombopénie et la créatinine élevée suggèrent une inflammation, une anémie, une possible atteinte rénale et une réponse inflammatoire systémique, ce qui pourrait être lié à la chimiothérapie déjà codée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R11] Nausées et vomissements, [F50.5] Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques, [W78] Inhalation du contenu de l'estomac, [F50.2] Boulimie, [F45.31] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique, [J69.0] Pneumopathie due à des aliments et des vomissements.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R11 est le code de base pour les nausées et vomissements. F50.5 est exclu car il concerne des vomissements psychogènes, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. W78 est pertinent si une inhalation de vomissements a eu lieu, mais n'est pas mentionnée. F50.2 et F45.31 sont moins probables sans informations supplémentaires sur un trouble du comportement alimentaire ou un dysfonctionnement neurovégétatif. J69.0 est pertinent si une pneumopathie par aspiration est suspectée, mais n'est pas mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge spécifique des nausées et vomissements, investigations complémentaires, etc.) et contribue à la complexité du séjour. Il est important de noter que le code R11 est déjà présent dans les DAS, il faut donc s'assurer qu'il est pertinent et justifié par le contexte clinique. Si une cause sous-jacente est identifiée (ex: pneumopathie par aspiration), ce code doit être complété par le code correspondant.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M10.4 (Autre goutte secondaire) est le code le plus approprié car il indique que la goutte est secondaire à une autre condition, ce qui est probable dans ce cas clinique chez un enfant. Cela permet de signaler la complexité du cas et la nécessité d'investigations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps, entraînant la formation de cristaux dans les articulations. Chez un enfant de 6 ans, la goutte est rare et nécessite une investigation approfondie pour identifier la cause sous-jacente (métabolique, médicamenteuse, etc.). Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytose, hypercréatininémie, complications cutanées et infection) suggère une atteinte systémique et une possible cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9, M10.4, C06.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est un code général pour la goutte sans précision. M10.4 est une goutte secondaire, ce qui est pertinent compte tenu du contexte clinique et de la nécessité d'identifier une cause sous-jacente. C06.1 est clairement inapproprié car il se réfère à une gouttière buccale et n'a aucun lien avec le diagnostic de goutte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La goutte, avec ses complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et les investigations biologiques associées, justifie son codage en DAS. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQD006",
|
||
"extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I11.0 décrit le mieux la situation clinique : insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension artérielle, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque se caractérise par une diminution de la capacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Dans ce cas, elle est présente en contexte d'hypertension artérielle et de syndrome néphrotique, ce qui peut complexifier le tableau clinique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I97.1, I50.9, I13.0, I11.9]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 et I13.0 sont pertinents car ils incluent l'insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension. Cependant, l'absence d'information sur une cardionéphropathie rend I13.0 moins approprié. I97.1 est à exclure car il fait référence à une chirurgie cardiaque ou à une prothèse, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. I50.9 est un code moins spécifique. I11.9 est à exclure car il décrit une cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque. I11.0 semble le plus pertinent car il décrit une cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en contexte d'hypertension et de syndrome néphrotique, justifie cette classification et permet une prise en charge plus complexe.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ventilation ventilation ventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire la situation clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ventilation ventilation ventilation\" indique que le patient est sous ventilation mécanique. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27, T27.3, T27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, Z99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le plus approprié car il décrit directement l'état du patient. J67.7 est moins pertinent car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 et T27.7 concernent des brûlures ou corrosions, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. La répétition du mot \"ventilation\" ne justifie pas l'utilisation d'un code plus spécifique comme T27.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient, qui est sa dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que la présence d'une infection (complication) pourrait nécessiter un code supplémentaire en tant que diagnostic secondaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GFQL004",
|
||
"extrait": "GFQL004 Scintigraphie pulmonaire de ventilation\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 176.85€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.7",
|
||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,3",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "257",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "90",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistule"
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA probable : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23116794.pdf",
|
||
"CRO 23116794.pdf",
|
||
