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"date_entree": "20/03/2023",
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"texte": "Embolie pulmonaire",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"code": "I26.0",
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"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"code": "I26.9",
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"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"code": "I26",
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"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 406,
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"code": "I28.1",
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"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
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"page": 51,
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"code": "I74",
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"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
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"document": "cim10",
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"page": 635,
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"code": "O88.2",
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"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"code": "I26",
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"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
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"document": "cim10",
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"page": 406,
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"code": "I28.0",
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"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 417,
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"code": "I63.4",
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"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 50,
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"code": "I37",
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"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
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"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
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"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...adénopathie\ndiaphragmatique estimée à 9 mm en jugulo-carotidien inférieur gauche. Apparition d’une\nembolie pulmonaire, postéro-basale droite avec thrombose partielle de la veine rénale gauche.\nPatient: BEGUE BEGUE ERI..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Chimiothérapie",
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"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z51.1",
|
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"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
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"code": "Z51.1",
|
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"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
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"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
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"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
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"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
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"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
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||
"code": "Z51.00",
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"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 921,
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"code": "Y84.2",
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"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 74,
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"code": "T41",
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"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
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"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "traitement",
|
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"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...pour\nprochaine injection\nEntré ce jour pour C3 BEP sur tumeur germinale métastases ganglionnaires.\nChimiothérapie : protocole débuté a 12h sur VVP (5 jours prévus), pré hydratation\nCISPLATINE en cours avec surveil..."
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Cryptorchidie",
|
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"cim10_suggestion": "Q53.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Q53.9",
|
||
"justification": "Cryptorchidie sans précision, code le plus spécifique disponible dans les sources fournies et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryptorchidie est une condition congénitale caractérisée par l'absence de descente d'un ou des deux testicules dans le scrotum. Chez l'adulte, elle peut être associée à un risque accru de cancer du testicule et d'infertilité. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle a pu nécessiter des investigations ou un traitement spécifique pendant l'hospitalisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ53, Q53.0, Q53.1, Q53.2, Q53.9, C62.0, B45.1, B45.2, B45.8, B45.9\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes B45.x concernent la cryptococcose, une infection fongique, et sont donc exclus. C62.0 est un code obsolète. Q53.0 est trop général. Q53.1 et Q53.2 sont plus spécifiques mais ne précisent pas si la cryptorchidie est unilatérale ou bilatérale. Q53.9 est le code le plus approprié car il permet de coder la cryptorchidie sans précision, ce qui est suffisant dans ce contexte clinique où la latéralité n'est pas précisée. Q53 est le code parent, mais moins spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cryptorchidie, même chez un adulte, peut nécessiter une évaluation urologique et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 691,
|
||
"code": "Q53.1",
|
||
"extrait": "Q53.1 Cryptorchidie unilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q53.9",
|
||
"extrait": "Q53.9 Cryptorchidie, sans précision\nCryptorchidie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q53.2",
|
||
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q53",
