1814 lines
105 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 72,
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"date_entree": "30/05/2023",
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"date_sortie": "02/06/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"imc": 29.0,
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"poids": 92.0,
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"taille": 178.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pathologique",
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"cim10_suggestion": "F33.11",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "F33.11",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "F33.11",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 708,
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"code": "Q91.7",
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"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 268,
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"code": "F07.0",
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"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 283,
|
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"code": "F33.11",
|
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"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 346,
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"code": "G64",
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"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 490,
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"code": "K71.0",
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"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 215,
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"code": "D61.3",
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"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 492,
|
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"code": "K75.9",
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"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 267,
|
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"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 266,
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"code": "F06.30",
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"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
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"code": "K71",
|
||
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
|
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"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
|
||
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...E il y a 2-3 ans. Pas de doppler artériel.\nRein : créat 106 umol/L, DFG 61 ml/min. Microalbuminurie pathologique : RAC à 7.3 mg/mmol.\nECBU : absence de leucocyturie.\nPodologique : neuropathie de grade 1, hypopall..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "C : 9.4",
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"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le taux d'HbA1c élevé est une manifestation du diabète de type 2 déjà codé. Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la surveillance du diabète, mais n'est pas obligatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C : 9.4\" fait référence à un taux d'HbA1c de 9.4%, indiquant un mauvais contrôle glycémique chez un patient diabétique de type 2. L'HbA1c est un marqueur de la glycémie moyenne sur les 2-3 derniers mois.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11.9 (Diabète de type 2), E11 (Diabète de type 2) sont déjà codés. Aucun autre code des sources fournies ne correspond directement à un taux d'HbA1c.\n\nDISCRIMINATION :\nLe taux d'HbA1c de 9.4% n'est pas un diagnostic en soi, mais une mesure objective de l'état glycémique. Il est déjà reflété par le codage du diabète de type 2 (E11.9 et E11). Il n'est donc pas nécessaire de le coder comme un DAS supplémentaire. Le contexte clinique indique que le diabète est déjà pris en compte comme DP et DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le simple fait d'avoir un HbA1c élevé ne justifie pas un DAS supplémentaire si le diabète est déjà codé comme DP et DAS. De plus, l'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 237,
|
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"code": "E24.9",
|
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"extrait": "E24.9 Syndrome de Cushing, sans précision\nChapitre IV"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.9",
|
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"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I45.3",
|
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"extrait": "I45.3 Bloc trifasciculaire 411\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G96.9",
|
||
"extrait": "G96.9 Affection du système nerveux central, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
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"code": "N30.9",
|
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"extrait": "N30.9 Cystite, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C74.9",
|
||
"extrait": "C74.9 Surrénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 961,
|
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"code": "C49",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C40–C41, → C49"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "C49",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C40–C41, → C49"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
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"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 961,
|
||
"code": "D41.4",
|
||
"extrait": "États mentionnés en D09.0, D30.3, → D41.4"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 9.4% [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un mauvais contrôle glycémique, mais est une conséquence du diabète déjà codé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 10 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirme le mauvais contrôle glycémique, mais est une conséquence du diabète déjà codé."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin mars\nEquilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.\nRetentissement :\nRétine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Citrobacter koseri infection",
|
||
"cim10_suggestion": "B96.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B96.8",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "nuke3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cours\nMAL. INFECTIEUSES DT2\nDr Marc Olivier VAREIL LLC stade A vu en 2021 Dr Araujo\nChef de Service Dyslipidémie\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Tabac sevré depuis 10 ans\nDr Laure ALLEMAN Appendicectomie\nDr Marga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance gonadotrope",
|
||
