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111 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "26/06/2023",
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|
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"justification": "Code I10 (Hypertension essentielle (primaire)) est le code standard pour l'hypertension artérielle. Il est choisi en l'absence d'informations plus précises sur l'étiologie de l'hypertension.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Hta' signifie Hypertension Artérielle. Il s'agit d'une pression artérielle anormalement élevée, pouvant entraîner des complications cardiovasculaires et rénales. Chez un patient de 72 ans avec une infection concomitante, l'hypertension artérielle est un facteur de risque important et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Hta' (Hypertension Artérielle). Il manque la source CIM-10 complète pour trouver le code approprié.\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de la source CIM-10 complète, il est impossible de discriminer entre les codes. Cependant, si l'on avait accès à la source complète, il faudrait privilégier le code le plus spécifique pour l'hypertension artérielle, en tenant compte de la présence ou non de complications (maladie cardiaque, rénale, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypertension artérielle, si elle est la cause principale de l'admission ou contribue significativement à la morbidité du patient, doit être codée en tant que DP.",
|
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"sources_rag": [
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"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
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"extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable"
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"code": "Y53.0",
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"extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H"
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"preuves_cliniques": [
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|
||
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|
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"element": "Présence d'une infection",
|
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"interpretation": "L'infection peut exacerber l'hypertension artérielle ou nécessiter une gestion particulière de la pression artérielle."
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...- Taille: 165 cm - Poids: 116.2 kg - IMC: 42.681\nLe 30/06/2023 10:50 Page 2 de 15\n\nAntécédents :\n- HTA traitée\n- DT2\n- Dissection vertébrale droite en 2015\n- Asthme au pollen et acariens\n- Appendicite\n-..."
|
||
},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 1,
|
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"chosen_term": "Hypertension artérielle",
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Motif d'entrée : Déséquilibre DT2 chez une patiente enceinte",
|
||
"Conclusion: Mise en place d'une pompe à insuline chez une patiente diabétique de type 2 actuellement enceinte à 18 SA"
|
||
],
|
||
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le déséquilibre du diabète de type 2 chez une patiente enceinte, nécessitant la mise en place d'une pompe à insuline. Le diabète gestationnel (O24.4) est le diagnostic le plus pertinent.",
|
||
"candidates": [
|
||
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"index": 3,
|
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"term": "Appendicite",
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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||
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"confidence": 3,
|
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|
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|
||
}
|
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|
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"confidence": 3
|
||
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|
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"term": "Lipodystrophie",
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|
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"num_occurrences": 1,
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"section": 1,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
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{
|
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"index": 8,
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"term": "Infection des voies urinaires",
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|
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|
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|
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|
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"section": 3,
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
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|
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"top2": 7.0,
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|
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
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"evidence": [
|
||
"Motif d'entrée : Déséquilibre DT2 chez une patiente enceinte",
|
||
"Conclusion: Mise en place d'une pompe à insuline chez une patiente diabétique de type 2 actuellement enceinte à 18 SA"
|
||
],
|
||
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le déséquilibre du diabète de type 2 chez une patiente enceinte, nécessitant la mise en place d'une pompe à insuline. Le diabète gestationnel (O24.4) est le diagnostic le plus pertinent.",
|
||
"candidates": [
|
||
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||
"index": 3,
|
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|
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|
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|
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"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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"confidence": 3
|
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|
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"term": "Infection des voies urinaires",
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
}
|
||
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"debug_scores": {
|
||
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|
||
"top2": 7.0,
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|
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|
||
}
|
||
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"chosen_index": 1,
|
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|
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|
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"evidence": [
|
||
"Motif d'entrée : Déséquilibre DT2 chez une patiente enceinte",
|
||
"Conclusion: Mise en place d'une pompe à insuline chez une patiente diabétique de type 2 actuellement enceinte à 18 SA"
|
||
],
|
||
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le déséquilibre du diabète de type 2 chez une patiente enceinte, nécessitant la mise en place d'une pompe à insuline. Le diabète gestationnel (O24.4) est le diagnostic le plus pertinent.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Soins palliatifs",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
}
|
||
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|
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{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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|
||
"term": "Diabète gestationnel",
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|