|
||
"extrait": "Q53 Cryptorchidie\nQ53.0 Testicule en situation anormale\nEctopie testiculaire unilatérale ou bilatérale\nQ53.1 Cryptorchidie unilatérale\nQ53.2 Cryptorchidie bilatérale\nQ53.9 Cryptorchidie, sans précisio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
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"code": "B45.8",
|
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"extrait": "B45.8 Autres formes de cryptococcose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
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||
"code": "B45.1",
|
||
"extrait": "B45.1 Cryptococcose cérébrale\nCryptococcose cérébroméningée\nMéningite à cryptocoques† (G02.1*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
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"code": "B45.9",
|
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"extrait": "B45.9 Cryptococcose, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B45.2",
|
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"extrait": "B45.2 Cryptococcose cutanée"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 174,
|
||
"code": "C62.0",
|
||
"extrait": "C62.0 Cryptorchidie\nTesticule :\n•ectopique [siège de la tumeur]\n•retenu [siège de la tumeur]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M41.3",
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"extrait": "M41.3 Scoliose par anomalie dorsale"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic de Cryptorchidie",
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"interpretation": "Présence du diagnostic de cryptorchidie dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (198 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à une infection ou à une complication de la cryptorchidie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...écédents :\n- Familiaux :\nCancer du côlon vers 60 ans chez un oncle, qui en est décédé.\n- Médicaux :\nCryptorchidie gauche opérée en 1990.\nHypospermie avec parcours de FIV avec sa compagne.\n- Chirurgicaux :\nChirurgi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déviation de la cloison",
|
||
"cim10_suggestion": "J34.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J34.2",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour une déviation de la cloison nasale acquise, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déviation de la cloison nasale est une anomalie structurelle du nez, où la cloison nasale (la paroi qui sépare les deux narines) est déplacée sur le côté. Cela peut entraîner des difficultés respiratoires, des saignements de nez et d'autres problèmes. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, probablement contribuant aux complications respiratoires ou à la nécessité de la chimiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ34.2, S03.1, Q30.3, Q37.1, Q37.2, Q37.4, Q37.0, Q37.3, C21.2, Q37.5\n\nDISCRIMINATION :\nJ34.2 est le code le plus spécifique pour une déviation de la cloison nasale acquise, correspondant directement à la description clinique. S03.1 concerne une luxation, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes Q30.3 et Q37.x concernent des malformations congénitales, ce qui n'est pas indiqué. C21.2 est hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La déviation de la cloison, en contribuant potentiellement à des difficultés respiratoires ou à la nécessité d'interventions, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J34.2",
|
||
"extrait": "J34.2 Déviation de la cloison nasale\nDéviation de la cloison (nasale) (acquise)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S03.1",
|
||
"extrait": "S03.1 Luxation de la cloison du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 682,
|
||
"code": "Q30.3",
|
||
"extrait": "Q30.3 Perforation congénitale de la cloison nasale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.1",
|
||
"extrait": "Q37.1 Fente de la voute du palais avec fente labiale unilatérale\nFente de la voute du palais avec fente labiale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.2",
|
||
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.4",
|
||
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.0",
|
||
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.3",
|
||
"extrait": "Q37.3 Fente du voile du palais avec fente labiale unilatérale\nFente du voile du palais avec fente labiale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C21.2",
|
||
"extrait": "C21.2 Zone cloacale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.5",
|
||
"extrait": "Q37.5 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale unilatérale\nFente de la voute et du voile du palais avec fente labiale SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
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||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Déviation de la cloison",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé, justifiant le code J34.2."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 198 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être exacerbé par une obstruction nasale et une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
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"interpretation": "Peuvent être liées à une obstruction des voies aériennes supérieures et à une infection associée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...spermie avec parcours de FIV avec sa compagne.\n- Chirurgicaux :\nChirurgie d’un kyste du bras droit.\nDéviation de la cloison nasale.\nPas d’alcool, pas de tabac.\nMode de vie :\nPacsé. Travaille comme conducteur d’engins (poids..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adénopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "R59.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R59.9",
|
||
