983 lines
40 KiB
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983 lines
40 KiB
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{
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"source_file": "CRH 23093202.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 86,
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"date_entree": "12/05/2023",
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"date_sortie": "16/05/2023",
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"duree_sejour": 4
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Angiocholite",
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"cim10_suggestion": "K83.0",
|
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|
|
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|
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"justification": "Angiocholite diagnostiquée cliniquement et radiologiquement, motif principal de l'hospitalisation.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'angiocholite, ou cholangite, est une inflammation des voies biliaires, généralement d'origine infectieuse, souvent due à une obstruction (calculs, tumeurs). Dans ce cas, l'imagerie révèle une dilatation des voies biliaires en rapport avec un syndrome de masse pancréatique, suggérant une obstruction par un cancer du pancras.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K83.0 est le plus spécifique pour l'angiocholite. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (péliose hépatique, aspergillose, lichen, angiodyplasie, angiostrongyloïdose, ankylostomose, polypes coliques, pityriasis). L'exclusion mentionnée pour l'abcès angiocholique du foie (K75.0) n'est pas pertinente ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. L'angiocholite, dans ce contexte de masse pancréatique obstructive, est la cause directe de la détresse clinique du patient (ictère, bilan inflammatoire).",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
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|
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"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 136,
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"code": "B44.2",
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"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
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"page": 56,
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"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
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"page": 482,
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"extrait": "K55.2 Angiodysplasie du côlon\nAngiodysplasie de l'intestin SAI"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 495,
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"extrait": "K83.0 Angiocholite [cholangite]\nAngiocholite :\n•SAI\n•ascendante\n•primaire\n•récidivante\n•sclérosante\n•secondaire\n•sténosante\n•suppurée\nÀ l'exclusion de :abcès angiocholique du foie (K75.0)\nangiocholite"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 144,
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"code": "B81.3",
|
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"extrait": "B81.3 Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale\nAngiostrongyloïdose [angiostrongylose] à :\n•Angiostrongylus costaricensis\n•Parastrongylus costaricensis"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 143,
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"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 145,
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"code": "B83.2",
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"extrait": "B83.2 Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis\nAngiostrongyloïdose à Angiostrongylus cantonensis\nMéningoencéphalite à éosinophiles† (G05.2*)\nÀ l'exclusion de :angiostrongyloïdose intestinale ("
|
|
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 481,
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"code": "K51.4",
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"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 513,
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"code": "L41.1",
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"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
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|
|
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"preuves_cliniques": [
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"interpretation": "Signe d'obstruction biliaire, compatible avec une angiocholite."
|
|
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|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Bilirubine totale 250 µmol/L (↑)",
|
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"interpretation": "Hyperbilirubinémie, signe d'atteinte hépatique et biliaire, en faveur d'une angiocholite."
|
|
},
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Ictère franc",
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"interpretation": "Manifestation clinique de l'angiocholite due à l'obstruction biliaire."
|
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}
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|
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...suivant:\nfaudemar@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers\n- Patiente transférée de St Palais pour angiocholite aiguë lithiasique chez une patiente cholécystectomisée.\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferran..."
|
|
},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 1,
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"chosen_term": "Angiocholite",
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"chosen_code": "K83.0",
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
|
"evidence": [
|
|
"Présence d'angiocholite dans la liste des diagnostics candidats.",
|
|
"L'angiocholite est une urgence médicale justifiant l'hospitalisation."
|
|
],
|
|
"reason": "L'angiocholite est le motif principal de prise en charge, étant une infection biliaire aiguë nécessitant une intervention rapide.",
|
|
"candidates": [
|
|
{
|
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"index": 1,
|
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"term": "Angiocholite",
|
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|
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|
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"score": 7.0,
|
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|
|
"section": 3,
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"confidence": 3,
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"occurrences": 1
|
|
}
|
|
},
|
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{
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"term": "Angiocholite",
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|
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|
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|
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"score": 6.0,
|
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|
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"section": 2,
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"confidence": 3,
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"occurrences": 1
|
|
}
|
|
},
|
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"term": "Cholestase",
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|
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
|
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|
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|
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|
|
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|
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|
|
"section": 1,
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|
|
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|
|
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|
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"term": "Insuffisance cardiaque",
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|
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|
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"section": 1,
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|
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|
|
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|
|
}
|
|
],
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"debug_scores": {
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"top1": 7.0,
|
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"top2": 6.0,
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|
|
}
|
|
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"dp_crh_only": {
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|
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
|
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|
|
"Présence d'angiocholite dans la liste des diagnostics candidats.",
|
|
"L'angiocholite est une urgence médicale justifiant l'hospitalisation."
