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97 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 48,
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"date_entree": "01/06/2023",
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"date_sortie": "09/06/2023",
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"duree_sejour": 8,
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"imc": 44.0,
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"poids": 113.0,
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"taille": 160.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 44.375)",
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"cim10_suggestion": "E66.85",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E66.85",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "E66.85",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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||
]
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},
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"justification": "Obésité de l'adulte avec IMC entre 35 et 40 kg/m², correspondant à l'IMC du patient (44.375).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies et peut aggraver l'état général du patient. Un IMC de 44.375 indique une obésité morbide, nécessitant une prise en charge spécifique et pouvant expliquer certaines complications observées.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.25, E66.95, E66.04, E66.24, E66.94, E66.85, E66.29, E66.07, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 44.375. Les codes E66.04, E66.24, E66.94 et E66.65 sont exclus car ils concernent des IMC inférieurs à 35 ou entre 35 et 40. E66.07 et E66.97 sont exclus car ils concernent des IMC supérieurs à 50. E66.25 et E66.29 concernent l'obésité avec hypoventilation alvéolaire, non mentionnée dans le dossier. Le code le plus spécifique est E66.85, qui correspond à une obésité de l'adulte avec un IMC entre 35 et 40 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide est un facteur de risque important et peut justifier une prise en charge plus complexe et prolongée.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 247,
|
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"code": "E66.05",
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"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.25",
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"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.95",
|
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"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.04",
|
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"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.24",
|
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"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
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"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
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"code": "E66.85",
|
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"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.29",
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"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
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"code": "E66.07",
|
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"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
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"code": "E66.97",
|
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"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "IMC de 44.375",
|
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"interpretation": "Indique une obésité morbide, justifiant le code E66.85."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "CRP élevé (132 mg/L puis 22 mg/L)",
|
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"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement exacerbée par l'obésité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Durée du séjour (8 jours)",
|
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"interpretation": "Un séjour prolongé peut être lié à la complexité de la prise en charge de l'obésité et de ses complications."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex"
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Maladie de",
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"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "Z22.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le code le moins mauvais, car le patient a des antécédents de COVID-19 et présente une infection actuelle. Cependant, ce code est très général et pourrait ne pas refléter la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie de\" est trop vague. Il nécessite une précision pour identifier la pathologie spécifique concernée. Dans le contexte clinique, plusieurs diagnostics sont déjà codés, notamment des infections (B16, B171), des troubles hématologiques (D64.9, D69.1) et une insuffisance rénale (N19, N17, N18.9). La présence d'une infection et d'une anémie suggère une possible maladie systémique ou une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, B33.1, Q22.5, Z22.8, B23, B22.1, M35.2, B96.6, M11.0\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic précis de \"Maladie de\". Le code Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) pourrait être envisagé si le patient était un porteur asymptomatique, mais ce n'est pas clairement indiqué. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Compte tenu du contexte et des autres DAS codés, il est probable que \"Maladie de\" fasse référence à une complication ou une manifestation d'une des pathologies déjà codées, ou à une pathologie non encore identifiée. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic \"Maladie de\" étant trop vague, il est difficile d'évaluer s'il a mobilisé des ressources supplémentaires. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un diagnostic déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
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"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
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"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "antécédents",
|
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"element": "COVID-19 positif en 2022",
|
||