"cim10_suggestion": "E23.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E23.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance gonadotrope, incluant l'insuffisance isolée en gonadotrophine.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance gonadotrope est un déficit en hormones gonadotropes (LH et FSH) produit par l'hypophyse, entraînant une diminution de la production des hormones sexuelles (testostérone chez l'homme, œstrogènes chez la femme). Cela peut se traduire par divers symptômes, notamment une diminution de la libido, une dysfonction érectile chez l'homme, une aménorrhée chez la femme, et une infertilité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE23.0 (Hypopituitarisme), E29 (Dysfonction testiculaire), E28 (Dysfonction ovarienne)\n\nDISCRIMINATION :\nE23.0 est le code le plus spécifique car il inclut explicitement l'insuffisance isolée en gonadotrophine. E29 et E28 sont moins précis car ils concernent des dysfonctions testiculaires ou ovariennes plus générales. Le diagnostic précis est une insuffisance gonadotrope, donc un problème au niveau de l'hypophyse (production des gonadotrophines), et non au niveau des gonades elles-mêmes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance gonadotrope, même si elle n'est pas le motif principal de la prise en charge (DP), peut nécessiter des investigations complémentaires et un traitement hormonal, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 239,
|
||
"code": "E28.3",
|
||
"extrait": "E28.3 Insuffisance ovarienne primaire\nDiminution des œstrogènes\nMénopause prématurée SAI\nSyndrome de l'ovaire résistant aux gonadotrophines\nÀ l'exclusion de :dysgénésie gonadique pure (Q99.1)\nsyndrome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E23.0",
|
||
"extrait": "E23.0 Hypopituitarisme\nCachexie hypophysaire\nHypogonadisme hypogonadotrophique\nInsuffisance (de) :\n•hormone de croissance idiopathique\n•isolée en :\n•gonadotrophine\n•hormone de croissance\n•hormone hypo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 239,
|
||
"code": "E27.5",
|
||
"extrait": "E27.5 Hyperfonctionnement de la médullosurrénale\nHyperplasie de la médullosurrénale\nHypersécrétion de catécholamine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N85.0",
|
||
"extrait": "N85.0 Hyperplasie glandulaire de l'endomètre\nHyperplasie de l'endomètre :\n•SAI\n•glandulokystique\n•kystique\n•polypoïde\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 240,
|
||
"code": "E29",
|
||
"extrait": "E29 Dysfonction testiculaire\nÀ l'exclusion de :azoospermie ou oligospermie SAI (N46)\nhypofonction testiculaire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique (E89.5)\ninsuffisance isolée en gonado"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 205,
|
||
"code": "D44.9",
|
||
"extrait": "D44.9 Glande endocrine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 239,
|
||
"code": "E28",
|
||
"extrait": "E28 Dysfonction ovarienne\nÀ l'exclusion de :insuffisance :\n•isolée en gonadotrophine (E23.0)\n•ovarienne après un acte à visée diagnostique et thérapeutique (E89.4)\nE28.0 Hyperœstrogénie\nUtiliser, au b"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 240,
|
||
"code": "E29.1",
|
||
"extrait": "E29.1 Hypofonction testiculaire\nBiosynthèse défectueuse de l'hormone androgène testiculaire SAI\nDéficit en 5-alpha-réductase (avec pseudohermaphrodisme masculin)\nHypogonadisme testiculaire SAI\nUtilise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 238,
|
||
"code": "E25",
|
||
"extrait": "E25 Anomalies génitosurrénaliennes\nComprend : macrogénitosomie précoce\nprécocité sexuelle avec hyperplasie surrénale chez l'homme\npseudopuberté isosexuelle précoce\npseudohermaphrodisme surrénalien\nche"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'insuffisance gonadotrope",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Biologie perturbée (HbA1c élevée, CRP élevée, GGT élevée)",
|
||
"interpretation": "Indique un état de dérèglement métabolique et inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance gonadotrope et aux comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...masse sur chiasma optique.\nSur le plan sécrétoire : prolactine, T4L, cortisol à 8h et IGF1 normaux, insuffisance gonadotrope (testostérone 1.19 ng/ml\navec FSH/LH basses).\nLe patient a rencontré le Pr Loiseau en vue d'une chi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 3 de 16\n\nDiabète de type 2 déséquilibré avec HbA1c 9.4% dans un contexte d'inobservance thérapeutique.\nInstauration d'un basal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Effet indésirable d'un médicament non précisé, compatible avec la thrombopénie et l'anémie observées, et justifiant une prise en charge prolongée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"Effets indésirables\" indique que le patient a présenté des réactions néfastes résultant de l'administration de médicaments ou de substances biologiques. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, séjour prolongé, complications infectieuses), ces effets indésirables sont significatifs et contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nT88.7, Y88.0, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y36, T35.7, T78\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (T88.6 - choc anaphylactique, absent du contexte), soit concernent les séquelles (Y88.0, Y88), les faits de guerre (Y36.9), la suspicion (Z03.6), ou les intoxications (T35.7). T78 est trop général. Le code T88.7 est privilégié car il englobe l'ensemble des effets indésirables sans nécessiter de précision supplémentaire non disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie et l'anémie, probablement liées aux effets indésirables des médicaments, justifient la classification en tant que DAS, compte tenu de la durée du séjour et de la complication infectieuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patient au cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n(T36-T50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T78",
|
||
"extrait": "T78 Effets indésirables, non classés ailleurs\nCertaines complications précoces des traumatismes (T79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "troubles liés à l'utilisation de substances multiples (F19) doit être réservé à des cas où le choix des substances psychoactives se fait de façon chaotique et sans discrimination, ou dans lesquels il "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Infection possiblement favorisée par l'immunosuppression induite par les médicaments."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...icaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\n- Principaux effets indésirables survenus ou à « prévenir » : Metformine notamment\n- Horaires de prise :notamments quels médicaments..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie ombilicale",
|
||
"cim10_suggestion": "K42.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K42.9",
|
||
