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"justification": "Adénopathie non précisée, correspondant au diagnostic initial et en l'absence d'informations supplémentaires permettant une spécification plus précise.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénopathie est une augmentation du volume des ganglions lymphatiques, souvent en réponse à une infection, une inflammation ou, plus rarement, un cancer. Dans ce contexte, l'analgésie de palier 3 suggère une douleur significative, potentiellement liée à l'adénopathie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR59.9, R59.0, J35, J35.2, J35.3, J35.8, J35.9\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes J35 (maladies chroniques des amygdales et végétations adénoïdes) sont trop spécifiques et ne correspondent pas à une adénopathie généralisée. R59.0 (adénopathies localisées) est possible, mais R59.9 (adénopathie sans précision) est plus approprié en l'absence de localisation précise. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier R59.0. Les codes J35.1, J35.2, J35.3, J35.8 et J35.9 sont exclus car ils concernent spécifiquement les amygdales et les végétations adénoïdes, et le diagnostic est une adénopathie générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une adénopathie non spécifiée peut être un motif d'investigation et donc un DP pertinent.",
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"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
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"preuves_cliniques": [
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"source_excerpt": "...A 1.\nAu niveau tumoral : poly-adénopathie cervicale, prédominant à D : 5*6 cm 4*3 cm, 4*5 à gauche.\nAdénopathie axillaire G de 5*4 cm.\nEVOLUTION HOSPITALISATION\nSur le plan hématologique\nProgression du lymphome..."
|
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"dp_selection": {
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|
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"Le contexte clinique mentionne explicitement un DLBCL (Lymphome diffus à grandes cellules B) en progression.",
|
||
"Le traitement initié (VALYM) est un protocole chimiothérapeutique spécifique pour les lymphomes.",
|
||
"Les rendez-vous RAD, BS et HDJ sont liés à la prise en charge d'un cancer."
|
||
],
|
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"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le traitement d'un lymphome diffus à grandes cellules B en progression, ce qui correspond au diagnostic [5].",
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|
||
"Le traitement initié (VALYM) est un protocole chimiothérapeutique spécifique pour les lymphomes.",
|
||
"Les rendez-vous RAD, BS et HDJ sont liés à la prise en charge d'un cancer."
|
||
],
|
||
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le traitement d'un lymphome diffus à grandes cellules B en progression, ce qui correspond au diagnostic [5].",
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
||
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|
||
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|
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"term": "Hypertension artérielle",
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|
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|
||
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||
}
|
||
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|
||
],
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||
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|
||
"top2": 5.0,
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Adénopathie",
|
||
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|
||
"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique mentionne explicitement un DLBCL (Lymphome diffus à grandes cellules B) en progression.",
|
||
"Le traitement initié (VALYM) est un protocole chimiothérapeutique spécifique pour les lymphomes.",
|
||
"Les rendez-vous RAD, BS et HDJ sont liés à la prise en charge d'un cancer.",
|
||
"R5 — Symptôme R-code en DP avec candidat non-R disponible → REVIEW"
|
||
],
|
||
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le traitement d'un lymphome diffus à grandes cellules B en progression, ce qui correspond au diagnostic [5]. | R5 R-code",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Lymphome diffus à grandes",
|
||
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|
||
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
||
"confidence": 1,
|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Ostéolyse",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Cervicale",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 1,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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|
||
"term": "Adénopathie",
|
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|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Hypertension artérielle",
|
||
"code": "I10",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
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"is_comorbidity_like": true,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
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"delta": 0.0,
|
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"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"crh_only_mode": true,
|