"interpretation": "Antécédent d'infection pouvant influencer l'état actuel du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection active, justifiant potentiellement le code Z22.9."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Al..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypothyroïdie",
|
||
"cim10_suggestion": "E03.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E03.9",
|
||
"justification": "Hypothyroïdie non précisée, correspondant à l'absence d'informations complémentaires sur l'étiologie dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un ralentissement des processus métaboliques. Elle peut être causée par divers facteurs et se manifeste par une variété de symptômes. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.1, E00, E03.9, E03.3, E00.1, E02\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E03.9 (Hypothyroïdie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas d'informations permettant de préciser l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, par carence en iode, etc.). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le dossier. E03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, E00 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale, E03.3 l'hypothyroïdie post-infectieuse, E00.1 le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux et E02 l'hypothyroïdie par carence en iode.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité co-existante ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothyroïdie, même non précisée, peut nécessiter une surveillance et un ajustement thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.1",
|
||
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E00",
|
||
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.9",
|
||
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.3",
|
||
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E00.1",
|
||
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E02",
|
||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E05",
|
||
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E02",
|
||
"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E01",
|
||
"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Hypothyroïdie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypothyroïdie documentée dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 6.7 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Une glycémie élevée peut être associée à l'hypothyroïdie et justifie une prise en charge globale du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prise en charge médicale de l'hypothyroïdie",
|
||
"interpretation": "La prise en charge de l'hypothyroïdie mobilise des ressources (examens, consultations, traitements)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Thomas CLAVERIE -Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon -hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702\nSecrétariat : 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fasciculations",
|
||
"cim10_suggestion": "R25.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R25.3",
|
||
"justification": "Fasciculations codées comme DAS en raison du contexte inflammatoire et de la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes fasciculations sont des contractions musculaires involontaires, visibles sous la peau. Elles peuvent être bénignes ou signaler une pathologie neurologique sous-jacente, une hyperexcitabilité neuromusculaire, ou être liées à des déséquilibres électrolytiques. Dans ce contexte de spondylarthrite et d'inflammation systémique, elles pourraient être liées à l'inflammation ou à des effets secondaires médicamenteux.\n\nCODES CANDIDATS :\nR25.3 (Fasciculation)\n\nDISCRIMINATION :\nR25.3 est le code le plus spécifique pour les fasciculations. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents (schizophrénie, volvulus, spasme, folliculite, extraction par le siège, atteinte vestibulaire, sadomasochisme, scoliose, diplégie).\n\nREGLE PMSI :\nLe code R25.3 est pertinent en tant que DAS car il s'agit d'une affection co-morbide qui peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources (investigations complémentaires pour en déterminer la cause, traitement symptomatique). Il n'est pas un symptôme simple car il est documenté dans un contexte clinique précis (inflammation, séjour prolongé).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R25.3",
|
||
"extrait": "R25.3 Fasciculation\nContractions SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.2",
|
||
"extrait": "F20.2 Schizophrénie catatonique\nLa schizophrénie catatonique se caractérise essentiellement par la présence de perturbations psychomotrices\nimportantes pouvant alterner d'un extrême à un autre : hyper"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.2",
|
||
"extrait": "K56.2 Volvulus\nÉtranglement\ndu côlon ou de l'intestin\nTorsion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.4",
|
||
"extrait": "K83.4 Spasme du sphincter d'Oddi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L66.2",
|
||
"extrait": "L66.2 Folliculite décalvante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 633,
|
||
"code": "O83.0",
|
||
"extrait": "O83.0 Extraction par le siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H81",
|
||
"extrait": "H81 Atteintes des fonctions vestibulaires\nH82 Syndromes vertigineux au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 307,
|
||
"code": "F65.5",
|
||
"extrait": "F65.5 Sadomasochisme\nPréférence pour une activité sexuelle qui implique douleur, humiliation ou asservissement. Si le sujet préfère\nêtre l'objet d'une telle stimulation, on parle de masochisme ; s'il "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.8",
|
||
"extrait": "M41.8 Autres formes de scoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.0",
|
||
"extrait": "G83.0 Diplégie des membres supérieurs\nDiplégie supérieure\nParalysie des deux membres supérieurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 132 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant expliquer les fasciculations."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 120 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une inflammation ou une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour 8 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une complexité clinique et une mobilisation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ges complexe non jambier antérieur gauche.\nMédecin coordonnateur :\nDr Irène MACHELART - Présence de fasciculations membres supérieurs et même des myokymies dans le première interosseux à gauche. Les tracés\nSecrétar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nodules inflammatoires axillaires et inguinaux",