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|
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|
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|
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|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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{
|
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"term": "Infection des voies urinaires",
|
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|
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"section": 1,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
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},
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{
|
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|
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"term": "Hypertension artérielle",
|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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|
||
"section": 3,
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}
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"diagnostics_associes": [
|
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{
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||
"texte": "Obésité (IMC 42.68)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.06",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.06",
|
||
"justification": "IMC de 42.68, correspondant à la définition du code E66.06.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 42.68 indique une obésité sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.86, E66.96, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 42.68, ce qui correspond à la fourchette définie par le code E66.06 (IMC >= 40 et < 50). Les autres codes sont moins spécifiques (E66.96 et E66.97) ou concernent des IMC différents (E66.05, E66.07, E66.86).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'obésité sévère est une comorbidité reconnue et peut influencer la prise en charge de l'asthme (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.86",
|
||
"extrait": "E66.86 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40\nkg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.26",
|
||
"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC de 42.68",
|
||
"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Appendicite",
|
||
"cim10_suggestion": "K35.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K35.8",
|
||
"justification": "Appendicite aiguë non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite est une inflammation de l'appendice, un petit organe situé à l'extrémité du gros intestin. Elle peut être aiguë ou chronique, et peut entraîner une péritonite si l'appendice se rompt.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35.2, K35.3, K35.8, K36, K38.0, K38.1, K38.3, K38.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Appendicite\" sans précision sur la présence ou l'absence de péritonite, ni sur sa forme (aiguë ou chronique). K35.8 est le code le plus approprié car il correspond à une appendicite aiguë non précisée. Les autres codes sont plus spécifiques (péritonite, formes chroniques, etc.) et ne sont pas justifiés par le diagnostic initial. Le code K35 a déjà été codé, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'appendicite, même non précisée, justifie une investigation et potentiellement une intervention chirurgicale, donc elle répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K36",
|
||
"extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K38.0",
|
||
"extrait": "K38.0 Hyperplasie de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.3",
|
||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.2",
|
||
"extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.8",
|
||
"extrait": "K38.8 Autres maladies précisées de l'appendice\nInvagination de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K38.1",
|
||
"extrait": "K38.1 Concrétions appendiculaires\nFécalome\nde l'appendice\nStercolithe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.8",
|
||
"extrait": "K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée\nAppendicite aigüe sans mention de péritonite localisée ou généralisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.1",
|
||
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Appendicite",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation de l'appendice."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (93 et 100 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique compatible avec une appendicite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.00 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Légère leucocytose, pouvant être associée à une inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...issection vertébrale droite en 2015\nDr Margaux BOUET - Asthme au pollen et acariens\nSecrétariat :\n- Appendicite\n05.59.44.37.32\n- SOPK\nNEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatifs",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.5",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les soins palliatifs, reflétant la prise en charge globale du patient en fin de vie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Soins palliatifs' indique une prise en charge axée sur l'amélioration de la qualité de vie du patient face à une maladie grave et évolutive, en soulageant les symptômes et en offrant un soutien psychologique et social. Dans ce contexte, il s'agit d'une approche thérapeutique et non curative.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z74, Z74.0, Z74.1, Z74.2, Z74.3, Z74.8, Z74.9, Z63.6, Z76.3, Z75, Z75.0, Z75.1, Z75.2, Z75.3, Z75.4, Z75.5, Z75.8\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour les soins palliatifs. Z51.86 concerne la sédation palliative, qui n'est pas explicitement mentionnée. Les codes Z74 et suivants concernent des aspects de dépendance et d'assistance qui ne sont pas le focus principal du diagnostic de 'Soins palliatifs' ici. Z63.6 concerne un parent à charge, ce qui n'est pas pertinent. Z76.3 concerne un accompagnant, ce qui n'est pas le cas ici. Z75 concerne les difficultés liées aux installations médicales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les soins palliatifs impliquent une prise en charge multidisciplinaire et une attention particulière à la qualité de vie, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.2",
|
||
"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 951,
|
||
"code": "Z63.6",
|
||
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z76.3",
|
||
"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.8",
|
||
"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.9",
|
||
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75",
|
||