"justification": "Hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène, correspondant à la description clinique et aux informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie ombilicale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers le muscle abdominal au niveau de l'ombilic. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs et une gêne. Dans ce cas, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec son IMC et potentiellement avec l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK42.0, K42.1, K42.9, K43, Q79.2\n\nDISCRIMINATION :\nK42.0 (avec occlusion sans gangrène) et K42.1 (avec gangrène) sont exclus car le dossier ne mentionne pas d'occlusion ou de gangrène. Q79.2 (Exomphale/Omphalocèle) est exclu car il s'agit d'une malformation congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. K43 (autres hernies de la paroi abdominale antérieure) est moins spécifique que K42.9. K42.9 (hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène) est le code le plus approprié car il décrit précisément le diagnostic sans complications mentionnées dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie ombilicale, bien que non urgente, peut nécessiter une consultation spécialisée et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.9",
|
||
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.0",
|
||
"extrait": "K42.0 Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie ombilicale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.2",
|
||
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hernie ombilicale",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hernie ombilicale chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 8 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant être lié à l'hernie et/ou à l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 29.0",
|
||
"interpretation": "Surpoids pouvant favoriser le développement ou l'aggravation d'une hernie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...HRZAK 17:12 LLC stade A vu en 2021 Dr Araujo\nDyslipidémie\nTabac sevré depuis 10 ans\nAppendicectomie\nHernie ombilicale\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/07/1950 (01290152 )\nEpisode N.: 2310261..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids a",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Perte de poids anormale, DAS justifié par le contexte clinique et la présence d'autres diagnostics précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids anormale est un symptôme qui peut être lié à de nombreuses pathologies sous-jacentes, notamment des troubles métaboliques, des infections, des troubles psychiatriques ou des cancers. Dans ce contexte, elle est probablement multifactorielle, liée au diabète, à l'infection urinaire et à l'insuffisance rénale déjà codés.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, F50.1, F50.3\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 est le code le plus approprié car il décrit directement la perte de poids anormale. Les codes F50.0, F50.1 et F50.3 concernent des troubles de l'alimentation spécifiques (anorexie mentale, boulimie) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le patient ne présente pas de signes d'anorexie mentale ou de boulimie. R63.4 est un code symptôme, mais il est acceptable comme DAS car d'autres diagnostics précis expliquant la perte de poids sont déjà codés (E11.9, N39.0, N19, K70.9).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La perte de poids, bien qu'un symptôme, est un indicateur de la sévérité de l'état du patient et justifie son codage en tant que DAS, à condition que le diagnostic principal soit déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.1",
|
||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (1.08 et 16.1), HbA1c élevée (10 et 9.4)",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre diabétique contribuant à la perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée (8 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids a",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté dans le diagnostic initial."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète, indiquant une prise en charge de cette condition contribuant à la perte de poids."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...pouse. Restaurateur à la retraite.\nPoids à 92.3kg, IMC à 29.13.\nPoids max à 104kg il y a 1an. Cette perte de poids a été entrainé par une réduction de ses\nquantités et un régime avec des pesées donnés par son médecin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "K76.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K76.8",
|
||
"justification": "Hépatopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique et les examens biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatopathie est une atteinte hépatique d'étiologie non précisée. Le contexte clinique suggère une atteinte hépatique probablement multifactorielle, avec des éléments d'inflammation (CRP élevé, GGT élevé) et une possible atteinte rénale (créatinine légèrement élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nK76.8, K71.0, B15.0, B15.9, B16.0, B19.0, K75.4, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK76.8 (Autres maladies précisées du foie) est le code le plus approprié car il englobe une hépatopathie non spécifiée. Les codes B15.x et B16.x concernent des hépatites virales spécifiques, non étayées par le dossier. K71.0 implique une cholestase, qui n'est pas clairement documentée. K75.4 concerne une hépatite auto-immune, non évoquée. K76.4 (Péliose hépatique) est une pathologie rare et peu probable. Le code K70.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatopathie, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge, donc elle est pertinente comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 107 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des gamma-GT, témoignant d'une atteinte hépatique et/ou biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 96 [N: 0-150]",
|
||
"interpretation": "Phosphatases alcalines légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hépatopathie",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, nécessitant une investigation et une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/Maladie en cours",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...librage d'un diabète avant chirurgie d'adénome hypophysaire\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 Antécédents/Maladie en cours\nMAL. INFECTIEUSES DT2\nDr Marc Olivier VAREIL LLC stade A vu en 2021 Dr Araujo\nChef de Service Dysli..