|
||
"cim10_suggestion": "L03.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L03.1",
|
||
"justification": "Phlegmon d'autres parties d'un membre, incluant l'aisselle. Correspond à la localisation des nodules inflammatoires axillaires et inguinaux dans le contexte d'une inflammation systémique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nPrésence de masses inflammatoires au niveau des aires ganglionnaires axillaires et inguinales, suggérant une réaction inflammatoire locale. Dans le contexte d'une spondylarthrite et d'autres DAS, il faut rechercher une cause systémique ou une manifestation extra-articulaire de la maladie inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nL03 (Phlegmon), C77.4 (Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur), N49 (Affections inflammatoires des organes génitaux de l'homme, non classées ailleurs), A55 (Lymphogranulomatose vénérienne à Chlamydia), L73.8 (Nodules inflammatoires axillaires et inguinaux) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L03 (Phlegmon) est le plus approprié car il décrit une inflammation aiguë des tissus mous, ce qui correspond à la description des 'nodules inflammatoires'. C77.4 est trop spécifique aux ganglions et ne couvre pas les nodules axillaires. N49 est réservé aux hommes et ne correspond pas au contexte. A55 est une maladie spécifique qui n'est pas évoquée dans le contexte clinique. L73.8 a déjà été codé et ne doit pas être repris.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (séjour > 7 jours, CRP élevé, leucocytes élevés). L03 répond à ce critère en justifiant une investigation et potentiellement un traitement antibiotique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A58",
|
||
"extrait": "A58 Granulome inguinal\nComprend : Donovanose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C77.4",
|
||
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H05.1",
|
||
"extrait": "H05.1 Affections inflammatoires chroniques de l'orbite\nGranulome de l'orbite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 590,
|
||
"code": "N49.9",
|
||
"extrait": "N49.9 Affection inflammatoire des organes génitaux non précisés de l'homme\nAbcès\nAnthrax\ndes organes génitaux non précisés de l'homme\nFuroncle\nPhlegmon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du\nligament large\nÀ l'exclusion de :hydrosalpinx (N70.1)\nN83.0 Kyste folliculaire de l'ovaire\nKyste (de) :\n•folliculaire hémor"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03",
|
||
"extrait": "L03 Phlegmon\nComprend : lymphangite aigüe\nÀ l'exclusion de :dermatose neutrophile fébrile [Sweet] (L98.2)\nlymphangite (chronique) (subaigüe) (I89.1)\nphlegmon (à) (de) :\n•appareil lacrymal (H04.3)\n•bou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N49",
|
||
"extrait": "N49 Affections inflammatoires des organes génitaux de l'homme, non classées\nailleurs\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :inflamm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 600,
|
||
"code": "N90",
|
||
"extrait": "N90 Autres affections non inflammatoires de la vulve et du périnée\nÀ l'exclusion de :carcinome in situ de la vulve (D07.1)\ninflammation de la vulve (N76.-)\ntraumatisme obstétrical récent (O70.-, O71.7"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A55",
|
||
"extrait": "A55 Lymphogranulomatose vénérienne à Chlamydia\nComprend : Bubon climatique ou tropical\nEsthiomène\nLymphogranulomatose inguinale\nMaladie de (Durand–)Nicolas–Favre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 132 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, justifiant la recherche d'une cause infectieuse ou inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 120 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, suggérant une infection ou une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nodules inflammatoires axillaires et inguinaux",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique d'une inflammation locale, nécessitant un diagnostic précis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour 8 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé, indiquant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistulisation cutanée",
|
||
"cim10_suggestion": "L89.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L89.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour fistulisation cutanée, justifié par le contexte clinique et les ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fistulisation cutanée indique la formation d'un canal anormal entre la peau et une structure interne, souvent en lien avec une inflammation ou une infection sous-jacente. Dans ce contexte de spondylarthrite, elle peut être une manifestation extra-articulaire de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL89.1 (Ulcère de décubitus de stade II), R22 (Autres tuméfactions et masses localisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané), L89.0 (Fistulisation cutanée)\n\nDISCRIMINATION :\nL89.1 est un ulcère de décubitus, ce qui n'est pas la description clinique. R22 est trop vague (tuméfaction/masse). L89.0 est le code le plus spécifique pour une fistulisation cutanée, correspondant directement à la description clinique. Le code L89.0 a déjà été codé, il faut donc vérifier si le codage est correct et si la sévérité justifie son inclusion comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fistulisation cutanée, en contexte de spondylarthrite et avec des signes inflammatoires (CRP élevé, leucocytose), nécessite une prise en charge spécifique (soins de plaie, surveillance de l'infection, potentiellement antibiothérapie) justifiant son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.1",
|
||
"extrait": "R20.1 Hypoesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.0",
|
||
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 523,
|
||
"code": "L89.1",
|
||
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R22",
|
||
"extrait": "R22 Autres tuméfactions et masses localisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 132 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, pouvant être lié à l'infection ou à l'inflammation sous-jacente à la fistulisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 120 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, suggérant une réponse inflammatoire ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fistulisation cutanée",
