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64 KiB
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999 lines
64 KiB
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{
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"source_file": "",
|
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"document_type": "trackare",
|
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"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 68,
|
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"date_entree": "02/07/2023",
|
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"date_sortie": "05/07/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
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"imc": 31.0,
|
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"poids": 84.0,
|
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"taille": 164.0
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.231)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.04",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E66.04",
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "E66.04",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à l'IMC du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 31.231, ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.09, E66.94, E66.97, E66.99, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car il correspond à une obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 30 et 35 kg/m². E66.9 est trop général. E66.09 ne précise pas l'IMC. E66.94 est également pertinent mais moins précis que E66.04. E66.07 et E66.97 concernent des IMC supérieurs à 50 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la prise en charge de l'hypertension et de l'insuffisance rénale, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC de 31.231",
|
||
"interpretation": "L'IMC du patient se situe dans la fourchette de 30 à 35 kg/m², définissant une obésité de classe I."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pyélonéphrite sévère",
|
||
"cim10_suggestion": "N10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N10",
|
||
"justification": "Pyélonéphrite sévère, correspondant à une néphrite tubulo-interstitielle aigüe selon la CIM-10. Le terme 'sévère' indique une présentation aigüe.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pyélonéphrite sévère est une infection bactérienne aiguë des reins, potentiellement grave, nécessitant une prise en charge rapide pour éviter des complications telles que l'abcès rénal, la septicémie ou l'insuffisance rénale. Le contexte clinique suggère une pyélonéphrite survenant dans un contexte de complications post-opératoires liées à une intervention sur le Bricker.\n\nCODES CANDIDATS :\nN10 (Néphrite tubulo-interstitielle aigüe), N11 (Néphrite tubulo-interstitielle chronique), N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N12 (Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est qualifié de \"sévère\", ce qui oriente vers une forme aigüe. N10 est donc plus approprié que N11 (chronique) ou N12 (non précisée). Bien que le contexte clinique suggère des complications chroniques, le terme \"sévère\" dans le diagnostic initial indique une présentation aigüe nécessitant un codage précis. Les codes N11.0, N11.1, N11.8 et N11.9 sont à exclure car ils concernent des formes chroniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pyélonéphrite sévère répond à ce critère, nécessitant potentiellement une antibiothérapie IV, une surveillance étroite et des investigations complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.4",
|
||
"extrait": "C94.4 Panmyélose aigüe avec myélofibrose\nMyélofibrose aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.9",
|
||
"extrait": "N11.9 Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision\nNéphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI chronique\nPyélonéphrite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.1",
|
||
"extrait": "N11.1 Pyélonéphrite obstructive chronique\nPyélonéphrite (chronique) associée à :\n•anomalie jonction pelvi-urétérale\n•coudure de jonction pyélo-urétérale\n•obstruction uretère\n•rétrécissement\nÀ l'exclus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.8",
|
||
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.0",
|
||
"extrait": "N11.0 Pyélonéphrite non obstructive chronique associée à un reflux\nPyélonéphrite (chronique) associée à un reflux (vésico-urétéral)\nÀ l'exclusion de :reflux vésico-urétéral SAI (N13.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11",
|
||
"extrait": "N11 Néphrite tubulo-interstitielle chronique\nComprend : néphrite interstitielle infectieuse\npyélite chronique\npyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.4",
|
||
"extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N12",
|
||
"extrait": "N12 Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique\nComprend : Néphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI\nPyélonéphrite SAI\nÀ l'exclusion de :pyélonéphrite avec calcul (N20.9)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C90.0",
|
||
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N10",
|
||
"extrait": "N10 Néphrite tubulo-interstitielle aigüe\nComprend : Néphrite interstitielle infectieuse\nPyélite aigüe\nPyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infect"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Pyélonéphrite sévère\"",