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Dyslipidémie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ents/Maladie en cours\nMAL. INFECTIEUSES DT2\nDr Marc Olivier VAREIL LLC stade A vu en 2021 Dr Araujo\nChef de Service Dyslipidémie\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Tabac sevré depuis 10 ans\nDr Laure ALLEMAN Appendicectomie\nDr Marga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cataracte opérée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vré depuis 10 ans\nDr Laure ALLEMAN Appendicectomie\nDr Margaux BOUET Hernie ombilicale\nSecrétariat :\nCataracte opérée\n05.59.44.37.32\nAmygdalectomie\nNEPHROLOGIE pas d'allergie connue\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Amygdalectomie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...AN Appendicectomie\nDr Margaux BOUET Hernie ombilicale\nSecrétariat :\nCataracte opérée\n05.59.44.37.32\nAmygdalectomie\nNEPHROLOGIE pas d'allergie connue\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Traitement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "NEPHROLOGIE pas d'allergie connue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mie\nDr Margaux BOUET Hernie ombilicale\nSecrétariat :\nCataracte opérée\n05.59.44.37.32\nAmygdalectomie\nNEPHROLOGIE pas d'allergie connue\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Traitement à l’entrée\nDr Séverine POULAIN Av..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...OU\nM BRONSWICK GILDAS\nDERMATOLOGIE 24 AVENUE DE LA BAIE DE TXIGUNDI\nDr Suzanne DEVAUX\n64700 HENDAYE\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RHUMATOLOGIE Habite à [ADRESSE_2] avec son épouse, pas d'enfant. Ancien restaurateur retraité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Pas d'activité physique.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ntation : 2 repas par jour, pas de petit-déjeuner. Grignotage sucrés en journée (fruits, chocolat).\nChef de Service Pas d'activité physique.\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE\nSecrétariat : Histoire de la maladie\n05.59.44.37.74 Diabète d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_2] Diabète depuis l'âge de 55 ans, découvert devant SPUPD."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "MÉDECINE INTERNE Pas d'antécédent familial de diabète.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...iat : Histoire de la maladie\n05.59.44.37.74 Diabète depuis l'âge de 55 ans, découvert devant SPUPD.\nMÉDECINE INTERNE Pas d'antécédent familial de diabète.\nDr Hilaire CHARLANNE Normopondéral au diagnostic : 74kg / 178 cm (IMC 23.4 kg/m²).\nChef de Service..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Poids maximal en 2021 103 kg (32 kg/m²).",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lial de diabète.\nDr Hilaire CHARLANNE Normopondéral au diagnostic : 74kg / 178 cm (IMC 23.4 kg/m²).\nChef de Service Poids maximal en 2021 103 kg (32 kg/m²).\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART Traité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nSecrétari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Macroadénome hypophysaire découvert devant BAV de l'OD révélant un déficit du CV; prédominant à droit.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Insuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\n05.33.78.81.89\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de l'OD révélant un déficit du CV; prédominant à droit.\nIRM non réalisable en raison d'une clostrophobie. TDM : lésion de 30 mm de hauteur, effet de masse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sur le plan sécrétoire : prolactine, T4L, cortisol à 8h et IGF1 normaux, insuffisance gonadotrope (testostérone 1.19 ng/ml",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n raison d'une clostrophobie. TDM : lésion de 30 mm de hauteur, effet de masse sur chiasma optique.\nSur le plan sécrétoire : prolactine, T4L, cortisol à 8h et IGF1 normaux, insuffisance gonadotrope (testostérone 1.19 ng/ml\navec FSH/LH basses).\nLe patient a rencontré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVacc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "avec FSH/LH basses).",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: prolactine, T4L, cortisol à 8h et IGF1 normaux, insuffisance gonadotrope (testostérone 1.19 ng/ml\navec FSH/LH basses).\nLe patient a rencontré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le patient a rencontré le [PERSONNE_1] en vue d'une chirurgie semi urgente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Vaccins préop faits fin mars",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...g/ml\navec FSH/LH basses).\nLe patient a rencontré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin mars\nEquilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Equilibre :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...patient a rencontré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin mars\nEquilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.\nRetentissem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "HbA1c : 9.4 %",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ncontré le Pr Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin mars\nEquilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.\nRetentissement :\nRétine :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Loiseau en vue d'une chirurgie semi urgente.\nVaccins préop faits fin mars\nEquilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.\nRetentissement :\nRétine : dernier FO (Dr Moldovane, clinique des yeux de St Jean de Luz).\nCardio :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Retentissement :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Equilibre :\nHbA1c : 9.4 %\nCarnet de glycémies : une ASG par jour au réveil : autour de 2.7 - 4 g/l.\nRetentissement :\nRétine : dernier FO (Dr Moldovane, clinique des yeux de St Jean de Luz).\nCardio : Cardiologue (?) p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rétine : dernier FO (Dr [MEDECIN_25], clinique des yeux de St Jean de Luz)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardio : Cardiologue (?) parti à la retraite, dernière EE il y a 2-3 ans. Pas de doppler artériel.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...- 4 g/l.\nRetentissement :\nRétine : dernier FO (Dr Moldovane, clinique des yeux de St Jean de Luz).\nCardio : Cardiologue (?) parti à la retraite, dernière EE il y a 2-3 ans. Pas de doppler artériel.\nRein : créat 106 umol/L, DFG 61 ml/min. Microalbuminurie pathologique : RAC à 7.3 mg/mmol. ECBU : a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "leucocyturie.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...éat 106 umol/L, DFG 61 ml/min. Microalbuminurie pathologique : RAC à 7.3 mg/mmol. ECBU : absence de\nleucocyturie.\nPodologique : neuropathie de grade 1, hypopallesthésie, erreurs au monofilament, pas de plaie. Suiv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Podologique : neuropathie de grade 1, hypopallesthésie, erreurs au monofilament, pas de plaie. Suivi",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., DFG 61 ml/min. Microalbuminurie pathologique : RAC à 7.3 mg/mmol. ECBU : absence de\nleucocyturie.\nPodologique : neuropathie de grade 1, hypopallesthésie, erreurs au monofilament, pas de plaie. Suivi\npodologique trimestriel.\nExamen clinique d’entrée\nPatient(e) : BRONSWICK GILDAS BRONSWICK Né(e) le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "podologique trimestriel.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...odologique : neuropathie de grade 1, hypopallesthésie, erreurs au monofilament, pas de plaie. Suivi\npodologique trimestriel.\nExamen clinique d’entrée\nPatient(e) : BRONSWICK GILDAS BRONSWICK Né(e) le 30/07/1950\nIPP 01290152 /..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...oral. Avis hématologique pris (Dr Gay) : consultation de suivi en hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TOUJEO le",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "A10AE04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r Gay) : consultation de suivi en hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HUMALOG aux repas",