|
||
"interpretation": "Présence d'un canal anormal à travers la peau, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour 8 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une complexité et une nécessité de soins continus."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Spondylarthrite",
|
||
"cim10_suggestion": "M45",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M45",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'Spondylarthrite' correspond directement au code CIM-10 M45 (Spondylarthrite ankylosante).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Le diagnostic nécessite une évaluation clinique et radiologique pour déterminer la cause et l'étendue de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM46.9, M47.1, M47.2, M47.8, M47.9, M45\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M45 (Spondylarthrite ankylosante) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic de 'Spondylarthrite'. Les codes M46.9 et M47.x représentent des spondylopathies ou spondylarthroses plus générales. M45 inclut la spondylarthrite ankylosante, la pelvispondylite rhumatismale et l'atteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Il est important de noter les exclusions mentionnées pour M45 (arthropathie au cours du syndrome de Reiter, spondylarthrite juvénile, maladie de Behçet).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La spondylarthrite est le diagnostic posé et justifie la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.9",
|
||
"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M46.9",
|
||
"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.2",
|
||
"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.8",
|
||
"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.3",
|
||
"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M46.5",
|
||
"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.1",
|
||
"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.7",
|
||
"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M45",
|
||
"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Radiographies de la colonne vertébrale montrant des signes d'inflammation",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de l'atteinte de la colonne vertébrale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)",
|
||
"interpretation": "Traitement symptomatique typique de la spondylarthrite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hospitalier -Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\nN° RPPS 10102272209 -Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\nDr Thomas CLAVERIE -Ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Spondylarthrite",
|
||
"cim10_suggestion": "M46.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M46.9",
|
||
"justification": "Spondylopathie inflammatoire non précisée, reflétant le diagnostic initial et la nature inflammatoire suspectée. Le manque de précision dans le diagnostic initial ne permet pas un codage plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation chronique des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nM45 (Spondylarthrite ankylosante), M46.9 (Spondylopathie inflammatoire, sans précision), M47.9 (Spondylarthrose, sans précision), M47.8 (Autres spondylarthroses)\n\nDISCRIMINATION :\nM45 est à exclure car le diagnostic est simplement 'spondylarthrite' et non spécifiquement 'ankylosante'. M46.9 est trop général. M47.9 est également trop général. M47.8 est plus précis, mais ne reflète pas la nature inflammatoire du diagnostic. Le code M46.9 est le plus approprié car il englobe les spondylopathies inflammatoires non spécifiées, ce qui correspond au diagnostic initial. Cependant, la présence d'une infection (J18.9) et d'une lombalgie (M54.5) suggère une spondylarthrite inflammatoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a eu un impact sur la prise en charge du patient (durée de séjour, actes, consommation de ressources). La spondylarthrite, en présence d'une infection, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.9",
|
||
"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M46.9",
|
||
"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.2",
|
||
"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.8",
|
||
"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.3",
|
||
"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M46.5",
|
||
"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.1",
|
||
"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.7",
|
||
"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M45",
|
||
"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation des articulations de la colonne vertébrale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (10.76)",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation, cohérente avec une spondylarthrite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, car elle a nécessité des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...vation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...associées :\n- Bilan mammographique fin 2022 : ACR 2 bilatéral\nVu ce jour\nStabilité clinique.\nPas de céphalées, pas de nausées pas de vomissements\nPaul-Emile 08/06/2023 Ponction lombaire :\nNote d'évolution\nVILL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur neuropathiques",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R52.10",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour la douleur neuropathique, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur neuropathique décrit une douleur résultant d'un dysfonctionnement ou d'une lésion du système nerveux. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.10, R52.1, R52.2, G54.6, G90.5, F45.4, G60, G60.3\n\nDISCRIMINATION :\nR52.10 (Douleur neuropathique) est le code le plus spécifique et direct pour ce diagnostic. Les autres codes sont moins pertinents : G54.6 concerne le syndrome douloureux du membre fantôme, G90.5 le syndrome douloureux régional complexe, F45.4 les syndromes douloureux somatoformes, G60 et G60.3 les neuropathies spécifiques (héréditaires ou idiopathiques) qui ne sont pas précisées dans le dossier, et R52.1 et R52.2 sont moins spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur neuropathique, en association avec l'infection et les autres comorbidités, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.5",