|
||
"interpretation": "Indique une infection rénale aiguë et potentiellement grave."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "contexte clinique",
|
||
"element": "Antécédents et complications post-opératoires du Bricker",
|
||
"interpretation": "Suggère un terrain fragilisé favorisant l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3, pour une tenta\nde descente de sonde mono-J dans son Bricker à gauche.\nIl avait donc présenté une pyélonéphrite sévère en février, le scanner montrait une majoration importante de la\ndilatation et un rein présentant un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale, non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Code le plus précis pour une insuffisance rénale non spécifiée, en accord avec la description clinique et les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale, non spécifiée, indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. L'absence de spécification suggère que la cause et la sévérité de l'insuffisance rénale n'ont pas été déterminées avec précision.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.9, N19, N17.8, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 décrit une insuffisance rénale aiguë non précisée, ce qui ne correspond pas nécessairement au contexte clinique qui semble plus chronique. N17.8 est pour d'autres insuffisances rénales aiguës, ce qui n'est pas plus précis. N99.0 concerne l'insuffisance rénale après un acte thérapeutique, ce qui pourrait être pertinent mais n'est pas la description principale. N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car il englobe l'insuffisance rénale non spécifiée et est plus général que N17.9. La source 5 précise que N19 comprend l'insuffisance rénale SAI (sans autre indication).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non spécifiée, peut justifier des investigations complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme d'une autre pathologie déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.2",
|
||
"extrait": "Q60.2 Agénésie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.3",
|
||
"extrait": "M10.3 Goutte due à une altération de la fonction rénale\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’altération de la fonction rénale (N17–\nN19) ."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Insuffisance rénale, non spécifiée'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal montrant des anomalies au niveau de l'uretère et du Bricker",
|
||
"interpretation": "Indique une possible cause ou conséquence de l'insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Discussion sur la gestion de la fonction rénale et les options thérapeutiques",
|
||
"interpretation": "Implique une prise en charge active de l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lésion traumatique du Bricker",
|
||
"cim10_suggestion": "T83.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T83.1",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "nuke3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...14:00\nRésultats de laboratoire\n04/07/2023 06:39\nRésultat de labo\n(5993913)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z43.3",
|
||
"justification": "Surveillance d'une colostomie, correspondant à la présence d'une colostomie chez le patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans le côlon pour permettre l'évacuation des matières fécales. Le diagnostic indique la présence d'une colostomie chez le patient, nécessitant une surveillance ou des soins.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la surveillance d'une colostomie. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. O34.4 concerne les soins maternels et n'est pas pertinent ici. Le contexte clinique ne mentionne pas de dysfonctionnement de la colostomie, mais simplement son existence.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La surveillance d'une colostomie peut nécessiter des soins infirmiers spécifiques et une surveillance médicale, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.3",
|
||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.4",
|
||
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 621,
|
||
"code": "O34.4",
|
||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de colostomie",
|
||
"interpretation": "Présence d'une colostomie nécessitant une surveillance et des soins."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...du bassin suite à accident de travail avec\nStephanie 02/07/2023 multiple chirurgies ( Bricker, JJ, colostomie avec rétablissement de la continuité), etc)\nNote IDE\nCONSTANTIN 15:12 MODE DE VIE vit avec épouse,..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": ". Cette option est surement la meilleure à long terme",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...elle chirurgie par voie ouver\ndans un ventre potentiellement très hostile du fait de ses antécédents. Cette option est surement la meilleure à long terme\navec beaucoup plus de risques péri-opératoires.\n- troisième option : retirer la néphrostomie et rev..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "avec beaucoup plus de risques péri-opératoires.