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"r_code_dp_with_non_r_candidate": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ur un DLBCL réfractaire à 2 lignes de traitement (RminiCHOP et Tafa-\nANTECEDENTS\nMédicaux :\n- HTA\n- Dyslipidémie\n- Troubles du rythme supra-ventriculaire\n- Phlébites à répétition des MI avec maladie post-phlébiti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ivement.\nConstate l'apparition d'adénopathies cervicales bilatérales et axillaires bilatérales, une dyspnée d'effort depuis environ\nseptembre 2022.\nTDM 16/09 : syndrome tumoral ganglionnaire au niveau jugulo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Autres atteintes",
|
||
"cim10_suggestion": "T98.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T98.1",
|
||
"justification": "Code le plus large et le plus approprié pour englober les 'autres atteintes' non spécifiées dans le contexte d'une maladie complexe et de ses complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres atteintes\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Compte tenu du contexte clinique (adénopathie, lymphome diffus, ostéolyse, tassement vertébral, nodules pulmonaires, anémie, douleurs sévères nécessitant de l'oxycodone), il suggère des manifestations systémiques et des complications liées à la maladie sous-jacente (lymphome) ou à ses traitements. Il peut s'agir de douleurs diffuses, de complications métaboliques ou d'atteintes d'organes non spécifiées.\n\nCODES CANDIDATS :\nT06.8, M99.8, Z04.5, T98.1, T14.8, Q82, Q84, I77, S26.8, T06\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes T06.8, T06 et T14.8 impliquent une origine traumatique, qui n'est pas suggérée par le contexte clinique. Z04.5 concerne une agression, ce qui n'est pas mentionné. Q82 et Q84 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. I77 et S26.8 sont trop spécifiques et ne reflètent pas la généralité du diagnostic. M99.8 (Autres lésions biomécaniques) est un candidat possible, mais T98.1 (Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision) est plus approprié car il englobe les conséquences diverses et non spécifiées de la maladie et/ou de ses traitements. Il est le plus large et le plus pertinent pour un DAS non spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. T98.1, bien que vague, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour l'investigation et la prise en charge des séquelles et complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T06.8",
|
||
"extrait": "T06.8 Autres lésions traumatiques précisées de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M99.8",
|
||
"extrait": "M99.8 Autres lésions biomécaniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.5",
|
||
"extrait": "Z04.5 Examen et mise en observation après d'autres blessures dues à une agression\nExamen de la victime ou du coupable après d'autres blessures dues à une agression"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 835,
|
||
"code": "T98.1",
|
||
"extrait": "T98.1 Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision\nSéquelles d'effets classés en T66-T78"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 794,
|
||
"code": "T14.8",
|
||
"extrait": "T14.8 Autres lésions traumatiques d'une partie du corps non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q82",
|
||
"extrait": "Q82 Autres malformations congénitales de la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T06",
|
||
"extrait": "T06 Autres lésions traumatiques de plusieurs parties du corps, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I77",
|
||
"extrait": "I77 Autres atteintes des artères et artérioles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S26.8",
|
||
"extrait": "S26.8 Autres lésions traumatiques du cœur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q84",
|
||
"extrait": "Q84 Autres malformations congénitales de la peau et des phanères"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Oxycodone",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère non spécifiée, relevant des 'autres atteintes'"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Anémie contribuant aux 'autres atteintes'"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie, Lymphome diffus, Ostéolyse, Tassement vertébral, Nodules pulmonaires",
|
||
"interpretation": "Manifestations systémiques et complications de la maladie sous-jacente, relevant des 'autres atteintes'"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...intense à la jonction axillaire et interpectorale (SUV max 24,8).\nRéponse métabolique complète des autres atteintes ganglionnaires sus-diaphragmatiques (cervicales et médiastinale\nsous-diaphragmatiques et des lésion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lymphome diffus à grandes",
|
||
"cim10_suggestion": "C83.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "C83.9",
|
||
"justification": "Code le plus proche du diagnostic clinique en l'absence du code C83.3 dans les sources fournies. Il représente un lymphome diffus non folliculaire sans précision, ce qui est acceptable compte tenu du manque de spécificité dans les sources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe lymphome diffus à grandes cellules est une forme agressive de lymphome non hodgkinien. Il se caractérise par une prolifération rapide de lymphocytes anormaux dans les ganglions lymphatiques et d'autres organes. Il nécessite une prise en charge rapide et intensive.\n\nCODES CANDIDATS :\nC82.5, C83.5, C82.0, C82.1, C82.7, D18, C83.9, C82.4, C82.2, C88.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Lymphome diffus à grandes cellules\". Aucun des codes C82.x (folliculaire) ne correspond. C83.5 (lymphome lymphoblastique) est trop spécifique et ne correspond pas à la description. C83.9 (lymphome diffus non folliculaire sans précision) est trop général. C88.4 (lymphome MALT) est une entité distincte. Le code C83.3 (Lymphome diffus à grandes cellules) est absent des sources fournies. Le code le plus approprié, bien qu'absent des sources, est déduit de la note d'inclusion de C88.4 qui mentionne l'évolution vers un lymphome diffus à grandes cellules de haute malignité. Cependant, en l'absence de ce code, et considérant que le DP est une adénopathie, le lymphome diffus à grandes cellules est un DAS pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (analgésie de palier 3 pour la douleur liée au lymphome et à ses complications). Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.5",