|
||
"extrait": "G90.5 Syndrome douloureux régional complexe de type I\nDystrophie sympathique réflexe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G60",
|
||
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.3",
|
||
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Douleur neuropathiques' posé par les neurologues.",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (132 mg/L puis 22 mg/L), Leucocytes élevés (120 G/L).",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection pouvant contribuer à la douleur neuropathique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (8 jours), complications (infection), obésité (IMC 44).",
|
||
"interpretation": "Complexité du cas justifiant la classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...R:\nLeuco négatif à 3/mm3\nProtéinorachie normale\nVue ce jour,\nPatiente qui se plaint de paresthésie/ Douleur neuropathiques au niveau du pied droit. A eu\nl'impression d'avoir déjà eu cet épisode\nPas de déficit sensitif. Mai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 5 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,57\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=425.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=425.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection du liquide céphalo-rachidien",
|
||
"cim10_suggestion": "R83",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R83",
|
||
"justification": "Anomalies détectées dans le LCR évoquant une infection, nécessitant des investigations complémentaires et une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection du liquide céphalo-rachidien (LCR) est une inflammation des méninges, souvent d'origine infectieuse (bactérienne, virale, fongique). Elle peut entraîner des complications neurologiques graves. Dans ce cas, l'infection est suspectée suite à des anomalies dans le LCR et nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\nG97.0 (écoulement du LCR après rachicentèse), R83 (résultats anormaux de l'examen du LCR), A87.2 (chorioméningite lymphocytaire)\n\nDISCRIMINATION :\nG97.0 est inapproprié car il concerne un écoulement post-ponction lombaire, et non une infection. A87.2 est trop spécifique (chorioméningite lymphocytaire) et n'est pas justifié par les données cliniques. R83 est le code le plus approprié car il reflète l'anomalie détectée dans le LCR (présence de leucocytes) et la suspicion d'infection, sans préciser l'étiologie exacte. Le diagnostic G00.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (ponction lombaire, investigations biologiques, durée de séjour prolongée). R83 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R83",
|
||
"extrait": "R83 Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalo-rachidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 969,
|
||
"code": "Z98.2",
|
||
"extrait": "Z98.2 Présence d'un appareil de drainage du liquide céphalorachidien\nDérivation du LCR"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.3",
|
||
"extrait": "O87.3 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la puerpéralité\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.2",
|
||
"extrait": "Q05.2 Spina bifida lombaire, avec hydrocéphalie\nSpina bifida lombosacré avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R83",
|
||
"extrait": "R83 Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalorachidien\n[Voir les subdivisions avant R83]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.3",
|
||
"extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.84",
|
||
"extrait": "Z45.84 Ajustement et entretien d’une prothèse interne du système nerveux central\nDérivation du liquide cérébrospinal [céphalorachidien]\nÉlectrodes intracrâniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A87.2",
|
||
"extrait": "A87.2 Chorioméningite lymphocytaire\nMéningoencéphalite lymphocytaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 132 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 120 G/L (↑) dans le LCR",
|
||
"interpretation": "Présence de leucocytes dans le LCR, signe d'inflammation ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal - leucocytes dans le liquide traumatique",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Ponction lombaire sous contrôle scopique",
|
||
"interpretation": "Réalisation d'un acte invasif pour investigation de l'infection du LCR."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "08/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "inchangé",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ventif.\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier Traitement de sortie inchangé\nN° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nAu total:\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "N° RPPS [RPPS_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Au total:",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mfirmation ACC, indication à un traitement par\nkardegic en préventif.\nTraitement de sortie inchangé\nAu total:\nAggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit\nradiculaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Aggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ACC, indication à un traitement par\nkardegic en préventif.\nTraitement de sortie inchangé\nAu total:\nAggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit\nradiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?\nHospitalisation en neurologie le 26..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "radiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...gé\nAu total:\nAggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit\nradiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?\nHospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.\nMotif d'hospitalisation : Agg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...que , sans argument pour un conflit\nradiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?\nHospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingecto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ologie motoneuronale) même s'il\nn'existe pas d'antécédents de maladie neurodégénérative documentée.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ATCD",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...de maladie neurodégénérative documentée.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Hum..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ladie neurodégénérative documentée.\nMotif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit\nATCD\n-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Mala..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Spondylarthrite traitée par [PERSONNE_7] jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "M01AB01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline",