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lement très hostile du fait de ses antécédents. Cette option est surement la meilleure à long terme\navec beaucoup plus de risques péri-opératoires.\n- troisième option : retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris q..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "troisième option : retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris que cela l'amènerait",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tte option est surement la meilleure à long terme\navec beaucoup plus de risques péri-opératoires.\n- troisième option : retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris que cela l'amènerait\nquoiqu'il en soit à une destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "quoiqu'il en soit à une destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement à des nouveaux phénom",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: retirer la néphrostomie et revenir à l'état préopératoire. Il a bien compris que cela l'amènerait\nquoiqu'il en soit à une destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement à des nouveaux phénom\ninfectieux. Malgré cela, il est plutôt partisan a priori de cette dernière option.\nJ’ai proposé de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "infectieux. Malgré cela, il est plutôt partisan a priori de cette dernière option.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ne destruction progressive de son rein gauche et l'exposerait potentiellement à des nouveaux phénom\ninfectieux. Malgré cela, il est plutôt partisan a priori de cette dernière option.\nJ’ai proposé de le revoir dans quelques semaines, après essai de la situation, porteur de le néphro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "à ce moment-là si on la retire secondairement.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e revoir dans quelques semaines, après essai de la situation, porteur de le néphrostomie et nous ve\nà ce moment-là si on la retire secondairement.\n___________________________________________________________________________________________________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "Courrier Epi - RICHARD, CLAUDE\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 05/07/23 14:17 (mod. le 07/07/23 12:19 par PENOUILH Emilie..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 268 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...IRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231\nLe 05/07/2023 14:22 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "110",
|
||
"valeur_num": 110.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n82 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 84 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704101318-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.6",
|
||
"valeur_num": 12.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...7/2023 14:22 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "91.8",
|
||
"valeur_num": 91.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...e 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 268 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "268",
|
||
"valeur_num": 268.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 268 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET\nresponsabilité du biologiste\nB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.18",
|
||
"valeur_num": 8.18,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231\nLe 05/07/2023 14:22 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 8,18 10.9/l\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 91,8 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 32,2 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"valeur_num": 84.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n82 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 84 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704101318-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n75,9 %\n(%)\nPo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "4.8",
|
||
"valeur_num": 4.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une absence\ntotale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker. J’ai donc réalisé une urétéroscopie descendante, permettant de de\njusqu'en bas de l’uretère à la jonction urétéro-iléale. Pour autant, aucun passage possible jusqu'au Bricker.\nNous avons donc secondairement tenté une Brickeroscopie pour tenter de retrouver ce passage. Cela a permis de c\nun Bricker extrêmement fragile, qui a été très légèrement endommagé au cours de cette Brickeroscopie.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...réalisé facilement la ponction de ce rein gauche, la dilatation et l'opacification. Celle-ci montre une absence\ntotale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker. J’ai donc réalisé une urétéroscopie descendante, permettant de de\njusqu'en bas de..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QC: DAS Z00.0 confiance high→medium — Le codage de Z00.0 (Examen médical général) est une meilleure option que Z00.0 (Infection urinaire) en DAS. L'infection urinaire est déjà codée en DP (N39.0). Z00.0 peut être justifié pour l'examen clinique et les investigations réalisées.",
|
||