|
|
],
|
|
"reason": "L'angiocholite est le motif principal de prise en charge, étant une infection biliaire aiguë nécessitant une intervention rapide.",
|
|
"candidates": [
|
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{
|
|
"index": 1,
|
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"term": "Angiocholite",
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|
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|
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|
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"section_strength": 3,
|
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"num_occurrences": 2,
|
|
"score": 7.0,
|
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|
|
"section": 3,
|
|
"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
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"term": "Angiocholite",
|
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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|
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|
|
"score": 6.0,
|
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|
|
"section": 2,
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|
"confidence": 3,
|
|
"occurrences": 1
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 2,
|
|
"term": "Cholestase",
|
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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|
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|
|
"score": 4.0,
|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
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|
|
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|
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|
|
"term": "Lithiase des voies biliaires",
|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 4,
|
|
"term": "Cytolyse hépatique",
|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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|
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"section": 1,
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|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
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|
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"index": 5,
|
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"term": "Insuffisance cardiaque",
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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|
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|
|
"section": 1,
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|
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|
|
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|
|
}
|
|
],
|
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"debug_scores": {
|
|
"top1": 7.0,
|
|
"top2": 6.0,
|
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|
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|
|
}
|
|
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|
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"dp_final": {
|
|
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|
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|
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|
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|
|
"verdict": "CONFIRMED",
|
|
"evidence": [
|
|
"Présence d'angiocholite dans la liste des diagnostics candidats.",
|
|
"L'angiocholite est une urgence médicale justifiant l'hospitalisation."
|
|
],
|
|
"reason": "L'angiocholite est le motif principal de prise en charge, étant une infection biliaire aiguë nécessitant une intervention rapide.",
|
|
"candidates": [
|
|
{
|
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"index": 1,
|
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|
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|
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|
|
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|
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"num_occurrences": 2,
|
|
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|
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"score_details": {
|
|
"section": 3,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"occurrences": 1
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 0,
|
|
"term": "Angiocholite",
|
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|
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|
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|
|
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|
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|
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|
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|
|
"section": 2,
|
|
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|
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|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
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|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 4,
|
|
"term": "Cytolyse hépatique",
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 5,
|
|
"term": "Insuffisance cardiaque",
|
|
"code": "I11.0",
|
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"confidence": "high",
|
|
"source": "llm_das",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 1.0,
|
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"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
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"confidence": 3,
|
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"comorbidity_malus": -3
|
|
}
|
|
}
|
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],
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"debug_scores": {
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"top1": 7.0,
|
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"top2": 6.0,
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|
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
|
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{
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"texte": "Cholestase",
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"cim10_suggestion": "K74.3",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "K74.3",
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"justification": "Cholestase associée à la lithiase des voies biliaires, justifiant une prise en charge spécifique et des examens complémentaires.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase est une diminution ou une obstruction du flux biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (PAL, GGT, ALAT, ASAT) et peut être causée par divers facteurs, notamment des calculs biliaires, des médicaments, des maladies hépatiques ou des anomalies des voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K74.3, K80.8, K81.8, K82.1, K82.3, K82.4\n\nDISCRIMINATION :\nK71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est exclu car il n'y a pas d'indication d'une cause toxique. K74.3 (Cirrhose biliaire primitive) est exclu car le diagnostic de fibrose hépatique (K74.0) est plus précis. Les codes K80.8, K81.8, K82.1, K82.3 et K82.4 sont liés à la vésicule biliaire et aux calculs biliaires, qui sont déjà codés (K80.2). Le diagnostic principal du séjour est un calcul des canaux biliaires, et la cholestase est une conséquence de cette obstruction. Le code K74.3 est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholestase, avec des valeurs de GGT et PAL très élevées, a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et a contribué à la complexité de la prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 490,
|
|
"code": "K71.0",
|
|
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.8",
|
|
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.1",
|
|
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 490,
|
|
"code": "K70.4",
|
|
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.8",
|
|
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.3",
|
|
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 492,
|
|
"code": "K74.3",
|
|
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 142,
|
|
"code": "B67.5",
|
|
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 495,
|
|