|
||
"code_atc": "J01AA02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la [SOIGNANT_4] 09/06/2023 -hypothyroïdie substituée (suivi Dr [MEDECIN_3])"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie [SOIGNANT_4] 10:27"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement d'entrée",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...hyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE 11:16 Traitement d'entrée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Doxycycline",
|
||
"posologie": "100 mg 2 cpr le soir",
|
||
"code_atc": "J01AA02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...r Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lietaer)\nHistoire de la DR. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Seretide 1 bouffée",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "R03AK06",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...R. Alexia 09/06/2023\nmaladie HOURDILLE 11:16 Traitement d'entrée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprim..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Spiriva 1 bouffée le",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "R03BB04",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ILLE 11:16 Traitement d'entrée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs\n-Levothyrox 50 ug l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pantoprazole",
|
||
"posologie": "20 mg le soir",
|
||
"code_atc": "A02BC02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ée\n-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir\n-Seretide 1 bouffée matin et soir\n-Spiriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs\n-Levothyrox 50 ug le matin\nPatient: SOU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Indométacine",
|
||
"posologie": "75 mg 1 comprimé tous les soirs",
|
||
"code_atc": "M01AB01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ctomie bilatérale en octobre 2020\n-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs\n-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline\n-hypothyroïdie substituée (suivi Dr Lie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Levothyrox 50 ug le",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "H03AA01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...iriva 1 bouffée le matin\n-Pantoprazole 20 mg le soir\n-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs\n-Levothyrox 50 ug le matin\nPatient: SOUQUIERES GONZALEZ ISABELLE - Date de naissance: 31/12/1974 (BA038066 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA038066 )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "132",
|
||
"valeur_num": 132.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...-FR et bilan hépatique normal, bilan phosphocalcique normal, vit D à 14ng/ml\nAssistant spécialiste -CRP 132U/L, vit b9 b12 b1 b6 normale, EPP profil inflammatoire\nN° RPPS 10101639580\n-sero lyme + en IGM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "78",
|
||
"valeur_num": 78.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e Lille\nPraticien hospitalier BS:\nN° RPPS 10004606595 -Hg 11g/dl, microcytaire, a régénérative avec VGM à 78, crp 22mg/l, ferritine 62ug/l, pas d'autre anomalie de la NFS\nDr Kevin DEVE -FR et bilan hépat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "120",
|
||
"valeur_num": 120.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...fin 2022. Pas d'argument\npour atteinte plexique ou tronculaire.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\n- PL : leucocytes 120, Hepaties, protéinorachie 0,8, mais PL traumatique\nCENTRE DE COMPETENCES - Biologie: Bilan auto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...re\nanomalie de la NFS\n-FR et bilan hépatique normal, bilan phosphocalcique normal, vit D à 14ng/ml\n-CRP 132U/L, vit b9 b12 b1 b6 normale, EPP profil inflammatoire\n-sero lyme + en IGM , westerne bloc en c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 21 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "21",
|
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"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...mile\n- Matin [8h] Normal 01/06/2023 17:23 09/06/2023 08:00\n[60] DISPOSITIF microgrammes VILLETTE\nINHALATEUR(s)\nPrescriptions de radiologie\nHeure Date Heure\nDate début Prescription Statut Docteur Note\ndébu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
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"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,1 g/dl 10,6 g/dl\nVGM 78,2 fl 79,1 fl\nTCMH 25,2 pg 24,9 pg\nCCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPhosphore 1,28 mmol/l\nPlaquettes 425 10.9/l 389 10.9/l\nProtéines LCR 0,12 g/l\nDr. Marie-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...CD4+ (%) 73,0 %\nLymphocytes T CD8+ (%) 16,0 %\nLymphocytes NK (%) 5 %\nLymphocytes B totaux (%) 3,0 %\nPotassium 3,8 mmol/l\nLDH 150 U/l\nSérologie Lyme IgG (sang) <5.000 UA/ml\nInterprétation IgG Lyme\nNégatif\n(s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...s libres\n24,64 mg/l\nLambda\nRapport Kappa/Lambda 1,25\nEstimation du DFG (CKD-\n104 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l\nIndex IgG CMV 100 U/ml\nInterprétation CMV IgG Positif\nPrésence d'IgG anti-\nCMV sans IgM...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.23",
|
||
"valeur_num": 2.23,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...Le 09/06/2023 18:46 Page 19 de 22\n\namylose AL est\nsuspectée. Hutchison,\net al. BMC Nephrology\n2008\nCalcium 2,23 mmol/l\nChaînes légères libres Kappa 30,69 mg/l\nChaînes légères libres\n24,64 mg/l\nLambda\nRappor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.1",
|
||
"valeur_num": 11.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...interpréter en fonction\ndu résultat du Western\nBlot\nHématies 4,40 10.12/l (t/l) 4,25 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,1 g/dl 10,6 g/dl\nVGM 78,2 fl 79,1 fl\nTCMH 25,2 pg 24,9 pg\nCCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl\nSodium 139 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "78.2",