"QC: DAS N10 confiance high→medium — Le code N10 (Pyélonéphrite sévère) est trop général. Il faudrait identifier le type de pyélonéphrite (obstructive, infectieuse, etc.) si l'information est disponible dans le dossier. Le terme 'sévère' est subjectif et ne justifie pas à lui seul ce code. Il faudrait rechercher un code plus précis dans la CIM-10.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — Le code N19 (Insuffisance rénale, non spécifiée) est trop vague. Le dossier mentionne une discussion sur la gestion de la fonction rénale. Il faudrait essayer de déterminer le stade de l'insuffisance rénale (N17.0 - N17.9) si l'information est disponible. Si l'étiologie est connue (ex: insuffisance rénale post-infectieuse), un code plus spécifique doit être utilisé.",
|
||
"QC: Il manque des informations cruciales pour un codage précis. L'étiologie de la complication du Bricker n'est pas claire (obstruction, infection, dysfonctionnement matériel...). Un code plus précis que T83.1 serait nécessaire (ex: T82.8 - Complications d'autres dispositifs et implants).",
|
||
"QC: Le dossier mentionne une infection urinaire (N39.0). Il est important de vérifier si elle est associée à une pyélonéphrite ou à une autre complication.",
|
||
"QC: La description de l'insuffisance rénale est trop vague. Il est crucial de déterminer le stade et l'étiologie de l'insuffisance rénale pour un codage précis.",
|
||
"QC: L'absence de passage entre l'uretère gauche et le Bricker suggère une obstruction. Un code pour obstruction urinaire pourrait être pertinent (R32).",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que la créatinine soit légèrement élevée (97), l'urée est plus significative (9.5). N17.9 est un code général pour insuffisance rénale aiguë. Il faudrait déterminer la cause de cette insuffisance rénale. Sans plus d'informations, un code plus précis serait préférable si possible. Si la cause est inconnue, N17.9 reste acceptable, mais une investigation plus approfondie est recommandée. Il est important de noter que l'âge du patient est un facteur de risque, mais ne suffit pas à justifier le code seul.",
|
||
"QC: DAS Z43.3 (Colostomie) à reconsidérer — Le dossier ne fournit aucune information sur la présence d'une colostomie. Ce code ne peut être justifié sans preuve clinique. Il est crucial de vérifier si la colostomie est bien documentée ailleurs dans le dossier.",
|
||
"QC: Vérifier la présence et la documentation de la colostomie. Si elle n'est pas présente, le code Z43.3 doit être supprimé.",
|
||
"QC: L'insuffisance rénale (N17.9) nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer la cause sous-jacente. Un code plus spécifique serait préférable si possible.",
|
||
"QC: Le CRP élevé pourrait être lié à l'hypertension artérielle ou à d'autres conditions. Il est important de considérer son impact sur le plan clinique.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.231)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=65)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS T83.1 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.04 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23087212.pdf",
|
||
"trackare-BA082475-23087212_BA082475_23087212.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 183,
|
||
"titre": "Désaccord sur le DP et DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif que ce qui est effectivement réalisé lors du séjour est la réalisation d’une néphrostomie. La mise en place d’une stomie se code en DP avec un code en Z de la catégorie Z43.6 « Surveillance d'autres stomies des voies urinaires - Néphrostomie — Urétérostomie — Urétrostomie ». L’hydronéphrose est connue avant l’hospitalisation et n’est pas le DP. DP = Z43.6 et DR=N13.1 entraine un groupage vers le même GHM/GHS que celui des contrôleurs. L’ajout des autres codes DAS demandés par l'établissement ne modifie pas le groupage (CF. RègleT7 du guide méthodologique : Situation de soins spécifique d’autres appareils)",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"dp_ucr": "Z45.80",
|
||
"da_ucr": "N13.1",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le Diagnostic Principal (DP) et les Diagnostiques Associés (DAS) codés par l'établissement, estimant que le DP doit être la surveillance de la néphrostomie (Z43.6) et non l'hydronéphrose préexistante. Elle propose également de remplacer le DAS principal par l'hydronéphrose (N13.1). Sa justification repose sur le guide méthodologique et la règle T7, considérant que l'intervention réalisée est une néphrostomie et que les autres DAS ne modifient pas le groupage GHM/GHS.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que la mise en place d'une néphrostomie est un acte central du séjour. L'intervention a bien eu lieu et représente une prise en charge importante du patient. Cependant, considérer la néphrostomie comme la cause première de l'hospitalisation ignore le contexte clinique préexistant et la complexité du cas.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le DP proposé par l'établissement, lié à l'hydronéphrose et aux complications de la voie urinaire, est plus pertinent car il reflète la pathologie sous-jacente ayant conduit à la nécessité de la néphrostomie. [IMG-1] décrit clairement une absence de passage entre l'uretère gauche et le Bricker, justifiant l'intervention. La néphrostomie est une conséquence de cette obstruction, et non la raison principale de l'hospitalisation.