"code": "K82.4",
|
|
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.1",
|
|
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "GGT 518 U/L, PAL 403 U/L",
|
|
"interpretation": "Élévation significative des enzymes hépatiques témoignant d'une cholestase."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "imagerie",
|
|
"element": "Échographie et TDM abdominal",
|
|
"interpretation": "Réalisés pour investiguer la cholestase et confirmer la lithiase des voies biliaires."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complications (éruption cutanée, infection, iléus)",
|
|
"interpretation": "La cholestase a pu contribuer à la complexité du tableau clinique et à l'apparition de complications."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ochondre droit et épigastre intense avec vomissements, apyrétique.\nDr M. BRUGEL\nAu bilan biologique cholestase anictérique avec cytolyse prédominante sur les ALAT, pas de pancréatite associée.\nA. Interne Hôpita..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Lithiase des voies biliaires",
|
|
"cim10_suggestion": "K80.5",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K80.5",
|
|
"justification": "Code spécifique pour la lithiase des voies biliaires, pertinent en tant que DAS dans le contexte d'une angiocholite.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase des voies biliaires désigne la présence de calculs dans les canaux biliaires, pouvant entraîner une obstruction, une inflammation (cholangite) et des douleurs. Dans ce cas, elle est associée à une angiocholite et une cholestase, nécessitant une prise en charge hospitalière.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.5, D13.5, C24.0, K56.3\n\nDISCRIMINATION :\nK80.5 (Lithiase des voies biliaires) est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la présence de calculs biliaires. D13.5 concerne les tumeurs des voies biliaires, C24.0 les tumeurs malignes du canal biliaire et K56.3 l'iléus biliaire, qui ne correspondent pas au diagnostic initial. Le DP étant l'angiocholite, la lithiase est un DAS pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase des voies biliaires, compliquée d'angiocholite, répond à ce critère.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 193,
|
|
"code": "D13.5",
|
|
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 193,
|
|
"code": "D13.4",
|
|
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 483,
|
|
"code": "K56.3",
|
|
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 162,
|
|
"code": "C24.0",
|
|
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 689,
|
|
"code": "Q44.5",
|
|
"extrait": "Q44.5 Autres malformations congénitales des voies biliaires\nCanal hépatique surnuméraire\nDuplication du canal :\n•biliaire\n•cystique\nMalformation congénitale des voies biliaires SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 67,
|
|
"code": "Q44",
|
|
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 689,
|
|
"code": "Q44.1",
|
|
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K80.2",
|
|
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 162,
|
|
"code": "C23",
|
|
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 37,
|
|
"code": "C23",
|
|
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de lithiase des voies biliaires mentionné dans le dossier.",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Angiocholite associée.",
|
|
"interpretation": "Justifie la pertinence du code K80.5 en tant que DAS."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Cholestase confirmée par bilan biologique.",
|
|
"interpretation": "Soutient la présence d'une obstruction biliaire due à la lithiase."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cytolyse hépatique",
|
|
"cim10_suggestion": "K75.0",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "K75.0",
|
|
"justification": "La cytolyse hépatique est clairement documentée par les anomalies biologiques (ALAT et ASAT élevés).",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cytolyse hépatique indique une atteinte des hépatocytes, caractérisée par une libération d'enzymes hépatiques (ALAT, ASAT) dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholestase (augmentation de GGT et PAL) et à une pancréatite biologique. Il est important de déterminer la cause de cette cytolyse (toxique, infectieuse, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K71.1, K71.8, K72.1, K74.0, K74.2, O14.2\n\nDISCRIMINATION :\nK71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est un candidat pertinent car la cytolyse est associée à une cholestase. Cependant, il n'y a pas d'indication d'une cause toxique dans le dossier. K71.1 (Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique) est moins approprié car il n'y a pas de nécrose hépatique clairement établie. K72.1 (Insuffisance hépatique chronique) est exclu car il s'agit d'un épisode aigu. K74.0 (Fibrose hépatique) est déjà codé. K74.2 (Fibrose hépatique avec sclérose hépatique) est trop spécifique. O14.2 (HELLP syndrome) est exclu car il n'y a pas d'hémolyse. Le code K75.0 (Cytolyse hépatique) est le plus approprié car il décrit directement l'anomalie biologique observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cytolyse hépatique, en association avec la pancréatite et les autres complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 967,
|
|
"code": "Z94.4",
|
|
"extrait": "Z94.4 Greffe de foie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 193,
|
|
"code": "D13.4",
|
|
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 492,
|
|
"code": "K74.2",
|
|
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 491,
|
|
"code": "K74.0",
|
|
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 490,
|
|
"code": "K71.0",
|
|
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 491,
|
|
"code": "K71.8",
|
|
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 128,
|
|
"code": "B15.0",
|
|
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 490,
|
|
"code": "K71.1",
|
|
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 491,
|
|
"code": "K72.1",
|
|
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 614,
|
|
"code": "O14.2",
|
|
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "ALAT 123 UI/L, ALAT 126 UI/L",
|
|
"interpretation": "Augmentation significative des transaminases, témoignant d'une cytolyse hépatique."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "ASAT 79 UI/L",
|
|
"interpretation": "Augmentation des transaminases, témoignant d'une cytolyse hépatique."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "imagerie",
|
|
"element": "Échographie",
|
|
"interpretation": "Mention de la cytolyse dans le compte rendu d'imagerie."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 3,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
|
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"cim10_final": "I11.0",
|
|
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 400,
|
|
"code": "I11.0",
|
|
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 429,
|
|
"code": "I97.1",
|
|
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 415,
|
|
"code": "I50.9",
|
|
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 400,
|
|
"code": "I13.0",
|
|
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 68,
|
|
"code": "R00",
|
|
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 741,
|
|
"code": "R93.1",
|
|
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 998,
|
|
"code": "I50",
|
|
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 400,
|
|
"code": "I11.9",
|
|
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 917,
|
|
"code": "Y62.5",
|
|
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 717,
|
|
"code": "R09.2",
|
|
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "âge",
|
|
"element": "86 ans",
|
|
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
|
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "DAS déjà codés",
|
|
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
|
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"ccam_confidence": "low",
|
|
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "ccam",
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"code": "ZCQM011",