"extrait": "Z75 Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé\nZ75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Soins palliatifs' mentionné explicitement.",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge axée sur le confort et la qualité de vie du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale élevée (250 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'une atteinte hépatique et d'une progression de la maladie, nécessitant une prise en charge palliative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Dilatation des voies biliaires et syndrome de masse pancréatique",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une pathologie maligne avancée, justifiant les soins palliatifs."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Secrétariat :\n05.59.44.37.74 Mode de vie :\nMÉDECINE INTERNE\nDr Hilaire CHARLANNE - Coordinatrice de soins palliatifs à domicile\nChef de Service - Sport deux fois par semaines, renforcement musculaire\nDr Laurence RITZ..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "H : 1.6",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.6",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus précis, on utilise Z01.6 (Examen de la vue) car le patient a probablement bénéficié d'un examen ophtalmologique pour déterminer sa myopie. Ce code est une approximation et ne reflète pas la myopie elle-même.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"H : 1.6\" est une notation ophtalmologique qui indique une myopie de -1.6 dioptries. Il s'agit d'un défaut de vision de loin, corrigé par des lunettes ou des lentilles de contact.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à une myopie. Les codes H15 à H17 concernent des affections de la sclérotique, du leucome et de la kératite, qui ne sont pas pertinents ici. Les autres codes sont totalement hors sujet.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Il est impossible de coder ce diagnostic avec précision en utilisant uniquement les sources données. Il faudrait consulter des sources CIM-10 plus complètes ou des classifications spécifiques pour les troubles de la réfraction.\n\nREGLE PMSI :\nEn l'absence d'un code CIM-10 approprié dans les sources fournies, il est impossible de respecter les règles PMSI pour un DAS. Un DAS doit être un diagnostic pertinent qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myopie, en elle-même, ne justifie généralement pas un DAS, sauf si elle a entraîné des complications ou nécessité des investigations spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 367,
|
||
"code": "H26.9",
|
||
"extrait": "H26.9 Cataracte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 367,
|
||
"code": "H26.8",
|
||
"extrait": "H26.8 Autres cataractes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.1",
|
||
"extrait": "Y60.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.1",
|
||
"extrait": "G60.1 Maladie de Refsum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 205,
|
||
"code": "D44.6",
|
||
"extrait": "D44.6 Corpuscule carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 364,
|
||
"code": "H17.0",
|
||
"extrait": "H17.0 Leucome adhérent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 47,
|
||
"code": "H15",
|
||
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H51.1",
|
||
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 187,
|
||
"code": "C96.8",
|
||
"extrait": "C96.8 Sarcome histiocytaire\nHistiocytose maligne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 363,
|
||
"code": "H16.8",
|
||
"extrait": "H16.8 Autres kératites"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"H : 1.6\"",
|
||
"interpretation": "Indication d'une myopie nécessitant potentiellement une correction visuelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nsuline T-SLIM :\nDr Thibault MOLES\nDébits de base :\nSecrétariat :\n05.59.44.38.62 0-8h : 1.2 u/h\n8-12h : 1.6 u/h\nRHUMATOLOGIE\n12-22h : 1.4 u/h\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL\nChef de Service 22-0h : 1.2 u/h\nDr Stéph..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète gestationnel",
|
||
"cim10_suggestion": "O24.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "O24.4",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de diabète gestationnel, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui apparaît ou est détectée pour la première fois pendant la grossesse. Il nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques pour minimiser les risques pour la mère et le fœtus.\n\nCODES CANDIDATS :\nO24, O24.0, O24.1, O24.2, O24.3, O24.4, O24.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O24.4 est le plus spécifique car il correspond directement au 'Diabète sucré survenant au cours de la grossesse' (diabète gestationnel SAI). Les autres codes de la famille O24 concernent des diabètes préexistants. Le code O24 est trop général. Les codes P70.x concernent les conséquences du diabète gestationnel sur le nouveau-né, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète gestationnel, même s'il n'est pas le DP, nécessite une surveillance et une adaptation du traitement, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.4",
|
||
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.0",
|
||
"extrait": "P70.0 Syndrome de l'enfant dont la mère a un diabète gestationnel\nFœtus ou nouveau-né (avec hypoglycémie) affecté par le diabète gestationnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.1",
|
||
"extrait": "P70.1 Syndrome de l'enfant de mère diabétique\nFœtus ou nouveau-né (avec hypoglycémie) affecté par le diabète sucré maternel (préexistant)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse\nComprend : au cours de l'accouchement et de la puerpéralité\nO24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1\nO24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2\nO24.2 Diabè"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète gestationnel'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée (19 mg/L et 12 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à la grossesse et au diabète gestationnel."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophie",
|
||
"cim10_suggestion": "E88.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E88.1",
|
||
"justification": "Lipodystrophie non classée ailleurs, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'inclusion/exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lipodystrophie est une maladie rare caractérisée par une perte de graisse sous-cutanée, pouvant être localisée ou généralisée. Elle peut être congénitale ou acquise, souvent associée à des troubles métaboliques comme le diabète et l'insulinorésistance. Dans ce contexte, elle est probablement secondaire au diabète et/ou aux traitements antidiabétiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE75, E78, E88.1, M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8, L63.0\n\nDISCRIMINATION :\nE75 et E78 concernent des anomalies métaboliques spécifiques des lipides, qui ne correspondent pas à la description générale de lipodystrophie. M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8 et L63.0 sont hors contexte. E88.1 est le code le plus spécifique pour la lipodystrophie non classée ailleurs, et l'exclusion de la maladie de Whipple est respectée ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La lipodystrophie, en lien avec le diabète et l'obésité, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E88.1",
|
||
"extrait": "E88.1 Lipodystrophie, non classée ailleurs\nLipodystrophie SAI\nÀ l'exclusion de :maladie de Whipple (K90.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.8",
|
||
"extrait": "Q79.8 Autres malformations congénitales du système ostéoarticulaire et des muscles\nAbsence de :\n•muscle\n•tendon\nAmyotrophie congénitale\nBrides congénitales\nBrièveté congénitale d'un tendon\nMuscle surn"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.0",
|
||
"extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75.2",
|
||
"extrait": "M75.2 Tendinite du biceps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.8",
|
||
"extrait": "E78.8 Autres anomalies du métabolisme des lipoprotéines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.8",
|
||
"extrait": "O88.8 Autres embolies obstétricales\nEmbolie graisseuse, obstétricale\nChapitre XV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L63.0",
|