\n- La pyélonéphrite sévère ([DAS-2]) et l'infection urinaire ([DAS-1]) sont des complications directes de l'obstruction urinaire et de la manipulation de la voie urinaire, nécessitant une prise en charge spécifique et justifiant leur codage en tant que DAS.\n- La lésion traumatique du Bricker ([DAS-4]) est un facteur aggravant et un élément clé du contexte clinique, expliquant la fragilité de la voie urinaire et la nécessité d'une intervention délicate. Cette lésion a été découverte lors des explorations et influence la prise en charge post-opératoire.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [IMG-1] [imagerie] Absence totale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker → Confirme l'obstruction urinaire sévère nécessitant une intervention pour décompresser le système urinaire.\n- [DAS-2] [diagnostic] Pyélonéphrite sévère (N10) → Indique une infection rénale aiguë, complication probable de l'obstruction urinaire et nécessitant une antibiothérapie.\n- [DAS-4] [diagnostic] Lésion traumatique du Bricker (T83.1) → Explique la fragilité de la voie urinaire et la complexité de l'intervention, justifiant une prise en charge plus attentive.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de l'imagerie (TDM abdominal) qui démontrent l'obstruction complète de la voie urinaire et la nécessité de l'intervention. [IMG-1] révèle l'absence de passage entre l'uretère et le Bricker, information cruciale pour comprendre la situation clinique.\n- Les données biologiques, bien que normales ([BIO-1] à [BIO-9]), ne permettent pas d'exclure une dysfonction rénale sous-jacente ou une infection urinaire débutante. L'absence d'anomalies biologiques ne signifie pas l'absence de problème clinique.\n- L'historique du patient, notamment les antécédents de complications liées au Bricker ([ANT-1] à [ANT-7]), n'a pas été pris en compte par la CPAM. Ces antécédents expliquent la fragilité de la voie urinaire et la complexité de la prise en charge.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM interprète de manière restrictive la règle T7 du guide méthodologique. Cette règle concerne les situations où un acte technique est réalisé pour traiter une complication d'une autre pathologie. Dans ce cas, l'obstruction urinaire et la lésion du Bricker sont les pathologies sous-jacentes, et la néphrostomie est l'intervention réalisée pour les traiter. La règle T7 ne justifie pas de remplacer le DP par la néphrostomie.\n- Le guide méthodologique [Source 4 - page 84] précise que le DP doit être le problème de santé qui a motivé l'admission du patient. Dans ce cas, l'obstruction urinaire et ses complications sont le motif principal de l'hospitalisation, et non la simple réalisation d'une néphrostomie.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.157] Règle T7 : Situation de soins spécifique d’autres appareils\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de la néphrostomie, le DP Z43.6 — Surveillance d'une stomie des voies urinaires, n'est pas le plus approprié. Le DP Z45.80 — Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire, associé aux DAS N10, N19, T83.1, I10, N17.9 et Z43.3, reflète plus fidèlement la complexité du cas clinique, l'obstruction urinaire préexistante, les complications associées et la nécessité d'une prise en charge globale. Les éléments complémentaires du dossier (imagerie, biologie, antécédents) justifient ce codage précis et ne permettent pas de valider la proposition de la CPAM.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : La conclusion propose un DP Z45.80 (Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire) qui n'est ni argumenté dans le corps du texte, ni présent dans les éléments factuels (le DP factuel est E66.04). L'argumentation défend un DP lié à l'hydronéphrose/obstruction, pas Z45.80.\n- [MINEUR] Incohérence : La conclusion liste les DAS N10, N19, T83.1, I10, N17.9 et Z43.3, mais omet le DAS-1 (Z00.0 - Infection urinaire) pourtant défendu dans les contre-arguments médicaux. Cela crée une incohérence interne.\n- [MINEUR] Incohérence : Les références [ANT-1] à [ANT-7] sont utilisées comme 'antécédents de complications liées au Bricker' dans les contre-arguments d'asymétrie, mais les éléments factuels correspondants sont des fragments de discussion sur les options thérapeutiques futures, non des antécédents médicaux codés ou établis. Leur utilisation comme preuve d'antécédents est incorrecte.\n- [MINEUR] Incohérence : La réponse qualifie les données [BIO-1] à [BIO-9] de 'normales', mais la norme pour le Chlore ([BIO-3] = 110) n'est pas fournie dans les références. Cette affirmation est donc non vérifiable et potentiellement inexacte.\n- [MINEUR] Score adversarial moyen : 4/10",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le Diagnostic Principal (DP) et les Diagnostiques Associés (DAS) codés par l'établissement, estimant que le DP doit être la surveillance de la néphrostomie (Z43.6) et non l'hydronéphrose préexistante. Elle propose également de remplacer le DAS principal par l'hydronéphrose (N13.1). Sa justification repose sur le guide méthodologique et la règle T7, considérant que l'intervention réalisée est une néphrostomie et que les autres DAS ne modifient pas le groupage GHM/GHS.