|
||
"valeur_num": 78.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...2023 18:46 Page 3 de 22\n\nExamens complémentaires:\nBS:\n-Hg 11g/dl, microcytaire, a régénérative avec VGM à 78, crp 22mg/l, ferritine 62ug/l, pas d'autre\nanomalie de la NFS\n-FR et bilan hépatique normal, b..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "62.96",
|
||
"valeur_num": 62.96,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCPK 132 U/l\nFerritine 62,96 µg/l\nGamma GT 15 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l\nTSH 3ème génération 4,62 mUI/L\nValeurs de ré..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "425",
|
||
"valeur_num": 425.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...,2 fl 79,1 fl\nTCMH 25,2 pg 24,9 pg\nCCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nPhosphore 1,28 mmol/l\nPlaquettes 425 10.9/l 389 10.9/l\nProtéines LCR 0,12 g/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nValidation et diffusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...vomissements\nPaul-Emile 08/06/2023 Ponction lombaire :\nNote d'évolution\nVILLETTE 18:27 LCR normal, Leucocytes 3/mm3, ED direct négatif, culture\nLCR LYME en cours, IL 6 IL10 en cours\nScanner ne retrouve pas d'a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "60",
|
||
"valeur_num": 60.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ique compatible\navec une infection\nancienne.\nIndex IgM CMV 7,16 U/ml\nInterprétation CMV IgM Négatif\nCréatinine 60 µmol/l\nCRP 22 mg/l 29 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230609081213-1.pdf\nCompte-rendu labora..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...rigine non\ncaucasienne\nCPK 132 U/l\nFerritine 62,96 µg/l\nGamma GT 15 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l\nTSH 3ème génération 4,62 mUI/L\nValeurs de référence en\ncas d'anomalies de la\nfonction rénale : 0,37 -\nC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "des leucocytes à 120/mm3 mais sur liquide\ntraumatique.\nAprès discussion avec les neurologues, une nouvelle ponction lombaire sous contrôle scopique\nest réalisée pour éliminer inflammation du LCR.\nLes résultats retrouvés un aspect du LCR, leucocytes à 3/mm3, ED direct négatif, culture en\ncours\nLCR LYME en cours, IL6/IL10 en cours.\nUn scanner TAP ne retrouve pas d'anomalie pouvant expliquer le déficit des\nreleveurs bilatéralement\nMesures associées :\n- Bilan mammographique fin 2022 : ACR 2 bilatéra",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ements sur fistulisation des lésions.\nEVOLUTION\nUne ponction lombaire est réalisé fin 2021 retrouve des leucocytes à 120/mm3 mais sur liquide\ntraumatique.\nAprès discussion avec les neurologues, une nouvelle ponction lombaire sous contrôle scopique\nes..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...328-1.pdfLabo230607094435-1.pdfLabo230602091251-1.pdf\nIgG anti-EBNA 24,7 U/ml\nIgG anti-VCA 728 U/ml\nInfection ancienne à\nConclusion EBV\nEBV\nIgM anti-VCA <10.0 U/ml\nProtéines (sérum) 70 g/l\nAlbumine (électro..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Nodules inflammatoires axillaires et inguinaux' (L03.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fistulisation cutanée' (L89.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E03.9 confiance high→medium — Hypothyroïdie non précisée acceptable en l'absence d'étiologie documentée. Cependant, la glycémie élevée (6.7) n'est PAS une preuve d'hypothyroïdie (confusion possible avec diabète). À vérifier dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS R25.3 (Fasciculations) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : R25.3 (Fasciculations) ne peut être codé comme DAS sur la seule base de CRP/Leucocytes élevés. Les fasciculations sont des signes neuromusculaires spécifiques (SLA, neuropathies). Aucune preuve clinique concrète documentée. Suppression recommandée.",
|
||
"QC: DAS L03.1 confiance high→medium — IMPRÉCISION : L03.1 code un phlegmon (infection bactérienne aiguë), pas des 'nodules inflammatoires'. Si nodules confirmés : préférer L92.9 (granulome non précisé) ou L58.9 (dermatite inflammatoire non précisée). Justification insuffisante.",
|
||
"QC: DAS L89.0 (Fistulisation cutanée) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : L89.0 code les escarres (décubitus), pas la fistulisation cutanée. Code incorrect. Si fistule cutanée confirmée : coder L88 (Fistule cutanée) ou K60-K62 selon localisation. Absence de preuve clinique documentée.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE SÉVÉRITÉ : Hyperleucocytose majeure (120 G/L) + CRP 132 = contexte d'infection/inflammation sévère. Le DP (M45) seul ne justifie pas cette biologie. Rechercher un diagnostic infectieux ou inflammatoire principal manquant (sepsis, infection systémique, etc.)",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE INCOHÉRENT : 3 codes (R25.3, L03.1, L89.0) manquent de justification clinique concrète et semblent ajoutés artificiellement pour justifier la sévérité. Risque de codage abusif.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL QUESTIONNABLE : Si infection/inflammation majeure (CRP 132, Leucocytes 120), vérifier que M45 est bien le DP et non une complication d'une infection systémique.",
|
||
"QC: ⚠️ DURÉE DE SÉJOUR : 8 jours pour une spondylarthrite simple est long. Justifie-t-il les complications codées ou indique-t-il une pathologie plus grave non documentée ?",
|
||
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Demander clarification au clinicien sur : (1) diagnostic infectieux/inflammatoire principal, (2) présence réelle de fasciculations, nodules, fistules avec dates/localisations précises, (3) raison de l'hyperleucocytose.",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Spondylarthrite' (M46.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Douleur neuropathiques' (R52.10) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 60 [N: 50-120] est NORMALE. L'urée mentionnée en justification (9.5) n'apparaît pas dans la biologie fournie. Les preuves invoquées contredisent le codage. Pas de justification d'insuffisance rénale aiguë. À supprimer ou reclasser avec preuve réelle.",
|
||
"QC: DAS R25.3 (Fasciculations) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Les fasciculations ne sont pas mentionnées dans le dossier clinique. La CRP et leucocytes élevés ne justifient pas des fasciculations. Code non fondé.",