|
||
"extrait": "C82.5 Lymphome centrofolliculaire diffus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 181,
|
||
"code": "C83.5",
|
||
"extrait": "C83.5 Lymphome lymphoblastique (diffus)\nLymphome :\n•à cellules précurseurs :\n•lymphoblastique :\n•SAI\n•à cellules B\n•à cellules T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.0",
|
||
"extrait": "C82.0 Lymphome folliculaire, grade I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.1",
|
||
"extrait": "C82.1 Lymphome folliculaire, grade II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.7",
|
||
"extrait": "C82.7 Autres formes de lymphome folliculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 181,
|
||
"code": "C83.9",
|
||
"extrait": "C83.9 Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.4",
|
||
"extrait": "C82.4 Lymphome folliculaire, grade IIIb"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 180,
|
||
"code": "C82.2",
|
||
"extrait": "C82.2 Lymphome folliculaire, grade III, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C88.4",
|
||
"extrait": "C88.4 Lymphome de la zone marginale à cellules B des tissus lymphoïdes associés aux\nmuqueuses [lymphome MALT]\nLymphome des tissus lymphoïdes associés aux :\n•bronches [lymphome BALT]\n•tissus cutanés [l"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une analgésie de palier 3, témoignant de la sévérité de la douleur liée au lymphome et à ses complications, justifiant ainsi sa qualification de DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie possiblement liée au lymphome, contribuant à la complexité du tableau clinique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie (DP)",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique du lymphome, confirmant la pertinence du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rvicales et médiastinale\nsous-diaphragmatiques et des lésions hépatiques et rénales.\nRCP 11/01/23 : Lymphome diffus à grandes cellules B en progression après 4 RminiCHOP - Proposition de traitemen\nTafa-Lenalidomide.\n2ème lign..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéolyse",
|
||
"cim10_suggestion": "M89.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M89.5",
|
||
"justification": "L'ostéolyse est un diagnostic précis et pertinent dans le contexte clinique, et est déjà codée comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéolyse est une destruction du tissu osseux, souvent associée à des pathologies sous-jacentes comme des cancers, des infections ou des maladies métaboliques. Elle se manifeste par des douleurs osseuses, des fractures pathologiques et peut être détectée par imagerie (radiographie, scanner, IRM). Dans ce contexte, elle est associée à un lymphome diffus à grandes cellules, suggérant une atteinte osseuse secondaire à cette néoplasie.\n\nCODES CANDIDATS :\nM80 (Ostéoporose avec fracture pathologique), M15.4 ((Ostéo)arthrose érosive), M81.0 (Ostéoporose postménopausique), M83.1 (Ostéomalacie sénile), K10.3 (Alvéolite des mâchoires)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M80 est à exclure car il implique une fracture pathologique, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic. M15.4 est une arthrose érosive, qui n'est pas la description la plus précise de l'ostéolyse. M81.0 et M83.1 sont des types spécifiques d'ostéoporose, mais l'ostéolyse est un terme plus général. K10.3 concerne l'alvéolite des mâchoires, qui n'est pas le site de l'ostéolyse dans ce contexte. Le code M89.5 (Ostéolyse) est le plus approprié car il décrit directement la destruction osseuse observée, et est déjà codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ostéolyse, en particulier dans le contexte d'un lymphome, nécessite une prise en charge spécifique (analgésie, prévention des fractures, etc.). Le code M89.5 est déjà présent dans la liste des DAS, ce qui confirme sa pertinence.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M80",
|
||
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.0",
|
||
"extrait": "M80.0 Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.4",
|
||
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.0",
|
||
"extrait": "M81.0 Ostéoporose postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.1",
|
||
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.2",
|
||
"extrait": "M80.2 Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.1",
|
||
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.1",
|
||
"extrait": "M81.1 Ostéoporose après ovariectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K10.3",
|
||
"extrait": "K10.3 Alvéolite des mâchoires\nAlvéolite sèche\nOstéite alvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.5",
|
||
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère nécessitant une analgésie de palier 3, justifiant la prise en charge de l'ostéolyse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie et Lymphome diffus à grandes cellules (C833)",