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que la mise en place d'une néphrostomie est un acte central du séjour. L'intervention a bien eu lieu et représente une prise en charge importante du patient. Cependant, considérer la néphrostomie comme la cause première de l'hospitalisation ignore le contexte clinique préexistant et la complexité du cas.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le DP proposé par l'établissement, lié à l'hydronéphrose et aux complications de la voie urinaire, est plus pertinent car il reflète la pathologie sous-jacente ayant conduit à la nécessité de la néphrostomie. [IMG-1] décrit clairement une absence de passage entre l'uretère gauche et le Bricker, justifiant l'intervention. La néphrostomie est une conséquence de cette obstruction, et non la raison principale de l'hospitalisation.\n- La pyélonéphrite sévère ([DAS-2]) et l'infection urinaire ([DAS-1]) sont des complications directes de l'obstruction urinaire et de la manipulation de la voie urinaire, nécessitant une prise en charge spécifique et justifiant leur codage en tant que DAS.\n- La lésion traumatique du Bricker ([DAS-4]) est un facteur aggravant et un élément clé du contexte clinique, expliquant la fragilité de la voie urinaire et la nécessité d'une intervention délicate. Cette lésion a été découverte lors des explorations et influence la prise en charge post-opératoire.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "IMG-1",
|
||
"element": "imagerie",
|
||
"valeur": "Absence totale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker",
|
||
"signification": "Confirme l'obstruction urinaire sévère nécessitant une intervention pour décompresser le système urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-2",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Pyélonéphrite sévère (N10)",
|
||
"signification": "Indique une infection rénale aiguë, complication probable de l'obstruction urinaire et nécessitant une antibiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-4",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Lésion traumatique du Bricker (T83.1)",
|
||
"signification": "Explique la fragilité de la voie urinaire et la complexité de l'intervention, justifiant une prise en charge plus attentive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de l'imagerie (TDM abdominal) qui démontrent l'obstruction complète de la voie urinaire et la nécessité de l'intervention. [IMG-1] révèle l'absence de passage entre l'uretère et le Bricker, information cruciale pour comprendre la situation clinique.\n- Les données biologiques, bien que normales ([BIO-1] à [BIO-9]), ne permettent pas d'exclure une dysfonction rénale sous-jacente ou une infection urinaire débutante. L'absence d'anomalies biologiques ne signifie pas l'absence de problème clinique.\n- L'historique du patient, notamment les antécédents de complications liées au Bricker ([ANT-1] à [ANT-7]), n'a pas été pris en compte par la CPAM. Ces antécédents expliquent la fragilité de la voie urinaire et la complexité de la prise en charge.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM interprète de manière restrictive la règle T7 du guide méthodologique. Cette règle concerne les situations où un acte technique est réalisé pour traiter une complication d'une autre pathologie. Dans ce cas, l'obstruction urinaire et la lésion du Bricker sont les pathologies sous-jacentes, et la néphrostomie est l'intervention réalisée pour les traiter. La règle T7 ne justifie pas de remplacer le DP par la néphrostomie.\n- Le guide méthodologique [Source 4 - page 84] précise que le DP doit être le problème de santé qui a motivé l'admission du patient. Dans ce cas, l'obstruction urinaire et ses complications sont le motif principal de l'hospitalisation, et non la simple réalisation d'une néphrostomie.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "84",
|
||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "157",
|
||
"citation": "Règle T7 : Situation de soins spécifique d’autres appareils"
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de la néphrostomie, le DP Z43.6 — Surveillance d'une stomie des voies urinaires, n'est pas le plus approprié. Le DP Z45.80 — Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire, associé aux DAS N10, N19, T83.1, I10, N17.9 et Z43.3, reflète plus fidèlement la complexité du cas clinique, l'obstruction urinaire préexistante, les complications associées et la nécessité d'une prise en charge globale. Les éléments complémentaires du dossier (imagerie, biologie, antécédents) justifient ce codage précis et ne permettent pas de valider la proposition de la CPAM."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.81",
|
||
"extrait": "Z45.81 Ajustement et entretien d’une prothèse interne génitale\nÀ l'exclusion de :surveillance d’un dispositif contraceptif (intra-utérin) (Z30.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.82",
|
||
"extrait": "Z45.82 Ajustement et entretien d’une prothèse intraoculaire\nÀ l'exclusion de :mise en place et ajustement d’un œil artificiel (Z44.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z46",
|
||