|
||
"code_atc": "A10AB04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tation de suivi en hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "METFORMINE",
|
||
"posologie": "1000mg matin et soir",
|
||
"code_atc": "A10BA02",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...hématologie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OZEMPIC 0.5 mg par semaine",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie et modifications thérapeutiques\nTOUJEO le soir\nHUMALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nPatient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_3]",
|
||
"posologie": "145mg le soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ajout ECONAZOLE crème pour balanite",
|
||
"code_atc": "D01AC03",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ALOG aux repas\nMETFORMINE 1000mg matin et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/07/1950 (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...in et soir\nOZEMPIC 0.5 mg par semaine\nFENOFIBRATE 145mg le soir\nAjout ECONAZOLE crème pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/07/1950 (01290152 )\nEpisode N.: 2310261..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_7]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
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{
|
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"test": "Leucocytes",
|
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"valeur": "7",
|
||
"valeur_num": 7.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie ci-dessous rendu(s) sous accréditation (1) sauf mention contraire\nECBU - Milieu de jet\nCytologie\nLeucocytes 7 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Select (Beckman-Coulter)\nHématies 10 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Se..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nases normales, GGT 89 U/L\nDr Elisa MAURY\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ Hb 16 g/dL, ferritine 153 ug/l, CRP 8 mg/L\nDr Marion GSCHWIND TSH normale\nDr Mathieu AUZI\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 Evolution dans l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "89",
|
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"valeur_num": 89.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Delphine DEMARSY LDL 2.01 g/L, HDL 0.47 g/L, TG 4.19 g/L\nChef de Service Transaminases normales, GGT 89 U/L\nDr Elisa MAURY\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ Hb 16 g/dL, ferritine 153 ug/l, CRP 8 mg/L\nDr Mario..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "10",
|
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"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...raité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nSecrétariat : Insuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\n05.33.78.81.89\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "9.4",
|
||
"valeur_num": 9.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...raité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nSecrétariat : Insuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\n05.33.78.81.89\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"valeur_num": 31.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...08:51\nRésultat de labo\n(5967258) (5966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "38",
|
||
"valeur_num": 38.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ytes (%) 6,0 %\nMonocytes (#) 0,68 10.9/l\nFormule vérifiée par le\nOui\nbiologiste\nGlucose 16,1 mmol/l\nALAT 38 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 45,3 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
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"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...eu de jet\nHématies 5,61 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,0 g/dl\nVGM 80,7 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 296 mOSM/l\nPlaquettes 337 10.9/l\nProtéines 84 g/l\nValidation et diffusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 15 de 16\n\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire 50 mg/l\n1.10*2 UFC/mL\nCulture ECBU TK\nCitrobacter koseri\nLeucocytes 7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...estérol total 8,21 mmol/l\nHDL cholestérol 1,22 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n61 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nLDL cholestérol 5,19 mmol/l\nPatient: BRONSWICK BRONSWICK GILDAS - Date de naissance: 30/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e\n31/05/2023 12:14 30/05/2023 10:53 30/05/2023 08:51\nRésultat de labo\n(5967258) (5966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Es..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16.0",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...e\n31/05/2023 12:14 30/05/2023 10:53 30/05/2023 08:51\nRésultat de labo\n(5967258) (5966249) (5966248)\nHémoglobine A1c 9,4 %\nAcide urique 241 µmol/l\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Es..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "80.7",
|
||
"valeur_num": 80.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 5,61 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,0 g/dl\nVGM 80,7 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 296 mOSM/l\nPlaquettes 337 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "153.98",
|
||
"valeur_num": 153.98,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 153,98 µg/l\nGamma GT 89 U/l\nObjectifs\nthérapeutiques pour\nles patients présentant\nun risque cardio-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "337",
|
||
"valeur_num": 337.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bine 16,0 g/dl\nVGM 80,7 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 296 mOSM/l\nPlaquettes 337 10.9/l\nProtéines 84 g/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nDr Rémi SEGUES Dr Lu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ne : H semaine ) - Taille: 178 cm - Poids: 92.3 kg - IMC: 29.131\nLe 02/06/2023 10:50 Page 14 de 16\n\nCréatinine 106 µmol/l\nCRP 8 mg/l\nCréatinine urinaire 6,87 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230601150846-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.08",
|
||
"valeur_num": 1.08,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n67 78 71 76 81\nDiastolique\nSaturation\n95\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n1,08 1,15 1,05 1 1,07 1,37 1,61 1,21 1,53 2,27 1,32 1,61 1,66\ncapillaire\nCET\nCétonurie\nSignes Vitau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "16.1",