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"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "ZCQM002",
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"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "QBFA013",
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"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
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|
},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "ZCQM010",
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"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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|
},
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|
{
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"document": "ccam",
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"code": "ZCQM005",
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|
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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|
},
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|
{
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"document": "cim10",
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"page": 741,
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"code": "R93.5",
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"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "ZCQM001",
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"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
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|
},
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|
{
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|
"document": "ccam",
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|
"code": "QBFA011",
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|
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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|
}
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],
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"date": "12/05",
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"validite": "valide",
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"alertes": []
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}
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],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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|
"biologie_discarded": [],
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|
"imagerie": [],
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"complications": [
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{
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"texte": "Fièvre",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...Lovenox préventif suspendu dimanche soir\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue - Prélever Hémoc si fièvre\nExplorations Fonct. Digestives - Alimentation BYC\nmcboudier@ch-cotebasque.fr - Consultation d'anest..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Lithiase des voies biliaires' (K80.5) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 3 : 'Cytolyse hépatique' (K75.0) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS K74.3 confiance high→medium — La cholestase est une conséquence probable de l'angiocholite et de la lithiase. Il est préférable de la considérer comme une condition associée plutôt qu'un diagnostic principal. Il faudrait vérifier si la cholestase est une complication directe de l'angiocholite ou une condition préexistante.",
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"QC: DAS K75.0 confiance high→medium — La cytolyse hépatique est une conséquence de l'angiocholite et/ou de la lithiase. Il est préférable de la considérer comme une condition associée plutôt qu'un diagnostic principal. Le niveau d'élévation des ALAT et ASAT n'est pas exceptionnellement élevé et ne justifie pas un code principal.",
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"QC: DAS I11.0 confiance high→low — L'insuffisance cardiaque est une hypothèse, mais l'argumentation est très faible. La CRP élevée peut être due à l'infection/inflammation liée à l'angiocholite. L'âge du patient et la présence de comorbidités ne suffisent pas à justifier ce code sans preuve clinique plus solide (ex: antécédents, signes cliniques, examens spécifiques). La liste de codes associés est excessive et ne justifie pas ce diagnostic. Il est crucial d'avoir une preuve clinique claire d'insuffisance cardiaque.",
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"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — L'insuffisance cardiaque est une hypothèse, mais l'argumentation est très faible. La CRP élevée peut être due à l'infection/inflammation liée à l'angiocholite. L'âge du patient et la présence de comorbidités ne suffisent pas à justifier ce code sans preuve clinique plus solide (ex: antécédents, signes cliniques, examens spécifiques). La liste de codes associés est excessive et ne justifie pas ce diagnostic. Il est crucial d'avoir une preuve clinique claire d'insuffisance cardiaque.",
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"QC: La justification du code I11.0 (insuffisance cardiaque) est très faible et nécessite une réévaluation urgente. L'absence de preuve clinique claire rend ce code inapproprié.",
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"QC: La présence de multiples codes DAS (K74.3, K75.0) doit être revue pour éviter la redondance et s'assurer qu'ils représentent des conditions distinctes et justifiées.",
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"QC: Il est important de vérifier si la cholestase (K74.3) est une complication directe de l'angiocholite ou une condition préexistante. Cela peut influencer la classification du code.",
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"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
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"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K83.0 basé sur du conditionnel",
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|
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS K80.5 potentiellement conditionnel"
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|
],
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"source_files": [],
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|
"ghm_estimation": {
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|
"cmd": "07",
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "K",
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|
"severite": 3,
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|
"ghm_approx": "07K??3",
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"cma_count": 2,
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"cms_count": 0,
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|
"alertes": []
|
|
},
|
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"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
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|
"verdict": "NEED_INFO",
|
|
"score_contestabilite": 80,
|
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"issues": [
|
|
{
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|
"veto": "VETO-03",
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|
"severity": "MEDIUM",
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|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP K83.0 basé sur du conditionnel"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS K80.5 potentiellement conditionnel"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
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"processing_time_s": 109.95,
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"metrics": {
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"das_total": 4,
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"das_active": 4,
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
|
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
|
|
],
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
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}
|
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} |