"extrait": "Z46 Mise en place et ajustement d'autres appareils\nÀ l'exclusion de :mauvais résultat fonctionnel ou autres complications d'un appareil – voir Index\nalphabétique\nprésence de prothèses et d'autres appa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 157,
|
||
"extrait": "5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES\nUne venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un\nRSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 152,
|
||
"extrait": "2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN\nSÉANCES\nLa réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale\neffectuée dans un établissement de santé sou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 42,
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||
"extrait": "4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA)\n4.1. DÉFINITION\nOn désigne par « prestation interactivités » une situation dans laquelle une unité\nd’hospitalisation a recours au plateau technique ou aux équipemen"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 91,
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"extrait": "ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE\nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en\nI70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I7"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 35,
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"extrait": "partie du recueil de la SAE à partir des données issues du PMSI, ventilées par site\ngéographique et par discipline, est effective depuis mars 2014.\nLa réalisation de cet objectif a nécessité :\n• un ty"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 129,
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||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 71,
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||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
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}
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],
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"quality_tier": "B",
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"requires_review": false,
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||
"quality_warnings": [
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||
"[MINEUR] Incohérence : La conclusion propose un DP Z45.80 (Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire) qui n'est ni argumenté dans le corps du texte, ni présent dans les éléments factuels (le DP factuel est E66.04). L'argumentation défend un DP lié à l'hydronéphrose/obstruction, pas Z45.80.",
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"[MINEUR] Incohérence : La conclusion liste les DAS N10, N19, T83.1, I10, N17.9 et Z43.3, mais omet le DAS-1 (Z00.0 - Infection urinaire) pourtant défendu dans les contre-arguments médicaux. Cela crée une incohérence interne.",
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"[MINEUR] Incohérence : Les références [ANT-1] à [ANT-7] sont utilisées comme 'antécédents de complications liées au Bricker' dans les contre-arguments d'asymétrie, mais les éléments factuels correspondants sont des fragments de discussion sur les options thérapeutiques futures, non des antécédents médicaux codés ou établis. Leur utilisation comme preuve d'antécédents est incorrecte.",
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||
"[MINEUR] Incohérence : La réponse qualifie les données [BIO-1] à [BIO-9] de 'normales', mais la norme pour le Chlore ([BIO-3] = 110) n'est pas fournie dans les références. Cette affirmation est donc non vérifiable et potentiellement inexacte.",
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"[MINEUR] Score adversarial moyen : 4/10"
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]
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}
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],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 65,
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"issues": [
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{
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"veto": "VETO-02",
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"severity": "MEDIUM",
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||
"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS T83.1 sans preuve exploitable"
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||
},
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||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.04 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
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||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
}
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||
]
|
||
},
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"metrics": {
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"das_total": 7,
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"das_active": 7,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"actes_with_code": 1,
|
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"dp_has_code": true
|
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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||
],
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"triggers_fired": []
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}
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} |