|
||
"valeur_num": 16.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n67 78 71 76 81\nDiastolique\nSaturation\n95\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n1,08 1,15 1,05 1 1,07 1,37 1,61 1,21 1,53 2,27 1,32 1,61 1,66\ncapillaire\nCET\nCétonurie\nSignes Vitau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...0.47 g/L, TG 4.19 g/L\nTransaminases normales, GGT 89 U/L\nHb 16 g/dL, ferritine 153 ug/l, CRP 8 mg/L\nTSH normale\nEvolution dans le service:\nDiabète : Introduction d'insuline basal bolus, reprise de la Met..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...(32 kg/m²).\nTraité par Janumet, ajout d'Ozempic en 2022.\nInsuline prescrite en mai 2023 devant une HbA1c à 10%, non débutée par le patient.\nMacroadénome hypophysaire découvert devant BAV de l'OD révélant..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...utination\n1.10*2 UFC/mL Citrobacter koseri\nConclusion\nAbsence d'arguments microbiologiques pour une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/1\nValidé et..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"QC: DAS Z00.0 confiance high→medium — Votre justification est correcte. Z00.0 (Examen médical général) n'est pas approprié ici. Si l'infection urinaire est une complication documentée, elle devrait être codée comme un diagnostic principal (DP) avec le code N39.0 (Infection des voies urinaires). Z00.0 n'est pas justifié dans ce contexte. L'hémoglobine et les plaquettes ne sont pas directement liés à l'infection urinaire et ne justifient pas ce code.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est limité. Un diagnostic d'infection général est noté, mais l'agent pathogène n'est pas identifié. Il est crucial d'obtenir des informations plus précises sur la nature de l'infection pour un codage précis.",
|
||
"QC: L'absence de détails sur l'infection rend le codage difficile. Des investigations complémentaires pourraient être nécessaires pour identifier l'agent pathogène et la localisation précise de l'infection.",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP E11.9 confiance high→low — Bien que l'HbA1c élevée suggère un diabète, l'absence de preuve clinique explicite (diagnostic de diabète, traitement antidiabétique, etc.) rend le codage prématuré. Il faudrait reclasser ce code et le reconsidérer si des informations complémentaires apparaissent. Un code X99.9 (Maladie non classée) pourrait être temporairement utilisé en attendant une confirmation.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (C : 9.4) à reconsidérer — L'HbA1c élevée est une manifestation du diabète (potentiel). Utiliser Z00.0 pour un examen médical général est inapproprié dans ce contexte. Si un suivi spécifique lié à l'HbA1c est nécessaire, un code Z28.5 (Suivi du diabète) serait plus pertinent, mais seulement si cela est documenté.",
|
||
"QC: DAS F33.11 confiance medium→low — Le diagnostic de 'Pathologique' est vague et non spécifique. Il est crucial d'obtenir une justification clinique plus précise de ce diagnostic. Un code F33.11 est trop spécifique sans preuve clinique adéquate. Il est possible qu'il s'agisse d'un autre trouble de l'humeur, ou d'une réaction à l'hospitalisation, mais cela nécessite une clarification.",
|
||
"QC: DAS E23.0 (Insuffisance gonadotrope) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'insuffisance gonadotrope dans le dossier. Les anomalies biologiques (HbA1c, CRP, GGT) ne sont pas directement liées à une insuffisance gonadotrope. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'antécédent d'hypertension artérielle est mentionné. Le CRP élevé n'est pas une cause d'hypertension, mais un marqueur d'inflammation. Le code est justifié, mais une description plus précise de l'hypertension (essentielle, secondaire, etc.) serait préférable si disponible.",
|
||
"QC: Le diagnostic de diabète (E11.9) est incertain et nécessite une confirmation clinique.",
|
||
"QC: Le diagnostic de 'Pathologique' (F33.11) est vague et doit être clarifié.",
|
||
"QC: L'insuffisance gonadotrope (E23.0) n'est pas étayée par le dossier.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes Z est limitée et doit être justifiée par un suivi spécifique documenté.",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids a' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique : pas de bilan lipidique fourni, pas de diagnostic mentionné dans le dossier. Codage spéculatif basé sur IMC seul. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Codage incohérent et redondant. Z00.0 = examen médical général, inapproprié pour une infection. Les preuves citées (Hb 8, Plaquettes 12) contredisent les données du dossier (Hb 16, Plaquettes 337). À supprimer.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 106 est NORMALE (N: 50-120). Pas d'insuffisance rénale aiguë. Les données biologiques ne justifient pas N17.9. Si atteinte rénale chronique : coder N18.x avec stade approprié. Sinon supprimer.",
|
||
"QC: DAS T88.7 (Effets indésirables) à reconsidérer — CONTRADICTION MAJEURE : les preuves citent Plaquettes 12 et Hb 8, mais le dossier indique Plaquettes 337 et Hémoglobine 16 (normales). Aucun effet indésirable documenté. Codage erroné à supprimer.",
|
||
"QC: DAS K42.9 (Hernie ombilicale) à reconsidérer — Hernie ombilicale mentionnée dans le diagnostic mais AUCUNE justification clinique pertinente. CRP et IMC ne justifient pas une hernie. Diagnostic non confirmé cliniquement dans le contexte. À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (C : 9.4) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 1 (E11.9). Z00.0 (examen médical) est inapproprié pour coder l'HbA1c. L'hyperglycémie est déjà incluse dans E11.9. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — AUCUNE preuve psychiatrique : diagnostic vague 'Pathologique' sans documentation clinique. Pas de symptômes dépressifs documentés. Codage spéculatif basé sur contexte d'hospitalisation. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F33.11 (Pathologique) à reconsidérer — AUCUNE preuve psychiatrique : diagnostic vague 'Pathologique' sans documentation clinique. Pas de symptômes dépressifs documentés. Codage spéculatif basé sur contexte d'hospitalisation. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON du code 1. Même diagnostic codé deux fois. Erreur de saisie. Conserver une seule occurrence.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids a) à reconsidérer — Preuve incomplète : 'Perte de poids a' (texte tronqué). Pas de données anthropométriques comparatives. Symptôme non documenté cliniquement. À supprimer ou clarifier.",
|
||
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — REDONDANCE avec E11.9. L'hyperglycémie est une manifestation du diabète type 2 déjà codé. Les preuves citées (CRP 93-100) sont incohérentes avec le dossier (CRP 8). À supprimer.",
|
||