"trackare-BA054633-23116794_BA054633_23116794.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 236,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen des dossiers et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que : Le très faible saignement de la cicatrice ponctuel ne correspond pas à une complication d’hémorragie ou hématome. Par ailleurs le clinicien ne mentionne pas de complication post opératoire. I SO",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) rejette les DAS proposés par l'établissement, arguant que le 'très faible saignement de la cicatrice ponctuel' ne constitue pas une complication d'hémorragie ou d'hématome, et que le clinicien n'a pas mentionné de complication post-opératoire. Ils confirment l'avis des médecins contrôleurs.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Absence de mention de complication post-opératoire :** L'absence de mention explicite de 'complication post-opératoire' par le clinicien ne signifie pas qu'il n'y a pas eu de complication. Le clinicien a documenté des éléments cliniques (infection, leucocytose, CRP élevée, etc.) qui, pris ensemble, indiquent une complication. La documentation clinique est riche et démontre une détérioration de l'état général de la patiente, au-delà de la simple cicatrisation de la fistule.\", \"**Saignement de la cicatrice :** Le CPAM minimise le saignement de la cicatrice comme 'très faible'. Cependant, même un saignement minime peut être significatif dans le contexte d'une patiente âgée (79 ans) présentant une fistule colo-vaginale, une insuffisance rénale aiguë, une insuffisance cardiaque et une obésité. Ce saignement, même ponctuel, peut être un signe de complications telles qu'une infection de la cicatrice, une déhiscence partielle ou un retard de cicatrisation, nécessitant une prise en charge spécifique et justifiant le codage en DAS.\", \"**Infection et complications liées à la fistule :** La présence d'une infection (N39.0) et les complications liées à la fistule (N82.9) sont des DAS significatifs. L'infection peut être une complication directe de la chirurgie de la fistule ou une conséquence de l'état général de la patiente. La présence de leucocytes élevés (19) et d'une CRP élevée (31) témoigne d'une réponse inflammatoire et infectieuse, nécessitant une prise en charge thérapeutique et justifiant le codage en DAS. La sigmoïdite (K51.9) et les diverticules (K51.8) peuvent également être exacerbées par la fistule et l'infection, contribuant à la complexité du tableau clinique.\", \"**Définition des DAS :** Le Guide Méthodologique MCO 2026 (page 75) précise que les DAS correspondent à une affection ou un problème de santé supplémentaire, venant en sus de la morbidité principale, ou la compliquant, ou compliquant son traitement. La présence d'une infection, d'une insuffisance rénale aiguë (N17.8) et d'une insuffisance cardiaque (I11.0) sont clairement des affections supplémentaires qui compliquent la morbidité principale (fistule colo-vaginale) et justifient leur codage en DAS.\", '**Contexte clinique global :** Le contexte clinique global de la patiente, incluant son âge avancé, ses comorbidités (obésité, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale aiguë, goutte), et les complications post-opératoires (infection), justifie la prise en charge des DAS. Le simple fait de traiter la fistule ne suffit pas à résoudre tous les problèmes de santé de la patiente. La prise en charge des complications nécessite des ressources et du temps supplémentaires, ce qui justifie le codage en DAS.', \"**Ventilation (Z99.1) :** La ventilation, bien que codée comme Z99.1, est un élément de prise en charge lié à l'état général de la patiente et aux complications, et peut être considérée comme un DAS indirect.\"]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (N39.0, N82.3, N82.9, K51.9, K51.8, E66.04, Z54.8, R11, M10.4, I11.0, N17.8, Z99.1)', 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 75 - Définition des DAS)', 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 157 - Transfusion sanguine en séances, code Z51.30)']\n\nCONCLUSION\nLa décision de la CPAM (UCR) est erronée. Le contexte clinique de la patiente, caractérisé par une fistule colo-vaginale, des comorbidités significatives, une infection et d'autres complications, justifie pleinement le codage des DAS proposés par l'établissement. Le saignement de la cicatrice, même minime, est un signe de complication potentielle. Il est recommandé de contester la décision de la CPAM et de fournir une argumentation détaillée appuyée par la documentation clinique et les références du guide méthodologique et de la CIM-10.",
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 825,
|
||
"code": "T81.0",
|
||
"extrait": "T81.0 Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et\nthérapeutique, non classés ailleurs\nHémorragie de toute localisation, résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14.9",
|
||
"extrait": "K14.9 Maladie de la langue, sans précision\nGlossopathie SAI\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum\n(K20-K31)\nÀ l'exclusion de :hernie hiatale (K44.-)\nLes subdivisions suivantes peuvent êt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.9",
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"extrait": "T79.9 Complication précoce d'un traumatisme, sans précision\nComplications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs\n(T80-T88)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause extern"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 75,
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"extrait": "titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ;\n• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité\nune prise en charge spé"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 129,
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"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\n122\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’a"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 89,
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"extrait": "ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION\nL’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation\nd’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémo"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 157,
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"extrait": "5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES\nUne venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un\nRSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospit"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 101,
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"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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}
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],
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"requires_review": false,
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"quality_warnings": []
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}
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]
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