||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Lipodystrophie mentionné dans le DAS déjà codés",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c à 12%",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre glycémique important, souvent associé à la lipodystrophie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Traitement par Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète, condition souvent associée à la lipodystrophie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA045058 / N° Episode 23116..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies urinaires",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N39.0",
|
||
"justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.1 (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 27 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...1\nSyndrome inflammatoire biologique sans fièvre\nContage ? compagnon doit consulter MT ce jour pour céphalées et asthénie\nPoints d'appel possibles:\n-Pas de brulure mictionnelle ni de douleur lombaire / abdomin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...2023 10:50 Page 2 de 15\n\nAntécédents :\n- HTA traitée\n- DT2\n- Dissection vertébrale droite en 2015\n- Asthme au pollen et acariens\n- Appendicite\n- SOPK\n- Trompe obstruée, opérée\nTraitements :\n- Toujeo 72 UI l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e urique 347 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,69\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=307.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=307.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Syndrome inflammatoire systémique non spécifié, en lien avec l'infection et les comorbidités du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome inflammatoire est une réponse systémique de l'organisme à une agression (infection, traumatisme, etc.). Il se manifeste par des signes biologiques (CRP élevée, leucocytose) et cliniques (fièvre, fatigue). Dans ce contexte, il est probablement lié à l'infection mentionnée et aux autres comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65, R65.9, I83.1, G61.9, T84.5, N83, G61.8, U10, M02\n\nDISCRIMINATION :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) est le code le plus approprié car il décrit le syndrome inflammatoire de manière générale. R65.9 (non précisé) est moins spécifique. Les autres codes concernent des syndromes inflammatoires spécifiques (varices, polynévrite, liés à une prothèse, COVID-19, arthropathies) qui ne sont pas décrits dans le dossier. N83 est une exclusion car il concerne des affections *non* inflammatoires. M02 concerne des arthropathies réactionnelles non évoquées ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome inflammatoire, en lien avec l'infection, justifie ce statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.3",
|
||
"extrait": "R65.3 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse avec\ndéfaillance d'organe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U10",
|
||
"extrait": "U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\nRésistance aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques (U82−U85)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 14 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, marqueur biologique de l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 15.73 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'inflammation ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, cause possible du syndrome inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...'évolution Evane BOULARD\n10:56 - Bas-ventre : 3\n- Bras : 1\n- Cuisses : 3\n- Dos : 1\n- Bas du dos : 1\nSyndrome inflammatoire biologique sans fièvre\nContage ? compagnon doit consulter MT ce jour pour céphalées et asthénie\nPoi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, en l'absence d'un diagnostic de diabète plus précis et en tenant compte du fait que E11.9 est déjà codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient obèse avec des antécédents de traitement médicamenteux et des anomalies biologiques suggérant une dérégulation glycémique (HbA1c élevée, glycémies élevées).\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E16.2, E14, E72.5, R73, R73.0, E11\n\nDISCRIMINATION :\nE14 (Diabète sucré, sans précision) est à exclure car R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est spécifié comme exclusion. E16.2 (Hypoglycémie) est incorrect car le diagnostic est une hyperglycémie. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est un code possible, mais E11.9 (Diabète sucré de type 2, sans précision) est plus spécifique compte tenu de l'obésité du patient et de l'élévation de l'HbA1c, suggérant un diabète de type 2 non encore complètement caractérisé. Le code E11.9 est déjà codé dans le dossier, il ne doit donc pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non précisée, peut nécessiter une surveillance et un ajustement du traitement, justifiant sa codification en tant que DAS. Cependant, le code E11.9 est déjà présent dans le dossier, il ne doit pas être recodé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 21 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Glycémie significativement élevée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 1 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une hyperglycémie chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 42.0",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de diabète de type 2"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diarrhée aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "A09",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A09",
|
||
"justification": "Diarrhée aiguë non précisée, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'étiologie précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa diarrhée aiguë est une augmentation de la fréquence des selles, souvent associée à une diminution de leur consistance. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec l'infection et l'état général fragilisé.\n\nCODES CANDIDATS :\nA09.0, A08.4, A06.0, K59.1, A07.9, A05.2, A09\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A09 (Diarrhée et gastro-entérite d’origine non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'étiologie de la diarrhée (infectieuse, virale, amibienne, etc.). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles. Le code A09.0 est à exclure car il est trop spécifique (gastroentérite infectieuse) sans preuve d'infection confirmée. K59.1 (diarrhée fonctionnelle) est exclu car la diarrhée est décrite comme aiguë, ce qui suggère une cause organique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La diarrhée aiguë, en contribuant à la déshydratation et à l'altération de l'état général, justifie sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui est le cas ici (diarrhée aiguë est un symptôme, mais l'infection est un diagnostic plus précis).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 98,
|
||
"code": "A09.0",
|
||
"extrait": "A09.0 Gastroentérites et colites d’origine infectieuse, autres et non précisées\nCatarrhe intestinal\nColite\ninfectieuse hémorragique\nEntérite\nou septique SAI\nGastroentérite\nDiarrhée :\n•aigüe :\n•aqueuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A08.4",
|
||
"extrait": "A08.4 Infections intestinales virales, sans précision\nEntérite\nGastroentérite virale SAI\nGastroentéropathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A06.0",
|
||
"extrait": "A06.0 Dysenterie amibienne aigüe\nAmibiase :\n•aigüe\n•intestinale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K59.1",
|
||
"extrait": "K59.1 Diarrhée fonctionnelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A07.9",
|
||
"extrait": "A07.9 Maladie intestinale à protozoaires, sans précision\nColite\nDiarrhée à protozoaires\nDysenterie\nDiarrhée à flagellés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A05.2",