|
||
"interpretation": "L'ostéolyse est probablement une manifestation de l'atteinte osseuse par le lymphome, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut être liée à l'atteinte osseuse et au lymphome, nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s en regard de T12 avec\napparition d'un tassement vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de\nnodules pulmonaires.\nTEP-scanner (27/04/23) : progression gang..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...022 au décours duquel une asthénie s'installe progressivement.\nConstate l'apparition d'adénopathies cervicales bilatérales et axillaires bilatérales, une dyspnée d'effort depuis environ\nseptembre 2022.\nTDM 16/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome de",
|
||
"cim10_suggestion": "R65.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R65.9",
|
||
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "Q91",
|
||
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.80",
|
||
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.1",
|
||
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G51.2",
|
||
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.3",
|
||
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.6",
|
||
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...laire G de 5*4 cm.\nEVOLUTION HOSPITALISATION\nSur le plan hématologique\nProgression du lymphome avec syndrome de masse cervical et nouvelles atteintes de contiguïté.\nDiscussion médicale monitor VALYM : OK début d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tassement vertébral",
|
||
"cim10_suggestion": "M48.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M48.5",
|
||
"justification": "Code spécifique pour tassement vertébral non traumatique, en accord avec le contexte clinique et les exclusions du code.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tassement vertébral indique une diminution de la hauteur d'une ou plusieurs vertèbres, souvent due à une fragilité osseuse (ostéoporose, métastases) ou à un traumatisme. Il peut entraîner des douleurs, une déformation de la colonne vertébrale et une compression des nerfs.\n\nCODES CANDIDATS :\nM48.5, S13.0, S23.0, S33.0, S22.0, S23, S23.1, S33.1\n\nDISCRIMINATION :\nM48.5 est le code le plus spécifique pour un tassement vertébral non classé ailleurs. Les codes S13.0, S23.0, S33.0, S22.0, S23, S23.1 et S33.1 concernent des ruptures, luxations ou fractures traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. La note d'exclusion de M48.5 exclut les lésions traumatiques récentes et les tassements vertébraux ostéoporotiques (qui seraient codés avec M80.-). Le contexte clinique ne suggère pas de traumatisme récent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le tassement vertébral, nécessitant une analgésie de palier 3 (Oxycodone), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S13.0",
|
||
"extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.0",
|
||
"extrait": "S23.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.0",
|
||
"extrait": "S33.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.5",
|
||
"extrait": "M48.5 Tassement vertébral, non classé ailleurs\nTassement vertébral SAI\nVertèbre cunéiforme SAI\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.1",
|
||
"extrait": "S23.1 Luxation d'une vertèbre dorsale\nRachis dorsal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S13.1",
|
||
"extrait": "S13.1 Luxation d'une vertèbre cervicale\nRachis cervical SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S22.0",
|
||
"extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.1",
|
||
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23",
|
||
"extrait": "S23 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du thorax\nÀ l'exclusion de :luxation, entorse et foulure de l'articulation sternoclaviculaire (S43.2, S43.6)\nrupture ou déplacement "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.1",
|
||
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Prescription d'un antalgique de palier 3 témoignant d'une douleur significative liée au tassement vertébral."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tassement vertébral",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant la prise en charge et la prescription d'antalgiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut être une conséquence du processus pathologique sous-jacent ou de la douleur chronique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...éales, majoration de l'atteinte lytique et des parties molles en regard de T12 avec\napparition d'un tassement vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de\nnodules pulm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nodules pulmonaires",
|
||
"cim10_suggestion": "C34.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "C34.9",
|
||
"justification": "Nodules pulmonaires non précisés, justifiés par le contexte clinique et la présence d'un lymphome.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de nodules pulmonaires suggère une anomalie au niveau du poumon, pouvant être d'origine bénigne ou maligne. Leur exploration est cruciale pour déterminer leur nature exacte et mettre en place une prise en charge adaptée. Dans ce contexte, la présence d'un lymphome diffus à grandes cellules et d'ostéolyses oriente vers une possible métastase pulmonaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nC34.8, C34.9, D14.3, D02.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique de 'nodules pulmonaires' sans autre précision anatomique. Les autres codes sont plus spécifiques (lobe moyen, bronches, poumon) et ne correspondent pas à la description initiale. Le code R93.1 est déjà codé et ne doit pas être repris.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de nodules pulmonaires, dans le contexte d'un patient atteint d'un lymphome et présentant des signes cliniques (douleur nécessitant une analgésie de palier 3), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.3",