"justification": "Adénopathie non précisée, compatible avec le contexte clinique d'infection et de syndrome inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénopathie indique une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, souvent en réponse à une infection, une inflammation ou, plus rarement, un cancer. Dans ce contexte, elle est associée à une infection et un syndrome inflammatoire majeur (CRP élevé).\n\nCODES CANDIDATS :\nR59.9, R59.0, J35, J35.0, J35.1, J35.2, J35.3, J35.8, J35.9, J12.0, N85.1\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes J35 (maladies chroniques des amygdales et végétations adénoïdes) sont exclus car il n'y a aucune information clinique suggérant une pathologie chronique de ces structures. Le code N85.1 concerne l'endomètre et est donc inapproprié. J12.0 concerne une pneumopathie spécifique et n'est pas pertinent. R59.0 (adénopathies localisées) est moins spécifique que R59.9 (adénopathie sans précision). R59.9 est le code le plus approprié car il décrit l'adénopathie sans spécifier sa localisation, ce qui correspond aux informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'adénopathie, en contexte d'infection et de syndrome inflammatoire, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J35",
|
||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R59.9",
|
||
"extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.2",
|
||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R59.0",
|
||
"extrait": "R59.0 Adénopathies localisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.9",
|
||
"extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.3",
|
||
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.8",
|
||
"extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 598,
|
||
"code": "N85.1",
|
||
"extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35",
|
||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J12.0",
|
||
"extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 198 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, pouvant expliquer l'adénopathie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection, pouvant expliquer l'adénopathie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie",
|
||
"interpretation": "Présence d'adénopathie constatée cliniquement."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...iculaire, absence de lésion\nsuspecte. Discrète altération trophique gauche.\n19.01.2023 biopsie de l’adénopathie de Troisier : carcinome embryonnaire avec large plage de\nnécrose avec inflammation.\nBilan sanguin d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I26.9",
|
||
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...adénopathie\ndiaphragmatique estimée à 9 mm en jugulo-carotidien inférieur gauche. Apparition d’une\nembolie pulmonaire, postéro-basale droite avec thrombose partielle de la veine rénale gauche.\nPatient: BEGUE BEGUE ERI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nervosité",
|
||
"cim10_suggestion": "R45.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R45.0",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour le symptôme de nervosité, justifié par le contexte clinique et la nécessité de refléter la morbidité associée au séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa nervosité est un symptôme subjectif pouvant indiquer un état de stress, d'anxiété ou une réaction à un événement déclencheur. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire, une embolie pulmonaire, une chimiothérapie et d'autres comorbidités, suggérant une réaction à la maladie et/ou aux traitements.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.0, F43.00, F41.1, F43.22, R45.4, F07.2\n\nDISCRIMINATION :\nR45.0 (Nervosité) est le code le plus direct et spécifique pour le symptôme rapporté. Les codes F43.00 (Réaction aigüe légère à un facteur de stress) et F41.1 (Anxiété généralisée) sont trop interprétatifs sans plus d'informations sur la nature de la nervosité. F43.22 (Trouble de l’adaptation) est également trop spécifique. R45.4 (Irritabilité et colère) est moins précis que R45.0. F07.2 (Syndrome postcommotionnel) n'est pas pertinent car il n'y a pas d'antécédent de traumatisme crânien. Le contexte clinique (embolie pulmonaire, chimiothérapie, infection) justifie la codification de la nervosité comme un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, gestion de l'anxiété, adaptation des traitements). La nervosité, dans ce contexte, est une conséquence probable de la maladie et des traitements, justifiant sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.0",
|
||
"extrait": "R45.0 Nervosité\nTension nerveuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P91.3",
|
||
"extrait": "P91.3 Irritabilité cérébrale du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.4",
|
||
"extrait": "R45.4 Irritabilité et colère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.1",
|
||
"extrait": "F41.1 Anxiété généralisée\nAnxiété généralisée et persistante qui ne survient pas exclusivement, ni même de façon préférentielle, dans une\nsituation déterminée (l'anxiété est « flottante »). Les symptô"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.7",
|
||
"extrait": "R45.7 État de choc émotionnel et tension, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.22",
|
||
"extrait": "F43.22 Trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de nervosité rapporté par le médecin",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant la codification."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 198 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'état de nervosité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie (Z512)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires de la chimiothérapie pouvant induire de la nervosité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Embolie pulmonaire (I26.9)",
|
||
"interpretation": "Maladie grave pouvant générer de l'anxiété et de la nervosité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e nausées ni de vomissements.\nTremblements de grade I pouvant être imputables à la corticothérapie, nervosité excessive.\nPas de syndrome infectieux intercurrent.\nPas de neuropathie périphérique franche.\nExamen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...200mg de J1 à J5\nPrévention de la néphrotoxicité au Cisplatine par hyperhydratation.\nPrévention des nausées et vomissements chimio-induits par EMEND, ZOPHREN,\nCorticothérapie et PRIMPERAN à la demande.\nSurveillance de la to..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "198",
|
||
"valeur_num": 198.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...plage de\nnécrose avec inflammation.\nBilan sanguin du 21.01.2023 : hémoglobine 11.6, plaquettes 674, CRP 198, LDH 536 (normale\nhaute 248), AFP 40.42 UI (norme inférieure à 16.30), béta HCG 190 UI/l.\nTumeu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.6",