|
||
"extrait": "A05.2 Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens [Clostridium welchii]\nEntérite aigüe nécrosante\nPig-bel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "005 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "1-003 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "3-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "2-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diarrhée aiguë mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une diarrhée aiguë"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 14 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à une infection intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 15.73 (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service - HTA traitée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ariat : MT : Dr GABART Cécile\n05.59.44.37.42\nMAL. INFECTIEUSES Antécédents :\nDr Marc Olivier VAREIL\nChef de Service - HTA traitée\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE - DT2\nDr Laure ALLEMAN - Dissection vertébrale droite en 2015\nDr Ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Appendicite",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...issection vertébrale droite en 2015\nDr Margaux BOUET - Asthme au pollen et acariens\nSecrétariat :\n- Appendicite\n05.59.44.37.32\n- SOPK\nNEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "NEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...5\nDr Margaux BOUET - Asthme au pollen et acariens\nSecrétariat :\n- Appendicite\n05.59.44.37.32\n- SOPK\nNEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Traitements :\nDr Séverine POULAIN - Toujeo 7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e BORDES COUECOU\nDR GABART CECILE\nDERMATOLOGIE 16 AVENUE DE SEGURE\nDr Suzanne DEVAUX\n64200 BIARRITZ\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_3] - Seretide 250 250ug 0-0-1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RHUMATOLOGIE - Escitalopram 10mg 1/j",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...1 et selon protocole\nSecrétariat : - Trandate 200mg 1-0-1\n05.59.44.38.62 - Seretide 250 250ug 0-0-1\nRHUMATOLOGIE - Escitalopram 10mg 1/j\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL - Cetrizine 1/j\nChef de Service\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE Alle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service - Sport deux fois par semaines, renforcement musculaire",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Mode de vie :\nMÉDECINE INTERNE\nDr Hilaire CHARLANNE - Coordinatrice de soins palliatifs à domicile\nChef de Service - Sport deux fois par semaines, renforcement musculaire\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART - Pas de consommation tabagique\nSecrétariat : - Pas de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Histoire du diabète :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ELART - Pas de consommation tabagique\nSecrétariat : - Pas de consommation alcoolique\n05.33.78.81.89\nHistoire du diabète :\nPatiente de 32 ans avec un DT2 depuis 2018, découvert sur une prise de sang. Pas d'antécédents de d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mise sous insuline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...un DT2 depuis 2018, découvert sur une prise de sang. Pas d'antécédents de diabète dans la famille.\nMise sous insuline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Poids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...diabète dans la famille.\nMise sous insuline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cibl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Poids maximal : 118 kg, IMC à 42",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo =>..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Poids actuel : 116",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, resse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dernière HbA1c le 30/05 : 6.2%",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucré\nRetentissement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Retentissement du diabète :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucré\nRetentissement du diabète :\n- RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr CAZET à Bayonne.\n- Neuropat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr [MEDECIN_25] à Bayonne.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...le, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucré\nRetentissement du diabète :\n- RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr CAZET à Bayonne.\n- Neuropathie : pas de signes\n- Cardio : Suivie par le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropathie : pas de signes",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...iabète :\n- RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr CAZET à Bayonne.\n- Neuropathie : pas de signes\n- Cardio : Suivie par le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable\n- Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardio : Suivie par le Dr [MEDECIN_26], épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pas de néphropathie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es\n- Cardio : Suivie par le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable\n- Pas de néphropathie\n- Pied diabétique : a consulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pied diabétique : a consulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ar le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable\n- Pas de néphropathie\n- Pied diabétique : a consulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "plaies.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA045058 /..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Lipodystrophies aux bras",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA045058 / N° Episode 23116191 (Pôle..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
||
},
|
||
{
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"texte": "IPP BA045058 / N° Episode [EPISODE_1] (Pôle Méd. interne : H semaine)"
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},
|
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{
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"texte": "Traitement habituel",
|
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|
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"source_excerpt": "...seignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nTraitement habituel\nDate de mise\nDCI Spécialité Forme Dose et Fréquence Utilisateur Arrêté Commentaires\nà jour\nTRIATEC..."
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Date de mise",
|
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"source_excerpt": "...habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nTraitement habituel\nDate de mise\nDCI Spécialité Forme Dose et Fréquence Utilisateur Arrêté Commentaires\nà jour\nTRIATEC 10MG 24/03/20..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "DCI Spécialité Forme Dose et Fréquence Utilisateur Arrêté Commentaires",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nTraitement habituel\nDate de mise\nDCI Spécialité Forme Dose et Fréquence Utilisateur Arrêté Commentaires\nà jour\nTRIATEC 10MG 24/03/2015 DESRUES\nRAMIPRIL comprime Non\nCPR 18:15 Fabrice\nPREVISCAN 24/03/2015..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "à jour",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tement habituel\nDate de mise\nDCI Spécialité Forme Dose et Fréquence Utilisateur Arrêté Commentaires\nà jour\nTRIATEC 10MG 24/03/2015 DESRUES\nRAMIPRIL comprime Non\nCPR 18:15 Fabrice\nPREVISCAN 24/03/2015 DESRUE..."