|
||
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D02.2",
|
||
"extrait": "D02.2 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.1",
|
||
"extrait": "Q33.1 Lobe pulmonaire surnuméraire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.0",
|
||
"extrait": "I37.0 Sténose de la valvule pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.3",
|
||
"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.6",
|
||
"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.9",
|
||
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.8",
|
||
"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.3",
|
||
"extrait": "S27.3 Autres lésions traumatiques du poumon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nodules pulmonaires décrits dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'anomalies pulmonaires nécessitant une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE (analgésie palier 3)",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère potentiellement liée aux nodules pulmonaires ou à leurs complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie (DP)",
|
||
"interpretation": "Peut être associée à la présence de nodules pulmonaires et à un processus néoplasique sous-jacent (lymphome)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à la maladie sous-jacente (lymphome) ou à une complication des nodules pulmonaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nt vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de\nnodules pulmonaires.\nTEP-scanner (27/04/23) : progression ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique, ORL, pleuropulmona..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "16/09",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "AMLOR :",
|
||
"posologie": "10 mg 1/j",
|
||
"code_atc": "C08CA01",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "..._________________________________________________________\nCourriers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PREDNISONE",
|
||
"posologie": "10 mg/jour",
|
||
"code_atc": "H02AB07",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "..._____________________________________\nCourriers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin\n- A..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "KARDEGIC 75 : 1/j",
|
||
"code_atc": "B01AC06",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "..._____________\nCourriers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ATENOLOL",
|
||
"posologie": "25 mg : 1 le matin",
|
||
"code_atc": "C07AB03",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...réaction ++ lors d'un TDM)\nTraitements habituels :\n- CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ATORVASTATINE",
|
||
"posologie": "10 mg 0-0-1",
|
||
"code_atc": "C10AA05",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...bituels :\n- CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OMEPRAZOLE",
|
||
"posologie": "10 mg 1-0-0",
|
||
"code_atc": "A02BC01",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...OCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BACTRIM FORTE LMV",
|
||
"code_atc": "J01EE01",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n- INNOHEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "VALACICLOVIR",
|
||
"posologie": "500 mg 1-0-1",
|
||
"code_atc": "J05AB11",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n- INNOHEP 14000 jusqu'au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LEDERFOLINE",
|
||
"posologie": "25 mg le samedi",
|
||
"code_atc": "V03AF03",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...TORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n…/…\n…/…\n_____________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OXYCODONE",
|
||
"posologie": "10 mg : 1 matin et soir",
|
||
"code_atc": "N02AA05",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...PRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OXYNORM",
|
||
"posologie": "5 mg/6h si douleurs",
|
||
"code_atc": "N02AA05",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protoc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement protocolaire VALYM.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lig..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CONCLUSION :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Initiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PROCHAINS RDV :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confratern..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAD.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BS les mercredis.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HDJ protocolaire le 04/05/23.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...M pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophie BERNARD\nCourrier lu et valid..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose de PICC LINE le 05/05/23.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophie BERNARD\nCourrier lu et validé par le médecin\n______________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bien confraternellement.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...PROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophie BERNARD\nCourrier lu et validé par le médecin\n_______________________________________..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...N BIOLOGIQUE 24/04/23\nHb = 11.0 - plqt = 155 - GB = 5.5 dont 4.5 PNN et 0.3 L\nLDH = 726 (N < 246) - CRP = 5\nCa = 2.3 - Créat = 83 - BHC normal\nAlb = 39 - Pré-alb = 0.27\nEXAMEN PHYSIQUE\nPS = 2 - Pas de si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.3",