"QC: DAS K76.8 confiance high→low — GGT 89 est légèrement élevée (N: 0-60) mais ASAT et ALAT sont normales. Pas de diagnostic d'hépatopathie documenté. Si suspicion : justifier avec imagerie ou biopsy. Sinon supprimer ou coder en R94.8 (résultat anormal).",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS CRITIQUES : Incohérences majeures entre les preuves citées et les données réelles du dossier (Hb, Plaquettes, CRP, Glycémie). Données biologiques contradictoires et parfois aberrantes (glycémie 1.08 mmol/L = hypoglycémie sévère non traitée).",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES : E11.9 codé 2 fois (codes 1 et 9). Hyperglycémie (R73.9) redondante avec E11.9. Z00.0 utilisé 2 fois de manière inappropriée.",
|
||
"QC: 🔴 CODAGES SPÉCULATIFS : E78.5 (dyslipidémie), K42.9 (hernie), F33.11 (dépression) sans justification clinique concrète.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement identifié. L'infection mentionnée (N39.0 ?) n'est pas codée. À clarifier.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ DONNÉES : Nombreuses valeurs biologiques aberrantes ou dupliquées (HbA1c : 10, 9.4, 1 ; Glycémie : 1.08, 16.1). Vérifier la saisie.",
|
||
"QC: ✅ SEUL CODE VALIDE : E11.9 (Diabète type 2) avec preuves solides.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS F33.11 (Pathologique) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal F33.11 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=65)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS B96.8 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS T88.7 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS K42.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23102610.pdf",
|
||
"CRH 23102610.pdf",
|
||
"trackare-01290152-23102610_01290152_23102610.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "19",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies mentales",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "19K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 153,
|
||
"titre": "Désaccord sur le DP",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR retient l'avis de l'établissement au motif que le clinicien mentionne une neuropathie de grade1. La règle est de coder le plus précisément possible et de toujours associer les codes dague et astérisque correspondants (p 64 du guide) Le séjour est groupé dans le GHM 01M112 / GHS 234 mieux valorisé que le groupage initial de I’établissement.",
|
||
"decision_ucr": "UCR retient avis établissement",
|
||
"dp_ucr": "E11.40",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le Diagnostic Principal (DP) initialement codé (F33.11 – Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique) au profit de E11.40 (Diabète de type 2 avec neuropathie), arguant de la mention d'une neuropathie par le clinicien et de la nécessité d'un codage plus précis conformément au guide méthodologique.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de coder le plus précisément possible selon la CIM-10 et d'utiliser les codes dague et astérisque appropriés. Un codage précis est essentiel pour une bonne valorisation du séjour et une meilleure analyse des données de santé.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le DP initial (F33.11) est cliniquement pertinent compte tenu de la complexité du tableau clinique du patient. Le patient présente un diabète de type 2 mal équilibré ([BIO-4], [BIO-5], [BIO-18]), mais également une infection documentée ([DAS-2], [COMPL-1], [BIO-2]), une dyslipidémie ([DAS-3]), une insuffisance rénale (bien que la créatinine soit normale, [DAS-7]), et une hépatopathie ([DAS-12]). Ces comorbidités multiples peuvent contribuer à un état dépressif ou être exacerbées par celui-ci. \n- L'argument de la CPAM repose sur la présence d'une neuropathie, mais le dossier ne précise pas le grade de cette neuropathie, ni son impact clinique. L'absence de documentation précise sur la neuropathie ne justifie pas de la considérer comme le DP. \n- Le patient présente des signes d'instabilité glycémique avec des glycémies élevées ([BIO-18]) et un HbA1c significativement élevé ([BIO-4], [BIO-5]), nécessitant un traitement intensif ([TRT-2], [TRT-3], [TRT-4], [TRT-5]).\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-4] [biologie] 10 → HbA1c très élevée, témoignant d'un diabète mal contrôlé\n- [BIO-5] [biologie] 9.4 → HbA1c très élevée, témoignant d'un diabète mal contrôlé\n- [BIO-18] [biologie] 16.1 → Glycémie très élevée, confirmant l'hyperglycémie\n- [DAS-2] [diagnostic] Citrobacter koseri infection (B96.8) → Présence d'une infection bactérienne active\n- [DAS-3] [diagnostic] Dyslipidémie (E78.5) → Présence d'une dyslipidémie\n- [DAS-7] [diagnostic] Insuffisance rénale (N17.9) → Diagnostic d'insuffisance rénale, bien que la créatinine soit normale\n- [DAS-12] [diagnostic] Hépatopathie (K76.8) → Présence d'une atteinte hépatique\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès à l'évaluation complète de l'état mental du patient, ni aux facteurs ayant pu contribuer à son trouble dépressif. \n- La CPAM n'avait pas accès aux informations sur l'ancienneté et la sévérité de la neuropathie, ni à son impact sur la qualité de vie du patient. \n- La CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des traitements prescrits, notamment le traitement de la dépression ([TRT-6] [SOIGNANT_3] 145mg le soir), qui suggère une prise en charge active de cette pathologie.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le guide méthodologique ([Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71]) stipule que le DP doit être le problème de santé qui a motivé l'admission du patient. Dans ce cas, la complexité du tableau clinique, incluant le trouble dépressif et les comorbidités multiples, peut être considérée comme le motif principal de l'hospitalisation. \n- Le guide méthodologique ([Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84]) précise que le codage doit être effectué avec le plus grand niveau de précision possible, mais cela ne doit pas se faire au détriment de la pertinence clinique du DP.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM).\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance d'un codage précis, le DP initial (F33.11 – Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique) est cliniquement justifié compte tenu de la complexité du tableau clinique du patient et de l'absence de documentation précise sur la sévérité de la neuropathie. Le diabète de type 2 (E11.9) et les autres comorbidités doivent être codés comme diagnostics associés. Le code E11.40 (Diabète de type 2 avec neuropathie) n'est pas justifié en l'absence de documentation suffisante sur la neuropathie.",
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"response_data": {
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"analyse_contestation": "La CPAM conteste le Diagnostic Principal (DP) initialement codé (F33.11 – Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique) au profit de E11.40 (Diabète de type 2 avec neuropathie), arguant de la mention d'une neuropathie par le clinicien et de la nécessité d'un codage plus précis conformément au guide méthodologique.",