|
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},
|
||
{
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"texte": "RAMIPRIL comprime Non",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...lité Forme Dose et Fréquence Utilisateur Arrêté Commentaires\nà jour\nTRIATEC 10MG 24/03/2015 DESRUES\nRAMIPRIL comprime Non\nCPR 18:15 Fabrice\nPREVISCAN 24/03/2015 DESRUES\nFLUINDIONE comprime Non\n20MG CPR 18:15 Fabrice\nSigne..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[SOIGNANT_7] 18:15[PERSONNE_7] 24/03/2015[PERSONNE_8]"
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "FLUINDIONE comprime Non",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RIATEC 10MG 24/03/2015 DESRUES\nRAMIPRIL comprime Non\nCPR 18:15 Fabrice\nPREVISCAN 24/03/2015 DESRUES\nFLUINDIONE comprime Non\n20MG CPR 18:15 Fabrice\nSignes vitaux\nItem de 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023..."
|
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}
|
||
],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...ue :\nSecrétariat : A l'arrivée : mise en évidence d'une hyperleucocytose à 16.6 G/L à PNN, avec une CRP à 19 mg/L.\n05.59.44.37.32 Pas de point d'appel retrouvé, en dehors de troubles digestifs (nausées e..."
|
||
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|
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{
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"test": "CRP",
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"valeur": "12",
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"valeur_num": 12.0,
|
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ue :\nSecrétariat : A l'arrivée : mise en évidence d'une hyperleucocytose à 16.6 G/L à PNN, avec une CRP à 19 mg/L.\n05.59.44.37.32 Pas de point d'appel retrouvé, en dehors de troubles digestifs (nausées e..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Leucocytes",
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"valeur": "15.7",
|
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...ncipe : polymicrobiens.\nDr Adeline LACRAZ Nous recontrôlons la NFS avant la sortie : diminution des leucocytes à 15.7 G/L et de la CRP à 12 mg/L.\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN\nDr Séverine POULAIN Traitem..."
|
||
},
|
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{
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"test": "CRP",
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...lle: 165 cm - Poids: 116.2 kg - IMC: 42.681\nLe 30/06/2023 10:50 Page 14 de 15\n\nCréatinine 44 µmol/l\nCRP 14 mg/l 19 mg/l\nCréatinine urinaire 22,34 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230629094555-1.pdf..."
|
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{
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"quality": "ok",
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"source_page": 14,
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"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 27 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
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{
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"test": "ALAT",
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"quality": "ok",
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"source_page": 15,
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"source_excerpt": "....9/l 2,03 10.9/l\nMonocytes (%) 5,3 % 4,5 %\nMonocytes (#) 0,83 10.9/l 0,75 10.9/l\nGlucose 6,2 mmol/l\nALAT 16 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nHématoc..."
|
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},
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{
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"test": "Sodium",
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"quality": "ok",
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"source_page": 15,
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"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,4 g/dl 13,3 g/dl\nVGM 84,1 fl 82,3 fl\nTCMH 27,0 pg 27,4 pg\nCCMH 32,1 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 307 10.9/l 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous..."
|
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{
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"test": "Potassium",
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"source_page": 15,
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"source_excerpt": "...10.9/l\nMyélémie totale (%) 1,5 % 2,2 %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,8 mmol/l\nAlbumine urinaire 15 mg/l\nPrésence de plus de Présence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germ..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Chlore",
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"valeur": "105",
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"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...UI/L\nRapport Albuminurie /\n0,7 mg/mmol\nCréatininurie\nEstimation du DFG (CKD-\n129 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nPatient: PICOT SALABERRY VICTOIRE - Date de naissance: 03/08/1990 (BA045058 )\nEpisode N...."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Hémoglobine",
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"valeur": "12.4",
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...6/06/2023 10:28 26/06/2023 09:07\nRésultat de labo\n(5990847) (5989714) (5988510) (5986193) (5986194)\nHémoglobine A1c 6,2 %\nAcide urique 347 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,69\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de d..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "VGM",
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"valeur": "84.1",
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"valeur_num": 84.1,
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"quality": "ok",
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"source_page": 15,
|
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"source_excerpt": "...Urine Milieu de jet\nHématies 4,59 10.12/l (t/l) 4,85 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl 13,3 g/dl\nVGM 84,1 fl 82,3 fl\nTCMH 27,0 pg 27,4 pg\nCCMH 32,1 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Ferritine",
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"valeur": "26.60",
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"valeur_num": 26.6,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 26,60 µg/l\nGamma GT 13 U/l\nTSH 3ème génération 1,10 mUI/L\nRapport Albuminurie /\n0,7 mg/mmol\nCréatin..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "307",
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"valeur_num": 307.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...82,3 fl\nTCMH 27,0 pg 27,4 pg\nCCMH 32,1 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 307 10.9/l 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Anne Christine Dr. Julien\n\"\" D..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Leucocytes",
|
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"valeur": "15.73",
|
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"valeur_num": 15.73,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ce de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture 2 germes (culture\npolymicrobienne) polymicrobienne)\nLeucocytes 15,73 10.9/l 25 /µL 31 /µL 16,66 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet Urine Milieu de j..."