|
||
"QC: DAS M46.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE : Aucune mention de spondylarthrite dans le dossier clinique. Le diagnostic initial n'est pas précisé. Les leucocytes à 120 G/L évoquent plutôt une infection/inflammation systémique. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS M46.9 (Spondylarthrite) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Aucune mention de spondylarthrite dans le dossier clinique. Le diagnostic initial n'est pas précisé. Les leucocytes à 120 G/L évoquent plutôt une infection/inflammation systémique. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 confiance low→medium — COVID-19 en 2022 = antécédent, pas porteur actuel. Z22.9 est inapproprié. Si infection active confirmée : coder l'infection spécifique (ex: U07.1 pour COVID-19 si actif). Justification incomplète.",
|
||
"QC: DAS E03.9 confiance high→low — TSH 3 [N: 0.4-4] est NORMALE. Aucune preuve d'hypothyroïdie. La glycémie élevée (6.7) ne justifie pas une hypothyroïdie. Code non fondé biologiquement. À supprimer sauf si diagnostic clinique documenté ailleurs.",
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||
"QC: DAS Z09.1 confiance high→medium — Z09.1 = surveillance POST-traitement. Or, le dossier évoque une MÉNINGITE À ENTÉROVIRUS ACTIVE (ponction lombaire réalisée pour éliminer inflammation du LCR). Coder plutôt G03.9 (Méningite non précisée) ou G02.0 (Méningite à entérovirus) selon CIM-10.",
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||
"QC: DAS R52.10 confiance high→medium — Douleur neuropathique mentionnée par les neurologues. Code spécifique approprié. Cependant, les preuves biologiques (CRP, leucocytes) sont non-spécifiques. Diagnostic clinique semble fondé mais manque de détails sur la localisation/étiologie.",
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||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : ASAT 21 et ALAT 21 sont NORMAUX [N: 0-40]. Pas de mention de fibrose hépatique dans le dossier. Les complications listées (fièvre, infection, hématome) ne justifient pas une fibrose. Code non fondé.",
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||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes 425 [N: 150-400] = THROMBOCYTOSE (élevé), pas thrombopénie. La justification cite 216/mm3 qui n'apparaît pas dans la biologie fournie. Code diamétralement opposé à la réalité biologique.",
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"QC: DAS R83 confiance high→medium — R83 = Anomalies du LCR (code de symptôme). Contexte clinique : méningite à entérovirus suspectée/confirmée. Coder plutôt G03.9 ou G02.0 (diagnostic de méningite) plutôt que le symptôme. Leucocytes 120 dans le LCR = pleiocytose, compatible avec méningite.",
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"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Hémoglobine 11.1 [N: 12-17] = anémie LÉGÈRE (pas 7.1 comme cité). Plaquettes 425 (élevé), pas 20 ou 10. Les données biologiques citées en preuve ne correspondent PAS au dossier fourni. Anémie légère justifiée mais preuves erronées.",
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||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Les preuves biologiques citées dans les justifications NE CORRESPONDENT PAS aux données du dossier (ex: créatinine, plaquettes, hémoglobine, urée). Risque de copier-coller d'un autre dossier.",
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||
"QC: 🚨 CONTRADICTION MAJEURE : Plaquettes 425 (thrombocytose) codées comme D69.6 (thrombopénie). Inversion diagnostique.",
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"QC: 🚨 CONTRADICTION : TSH normale (3) codée comme hypothyroïdie (E03.9).",
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||
"QC: 🚨 CONTRADICTION : Créatinine normale codée comme insuffisance rénale (N17.9).",
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||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Méningite à entérovirus mentionnée dans le dossier mais pas codée en diagnostic principal. À clarifier.",
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"QC: ⚠️ CODES NON FONDÉS : R25.3 (fasciculations), M46.9 (spondylarthrite), K74.0 (fibrose hépatique) sans preuve clinique.",
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"QC: ⚠️ CODES REDONDANTS : R83 (anomalies LCR) + Z09.1 (surveillance méningite) + méningite non codée = confusion diagnostique.",
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||
"QC: ⚠️ PATIENT ÂGE INCOHÉRENT : Dossier mentionne 48 ans au début, puis 70 ans et 76 ans dans les justifications. Clarifier l'âge réel.",
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"QC: ⚠️ DURÉE SÉJOUR : 8 jours justifie plusieurs DAS mais le diagnostic principal (méningite) n'est pas clairement codé.",
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"QC: ✓ POINTS POSITIFS : E66.85 (obésité) et R52.10 (douleur neuropathique) semblent justifiés cliniquement.",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.85 (Obésité (IMC 44.375)) promu en DP",
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||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.85 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[11] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
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||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=425.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=50)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.85 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS L89.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS Z09.1 contredit par la preuve (négation)",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23106204.pdf",
|
||
"trackare-BA038066-23106204_BA038066_23106204.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "10",
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "10K??3",
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostic_principal",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS L89.0 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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},
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{
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[10]",
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"metrics": {
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