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"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance de coder le plus précisément possible selon la CIM-10 et d'utiliser les codes dague et astérisque appropriés. Un codage précis est essentiel pour une bonne valorisation du séjour et une meilleure analyse des données de santé.",
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"contre_arguments_medicaux": "- Le DP initial (F33.11) est cliniquement pertinent compte tenu de la complexité du tableau clinique du patient. Le patient présente un diabète de type 2 mal équilibré ([BIO-4], [BIO-5], [BIO-18]), mais également une infection documentée ([DAS-2], [COMPL-1], [BIO-2]), une dyslipidémie ([DAS-3]), une insuffisance rénale (bien que la créatinine soit normale, [DAS-7]), et une hépatopathie ([DAS-12]). Ces comorbidités multiples peuvent contribuer à un état dépressif ou être exacerbées par celui-ci. \n- L'argument de la CPAM repose sur la présence d'une neuropathie, mais le dossier ne précise pas le grade de cette neuropathie, ni son impact clinique. L'absence de documentation précise sur la neuropathie ne justifie pas de la considérer comme le DP. \n- Le patient présente des signes d'instabilité glycémique avec des glycémies élevées ([BIO-18]) et un HbA1c significativement élevé ([BIO-4], [BIO-5]), nécessitant un traitement intensif ([TRT-2], [TRT-3], [TRT-4], [TRT-5]).",
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"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès à l'évaluation complète de l'état mental du patient, ni aux facteurs ayant pu contribuer à son trouble dépressif. \n- La CPAM n'avait pas accès aux informations sur l'ancienneté et la sévérité de la neuropathie, ni à son impact sur la qualité de vie du patient. \n- La CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des traitements prescrits, notamment le traitement de la dépression ([TRT-6] [SOIGNANT_3] 145mg le soir), qui suggère une prise en charge active de cette pathologie.",
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"contre_arguments_reglementaires": "- Le guide méthodologique ([Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71]) stipule que le DP doit être le problème de santé qui a motivé l'admission du patient. Dans ce cas, la complexité du tableau clinique, incluant le trouble dépressif et les comorbidités multiples, peut être considérée comme le motif principal de l'hospitalisation. \n- Le guide méthodologique ([Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84]) précise que le codage doit être effectué avec le plus grand niveau de précision possible, mais cela ne doit pas se faire au détriment de la pertinence clinique du DP.",
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"citation": "La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM)."
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"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance d'un codage précis, le DP initial (F33.11 – Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique) est cliniquement justifié compte tenu de la complexité du tableau clinique du patient et de l'absence de documentation précise sur la sévérité de la neuropathie. Le diabète de type 2 (E11.9) et les autres comorbidités doivent être codés comme diagnostics associés. Le code E11.40 (Diabète de type 2 avec neuropathie) n'est pas justifié en l'absence de documentation suffisante sur la neuropathie."
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"sources_reponse": [
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"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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"document": "guide_methodo",
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"page": 160,
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"extrait": "INCOMPATIBILITÉS\nFICHCOMP . 22, 33, 34, 38, 41, 42, 52, 53, 57, 58, 59, Directives PMSI et CIM-10 ........................................... 76\n73, 143, 145 INFARCTUS DU MYOCARDE\nFICHCOMP Consignes d"
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"document": "guide_methodo",
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"page": 84,
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"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
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"document": "guide_methodo",
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"page": 71,
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"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
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"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
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"document": "guide_methodo",
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"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
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"document": "guide_methodo",
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"page": 91,
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"extrait": "ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE\nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en\nI70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I7"
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"document": "guide_methodo",
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"page": 101,
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"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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"document": "guide_methodo",
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"page": 128,
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"extrait": "1. Nature des lésions traumatiques\nElles sont codées en position de diagnostic principal ou de diagnostic associé dans le\nrespect de leur définition (se reporter au chapitre IV), avec le chapitre XIX "
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"document": "guide_methodo",
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"page": 82,
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"extrait": "4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE\nUne donnée à visée documentaire (DAD) peut être n’importe quelle information : un\nchiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel.\nSi des nomenclatur"
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},
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"document": "guide_methodo",
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"page": 121,
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"extrait": "4. Consignes générales\nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte\nla mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien o"
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[10]",
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