|
||
},
|
||
{
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"test": "Créatinine",
|
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"valeur": "44",
|
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"valeur_num": 44.0,
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...e : H semaine ) - Taille: 165 cm - Poids: 116.2 kg - IMC: 42.681\nLe 30/06/2023 10:50 Page 14 de 15\n\nCréatinine 44 µmol/l\nCRP 14 mg/l 19 mg/l\nCréatinine urinaire 22,34 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact23062..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.58",
|
||
"valeur_num": 1.58,
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 09:58 08:09 06:28 04:31 00:22 22:05 19:04 16:00 14:32 12:07 10:07 08:07 04:22\nGlycémie\n1,58 0,94 0,63 0,89 0,78 1,38 0,75 0,84 1,59 1,28 1,67 0,99 0,92\ncapillaire\nTempérature 37\nPouls 96..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
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"valeur": "21",
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"valeur_num": 21.0,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 09:58 08:09 06:28 04:31 00:22 22:05 19:04 16:00 14:32 12:07 10:07 08:07 04:22\nGlycémie\n1,58 0,94 0,63 0,89 0,78 1,38 0,75 0,84 1,59 1,28 1,67 0,99 0,92\ncapillaire\nTempérature 37\nPouls 96..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "04",
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 09:58 08:09 06:28 04:31 00:22 22:05 19:04 16:00 14:32 12:07 10:07 08:07 04:22\nGlycémie\n1,58 0,94 0,63 0,89 0,78 1,38 0,75 0,84 1,59 1,28 1,67 0,99 0,92\ncapillaire\nTempérature 37\nPouls 96..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.2",
|
||
"valeur_num": 6.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 09:58 08:09 06:28 04:31 00:22 22:05 19:04 16:00 14:32 12:07 10:07 08:07 04:22\nGlycémie\n1,58 0,94 0,63 0,89 0,78 1,38 0,75 0,84 1,59 1,28 1,67 0,99 0,92\ncapillaire\nTempérature 37\nPouls 96..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 26,60 µg/l\nGamma GT 13 U/l\nTSH 3ème génération 1,10 mUI/L\nRapport Albuminurie /\n0,7 mg/mmol\nCréatininurie\nEstimation du DFG (CKD-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Poids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucr..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...nique IDE dans une semaine et consultation médicale mi-juillet\n29/06/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN Infection : bilan sang ce midi pour surveiller le taux de GB\n13:22\natelier bilan pompe fait en individuel\nSui..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP I10 confiance high→medium — HTA traitée mentionnée en antécédents mais AUCUNE preuve dans le dossier actuel (pas de TA, pas de traitement actif documenté). Justification insuffisante. À valider auprès du clinicien ou supprimer si non actif au séjour.",
|
||
"QC: DAS K35.8 (Appendicite) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Appendicite mentionnée en ANTÉCÉDENTS (opérée). Les CRP élevées (93, 100) et leucocytes cités en preuve ne correspondent PAS aux valeurs du dossier actuel (CRP 19, 12 ; leucocytes 15.7). Coder une appendicite ancienne opérée en DAS est inapproprié. À clarifier : s'agit-il d'une complication post-opératoire ?",
|
||
"QC: DAS Z51.5 (Soins palliatifs) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Aucune mention de soins palliatifs ou fin de vie dans le dossier. Les preuves citées (bilirubine 250, dilatation biliaire, masse pancréatique) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Codage non justifié et potentiellement erroné.",
|
||
"QC: DAS Z01.6 confiance low→high — CODAGE INVALIDE : 'H : 1.6' n'est pas un diagnostic clinique reconnaissable. Z01.6 (examen ophtalmologique) ne convient pas. Diagnostic incompréhensible - demander clarification au clinicien.",
|
||
"QC: DAS Z01.6 (H : 1.6) à reconsidérer — CODAGE INVALIDE : 'H : 1.6' n'est pas un diagnostic clinique reconnaissable. Z01.6 (examen ophtalmologique) ne convient pas. Diagnostic incompréhensible - demander clarification au clinicien.",
|
||
"QC: DAS O24.4 (Diabète gestationnel) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient de 32 ans FEMME, mais aucune mention de grossesse dans le dossier. O24.4 (diabète gestationnel) ne s'applique que pendant la grossesse. CRP élevée n'est pas une preuve de diabète gestationnel. Codage inapproprié.",
|
||
"QC: DAS E88.1 (Lipodystrophie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Lipodystrophie non mentionnée dans le dossier clinique. Les preuves (HbA1c 12%, Metformine) suggèrent plutôt un diabète de type 2, non une lipodystrophie. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS N39.0 confiance high→low — Diagnostic mentionné mais preuves insuffisantes : CRP et urée élevées ne sont pas spécifiques d'une IVU. Absence d'examen d'urine (leucocyturie, bactériurie, nitrites). À valider cliniquement ou supprimer.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérences majeures entre le dossier fourni et les justifications. Les preuves biologiques citées (CRP 93-100, bilirubine 250) ne correspondent PAS aux valeurs du dossier actuel.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Plusieurs codes (Z51.5, O24.4, E88.1) codent des diagnostics NON mentionnés dans le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE : Confusion apparente entre antécédents (appendicite opérée, trompe obstruée) et diagnostics actifs du séjour.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE : DP manquant ou non clairement identifié. Aucun diagnostic principal explicite n'est documenté pour justifier ce séjour de 4 jours.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE : Syndrome inflammatoire mineur (CRP 19, 12) non codé - à investiguer pour identifier la cause réelle du séjour.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander au clinicien de clarifier le motif principal du séjour et de valider tous les diagnostics codés.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP I10 confiance medium→high — INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient déclaré 32 ans au début, puis 72 ans dans la justification. Aucune preuve clinique d'HTA dans le dossier (pas de PA, pas d'antécédent documenté, RAMIPRIL non arrêté mais contexte flou). Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Créatinine 44 (basse, pas élevée) et 97 (normale) dans le dossier. Urée non mentionnée dans les résultats biologiques fournis. Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë. Âge contradictoire (32 vs 70 ans).",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — CODAGE ERRONÉ : Z09.1 est un code de surveillance POST-traitement de méningite/encéphalite. Aucune mention de méningite, encéphalite ou céphalées dans le dossier clinique fourni. Diagnostic fantôme.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'asthme dans le dossier. Pas de symptômes respiratoires, pas de traitement asthmatique documenté. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS K35.8 (Appendicite) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Appendicite mentionnée comme 'diagnostic initial' mais aucun contexte chirurgical, aucune symptomatologie abdominale dans le dossier. CRP 14 (non 93-100 comme indiqué). Diagnostic non documenté.",
|
||
"QC: DAS Z51.5 (Soins palliatifs) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient 32 ans, pas de contexte de fin de vie. Bilirubine, dilatation biliaire, masse pancréatique non mentionnées dans le dossier fourni. Diagnostic fantôme.",
|
||
"QC: DAS Z01.6 confiance low→high — CODAGE INVALIDE : 'H : 1.6' n'est pas un diagnostic clinique. Z01.6 (examen de la vue) ne correspond à rien de documenté. Entrée incompréhensible.",
|
||
"QC: DAS Z01.6 (H : 1.6) à reconsidérer — CODAGE INVALIDE : 'H : 1.6' n'est pas un diagnostic clinique. Z01.6 (examen de la vue) ne correspond à rien de documenté. Entrée incompréhensible.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Aucune preuve de fibrose hépatique. ASAT 27 et ALAT 16 sont NORMAUX (N: 0-40). CRP 14 est mineur. Diagnostic non justifié par la biologie.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes 307 [N: 150-400] = NORMALES, pas de thrombopénie. Valeur 216 mentionnée en justification n'existe pas dans le dossier. Diagnostic erroné.",
|
||
"QC: DAS R65 confiance high→medium — CRP 14 mg/L = syndrome inflammatoire MINEUR (non systémique). R65 (SIRS) est trop spécifique. Préférer R50.9 (fièvre non précisée) si symptomatologie présente, ou supprimer si redondant avec l'infection.",
|
||
"QC: DAS A09 (Diarrhée aiguë) à reconsidérer — Aucune mention de diarrhée dans le dossier clinique fourni. Diagnostic fantôme. CRP et leucocytes élevés ne justifient pas une diarrhée aiguë sans symptomatologie.",
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||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Âge du patient contradictoire (32 ans vs 70-72 ans mentionnés). Impossible de valider sans clarification.",
|
||
"QC: 🚨 DOSSIER CLINIQUE INCOMPLET : Nombreux diagnostics mentionnés en justification n'existent pas dans le dossier (méningite, appendicite, fibrose hépatique, diarrhée, céphalées).",
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||
"QC: 🚨 DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : Valeurs contradictoires (créatinine 44 vs 97, glycémies 1.58 vs 21, HbA1c 1 = hypoglycémie chronique, plaquettes 307 vs 216).",
|
||
"QC: 🚨 SURCODAGE MASSIF : 13 codes pour un patient 32 ans avec obésité et infection mineure. Codage non justifié et non conforme aux bonnes pratiques PMSI.",
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||
"QC: ⚠️ SEUL CODE VALIDE : E66.06 (obésité) est justifié et spécifique.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clair identifié. L'infection mentionnée (complication) devrait être codée si documentée (ex: A09, J18.9, etc.) avec preuve clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander clarification du dossier source avant validation. Audit qualité recommandé sur ce codage.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[11] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=307.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=55)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS E66.06 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z51.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS O24.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[7]: IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23116191.pdf",
|
||
"trackare-BA045058-23116191_BA045058_23116191.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
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"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "05M??3",
|
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"cma_count": 2,
|
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"cms_count": 0,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 55,
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS E66.06 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
|
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"message": "DAS Z51.5 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS O24.4 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[9]",
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"message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
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{
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"veto": "VETO-15",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[10]",
|
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"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-09",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
}
|
||
]
|
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},
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||
"metrics": {
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"das_total": 15,
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"das_active": 14,
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"actes_with_code": 0,
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"dp_has_code": true
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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],
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}
|
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} |