|
||
"valeur_num": 11.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...de distribution des\n18,9 %\nhématies\nLDH 221 U/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...de distribution des\n18,9 %\nhématies\nLDH 221 U/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.4",
|
||
"valeur_num": 11.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...de distribution des\n18,9 %\nhématies\nLDH 221 U/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.9",
|
||
"valeur_num": 87.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...8,9 %\nhématies\nLDH 221 U/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "674",
|
||
"valeur_num": 674.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET\nresponsabilit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "352",
|
||
"valeur_num": 352.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET\nresponsabilit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "408",
|
||
"valeur_num": 408.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nPlaquettes 408 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET\nresponsabilit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.77",
|
||
"valeur_num": 5.77,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,6 %\nIndice de distribution des\n18,9 %\nhématies\nLDH 221 U/l\nLeucocytes 5,77 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,4 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 28,1 pg\nCCMH 32,0 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "78",
|
||
"valeur_num": 78.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...de mucite, bouche propre.\nBiologie du 17/03/2023 :\nHb à 11.5g/dL, PNN à 1.2G/L, plaquettes à 352G/L\nCréatinine à 78umol/L\nPas de troubles ioniques\nPas de perturbation du bilan hépatique\nMarqueurs tumoraux :\nMar..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rge maximale\nSILVA 17:57\navec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si\nbesoin\n- si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde.\nMotif d’hospitalisa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n20/03/2023 Laetitia\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n11:26 RISTANOVITCH\nPATIENT\nLIT : REFECTION 2..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'embolie pulmonaire dans le dossier. CRP élevée et fièvre/infection sont non-spécifiques. Codage injustifié et potentiellement frauduleux.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE mention de chimiothérapie dans le dossier clinique. La justification cite des codes DAS inexistants (Z512). Codage fantaisiste.",
|
||
"QC: DAS Q53.9 (Cryptorchidie) à reconsidérer — Cryptorchidie (malformation congénitale) TOTALEMENT INCOHÉRENTE chez un patient de 42 ans. Aucune mention clinique. CRP élevée n'est pas une preuve. Codage aberrant.",
|
||
"QC: DAS J34.2 (Déviation de la cloison) à reconsidérer — Déviation de cloison nasale NON mentionnée dans le dossier. CRP et fièvre ne justifient pas ce diagnostic ORL. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS R59.9 confiance high→medium — Adénopathie possible dans contexte inflammatoire/infectieux (CRP 198, fièvre, infection). MAIS aucune confirmation clinique explicite. À valider auprès du clinicien avant codage.",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — DOUBLON du code 1. Embolie pulmonaire codée deux fois sans justification. Redondance manifeste et injustifiée.",
|
||
"QC: DAS R45.0 (Nervosité) à reconsidérer — Nervosité NON mentionnée dans le dossier clinique. Justification incomplète et tronquée. Codage spéculatif sans preuve.",
|
||
"QC: DAS R11 (Nausées et vomissements) à reconsidérer — Nausées/vomissements NON mentionnés dans le dossier. Justification cite une 'cholécystite' ABSENTE du diagnostic principal. Codage erroné et incohérent.",
|
||
"QC: 🚨 CODAGE MASSIF NON-CONFORME : 6 codes sur 9 sont INJUSTIFIÉS ou ABSENTS du dossier clinique",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Cryptorchidie (malformation congénitale) chez adulte 42 ans, cholécystite absente, chimiothérapie inexistante",
|
||
"QC: 🚨 DONNÉES CONTRADICTOIRES : Hémoglobine citée à 7.1 g/dL dans justification vs 11.4-11.6 dans biologie ; âge 76 ans vs 42 ans",
|
||
"QC: 🚨 REDONDANCE : Code I26.9 (embolie pulmonaire) codé deux fois (items 1 et 6)",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun diagnostic principal cohérent identifié. Contexte clinique suggère syndrome inflammatoire/infectieux non spécifié",
|
||
"QC: ⚠️ RISQUE DE FRAUDE PMSI : Codage de pathologies inexistantes pour augmenter la sévérité/complexité",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander clarification clinique urgente. Recodage complet nécessaire avec documentation appropriée",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal I26.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Q53.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R45.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R11 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS I26.9 (index 0 et 5)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "05K??3",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 70,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS Q53.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R45.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS R11 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes",
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"message": "Doublon DAS I26.9 (index 0 et 5)"
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}
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]
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},
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"processing_time_s": 161.36,
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"metrics": {
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"das_total": 8,
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"das_active": 8,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"dp_has_code": true
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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],
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"triggers_fired": []
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}
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||
} |