|
||
"valeur_num": 2.3,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.0",
|
||
"valeur_num": 11.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ostéolyse' (M89.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Tassement vertébral' (M48.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R59.9 confiance high→low — DP problématique : adénopathie est un symptôme, non un diagnostic principal. Doit être secondaire au lymphome (C83.9). Aucune preuve biologique directe (pas de dosage lymphocytaire, pas d'imagerie décrite). À reclasser en DAS ou supprimer si redondant avec C83.9.",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Dyslipidémie mentionnée comme diagnostic initial. IMC 29.76 compatible. Cependant, aucun bilan lipidique fourni (cholestérol, triglycérides). Codage justifié mais preuve biologique manquante.",
|
||
"QC: DAS R06.0 confiance high→low — Dyspnée mentionnée mais justification faible : glycémie élevée n'explique pas dyspnée. Lien causal non établi. Preuve insuffisante. À supprimer ou justifier par imagerie pulmonaire (nodules ?).",
|
||
"QC: DAS T98.1 confiance medium→high — Code T98.1 = 'Autres atteintes' est un fourre-tout inapproprié. Les diagnostics listés (ostéolyse, tassement, nodules) sont déjà codés spécifiquement. Redondance majeure. SUPPRESSION RECOMMANDÉE.",
|
||
"QC: DAS T98.1 (Autres atteintes) à reconsidérer — Code T98.1 = 'Autres atteintes' est un fourre-tout inapproprié. Les diagnostics listés (ostéolyse, tassement, nodules) sont déjà codés spécifiquement. Redondance majeure. SUPPRESSION RECOMMANDÉE.",
|
||
"QC: DAS M89.5 confiance high→medium — Ostéolyse codée. Cohérent avec lymphome et traitement antalgique. Cependant, aucune imagerie osseuse décrite (scanner, TEP). Preuve clinique indirecte (douleur + oxycodone). Acceptable mais preuve radiologique souhaitable.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→low — M54.2 = cervicalgie. Diagnostic vague 'cervicale' insuffisant. Conflit avec M48.5 (tassement vertébral) : si tassement cervical, coder M48.52 (cervical) plutôt que M54.2. À clarifier : tassement cervical ou dorsal ?",
|
||
"QC: DAS R65.9 confiance high→low — SIRS codé mais justification mentionne 'infection et cholécystite' : aucune cholécystite dans le dossier fourni. CRP 163 (vs 5 en biologie actuelle) : données incohérentes/datées ? À clarifier. Si SIRS confirmé, nécessite 2+ critères (fièvre, FC, FR, GB) : seule CRP mentionnée.",
|
||
"QC: DAS M48.5 confiance high→medium — Tassement vertébral codé. Cohérent avec ostéolyse et lymphome. MAIS : M48.5 est trop vague. Nécessite spécification : M48.50 (site non précisé), M48.51 (cervical), M48.52 (thoracique), M48.53 (lombaire). À préciser avec imagerie.",
|
||
"QC: DAS C34.9 confiance high→low — C34.9 = cancer du poumon, SAI. ERREUR MAJEURE : nodules pulmonaires ≠ cancer pulmonaire primitif. Si nodules = métastases du lymphome, coder comme extension (C83.9 avec métastases). Si nodules bénins/indéterminés, coder R91.8 (anomalie radiologique). C34.9 est INAPPROPRIÉ.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Incohérence biologique majeure - CRP 5 vs 163-170 mg/L, Hb 11.0 vs 7.1 g/dL, plaquettes normales vs 10-20 G/L. Données de PLUSIEURS séjours mélangées ? À clarifier IMMÉDIATEMENT.",
|
||
"QC: 🔴 DIAGNOSTIC PRINCIPAL PROBLÉMATIQUE : R59.9 (adénopathie) ne doit pas être DP. Le DP doit être C83.9 (lymphome) ou autre diagnostic principal. Adénopathie = symptôme du lymphome.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCE MAJEURE : T98.1 (fourre-tout) + codes spécifiques (M89.5, M48.5, C34.9, C83.9) = codage inefficace. Supprimer T98.1.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR DE CODAGE : C34.9 (cancer poumon) pour 'nodules pulmonaires' est INCORRECT. Nodules = métastases du lymphome (extension C83.9) ou anomalie radiologique (R91.8), pas cancer primitif.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE PREUVES : Aucune confirmation histologique/biopsie du lymphome mentionnée. Aucune imagerie (scanner, TEP) décrite. Codage basé sur symptômes indirects.",
|
||
"QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : M48.5 (tassement) et M54.2 (cervicalgie) non précisés anatomiquement. Nécessite localisation (cervical/thoracique/lombaire).",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION FANTÔME : R65.9 (SIRS) mentionne 'cholécystite' absente du dossier. Données obsolètes ou d'un autre patient ?",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE TEMPORELLE : Données biologiques semblent provenir de plusieurs séjours (Court Séjour Gériatrique 3 mentionné). À clarifier : quel séjour est codé ?",
|
||
"R-code R59.9 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23K??2",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R59.9) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 90,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS T98.1 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 198.44,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |